Presentación "Pautas cortas de doble antiagregación tras intervencionismo coronario: pros y contras" del Dr. Esteban López de Sá durante la Mesa Redonda de Antiagregación de la XXV Reunión Anual de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista (SHCI) de 2014 en Córdoba.

1. XXV Reunión anual de la Sección
de Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista
MESA REDONDA: Antiagregación
Pautas cortas de doble antiagregación tras intervencionismo coronario:
pros y contras
Esteban López de Sá
Hospital Universitario La Paz. Madrid.

2. Ficha técnica de Clopidogrel
http://www.ema.europa.eu

3. Ficha técnica de Prasugrel
http://www.ema.europa.eu

4. Ficha técnica de Ticagrelor
http://www.ema.europa.eu

5. • Realmente la doble antiagregación no está autorizada
fuera del SCA (Solo Ticlopidina)
• La utilizamos en la CI estable tratada con IPC no por
evidencias de EC sino por creencias
• Hay un sentimiento de que de que el ICP del SCA y el
de la CI estable es lo mismo
• El procedimiento es similar pero el enfermo no
Premisas para la discusión

6. Metaanáisis: ICP rutinario en el SCA-SEST
Fox KA, et al. J Am Coll Cardiol. 2010; 55: 2435-45.
MortalidadMuerte/IM no fatal

7. Metaanáisis de la ICP (con stent)
en AE con T.Isq +
JAMA Intern Med.: Online 2 Diciembre, 2013.
Mortalidad IM no fatal
Revasc. no programada Angina

8. Fox et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.
CURE: Beneficio según revascularización
Tratamiento médico
Placebo
Clopidogrel
RR: 0.80 (0.69-0.92)
0.20
4
0.15
0.10
0.05
0.0
100 200 300
MCV/IM/Ictus
Clopidogrel
0.20
4
0.15
0.10
0.05
0.0
100 200 300
IPC
Placebo
RR: 0.72 (0.57-0.90)
MCV/IM/Ictus 0.20
4
0.15
0.10
0.05
0.0
100 200 300
Cirugia coronaria
Placebo
Clopidogrel
RR: 0.89 (0.71-1.11)
MCV/IM/Ictus
n = 2658
n = 7985

9. Ticagrelor vs Clopidogrel en SCA (PLATO)
J Am Coll Cardiol 2011; 57: 672
CABG 1.899 (10,2%)
84% se reinicio post CABG
BMJ. 2011 Jun 17;342:d3527.
Mortalidad(%)
n = 5216 n = 13408
p = 0.01
P < 0.05

10. TRITON TIMI-38 Prasugrel vs Clopidogrel en SCA
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
Prasugrel
Clopidogrel
Días
MuerteCV/IM/Ictus(%)
12.1
9.9
1.8
2.4
TRITON TIMI-38
N Engl J Med 2007; 357: 2001-15.
p = 0.0004
Población general
n = 346
n = 569
n = 13.608
IPC sin stent
CABG
Am Heart J 2009;158:e21-
e26
J Am Coll Cardiol. 2012; 60: 388

11. Ensayos clínicos con pautas cortas

12. Estudios
Estudio nº Duración Stent Objetivo 1ario
DAPT 20.645 12 vs 30 m DES (y BMS)
Muerte/IM/Ictus/TS 18 m
post-inclusion
ISAR-SAFE 6.000 6 vs 12 m DES
Muerte/IM/Ictus/TS/Sangrad
o grave a 9 m
PRODIGY 1.970 6 vs 24 m
PES, E-ZES, EES
(y BMS)
Muerte/IM/Ictus a 24 m
EXCELLENT 1.443 6 vs 12 m SES, EES Muerte CV/IM/TVR a 12 m
REAL/ZEST-
LATE
2,701 12 vs 24 m
SES, PES,
E-ZES
Muerte CV/IM/ a 24 m
SEASIDE 900 6 m E-ZES Muerte/IM/Ictus/TS a12 m
OPTIMIZE 3.120 3 vs 12 m E-ZES
Muerte/IM/Ictus/Sangrado
grave 12 m

13. Estudios
Estudio nº Duración Stent Objetivo 1ario
DAPT 20.645 12 vs 30 m DES (y BMS)
Muerte/IM/Ictus/TS 18 m
post-inclusion
ISAR-SAFE 6.000 6 vs 12 m DES
Muerte/IM/Ictus/TS/Sangrad
o grave a 9 m
PRODIGY 1.970 6 vs 24 m
PES, E-ZES, EES
(y BMS)
Muerte/IM/Ictus a 24 m
EXCELLENT 1.443 6 vs 12 m SES, EES Muerte CV/IM/TVR a 12 m
REAL/ZEST-
LATE
2,701 12 vs 24 m
SES, PES,
E-ZES
Muerte CV/IM/ a 24 m
SEASIDE 900 6 m E-ZES Muerte/IM/Ictus/TS a12 m
OPTIMIZE 3.120 3 vs 12 m E-ZES
Muerte/IM/Ictus/Sangrado
grave 12 m

14. Estudios
Estudio nº Duración Stent Objetivo 1ario
DAPT 20.645 12 vs 30 m DES (y BMS)
Muerte/IM/Ictus/TS 18 m
post-inclusion
ISAR-SAFE 6.000 6 vs 12 m DES
Muerte/IM/Ictus/TS/Sangrad
o grave a 9 m
PRODIGY 1.970 6 vs 24 m
PES, E-ZES, EES
(y BMS)
Muerte/IM/Ictus a 24 m
EXCELLENT 1.443 6 vs 12 m SES, EES Muerte CV/IM/TVR a 12 m
REAL/ZEST-
LATE
2,701 12 vs 24 m
SES, PES,
E-ZES
Muerte CV/IM/ a 24 m
SEASIDE 900 6 m E-ZES Muerte/IM/Ictus/TS a12 m
OPTIMIZE 3.120 3 vs 12 m E-ZES
Muerte/IM/Ictus/Sangrado
grave 12 m
n = 6.533

15. PRODIGY
• Aleatorización a los
3 meses
• Abierto
• Intención de tratar
• Superioridad
• n = 1.970
• 75% SCA (n = 1.477)Circulation. 2012;125:2015-2026
A los 12 meses 98% clopidogrel Vs 3,5%

16. PRODIGY
• Aleatorización a
los 3 meses
• Abierto
• Intención de
tratar
• Superioridad
• n = 1.970
• 75% SCA
Eur Heart J. 2013;34:909

17. EXCELLENT (Diseño)
• Prospectivo 2 x 2 (EES vs SES) (DAP 6 m vs 12 m)
• Objetivo 1ario. Pérdida diametro luminal a 9 meses y
Combinado de Muerte/IM/TS/Ictus/Nuevo tt del vaso tratado
• Abierto. n = 1443
• 19 centros de Korea
• No inferioridad ¿Analisis por intención de tratar?
• Margen de no inferioridad del 4%
• Exluidos IAM < 72 h (SCA 51%)
Circulation. 2012;125:505-513

18. EXCELLENT
Eur Heart J. 2013;34:909
Circulation. 2012;125:505-513
3,1% nuevas revasc.

19. • Los analisis deben de ser por
protocolo y por intención de
tratar
• Solo son válidos si con ambos
análisis se clumplen los
márgenes establecidos de no
inferioridad

20. OPTIMIZE (Diseño)
• Prospectivo aleatorizado Endeavor Zotarolimus-Eluting Stent
(DAP 3 m vs 12 m)
• Objetivo 1ario. Combinado de Muerte/IM/Ictus/Sangrado
grave a 12 meses
• Abierto. n = 3.120
• 33 centros de Brasil
• No inferioridad. Analisis por intención de tratar y por
protocolo. Margen de no inferioridad de 2.7%
• Excluidos IAM < 30 dias. Recomendación de excluir cTn⬆
• SCA 31% (elevación de enzimas en el 5,4%)
Am Heart J 2012;164:810-816

21. OPTIMIZE
JAMA.
2013;310:2510-2522

22. SWEDEHEART
(Swedish National Board of
Healthcare registries)
Eur Heart J. 2014;35:969
• Registro de SCA

23. Resumen
• La DAP en el SCA debe de mantenerse 12 m independiente-
mente de la estrategia
• La duración de la DAP en el IPC con stent en la CI estable no
está establecida
• Clásicamente se ha considerado que es razonable un més si
se emplean BMS en CI crónica
• Se piensa que con DES debe de ser más prolongada
• Aunque la evidencia es escasa, en CI estable las pautas cortas
pueden ser razonables
• En CI estable, considerar tratamiento conservador