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LES FONDEMENTS DE LA MTEV                                       1. Stase sanguine                                     accu...
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RUPTURE DE PLAQUE ATHÉROSCLÉREUSE
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PLAQUETTES NORMALES = COOKIES-LIKE
La plaquette•Organisation cellulaire   dune plaquette,    •vue en surface       •Vue en                                   ...
GLYCOCALIX PLAQUETTAIRE
MEMBRANE PLAQUETTAIRE
RÉCEPTEURS PLAQUETTAIRES
Récepteurs…Promouvant…     l’AdhésionFacilitant…       la SécrétionAutorisant…      l’Agrégation                      Calv...
STRUCTURE ET ORGANISATION MEMBRANAIRE                 DU COMPLEXE GPIb-V-IX                                 GPIbα         ...
SIGNALISATION PLAQUETTAIRE                                                                              F ib r in o g e n ...
ADHÉSION              Plaquette                                             GpIbEndothélium                      VWF      ...
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PLAQUETTES ACTIVÉES => SPICULÉES
SÉCRÉTION GRANULAIRE = AMPLIFICATION…Granules α      LysosomesF4P, βTG…PDGF, EGF,      hydrolasesVEGF…           phosphata...
AGRÉGATION PLAQUETTAIREThrombineADP                                                                     TXA2              ...
RÉCEPTEURS MEMBRANAIRES
ADHÉSION PLAQUETTAIRERecrutement plaquettaire et activation sur le site lésionnel……Formation d’une monocouche cellulaire c...
LA RÉPONSE PLAQUETTAIREAdhesion puis activation puis agrégation …
SÉCRÉTION GRANULAIRE D’ACTIVATEURS                                     • ADP, sérotonine et                               ...
ACTIVATION PLAQUETTAIRE ET RÉCEPTEURSRécepteur   TxA2            ADP                  Plaquettes Circulantes
AMPLIFICATION PLAQUETTAIREL’activation plaquettaire s’accélère…                                   …contribuant à la croiss...
THROMBOSE AIGUË DE STENTAdhésion         Activation   Agrégation
Récepteurs P2 Plaquettaires            Gurbel et al Thromb Haemost 2010
ANTIPLAQUETTAIRES:                  points dimpact                                          1 Reconnaissance du signal    ...
FLIP-FLOP      TRANSLOCATION DES PHOSPHOLIPIDESPE : phosphatidylétanolaminePI : phsphatidylinositolPS : phosphatidylsérine...
La coagulation, un phénomène de surface   D’après « Introduction à l’étude de l’hémostase et de la thrombose »,           ...
HEMOSTASE1. Phase d’initialisation                            Une altération de la                            paroi vascul...
HEMOSTASE2. Phase d’amplification                           Le complexe FXa/FVa                           transforme de fa...
HEMOSTASE3. Phase de propagation                          Le complexe FVIIIa/FIXa                          active le FX à ...
Activation de la coagulation et lésion endothéliale                                                        Facteur tissula...
GÉNÉRATION DE THROMBINE
MICROPARTICULES PLAQUETTAIRES            Vésicules 0,1 to 1 µ            Porteuses d’Annexine V                          C...
CYTOMÉTRIE EN FLUX- Ac monoclonaux fluorescents- Quantification protéine surface /   intracellulaire- Appareillage importa...
ACTIVATION PLAQUETTAIRE       ET INFLAMMATIONLeukocyte                                   •P-sélectine                     ...
CIRCULATING PLATELET-LEUKOCYTE AGGREGATES         Neutrophil                                      Monocyte          Activa...
Circulating Platelet-Leukocytes Aggregrates (PLA)                         PMA                               CD41 = platele...
PLA AND DIABETES                                   *                  *                                             *     ...
PLA AND VASCULAR LESIONS                                   **               60                       n=27             n=38...
CONCLUSIONCirculating PLA = increased cellular reactivity↑ mitogenic factors (PDGF, VEGF), vasoconstrictors (TxA2)↑ capill...
Progression du thrombus liée à l’hypercoagulabilité “intrinsèque” =                 “blood borne hypercoagulability”      ...
CINÉTIQUE DE DÉVELOPPEMENT DU THROMBUS Platelets      Fibrin   Tisue Factor            Platelets+Fibrin  Fibrin+Tissue Fac...
agoniste                        Adenylyl cyclase     Récepteur membranaireMobilisation du Ca    ATP              AMPc     ...
VOIE DE LAMP cycliqueATP                      AMPc                     5AMP    Adénylyl Cyclase             Phosphodiestér...
Coopération et Equilibre  = Clés du Bien-Être!
CONCLUSION       Thrombose Artérielle et Thrombose Veineuse         Sont les deux faces d’un même phénomène :   Le déséqu...
THROMBOSE ARTERIELLE ET VEINEUSE                        Mackman, Nature 2008
Lésion endothéliale ou                                                  Activation plaquettaire      rupture de plaque    ...
Thrombose plurifactoriellePolychimiothérapie antithrombotique Association d’Antiplaquettaires         Anticoagulants      ...
Michelson,Nature Reviews 2010
Module 4 i elalamy acteurs thrombose paris neuro bichat décembre 2012
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  • Platelet activation results in the expression of platelet surface inflammatory markers, P-selectin and CD40 ligand (CD40L). Platelet-leukocyte conjugates form via P-selectin interacting with its ligand PSGL-1 on the leukocyte surface. CD40L interacts with monocytes, endothelial cells, and smooth muscle cells. Thus activation of platelets triggers an inflammatory process, emphasizing the need to manage platelet activation. References:   Blann, A.D., Nadir, S.K., Lip, G. Y. H. 2003. The adhesion molecule P-selectin and cardiovascular disease. Eur. Heart. J . 24: 2166-2179.   Wagner, D.D. and Burger, PC. 2003. Platelets in Inflammation and Thrombosis. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol . 23: 2131-2137.   Zhao, L., Bath, P.M.W., may, J. Losche. W., Heptinstall, S. 2003. P-selectin, tissue factor and CD40 ligand expression on platelet-leukocyte conjugates in the presence of GPIIb/IIIa antagonist. Platelets . 14(7-8): 473-480.
  • Module 4 i elalamy acteurs thrombose paris neuro bichat décembre 2012

    1. 1. ACTEURS DE LA THROMBOGENÈSE : CIBLES THERAPEUTIQUES « L’artère a-t-elle de la veine?... Comment le vice s’y versa?... » I. ELALAMY Service d’Hématologie Biologique HOPITAL TENON – ER2 UPMC PARIS
    2. 2. LA THROMBOSE EST MULTIFACTORIELLE Facteurs Facteurs Constitutionnels : Acquis : Thrombophilie… Obésité Tabac… Facteurs Environnementaux : Immobilisation Chirurgie…
    3. 3. Thrombose : une origine plurielle• Un contexte : facteurs extrinsèques• Un terrain : facteurs intrinsèques constitutionnels et acquis• Un compartiment vasculaire : interface plasma/cellules
    4. 4. Thrombose : la Guerre des TroisLa Triade de Virchow (1856) Modification Contribution au déséquilibre de la balance hémostatique
    5. 5. LES FONDEMENTS DE LA MTEV 1. Stase sanguine accumulation des facteurs procoagulants + ⇓ élimination des facteurs 2. Lésion endothéliale activés 3. Hypercoagulabilité adhésivité + Immobilisation récente potentiel prothrombotique ⇓ thromborésistance Impotence fonctionnelle aiguë + (paralysie) ⇓ potentielTraumatismes opératoires Hyperviscosité sanguine antithrombotiqueActes chirurgicaux Déshydratation (diurétiques)Sclérothérapies Insuffisance veineuse, varices Acquise : cancer, syndromeCathéters veineux Séquelles post-phlébitiques néphrotique, syndrome des(surinfection++) Obésité avec mobilité réduite antiphospholipides...Sonde de stimulateur cardiaqueInjections intraveineuses Génétique : Facteur Vtraumatiques Leiden, variant G20210A duProduits intraveineux agressifs facteur II, déficit en(chimiothérapie++) inhibiteurs...Séquelles post-phlébitiques
    6. 6. THROMBOGENESE Lésion endothéliale Rupture ou fissure de la plaque Stase veineuse Turbulences, shear stressActivation de la coagulation Activation des plaquettes(génération de thrombine) (génération de thrombine) Thrombose veineuse Thrombose artérielle Furie et al, N Engl J Med 2008
    7. 7. THROMBOSE : UNE AFFAIRE D’ETAT! « To be or not to be Hypercoagulable »• Hypercoagulabilité plasmatique?• Hyperéactivité cellulaire?• Activation accrue du compartiment vasculaire?• Déséquilibre de la balance hémostatique? ↑ ↑ procoagulants >> ↓ ↓ anticoagulants
    8. 8. Response to Vascular InjuryFurie B, Furie B. N Engl J Med 2008;359:938-949
    9. 9. RUPTURE DE PLAQUE ATHÉROSCLÉREUSE
    10. 10. INITIATION DE L’HÉMOSTASE Lésion endothéliale… Exposition des microfibrilles de collagène…Exposition des cellules musculaires lisses… Expression du Facteur Tissulaire…
    11. 11. PLAQUETTES = SAMU VASCULAIRE Adhésion de plaquettes Thrombus à l’espace plaquettaire sous endothélial PlaquettesCellules endothélialesEspace sous endothélial État normal Lésion endothéliale, adhésion Agrégation plaquettaire : puis activation plaquettaire formation du thrombusFerguson JJ. Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: 15–35.
    12. 12. PLAQUETTES NORMALES = COOKIES-LIKE
    13. 13. La plaquette•Organisation cellulaire dune plaquette, •vue en surface •Vue en • membrane externe Coupe équatoriale • système canaliculaire connecté à la surface •microtubules dactine • granule dense (δ) • granule alpha (α) • lysosome (λ) • mitochondrie Académie Siemens / Copyright © Siemens AG 2007. All rights reserved. 8
    14. 14. GLYCOCALIX PLAQUETTAIRE
    15. 15. MEMBRANE PLAQUETTAIRE
    16. 16. RÉCEPTEURS PLAQUETTAIRES
    17. 17. Récepteurs…Promouvant… l’AdhésionFacilitant… la SécrétionAutorisant… l’Agrégation Calvo C. www.platelets.se 2009
    18. 18. STRUCTURE ET ORGANISATION MEMBRANAIRE DU COMPLEXE GPIb-V-IX GPIbα GPIbαFacteur von WillebrandThrombine Elastase leucocytaire Cathepsine G Plasmine GPV Calpaïnes GPIbβ GPIbβ Thrombine Calpaïnes GPIX GPIX Filamine (ABP) 14-3-3 Actine
    19. 19. SIGNALISATION PLAQUETTAIRE F ib r in o g e n 3 α IIb β 3 n m b i T h ro P ? P ? P T y r o s in e k in . A c tin R EGU LATO R S ?p o ly m e r iz a tio n P S u b s t. T y r o s in e k in a s e s ( S r c , S y k , F A K ) P P I3 - k in a s e ( s ) P le c k s tr in M A P k in a s e (s ) 1 P LC P h o s p h a ta s e ( s ) C y to s k e le to n r e o r g a n iz a tio n P K C 2 From S. Levy-Toledano
    20. 20. ADHÉSION Plaquette GpIbEndothélium VWF Sous-endothélium (collagène)
    21. 21. SHAPE CHANGE = CYTOSKELETON PLAQUETTES POP-CORNMicrotubules Microfilaments Tubulin Actin/Myosin Platelet Page : www.akh.wien.ac.at
    22. 22. PLAQUETTES ACTIVÉES => SPICULÉES
    23. 23. SÉCRÉTION GRANULAIRE = AMPLIFICATION…Granules α LysosomesF4P, βTG…PDGF, EGF, hydrolasesVEGF… phosphatasesFV, FXIII, FW élastases PAI collagénasesFibronectineTSP Granules denses (δ)CD62PGPIIbIIIa - ADPCD36 - ATPIg - pyrophosphateAlbumine - sérotonineVitronectine - calcium +++
    24. 24. AGRÉGATION PLAQUETTAIREThrombineADP TXA2 ADPCollagèneVasopressine Reversible aggregation Irreversible aggregation Resting platelets fibrinogène GPIIb-IIIa Gawaz M, Blood platelets, Thieme 2001
    25. 25. RÉCEPTEURS MEMBRANAIRES
    26. 26. ADHÉSION PLAQUETTAIRERecrutement plaquettaire et activation sur le site lésionnel……Formation d’une monocouche cellulaire colmatant la brèche.
    27. 27. LA RÉPONSE PLAQUETTAIREAdhesion puis activation puis agrégation …
    28. 28. SÉCRÉTION GRANULAIRE D’ACTIVATEURS • ADP, sérotonine et autres agonistes relargués par dégranulation •Thromboxane A2 généré par la cycloxygenase 1 ADP Thromboxane A2
    29. 29. ACTIVATION PLAQUETTAIRE ET RÉCEPTEURSRécepteur TxA2 ADP Plaquettes Circulantes
    30. 30. AMPLIFICATION PLAQUETTAIREL’activation plaquettaire s’accélère… …contribuant à la croissance du thrombus... Un processus cellulaire à maîtriser!
    31. 31. THROMBOSE AIGUË DE STENTAdhésion Activation Agrégation
    32. 32. Récepteurs P2 Plaquettaires Gurbel et al Thromb Haemost 2010
    33. 33. ANTIPLAQUETTAIRES: points dimpact 1 Reconnaissance du signal 3 LiaisonGPIIbIIIa- fibrinogène Membrane plaquettaire ++ Ca 2 Transmission du signal et activation
    34. 34. FLIP-FLOP TRANSLOCATION DES PHOSPHOLIPIDESPE : phosphatidylétanolaminePI : phsphatidylinositolPS : phosphatidylsérinePC : phosphatidylcholine
    35. 35. La coagulation, un phénomène de surface D’après « Introduction à l’étude de l’hémostase et de la thrombose », B. Boneu et J.P. Cazenave
    36. 36. HEMOSTASE1. Phase d’initialisation Une altération de la paroi vasculaire est à l’origine d’un contact entre le sang et les cellules sous- endothéliales. Le facteur tissulaire (FT) est exposé et se lie au FVIIa ou FVII, qui est ensuite activé en FVIIa. Le complexe entre le FT et le FVIIa active le FIX et le FX. Le FXa se lie au FVa sur la surface cellulaire.
    37. 37. HEMOSTASE2. Phase d’amplification Le complexe FXa/FVa transforme de faibles quantités de prothrombine en thrombine. La faible quantité de thrombine générée active localement les FVIII, FV, FXI et les plaquettes. Le FXIa transforme le FIX en FIXa. Les plaquettes activées fixent les FVa, FVIIIa et FIXa.
    38. 38. HEMOSTASE3. Phase de propagation Le complexe FVIIIa/FIXa active le FX à la surface des plaquettes activées. Le FXa, en association au FVa, transforme d’importantes quantités de prothrombine en thrombine, engendrant ainsi un “pic de thrombine”. Le “pic de thrombine” provoque la transformation du fibrinogène en fibrine aboutissant à la formation d’un caillot de fibrine stable.
    39. 39. Activation de la coagulation et lésion endothéliale Facteur tissulaire fibrinogène fibrine Voie extrinsèque prothrombinase Thrombine Membrane x plaquettaire Prothrombine Membrane Voie plaquettaire intrinsèque Microparticules
    40. 40. GÉNÉRATION DE THROMBINE
    41. 41. MICROPARTICULES PLAQUETTAIRES Vésicules 0,1 to 1 µ Porteuses d’Annexine V CD41 or CD42b Calibration : taille/fluorescence
    42. 42. CYTOMÉTRIE EN FLUX- Ac monoclonaux fluorescents- Quantification protéine surface / intracellulaire- Appareillage important /personnel
    43. 43. ACTIVATION PLAQUETTAIRE ET INFLAMMATIONLeukocyte •P-sélectine •CD40 Ligand Hétérocomplexes Leuco-Plaquettaires
    44. 44. CIRCULATING PLATELET-LEUKOCYTE AGGREGATES Neutrophil Monocyte Activation ActivationPSGL-1 PSGL-1 PAF RANTESCD62CD62 CD62 CD62 Endothelium Platelet Gawaz M, Blood platelets, Thieme 2001
    45. 45. Circulating Platelet-Leukocytes Aggregrates (PLA) PMA CD41 = platelet CD16 = monocyte PPA CD41 = polymorphonuclear leukocyte From Gawaz , 2005
    46. 46. PLA AND DIABETES * * * 50 *p < 0.01 40Percentage % * 30 * * PPA 20 PMA 10 0 Controls Patients Type 1 Type 2 Elalamy et al Thromb Res 2007
    47. 47. PLA AND VASCULAR LESIONS ** 60 n=27 n=38 * p<0,05 50 ** p<0,01Percentage % 40 * 30 PPA 20 PMA 10 0 Without With lesions lesions Elalamy et al Thromb Res 2007
    48. 48. CONCLUSIONCirculating PLA = increased cellular reactivity↑ mitogenic factors (PDGF, VEGF), vasoconstrictors (TxA2)↑ capillary microembolisations↑ thromboses PPA≥18% OR=6 (95%IC:1.6;23) vascular lesions PMA≥38% OR=19 (95%IC:2.3;154) retinopathyMarkers of inflammatory and prothrombotic phenomenonsPotentiel interest in patients risk stratification?Potential interest in therapeutic survey? Elalamy et al Thromb Res 2007
    49. 49. Progression du thrombus liée à l’hypercoagulabilité “intrinsèque” = “blood borne hypercoagulability” FX TF FVIIa FXa FXa FIXa/FVIIIa IIa FX IIa IIa FIX FXa IIa FIXa IIa TF/FVIIa TF/FVIIa Hathock JJ & Nemerson Y, Blood 2004
    50. 50. CINÉTIQUE DE DÉVELOPPEMENT DU THROMBUS Platelets Fibrin Tisue Factor Platelets+Fibrin Fibrin+Tissue Factor Platelets+Fibrin+Tissue Factor Celi et al, Thromb Haemost 2003
    51. 51. agoniste Adenylyl cyclase Récepteur membranaireMobilisation du Ca ATP AMPc AMP linéaire phosphodiestérases Activation plaquettaire Inhibition de la réponse Dipyridamole plaquettaire Trifusal désagrégation Cilostazol
    52. 52. VOIE DE LAMP cycliqueATP AMPc 5AMP Adénylyl Cyclase Phosphodiestérase AMPc bloque l’efflux Stimuler de Calcium BloquerProstacycline: Dipyridamole:époprosténol STD --> Cytoplasme Persantiner,Iloprost, = INHIBITEUR Théophylline,taprostène, Adénosine...Béraprost
    53. 53. Coopération et Equilibre = Clés du Bien-Être!
    54. 54. CONCLUSION Thrombose Artérielle et Thrombose Veineuse  Sont les deux faces d’un même phénomène : Le déséquilibre de la balance hémostatique en « Janus »  Mêmes acteurs jouant dans le théâtre vasculairemais un ordre particulier d‘entrée en scène fonction du contexte
    55. 55. THROMBOSE ARTERIELLE ET VEINEUSE Mackman, Nature 2008
    56. 56. Lésion endothéliale ou Activation plaquettaire rupture de plaque agoniste Sécrétion granulaire ADP, sérotonine, Ca++, …Libération de facteur tissulaire Libération de ΤΧΑ2 GPIIb-IIIa vWF/GP Ib-IX Modification conformationnelle des sites GPIIbIIIa Collagène/GP Ia-IIa Fibronectin/α5β1 TF Amplification plurifactorielle de la réponse Coagulation plasmatique : plaquettaire et clé de voûte de la thrombose phénomène focalisé héparine anti-GPIIb/IIIathrombine FVIIa Monocytes et TF FXa Microparticules et TF thrombine thiénopyridines aspirine Thrombine FXa ADP Fg Fibrine TXA2
    57. 57. Thrombose plurifactoriellePolychimiothérapie antithrombotique Association d’Antiplaquettaires Anticoagulants Thrombolytiques Statines ...
    58. 58. Michelson,Nature Reviews 2010

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