1. Multiresistenze eMultiresistenze e
nuovi antibiotici nellenuovi antibiotici nelle
peritoniti chirurgicheperitoniti chirurgiche
Dr. Dino SgarabottoDr. Dino Sgarabotto
Malattie infettive e TropicaliMalattie infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di PadovaAzienda Ospedaliera di Padova

2. Peritoniti batterichePeritoniti batteriche
secondariesecondarie
 Dovute a perforazione di viscereDovute a perforazione di viscere
addominaleaddominale
 Gravità secondaria a:Gravità secondaria a:
 Sede della perforazioneSede della perforazione
 Causa della perforazione (presenza di sangue,Causa della perforazione (presenza di sangue,
feci, corpi estranei, tessuto necrotico)feci, corpi estranei, tessuto necrotico)
 Efficacia del sistema immuneEfficacia del sistema immune

3. Microrganismi responsabiliMicrorganismi responsabili
 StomacoStomaco: (: (pochipochi)) Lattobacilli, Streptococchi,Lattobacilli, Streptococchi,
CandidaCandida
 Piccolo intestinoPiccolo intestino: (: (pochipochi)) Lattobacilli,Lattobacilli,
Streptococchi, Enterococchi, ClostridiStreptococchi, Enterococchi, Clostridi
 Grosso IntestinoGrosso Intestino : (: (moltimolti)) Escherichia coli,Escherichia coli,
Enterococchi, Bacteriodes fragilis, CocchiEnterococchi, Bacteriodes fragilis, Cocchi
Gram-positivi anaerobi e ClostridiGram-positivi anaerobi e Clostridi
Dipende dalla sede della perforazione gastrointestinale

4. Peritonite ePeritonite e
microrganismimicrorganismi
 Escherichia coliEscherichia coli è responsabile del quadroè responsabile del quadro
settico precoce e della morte per shock settico dasettico precoce e della morte per shock settico da
Gram-negativiGram-negativi
 Bacteriodes fragilisBacteriodes fragilis è responsabile dellaè responsabile della
formazione tardiva degli ascessiformazione tardiva degli ascessi
 Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter,Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter,
Enterococchi multiresistenti, CandidaEnterococchi multiresistenti, Candida sonosono
implicati in pazienti molto gravi o ospedalizzati daimplicati in pazienti molto gravi o ospedalizzati da
tempo o immunodepressitempo o immunodepressi

5. PeritonitePeritonite
sperimentalesperimentale

6. Peritonite sperimentalePeritonite sperimentale
 4 gruppi di ratti4 gruppi di ratti ognuno costituito da 60 rattiognuno costituito da 60 ratti
vengonovengono inoculati intraperitonealmenteinoculati intraperitonealmente concon
materiale fecale a contenuto batterico ben notomateriale fecale a contenuto batterico ben noto
 1 gruppo1 gruppo vieneviene trattato con gentamicinatrattato con gentamicina perper
10 giorni10 giorni
 1 gruppo1 gruppo vieneviene trattato con clindamicinatrattato con clindamicina perper
10 giorni10 giorni
 1 gruppo1 gruppo vieneviene trattato con l’associazionetrattato con l’associazione
gentamicina/clindamicinagentamicina/clindamicina per 10 giorniper 10 giorni
 1 gruppo1 gruppo didi controllo non viene trattatocontrollo non viene trattato
Weinstein 1975

7. Risultati peritonite sperimentaleRisultati peritonite sperimentale
GruppoGruppo
terapeuticoterapeutico
NumeroNumero
rattiratti
MortalitàMortalità
(%)(%)
AscessiAscessi
ControlliControlli 6060
22/6022/60
(37%)(37%)
38/38 (100%)38/38 (100%)
GentamicinaGentamicina 5757
2/572/57
(4%)(4%)
54/5554/55
(98%)(98%)
ClindamicinaClindamicina 6060
21/6021/60
(35%)(35%)
2/392/39
(5%)(5%)
Gentamicina/Gentamicina/
clindamicinaclindamicina
5858
5/585/58
(9%)(9%)
3/533/53
(6%)(6%)
Weinstein 1975

8. Risultati (nei ratti)Risultati (nei ratti)
peritonite sperimentaleperitonite sperimentale
 Escherichia coli e Proteus mirabilisEscherichia coli e Proteus mirabilis sono i germisono i germi
aerobi Gram neg. più frequentemente implicati nelleaerobi Gram neg. più frequentemente implicati nelle
batteriemie in corso di peritonitebatteriemie in corso di peritonite
 Bacteroides fragilis e Fusobacterium variumBacteroides fragilis e Fusobacterium varium sonosono
gli anaerobi più frequentemente isolati dagli ascessigli anaerobi più frequentemente isolati dagli ascessi
intestinaliintestinali
 Enterococco faecalisEnterococco faecalis non ha un ruolo ben definito,non ha un ruolo ben definito,
ma di sicuro non è preminente; isolato da ascessi inma di sicuro non è preminente; isolato da ascessi in
associazione con batteri anaerobiassociazione con batteri anaerobi

Nessuna informazione sullaNessuna informazione sulla CandidaCandida come del resto cicome del resto ci
aspettiamo dato che l’esperimento dura solo 10 giorniaspettiamo dato che l’esperimento dura solo 10 giorni
Weinstein 1975

9. CID 2003, 37: 997-1005

10. Monoterapia antibioticaMonoterapia antibiotica
 Beta-lattamasi/inibitore delle beta-Beta-lattamasi/inibitore delle beta-
lattamasilattamasi (ampicillina/sulbactam;(ampicillina/sulbactam;
piperacillina/ tazobactam)piperacillina/ tazobactam)
 CarbapenemiciCarbapenemici (imipenem/cilastina;(imipenem/cilastina;
meropenem; etarnepem)meropenem; etarnepem)

11. Terapia antibioticaTerapia antibiotica
 Antibiotici contro batteri aerobi e anaerobiAntibiotici contro batteri aerobi e anaerobi
 Contro batteri aerobiContro batteri aerobi : (aminoglicosidi): (aminoglicosidi)
cefalosporine di 3° generazione, monobattamici,cefalosporine di 3° generazione, monobattamici,
fluorochinolonifluorochinoloni
 Contro batteri anaerobiContro batteri anaerobi : metronidazolo: metronidazolo
 Dunque questi due gruppi di antibioticiDunque questi due gruppi di antibiotici
dovrebbero essere sempre associati fradovrebbero essere sempre associati fra
loroloro

12. Esempi di terapiaEsempi di terapia adeguataadeguata
della peritonite battericadella peritonite batterica
 Unasyn (ampicillina/sulbactam)Unasyn (ampicillina/sulbactam)
 Ceftriaxone o Cefotaxime o CeftazidimeCeftriaxone o Cefotaxime o Ceftazidime
e metronidazoloe metronidazolo
 Tazocin (piperacillina/tazobactam)Tazocin (piperacillina/tazobactam)
 Tienam (imipenem) o MerremTienam (imipenem) o Merrem
(meropenem) o Invanz (etarnepem)(meropenem) o Invanz (etarnepem)
 Unasyn (ampicillina/sulbactam) eUnasyn (ampicillina/sulbactam) e
gentamicina o Ciproxin (Ciprofloxacina)gentamicina o Ciproxin (Ciprofloxacina)
 Metronidazolo (Deflamon) e GentamicinaMetronidazolo (Deflamon) e Gentamicina
o Ciproxino Ciproxin

13.  Deflamon in monoterapiaDeflamon in monoterapia
 Dosaggi inadeguati (di solito troppoDosaggi inadeguati (di solito troppo
bassi: terapia inefficace)bassi: terapia inefficace)
 Dosaggi inadeguati per insufficienzaDosaggi inadeguati per insufficienza
renale (di solito troppo alti: terapiarenale (di solito troppo alti: terapia
tossica)tossica)
Esempi di terapiaEsempi di terapia inadeguatainadeguata
della peritonite battericadella peritonite batterica

14. Durata della terapia antibioticaDurata della terapia antibiotica
 La terapia antibiotica dovrebbe continuare finoLa terapia antibiotica dovrebbe continuare fino
alla risoluzione dei segni clinici di infezionealla risoluzione dei segni clinici di infezione
compresa la normalizzazione della temperatura,compresa la normalizzazione della temperatura,
dei Globuli bianchi ed il ritorno della normaledei Globuli bianchi ed il ritorno della normale
canalizzazione intestinale.canalizzazione intestinale.
 Il rischio di fallimento terapeutico è basso perIl rischio di fallimento terapeutico è basso per
pazienti che non hanno segni clinici di infezionepazienti che non hanno segni clinici di infezione
al momento dell’interruzione della terapiaal momento dell’interruzione della terapia
Ann Surg 1982; 195:19–24

15. Utile la profilassi con
fluconazolo
PeritonitePeritonite
nell’immunodepressonell’immunodepresso
 chemio e radio pre-operatoria, diabetechemio e radio pre-operatoria, diabete
mellito scompensato, trapianto, terapiamellito scompensato, trapianto, terapia
steroidea o immunosoppressiva persteroidea o immunosoppressiva per
malattia autoimmune, artrite reumatoide omalattia autoimmune, artrite reumatoide o
asma bronchiale grave, AIDSasma bronchiale grave, AIDS

16. Peritonite con necessità diPeritonite con necessità di
reintervento laparotomicoreintervento laparotomico
 Fondamentale la defunzionalizzazione dell’ansaFondamentale la defunzionalizzazione dell’ansa
intestinale a monte (colonstomia o ileostomia ointestinale a monte (colonstomia o ileostomia o
esofagostomia cervicale transitoria)esofagostomia cervicale transitoria)
 Drenaggi peritonealiDrenaggi peritoneali
 In alcuni casi:In alcuni casi: laparostomialaparostomia, cioè pulizia, cioè pulizia
“manuale” quasi quotidiana o“manuale” quasi quotidiana o Vac TherapyVac Therapy oo
InstillVac TherapyInstillVac Therapy
 Ruolo della TAC addomeRuolo della TAC addome
 Terapia antibiotica comprensiva degli isolati cheTerapia antibiotica comprensiva degli isolati che
si ottengono dai drenaggi “attivi”si ottengono dai drenaggi “attivi”

17. Enterococchi e Candida sono caratteristici di peritoniti
nell’immunodepresso e in quadri che non si risolvono rapidamente
Trattamenti controversiTrattamenti controversi
 Terapia antibiotica anti-enterococcicaTerapia antibiotica anti-enterococcica
 Terapia antifungina anti-candidaTerapia antifungina anti-candida
Terapia necessaria nel caso in cui
Enterococchi e Candida vengano isolati
abbondantemente dallo spazio
peritoneale

18. Terapia perTerapia per
EnterococcusEnterococcus
faecalis o faeciumfaecalis o faecium
 Ampicillina/gentamicinaAmpicillina/gentamicina
 Teicoplanina/vancomicina e gentamicinaTeicoplanina/vancomicina e gentamicina
 Linezolid (Zyvoxid) ed occasionalmente (Synercid)Linezolid (Zyvoxid) ed occasionalmente (Synercid)
 Tigeciclina (Tygacil)Tigeciclina (Tygacil)
 Daptomicina (Cubicin)Daptomicina (Cubicin)
Mirata sull’antibiogramma
Copertura antibiotica routinaria contro Enterococcus
non è necessaria per i pazienti con infezioni intra-
addominali acquisite in comunità (A-1). La terapia
anti-enterococco va data quando si tratta di
reintervento.
Ann Surg 2000; 232:254–62
Eur J Surg 1999; 165:875–84

19. Terapia anticandidaTerapia anticandida
 FluconazoloFluconazolo
 (Amphotericina B desossicolato Fungizone)(Amphotericina B desossicolato Fungizone)
 Amphotericine lipidiche o liposomiali (Abelcet oAmphotericine lipidiche o liposomiali (Abelcet o
Ambisome)Ambisome)
 Voriconazolo (V-Fend) e PosaconazoloVoriconazolo (V-Fend) e Posaconazolo
 Cancidas (caspofungina), anidulafungina e micafunginaCancidas (caspofungina), anidulafungina e micafungina
Va possibilmente chiarito se si tratta di
Candida albicans o non albicans: glabrata, kruzei
Candida albicans e altri funghi sono isolati dal ∼20% dei
pazienti con perforazioni acute , ma il trattamento antifungino
non è necessario a meno che non si tratti di trapianto, Aids,
neoplasia chemio o radiotrattata, reinterventi chirurgici
addominali o malattia infiammatoria cronica intestinale.
Surgery 1986; 100:758–64; Lancet 1989; 2:1437–40

20. Patogeni multiresistenti MDR ePatogeni multiresistenti MDR e
nuovi antibioticinuovi antibiotici
 Escherichia coli ESBLEscherichia coli ESBL (resistente alle penicilline(resistente alle penicilline
e alle cefalosporine ma sensibile aie alle cefalosporine ma sensibile ai carbapenemicicarbapenemici))
 Pseudomonas aeruginosa MDRPseudomonas aeruginosa MDR (sensibile(sensibile
solo allasolo alla Polimixina B o ColimicinaPolimixina B o Colimicina; sinergismo per; sinergismo per
piperacillina/amikacina)piperacillina/amikacina)
 Acynetobacter baumanni MDRAcynetobacter baumanni MDR (sensibile al(sensibile al
Sulbactam, carbapenemici,Sulbactam, carbapenemici, tygeciclinatygeciclina,, colimicinacolimicina))
 Klebsiella pneumoniae Carbepenemasi +:Klebsiella pneumoniae Carbepenemasi +:
sensibile solo asensibile solo a colimicinacolimicina