1. IL BAMBINO NEFROTRAPIANTATO
AD ALTO RISCHIO INFETTIVO
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova

2. Cos’è il rischio infettivo
• Accompagna tutta la vita del trapiantato
• È maggiore rispetto al resto della
popolazione a causa della terapia
immunosoppressiva cioè dipende dagli
stessi farmaci che fanno funzionare
bene l’organo trapiantato

3. Il rischio infettivo
standard

4. Fattori costitutivi del rischio
infettivo
• Dipende dall’entità dell’immunosoppressione e
dall’associazione chirurgia maggiore/
immunosoppressione
• Tuttavia - a differenza dell’infezione da HIV - non
dipende dalla conta dei linfociti CD4 nella
maggior parte dei pazienti, in quanto per lo più
l’inibizione immunitaria è di tipo “funzionale”
• È maggiore nelle prime settimane e nei primi sei
mesi post-trapianto cioè esiste un calendario del
rischio infettivo

5. Il calendario delle infezioni
•

6. Il Calendario delle infezioni
• Elaborato da RH Rubin di Boston 20 anni fa
• Aveva fatto l’infettivologo dei trapiantati nei 20
anni precedenti all’MGH di Boston dove nel 1954
Joseph Murray aveva fatto il 1° trapianto di rene
(fra gemelli omozigoti)
• Il rischio infettivo risultava maggiore nei giorni e
nelle settimane immediatamente successive
all’atto chirurgico e quando l’immunosoppressione
era più intensa
• In conseguenza di ciò i patogeni responsabili erano
differenti: accanto ai batteri erano possibili dei
patogeni di soliti inusuali nella popolazione
immunocompetente e cioè virus e miceti

8. L’ultima evoluzione del calendario
• Elaborata dall’allievo di Rubin nel 2007: JA
Fishman sempre all’MGH di Boston
• Si distinguono le infezioni derivate dal
donatore da quelle che partono dal ricevente
• Si distinguono le infezioni dei trapiantati che
fanno una profilassi anti-PCP e anti-virale
(CMV e HBV) e quelli che non la fanno

10. Correlazioni fra sintomi e carica batterica
nel trapiantato e nel soggetto normale

11. Il rischio infettivo
alto

12. Il rischio infettivo aumenta
• Iper-esposizione a potenziali patogeni
(sporco… polvere… freddo… etc)
• Aumento dell’immunosoppressione:
– Rigetto cellulare o umorale
– Soggetto iperimmunizzato
– Diabete scompensato, leucopenia, malnutrizione,
ipogammaglobulinemia, terapie antibiotiche
prolungate e rischio di infezioni da patogeni
MDR…

13. Rituximab
• L'anticorpo si lega al cluster di differenziazione
20 (CD20), espresso sulle cellule B, sin dalla fase
precoce di differenziazione; il CD20 è invece
assente sulle plasmacellule nella fase finale della
differenziazione. Determina l'eliminazione delle
cellule B dall'organismo, permettendo così lo
sviluppo di una nuova popolazione cellulare
sana dalle cellule staminali della linea linfoide.

14. Infezioni associate a Rituximab
• In tutti i pazienti che lo debbono utilizzare:
– Riattivazione di infezione da HBV (attenzione a HBc+
con antiHBs-: profilassi con lamivudina!)
– Talora polmonite da Pneumocystis jorovecii
– Forse aumentato rischio di PML da JCVirus, ma non
di nefropatia da BKV
• Nei soggetti trapiantati d’organo:
– Aumento delle infezioni batteriche per lo più
associate a ipogammaglobulinemia (deficit di IgG e
IgA)
– Aumento delle infezioni fungine e virali

15. Prevenire è meglio che curare
• Coreggere l’ipogammaglobulinemia se <6% con
terapia sostitutiva;
• Profilassi con cotrimoxazolo oltre i sei mesi
(anche per tutta la vita) nei casi a rischio:
– Prevenzione di Pneumocystis, Nocardia, Toxoplasma
e Listeria
• Profilassi con fluconazolo o itraconazolo contro il
criptococco ( o altri funghi endemici)
• Strategia pre-emptive o profilassi anti-CMV se
Elispot anti CMV < 50-100
• Acyclovir o valaciclovir anti HSV e antiVZV

16. Eculizumab
• Eculizumab: un anticorpo monoclonale che agisce
contro il sistema del complemento sulla frazione
proteica C5. L'anticorpo blocca la scissione del
frammento C5 interrompendo il processo di
distruzione cellulare complemento mediato
• Autorizzato per trattare l’emoglubinuria
parossistica notturna e la sindrome uremico
emolitica di Gasser
• Sperimentalmente utilizzato in protocolli di
condizionamento per soggetti iperimmunizzati

17. Prevenire è meglio di curare
• Eculizumab inibisce l’attivazione del complemento e
quindi rende I pazienti vulnerabili alle infezioni da cocchi
capsulati. Sono state descritte gravi infezioni da
meningococco in pazienti trattati con eculizumab.
Pertanto è raccomandata la vaccinazione con eculizumab
almeno 2 setttimane prima di iniziare l’eculizumab.
Tuttavia I vaccini attuali sono insufficienti in quanto non
coprono per i meningococchi di sierotipo B che
rappresentano circa il 50% dei ceppi diffusi in Europa.
• Vaccinazione antimeningococcica: anti sierotipo ACWY in
attesa di quella antiB
• Profilassi antibiotica: cefalo di 3° o ciprofloxacina in
attesa della vaccinazione o in caso di potenziale
esposizione
• Vaccinazione anti-pneumococcica e anti-haemophylus

18. Bortezomib
• Sperimentale nei trapiantati iperimmunizzati
• Determina citolisi delle plasmacellule e
riduzione della produzione anticorpale
• Come effetti collaterali oltre a neuropatia
periferica, determina leucopenia e
piastrinopenia
• Aumentato rischio virale: riattivazione VZV e
nei trapianatati CMV.

19. GRAZIE PER
L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!
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Bibilografia generale:
NEJM 2007; 357: 2601-2614
CID 2009, 48: 772-786
CJNAS 2011, 6: 922–936
Seminars in Hematology 2010, 47:187-198