1. LA TERAPIA ANTIBIOTICA
DELLE ENDOCARDITI INFETTIVE
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova

2. Gestione integrata
dell’endocardite infettiva
infettivologo
Terapia antibiotica
efficace
Ecocardiografia, Sostituzione valvolare
aritmie e scompenso precoce o tardiva
cardiologo cardiochirurgo

3. Terapia antibiotica empirica
• Non è indicata nel sospetto di endocardite
subacuta: si attende l’esito delle emocolture;
solo se saranno negative, si farà una terapia
in base all’eziologia più probabile
• L’endocardite acuta è di solito dovuta a
Staphylococcus aureus: nell’attesa dell’esito
delle emocolture si inizia la terapia empirica

4. Endocardite della valvola nativa
• 70% delle infezioni dovute a infezione
Streptococciche (viridans, bovis e
enterococchi)
• 25% dovute a infezioni Stafilococciche ad
andamento acuto/aggressivo

5. Endocardite della valvola protesica
• Endocardite precoce (clinicamente acuta) e
tardiva (clinicamente subacuta)
• 30% Stafilococci coagulasi negativi
• 29% Stafilococcus aureus: 17% forme precoci,
12% forme tardive; di solito MRSA
• Il resto Corynebacterium, Streptococci,
Funghi, Hacek e Pseudomonas
Chu VH et al: Heart 2009; 95: 570-6
Reyes MP et al: Medicine 2009; 88: 294-301

6. Terapia empirica di endocardite
acuta su valvola nativa o protesica
• Cocchi Gram positivi in grappoli:
Vancomicina 30 mg/Kg/die
• Cocchi Gram positivi in coppie o catenelle:
Vancomicina 30 mg/Kg/die, ma se si sospetta
VRE, Linezolid 600 mg/ogni 12 ore o pensare
anche a Daptomicina 6 mg/Kg/die
• Bacilli Gram negativi: Ceftriaxone 2 g/24 ore;
se allergico a penicilline o cefalosporine,
Ciprofloxacina 400 mg/12 ore ev

7. Terapia empirica: addendum
• Se c’è una protesi valvolare, si aggiunge
Rifampicina 900 mg/die in 2 o 3
somministrazioni ev per Staphylococcus
aureus o Stapylococcus coagulasi negativo
• Gentamicina 3 mg/Kg/die ev nell’endocardite
da Gram positivi

8. Prognosi
• L’endocardite non trattata è fatale; la prognosi dipende dal fatto
che si sviluppino o meno delle complicanze. La terapia precoce e
appropriata è determinante
• Nell’endocardite su valvola nativa la guarigione si
ottiene:
• 98% in Strept. viridans e bovis
• 90% per enterococchi e stafilococchi nei drogati su tricuspide
• 60-70% per MSSA su cuore sx
• 40-60% per bacilli Gram negativi
• 50% per i funghi
• Nell’endocardite protesica la guarigione:
• 10-15% in meno per ognuna della categorie sopraindicate
• La chirurgia deve essere effettuata più frequentemente
• 60-70% degli stafilococchi coagulasi negativi sono curabili
(meglio nelle forme tardive)

9. Mortalità
• Per endocardite della valvola nativa: 16-27%
• Per quella protesica: è più alta e nell’endocardite dei
fili del pacemaker arriva al 34%
• Mortalità è associata all’età avanzata, al
coinvolgimento della valvola aortica, alla presenza di
insufficienza cardiaca e di diabete mellito, alla
comparsa di complicanze neurologiche (impediscono
il trattamento cardiochirurgico)
• Mortalità da Strepto 10%
• Mortalità da Stafilo 30-40% eccetto che per la
tricuspide nei drogati
Wang a et al: Jama 2007; 297: 1354-61; Wallace SM et al: Heart 2002; 88:
53-60; Durante-Mangoni E et al: Arch Intern Med 2008; 168: 2095-103; Chu
VH et al: Circulation 2004; 109: 1745-9

10. Mortalità intraospedaliera della endocardite
infettiva con o senza intervento chirurgico
Gravità Chirurgia Nessuna
dell’insufficienza p
cardiaca % Chirurgia %
NYHA classe 1-2 7,9 15,0 0,03
NYHA classe 3-4 23,4 54,5 < 0,001
Tutti i gradi di
NYHA
20,6 44.8 < 0,001
Kiefer t. et al (ICE-PCS): Association Between Valvular Surgery and
Mortality Among Patients With Infective Endocarditis Complicated
by Heart Failure. Jama 2011, 305: 2239-2247

11. Principi generali di terapia
• Spesso si utilizza l’associazione di Penicillina o
Vancomicina con Gentamicina per avere un maggiore
attività battericida (tobramicina e amikacina non
hanno la stessa attività sinergica provata in studi
clinici controllati)
• Tuttavia il 25% degli enterococchi altamente resistenti
alla gentamicina sono sensibili alla streptomicina
• Nell’endocardite la gentamicina dovrebbe essere
utilizzata ogni 8 ore e non ogni 24 ore perché non c’è
un lungo effetto post-antibiotico e l’attività sinergica
richiede la contemporanea presenza dei due
antibiotici (eccezione ceftriaxone/genta)
• La Gentamicina determina tossicità renale ma non
aumento della mortalità facendo i livelli ematici
frequentemente

12. Principi di terapia antibiotica
contro gli Strepto
• Gli streptococchi rispondono bene alla
penicillina e gentamicina
• L’emergenza di vari gradi di resistenza alla
penicillina (gruppo Streptococcus milleri;
Gemella, Abiotrophia, Granulicatella)comporta
l’aumento della posologia della penicillina e
della durata della terapia con gentamicina
• Talora la Vancomicina deve essere usata anche
contro gli streptococchi/enterococchi

13. Principi di terapia antibiotica
contro gli Stafilo
• Sempre più spesso meticillino-resistenti per cui
si deve associare Vanco e Genta nonostante il
rischio di insufficienza renale
• Nelle protesi valvolari bisogna associare la
Rifampicina per penetrare nel biofilm
• Il Linezolid può sostituire la Vanco quando la
funzione renale è instabile e non si riesce a
mantenere livelli terapeutici di Vanco
• Linezolid e Dapto e talora Synercid sono le
alternative disponibili quando la MIC per vanco
≥ 2 mcg/ml

14. Microorganismi specifici
e regimi terapeutici mirati
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus
• Enterococcus
• Gruppo Hacek
• Endocardite a colture negative

15. Staphylococcus aureus su valvola nativa
• Sensibile alla meticillina:
– Oxacillina 12 g/die in 6 somministrazioni per 6 settimane
oppure Cefazolina 6 g/die in 3 somministrazioni per 6
settimane (opzionale: Gentamicina 3 mg/Kg/die im o ev
per 3-5 giorni)
• Resistente alla meticillina o allergico:
– Vancomicina 30 mg/Kg/die per 6 settimane (opzionale:
Gentamicina 3 mg/Kg/die im o ev per 3-5 giorni)
• Funzione renale instabile: considerare Linezolid 600
mg/12 ore ev
• Durata terapia:
– 2 settimane per endocardite dx non complicata nel
tossicodipendente
– 6 settimane nell’endocardite dx complicata

16. Staphylococcus aureus su valvola protesica
• Sensibile alla meticillina:
– Oxacillina 12 g/die in 6 somministrazioni +
Rifampicina 900 mg/die ev/os in 3 somministrazioni
per almeno 6 settimane + Gentamicina 3 mg/Kg/die
ev/im in 2-3 somministrazioni per 2 settimane
• Resistente alla meticillina o allergico:
– Vancomicina 30 mg/Kg/die + Rifampicina 900
mg/die ev/os in 3 somministrazioni per almeno 6
settimane + Gentamicina 3 mg/Kg/die ev/im in 2-3
somministrazioni per 2 settimane
– Funzione renale instabile: considerare Linezolid 600
mg/12 ore ev

17. Streptococcus su valvola nativa
• Alta sensibilità alla penicillina (Strept. viridans e bovis)
MIC ≤ 0,12:
– Penicillina sodica 12-18 milioni/die per 4 settimane oppure
Ceftriaxone 2 g/die per 4 settimane +/- Gentamicina 3
mg/Kg/die per 2 settimane
– Se allergico: Vancomicina 30 mg/die/die per 4 settimane
• Sensibilità intermedia alla penicillina (Strept. viridans e
bovis) MIC > 0,12 e < 0,5
– Pencillina sodica 24 milioni/die per 4 settimane oppure
Ceftriaxone 2 g/die per 4 settimane + Gentamicina 3
mg/Kg/die per 2 settimane
– Se allergico: Vancomicina 30 mg/die/die per 4 settimane
• Resistenza alla penicillina (Strept. Viridans e bovis) MIC ≥
0,5:
– Ampicillina 12g/die oppure Penicillina sodica 30 milioni/die +
Gentamicina 3 mg/Kg/die per 4-6 settimane
– Se allergico: Vancomicina 30 mg/die per 6 settimane

18. Streptococcus su valvola protesica
• Alta sensibilità alla penicillina (Strept. viridans e
bovis) MIC ≤ 0,12:
– Penicillina sodica 24 milioni/die per 6 settimane oppure
Ceftriaxone 2 g/die per 6 settimane +/- Gentamicina 3
mg/Kg/die per 2 settimane
– Se allergico: Vancomicina 30 mg/die per 6 settimane
• Sensibilità intermedia o resistenza alla penicillina
(Strept. viridans e bovis) MIC > 0,12:
– Pencillina sodica 24 milioni/die per 6 settimane oppure
Ceftriaxone 2 g/die + Gentamicina 3 mg/Kg/die per 6
settimane
– Se allergico: Vancomicina 30 mg/die per 6 settimane

19. Enterococcus su valvola nativa o
protesica
• Sensibile a penicillina, gentamicina e
vancomicina:
– Ampicillina 6 g/die + Gentamicina 3 mg/Kg/die
per 4-6 settimane
– Penicillina sodica 18-30 milioni/die +
Gentamicina 3 mg/Kg/die per 4-6 settimane
– Se allergico: Vancomicina 30 mg/die +
Gentamicina 3 mg/Kg/die per 6 settimane

20. Enterococcus su valvola nativa o
protesica
• Sensibile a penicillina, streptomicina e
vancomicina e resistente a gentamicina:
– Ampicillina 6 g/die + Streptomicina
15mg/Kg/die per 4-6 settimane
– Penicillina sodica 18-30 milioni/die +
Streptomicina 15mg/Kg/die per 4-6 settimane
– Se allergico: Vancomicina 30 mg/die +
Streptomicina 15mg/Kg/die per 6 settimane

21. Enterococcus su valvola nativa o
protesica
• Sensibile a vancomicina e aminoglicosidi ma
produttore di betalattamasi (raramente):
– Ampicillina/sulbactam 12 g/die + Gentamicina 3
mg/Kg/die per 6 settimane
– Se allergico: Vancomicina 30 mg/die +
Gentamicina 3 mg/Kg/die per 6 settimane
• Resistente alla penicillina:
– Vancomicina 30 mg/die + Gentamicina 3
mg/Kg/die per 6 settimane

22. Enterococcus su valvola nativa o
protesica
• Resistente a penicillina, gentamicina e
vancomicina:
– Enterococcus fecium: Linezolid 600 mg/ogni 12
ore oppure quinopristin/dalfopristin 7,5
mg/Kg/ogni 8 ore per ≥ 8 settimane
– Enterococcus faecalis: Imipenem/cilastina 2
g/die + Ampicillina 12 g/die per ≥ 8 settimane
oppure ceftriaxone 4 g/die + Ampicillina 12 g/die
per ≥ 8 settimane

23. Hacek su valvola nativa o protesica
• Ceftriaxone 2 g/die per 4 settimane
• Ampicillina/sulbactam 12 g/die per 4
settimane
• Se allergico a penicillina e cefaolosporine:
Ciprofloxacina 800 mg ev al dì per 4
settimane

24. Endocardite a coltura negativa
• Qui potrebbe esserci spazio per la ricerca dei DNA
batterici quando l’emo è negativa per trattamenti
antibiotici recenti
• Su valvola nativa:
– Ampicillina/sulbactam 12 g/die + Gentamicina 3 mg/Kg/die
per 4-6 settimane
– Se allergico alla penicillina: Vancomicina 30 mg/die +
Gentamicina 3 mg/Kg/die + Ciprofloxacina 1000 mg/die per 4-
6 settimane
• Su valvola protesica (≤ 1 anno dall’intervento):
– Vancomicina 30 mg/die + Gentamicina 3 mg/Kg/die +
Cefepime 6 g/die + Rifampicina 900 mg/die per 6 settimane
• Su valvola protesica (> 1 anno dall’intervento):
– Come per la valvola nativa ma con l’aggiunta di Rifampicina
900 mg/die per 6 settimane

25. CONCLUSIONI

26. Iter diagnostico
Emocolture a mezz’ora l’una dall’altra
• Batteriemia persistente
• Batteriemia transitoria
Ecocardiogramma
• Ecocardiogramma transtoracico
• Ecocardiogramma transesofageo (in caso di batteriemia
persistente con ecocardiogramma transtoracico negativo)
Sierologia
• Endocardite da Bartonella henselae o quintana
Endocardite da Coxiella burnetii

27. Scelte terapeutiche integrate
Infettivologo/Microbiologo:
terapia antibiotica  scelta,
dosaggio, monitoraggio
efficacia e tossicità, durata
Cardiochirurgo:
Sostituzione o plastica valvolare per
insufficienza grave, rischio embolico o
Cardiologo: infezione protesica
Terapia antiaritmica, miocardiocinetica,
vasodilatatrice, diuretica

28. GRAZIE PER
L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!
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da domani
IDSA e AHA endocarditis guidelines:
Circulation 2005;111;e394-e434
IDSA e AHA Cardiovascular Implantable
Electronic Device Infections guidelines:
Circulation 2010; 121: 458-477