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I Reunión Anual de Denervación Renal
Madrid, 29 y 30 de Enero de 2014
Antonio Coca, MD, PhD, FRCP
Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular
Instituto de Medicina y Dermatología
Hospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona, España
Hipertensión Arterial Resistente
Fisiopatología y Epidemiología
Prevalencia de Hipertensión en la
Población Española
0
10
20
30
40
50
60
%
18-44 45-64 ≥ 65 Total
Grupos de edad (años)
17.5
2.7
51.3
26.6
60.9
59.0
34.9
31.6
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
33.3
Varones
Mujeres
Todos
Presión Arterial Clínica ≥ 140/90 mmHg
Banegas, et al. Hypertension 2012; 60;898-905
(n= 11.957)
Prevalencia de FRCV Asociados en los
pacientes Hipertensos en España
Diabetes
19.3 %
Hipercolesterolemia
42.3 %
Conocimiento HTA
59.4 %
Sobrepeso
(IMC 25-30)
42.9 %
Obesidad
(IMC > 30)
43.3 %
Obesidad Central
(C ≥ 102/88 cm)
63.9 %
Ingesta Na+
(> 2.4 g/d)
61.4 %
Fumadores
14.7 %
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Banegas, et al. Hypertension 2012; 60;898-905
Hipertensión
Obesidad
Dislipemia
Diabetes
Arteriosclerosis
Remodelado vascular
Infarto de corazón
Angina, Embolia
cerebral, Apoplegía
Insuficiencia Renal Episodios
reincidentes
no mortales
Genes
Estilo de vida
FRCV Lesión
Silente
Enfermedad
Clínica
Volpe M, Coca A, et al. Blood Press 2010; 19:273-277
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
HTA
Historia Natural del Riesgo Vascular
HTA HTA
HTA de difícil
control o
resistente
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Definición y Concepto de HTA Resistente
PA > 140/90 mmHg a pesar de:
 Adherencia a los cambios del estilo de vida
 Tratamiento con 3 fármacos antihipertensivos
en dosis adecuadas (incluyendo un diurético)
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31;1281–1357
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
AHA 2008. Calhoun et al. Circulation 2008; 117: e510-e516
PA < 140/90 mmHg
 Requiriendo 4 o más fármacos antihipertensivos
Definición y Concepto de HTA Resistente
PA > 140/90 mmHg a pesar de:
 Adherencia a los cambios del estilo de vida
 Tratamiento con 3 fármacos antihipertensivos
en dosis adecuadas (incluyendo un diurético)
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31;1281–1357
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
¿Resistente o Refractaria?
Definición y Concepto de HTA Resistente
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Moreno & Coca. Blood Press 2012; 21: 209–210
¿Resistente o Refractaria?
Definición y Concepto de HTA Resistente
Prevalencia de HTA Resistente
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
 La prevalencia real es desconocida. Los datos provienen
de estudios observacionales y análisis retrospectivos de
ensayos clínicos de prevención de morbimortalidad
Consideraciones
 HTA resistente no es sinónimo de HTA no controlada.
En el concepto de HTA no controlada se incluyen todos
los pacientes con independencia de sus causas y del
tratamiento
Pacientes no Controlados a pesar del uso
de ≥ 3 Fármacos Antihipertensivos
50
40
30
20
10
0
(%)
41.3
36.2
9.1
13.4
nº de fármacos
1 2 3 >3
The CONTROLPROJECT Study
Marquez E, Coca A et al. Med Clin (Barc) 2007; 128: 86-91
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
1413 hipertensos
tratados no controlados
(PA 140/90 o 130/80
mmHg en pacientes con
DM-2 o enfermedad renal
o cardiovascular)
visitados por 356
médicos de Atención
Primaria en España
< 22.5%
Prevalencia Estimada de HTA Resistente en
Estudios de Morbilidad y Mortalidad
Estudio
Pacientes
no
controlados
(%)
ALLHAT 34% 15%
Pacientes
con 3 ó más
farmacos
(%)
Prevalencia
estimada
de HR
(%)
27%
CONVINCE 33% 12%18%
VALUE 40% 10%15%
Epstein M. J Clin Hypertens 2007; 9 (Suppl 1): 2 -6
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
US National Health and Nutrition Examination Survey from 2003 – 2008
Inclusión de 15.968 adultos con PA ≥ 140/90
Persell SD. Hypertension 2011;57:1076-1080
 HTA Resistente: PA ≥ 140/90 a pesar del uso de 3 antihipertensivos
diferentes o el uso de ≥ 4 fármacos independientemente de la PA
 539 pacientes (12.8% de los tratados) cumplieron criterios de HTA
resistente
 Edad más avanzada, más frecuente en afro-americanos y en sujetos
obesos (p< 0.001) en comparación con los controles
Prevalencia Estimada de HTA Resistente en
Estudios Poblacionales
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
US National Health and Nutrition Examination Survey
Periods: 1988 - 1994; 1999 – 2004; and 2005 – 2008
13375 adults with BP≥ 140/90
Egan BM et al. Circulation 2011;124:1046-1058
 Hipertensión resistente aparente: PA ≥ 140/90 a pesar del tratamiento con
≥3 fármacos antihipertensivos de grupos diferentes
 Tratados no controlados con ≥3 fármacos:
Periodo 1988 – 1994: 6.5%
Periodo 1999 – 2004: 9.3%
Periodo 2005 – 2008: 13.4%
Prevalencia Estimada de HTA Resistente en
Estudios Poblacionales
Kumbhani et al. Eur Heart J 2013; 34; 1204-1214
 El registro REACH incluye una cohorte internacional de 53.530 pacientes con
arteriosclerosis clínica (5.587 médicos de 44 países)
 La prevalencia de HTA resistente es del 12.7% (6.2% tratados con 3 fármacos,
4.6% con 4 y 1.9% con ≥ 5 antihipertensivos
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Cohorte del Ensayo Clínico HOT-CHINA. Estudio de extensión en 48.291
pacientes seguidos entre Abril de 2001 y Febrero de 2002 en 148 ciudades
Ma W, et al. J Hypertens 2013; 31: 2386-2390
 HTA Resistente: PA ≥ 140/90 a pesar del uso de 3 antihipertensivos
(felodipino 10 mg; IECA a dosis máxima o metoprolol 50 mg/12h; HCTZ 25
mg/d)
 932 pacientes (1.9%) cumplieron los criterios de HTA resistente
 Los hipertensos resistentes fueron más jóvenes (59 vs. 61 años; p< 0.001),
de mayor peso (p< 0.001), mayores cifras clínicas iniciales de PAS y PAD
(p< 0.001), mayores cifras de colesterol y triglicéridos (p< 0.001), y mayor
frecuencia de síndrome metabólico y diabetes (p< 0.001), en comparación
con los respondedores
Prevalencia Estimada de HTA Resistente en el
Estudio HOT-China
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
 HTA resistente aparente
 Incumplimiento del tratamiento
 Efecto “bata blanca”
 Pseudohipertensión
Causas de HTA Resistente
Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
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 HTA resistente aparente
 Incumplimiento del tratamiento
 Efecto “bata blanca”
 Pseudohipertensión
 Factores farmacológicos asociados
– Fármacos (anorexígenos,..)
– Herbolario
– Drogas adictivas
 HTA resistente verdadera
 Situaciones clínicas asociadas
– Consumo de sal, alcohol
– Obesidad o sobrepeso
– Apneas del sueño
Causas de HTA Resistente
Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013
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 HTA resistente aparente
 Incumplimiento del tratamiento
 Efecto “bata blanca”
 Pseudohipertensión
 Factores farmacológicos asociados
– Fármacos (anorexígenos,..)
– Herbolario
– Drogas adictivas
 HTA resistente verdadera
 Situaciones clínicas asociadas
– Consumo de sal, alcohol
– Obesidad o sobrepeso
– Apneas del sueño
 Causas identificables
– Hiperaldosteronismo primario
– Enfermedad renovascular
– Enfermedad renal crónica
– Feocromocitoma, Cushing..
– Coartación de aorta
Causas de HTA Resistente
Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013
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 HTA resistente aparente
 Incumplimiento del tratamiento
 Efecto “bata blanca”
 Pseudohipertensión
 Factores farmacológicos asociados
– Fármacos (anorexígenos,..)
– Herbolario
– Drogas adictivas
 HTA resistente verdadera
 Situaciones clínicas asociadas
– Consumo de sal, alcohol
– Obesidad o sobrepeso
– Apneas del sueño
 Causas identificables
– Hiperaldosteronismo primario
– Enfermedad renovascular
– Enfermedad renal crónica
– Feocromocitoma, Cushing..
– Coartación de aorta
 Sin causas identificables
– HTA resistente “esencial”
Causas de HTA Resistente
Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013
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 Incumplimiento del tratamiento
 Efecto “bata blanca”
 Pseudohipertensión
 Factores farmacológicos asociados
– Fármacos (anorexígenos,..)
– Herbolario
– Drogas adictivas
 HTA resistente verdadera
 Situaciones clínicas asociadas
– Consumo de sal, alcohol
– Obesidad o sobrepeso
– Apneas del sueño
 Causas identificables
– Hiperaldosteronismo primario
– Enfermedad renovascular
– Enfermedad renal crónica
– Feocromocitoma, Cushing..
– Coartación de aorta
 Sin causas identificables
– HTA refractaria “esencial”
 Sin causas identificables
– HTA resistente “esencial”
Causas de HTA Resistente
Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013
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 Incumplimiento del tratamiento
 Efecto “bata blanca”
 Pseudohipertensión
 Factores farmacológicos asociados
– Fármacos (anorexígenos,..)
– Herbolario
– Drogas adictivas
 HTA resistente verdadera
 Situaciones clínicas asociadas
– Consumo de sal, alcohol
– Obesidad o sobrepeso
– Apneas del sueño
 Causas identificables
– Hiperaldosteronismo primario
– Enfermedad renovascular
– Enfermedad renal crónica
– Feocromocitoma, Cushing..
– Coartación de aorta
 Sin causas identificables
– HTA refractaria “esencial”
 Sin causas identificables
– HTA resistente “esencial”
HTA resistente por diagnóstico
incorrecto o tratamiento
inadecuado
Causas de HTA Resistente
Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013
Esteroides anabolizantes, cafeína
Cloruro sódico
Cocaína
Etanol, Nicotina
Simpaticomiméticos
AINEs
Producto
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Sí
No
No
Sí
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente o médico
Paciente o médico
Aumenta
PA
Interfiere
con el
tratamiento
Fuente
Clorpromazina
Corticosteroides
Ciclosporina, EPO
Inhibidores de la MAO
Antidepresivos tricíclicos
Contraceptivos orales
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Sí
No
No
No
No
Médico
Médico
Médico
Médico
Médico
Médico
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053
Etiopatogenia de la HTA Refractaria
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Papel de la Aldosterona en la
Hipertensión Arterial
Niveles elevados de aldosterona
asociados a un aumento del
riesgo de desarrollar HTA
Jansen PM, et al. J Hypertens 2009; 27: 680-691
Hiperaldosteronismo
Primario
Escape de aldosterona durante
el tratamiento crónico con
IECA ó ARA II
Mediador de lesión
orgánica
Aldosterona
Hipertensión
Resistente
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
60
40
20
80
100
120
pg/mL
HR todos los pacientes (n= 279)
0
BNP
HTA grupo control (n= 53)
P= 0.008
ANP
P= 0.001
Gaddam KK et al. Arch Intern Med 2008; 168: 1159-1164
Hipertensión Resistente, Aldosterona y
Volumen Intravascular
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
60
40
20
80
100
120
pg/mL
HR todos los pacientes (n= 279)
0
BNP
HTA grupo control (n= 53)
P= 0.008
ANP
P= 0.001
HR Aldo elevada (n= 81)
(Ald U  12µg/ml and ARP  1 ng/ml/h)
HR Aldo normal (n= 198)
P= 0.002
P= 0.01
P= 0.002
P= 0.001
Gaddam KK et al. Arch Intern Med 2008; 168: 1159-1164
Hipertensión Resistente, Aldosterona y
Volumen Intravascular
Características Clínicas de los pacientes
con HTA Resistente
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
 Lesión silente de órgano diana (HVI, GIM
carotídeo, placas ateromatosas carotídeas,
retinopatía, microalbuminuria)
 Obesidad o sobrepeso (SAOS)
 Diabetes tipo 2 o síndrome metabólico
 Insuficiencia renal crónica
 Raza negra
 Sexo masculino
 Mayores cifras de PA en la MAPA de 24 horas
Moser et al. N Engl J Med 2006; 355: 385-392
Epstein M. J Clin Hypertens 2007; 9 (Suppl 1): 2 -6
Lesión de Organo Diana en HTA Resistente
Cuspidi et al. J Hypertens 2001; 19: 2063-2070
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Parámetro
HR
(n= 54)
Controlados
(n= 51)
Edad (años) 57 ± 10 55 ± 10
PAS clínica 161 ± 19 127 ± 6
PAD clínica 96 ± 9 80 ± 5
IMC (Kg/m2) 27 ± 4 27 ± 4
Duracion HTA 7 (1-20) 5 (1-15)
Gluc (mmol/l) 5.9 ± 1.7 5.7 ± 1.3
Col (mmol/l) 5.9 ± 0.9 5.8 ± 1.1
Trig (mmol/l) 1.8 ± 0.9 1.7 ± 0.7
Creat (mmol/l) 0.89 ± 0.2 0.89 ± 0.2
P< 0.001
Controlados
HR
30
20
10
0
40
50
60
HVI Placas
carótida
GIM>0.9
carótida
HVI
Conc
Retinop
Grado II
70
%
Micro
Episodios Cardiovasculares en relación a la
MAPA en pacientes con HTA Resistente
Redón et al. Hypertension 1998; 31: 712-718
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Promedio de la PAD diurna (MAPA)
< 88 mmHg (n= 29)
2.2
9.5
13.6
88-97 mmHg (n= 29)
> 97 mmHg (n= 28)
Incidencia
de episodios
cardiovasculares
por 100
pacientes/año
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Pierdomenico et al. Am J Hypertens 2005; 18: 1422-1428
Episodios Cardiovasculares en Relación a
la Respuesta al Tratamiento
Supervivencia libre de episodios
Seguimiento (meses)
100806040200
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5Supervivencialibredeepisodios
P= 0.0001
Log-rank test
Respondedor
120 140
HR Verdadera
Falsa HR
HTA Enmascarada
0
2
3
4
5
Respon-
dedores
(n= 340)
0.87
1.20
4.10
1
2.42
HTA
Enmasc
(n= 126)
HR
Falsa
(n= 146)
HR
Verdadera
(n= 130)
Tasadeepisodios
(por100pacientes-año)
(16) (15) (8) (24)
Incidencia de Episodios
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Garg et al. Am J Hypertens 2005; 18: 619-626
141 pacientes (11%) con HR de 1281 visitados en la Unidad de
HTA de la RUSH University (Chicago) entre 1993 y 2001
“Bata blanca”
6 %
Tratamiento
inadecuado
58 %
Incumplimiento
16 %
Desconocida
6 %
Interferencia
sustancias
1 %
Psicológicas
9 %
HTA secundaria
5 %
HR “esencial”
6 %
Causas de HTA Resistente
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Jung et al. J Hypertens 2013; 31: 766-774
375 pacientes referidos a la Unidad de HTA del Hospital de la Goethe
Universität (Frankfurt) entre Enero de 2004 y Diciembre de 2011
“Bata blanca”
2.5 %
Tratamiento
inadecuado
68.1 %
Incumplimiento
total o parcial
10.9 %
Desconocida
9.8 %
HTA secundaria
4 %
HR “esencial”
9.8 %
Causas de HTA Resistente
Monitorización del Cumplimiento
en la HTA Resistente
Burnier et al. J Hypertens 2001; 19: 335-341
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
 Estudio prospectivo
 41 pacientes HR
- PA 140/90
- triple terapia
 PA 156  23 / 106  11
 Cumplimiento (MEMS)
 Dos meses MEMS sin
cambio terapéutico
 Dos meses MEMS y
tratamiento adaptado
180
160
140
120
100
80
60
(n= 41)
Meses -1 0 1
Pre MEMS
2 4 6-8
156/107 156/106 146/99
(n= 41)
MEMS
145/97
* * *
* *
*P< 0.01 **P< 0.01
(n= 34)
MEMS + tto
143/94 133/89
* * * *
* *
*
34%
32%
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Strauch et al. J Hypertens 2013; 31: 2455-2461
53%
24%
23%
163 varones con HTR aparente
atendidos por primera vez
en la consulta externa
81%
10%
9%
176 varones con HTR aparente
ingresados para exclusión
de causas secundarias de HTA
Incumplimiento total
Incumplimiento parcial
Cumplimiento total
Cumplimiento estimado mediante determinación de concentraciones
plasmáticas de los fármacos antihipertensivos prescritos
Cumplimiento Terapéutico en la
Hipertensión Resistente
Verloop et al. J Hypertens 2013; 31; 1662-1668
Motivos de Exclusión de Hipertensos
Resistentes para Denervación Renal
Relacionados con la PA 49 (41%) Problemas anatómicos de la arteria renal 9 (7%)
PAS clínica <160mmHg 23 (19%)
PAS 24-h < 140mmHg 26 (22%) Opciones para tratamiento farmacológico 15 (12%)
Causas secundarias de HTA 14 (12%)
Hiperaldosteronismo primario 12 (10%) Otros 24 (20%)
Hiperparatiroidismo primario 1 (1%) Paciente rechaza la RDN 14 (12%)
Coartació de aorta 1 (1%) Paciente no cumplidor 8 (7%)
Comorbilidades 10 (8%)
Normalización de la PA tras cambios
en el estilo de vida
2 (1%)
• 181 pacientes referidos (Agosto 2010-Octubre 2012) para RDN a una
Unidad especializada de un Hospital Universitario en Utrecht, NL
• 121 excluidos por diferentes motivos (67%)
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Prevalencia Estimada de Hipertensión
Resistente
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Resumen
 Aceptando una prevalencia media de pacientes no controlados a pesar del
tratamiento con ≥ 3 antihipertensivos del 12.5% (HTA-R)
 Los pacientes con “HTA resistente esencial verdadera” representan no
más del 2% de todos los hipertensos tratados no controlados
 Asumiendo que no mas del 10% de todos los pacientes evaluados
con HTA-R aparente tienen “HTA resistente esencial verdadera”
 La HTA-R es una situación clínica “infrecuente”
Jung et al. J Hypertens 2013; 31: 766-774
Egan BM et al. Circulation 2011;124:1046-1058
Kumbhani et al. Eur Heart J 2013; 34; 1204-1214
Ma W, et al. J Hypertens 2013; 31: 2386-2390
Impacto en España de la Hipertensión
Arterial Resistente
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Controlados*
48.5 %
No controlados
51.5 %
* BP < 140/90 mmHg
Tratados
78.8 %
No tratados
21.2 %
Conocen
59.4 %
No conocen
40.6 %
Prevalencia
33.3 % 15 millones
3.6 millones
9 millones
7 millones
10% HTA-R esencial
(45.000)
12% HTA-R aparente
(450.000)
Banegas, et al. Hypertension 2012; 60;898-905
30% control 4 fármaco
(30.000)

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  • 1. I Reunión Anual de Denervación Renal Madrid, 29 y 30 de Enero de 2014 Antonio Coca, MD, PhD, FRCP Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular Instituto de Medicina y Dermatología Hospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona, España Hipertensión Arterial Resistente Fisiopatología y Epidemiología
  • 2. Prevalencia de Hipertensión en la Población Española 0 10 20 30 40 50 60 % 18-44 45-64 ≥ 65 Total Grupos de edad (años) 17.5 2.7 51.3 26.6 60.9 59.0 34.9 31.6 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 33.3 Varones Mujeres Todos Presión Arterial Clínica ≥ 140/90 mmHg Banegas, et al. Hypertension 2012; 60;898-905 (n= 11.957)
  • 3. Prevalencia de FRCV Asociados en los pacientes Hipertensos en España Diabetes 19.3 % Hipercolesterolemia 42.3 % Conocimiento HTA 59.4 % Sobrepeso (IMC 25-30) 42.9 % Obesidad (IMC > 30) 43.3 % Obesidad Central (C ≥ 102/88 cm) 63.9 % Ingesta Na+ (> 2.4 g/d) 61.4 % Fumadores 14.7 % © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Banegas, et al. Hypertension 2012; 60;898-905
  • 4. Hipertensión Obesidad Dislipemia Diabetes Arteriosclerosis Remodelado vascular Infarto de corazón Angina, Embolia cerebral, Apoplegía Insuficiencia Renal Episodios reincidentes no mortales Genes Estilo de vida FRCV Lesión Silente Enfermedad Clínica Volpe M, Coca A, et al. Blood Press 2010; 19:273-277 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona HTA Historia Natural del Riesgo Vascular HTA HTA HTA de difícil control o resistente
  • 5. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Definición y Concepto de HTA Resistente PA > 140/90 mmHg a pesar de:  Adherencia a los cambios del estilo de vida  Tratamiento con 3 fármacos antihipertensivos en dosis adecuadas (incluyendo un diurético) 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31;1281–1357
  • 6. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona AHA 2008. Calhoun et al. Circulation 2008; 117: e510-e516 PA < 140/90 mmHg  Requiriendo 4 o más fármacos antihipertensivos Definición y Concepto de HTA Resistente PA > 140/90 mmHg a pesar de:  Adherencia a los cambios del estilo de vida  Tratamiento con 3 fármacos antihipertensivos en dosis adecuadas (incluyendo un diurético) 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31;1281–1357
  • 7. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona ¿Resistente o Refractaria? Definición y Concepto de HTA Resistente
  • 8. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Moreno & Coca. Blood Press 2012; 21: 209–210 ¿Resistente o Refractaria? Definición y Concepto de HTA Resistente
  • 9. Prevalencia de HTA Resistente © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona  La prevalencia real es desconocida. Los datos provienen de estudios observacionales y análisis retrospectivos de ensayos clínicos de prevención de morbimortalidad Consideraciones  HTA resistente no es sinónimo de HTA no controlada. En el concepto de HTA no controlada se incluyen todos los pacientes con independencia de sus causas y del tratamiento
  • 10. Pacientes no Controlados a pesar del uso de ≥ 3 Fármacos Antihipertensivos 50 40 30 20 10 0 (%) 41.3 36.2 9.1 13.4 nº de fármacos 1 2 3 >3 The CONTROLPROJECT Study Marquez E, Coca A et al. Med Clin (Barc) 2007; 128: 86-91 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 1413 hipertensos tratados no controlados (PA 140/90 o 130/80 mmHg en pacientes con DM-2 o enfermedad renal o cardiovascular) visitados por 356 médicos de Atención Primaria en España < 22.5%
  • 11. Prevalencia Estimada de HTA Resistente en Estudios de Morbilidad y Mortalidad Estudio Pacientes no controlados (%) ALLHAT 34% 15% Pacientes con 3 ó más farmacos (%) Prevalencia estimada de HR (%) 27% CONVINCE 33% 12%18% VALUE 40% 10%15% Epstein M. J Clin Hypertens 2007; 9 (Suppl 1): 2 -6 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona
  • 12. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona US National Health and Nutrition Examination Survey from 2003 – 2008 Inclusión de 15.968 adultos con PA ≥ 140/90 Persell SD. Hypertension 2011;57:1076-1080  HTA Resistente: PA ≥ 140/90 a pesar del uso de 3 antihipertensivos diferentes o el uso de ≥ 4 fármacos independientemente de la PA  539 pacientes (12.8% de los tratados) cumplieron criterios de HTA resistente  Edad más avanzada, más frecuente en afro-americanos y en sujetos obesos (p< 0.001) en comparación con los controles Prevalencia Estimada de HTA Resistente en Estudios Poblacionales
  • 13. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona US National Health and Nutrition Examination Survey Periods: 1988 - 1994; 1999 – 2004; and 2005 – 2008 13375 adults with BP≥ 140/90 Egan BM et al. Circulation 2011;124:1046-1058  Hipertensión resistente aparente: PA ≥ 140/90 a pesar del tratamiento con ≥3 fármacos antihipertensivos de grupos diferentes  Tratados no controlados con ≥3 fármacos: Periodo 1988 – 1994: 6.5% Periodo 1999 – 2004: 9.3% Periodo 2005 – 2008: 13.4% Prevalencia Estimada de HTA Resistente en Estudios Poblacionales
  • 14. Kumbhani et al. Eur Heart J 2013; 34; 1204-1214  El registro REACH incluye una cohorte internacional de 53.530 pacientes con arteriosclerosis clínica (5.587 médicos de 44 países)  La prevalencia de HTA resistente es del 12.7% (6.2% tratados con 3 fármacos, 4.6% con 4 y 1.9% con ≥ 5 antihipertensivos
  • 15. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Cohorte del Ensayo Clínico HOT-CHINA. Estudio de extensión en 48.291 pacientes seguidos entre Abril de 2001 y Febrero de 2002 en 148 ciudades Ma W, et al. J Hypertens 2013; 31: 2386-2390  HTA Resistente: PA ≥ 140/90 a pesar del uso de 3 antihipertensivos (felodipino 10 mg; IECA a dosis máxima o metoprolol 50 mg/12h; HCTZ 25 mg/d)  932 pacientes (1.9%) cumplieron los criterios de HTA resistente  Los hipertensos resistentes fueron más jóvenes (59 vs. 61 años; p< 0.001), de mayor peso (p< 0.001), mayores cifras clínicas iniciales de PAS y PAD (p< 0.001), mayores cifras de colesterol y triglicéridos (p< 0.001), y mayor frecuencia de síndrome metabólico y diabetes (p< 0.001), en comparación con los respondedores Prevalencia Estimada de HTA Resistente en el Estudio HOT-China
  • 16. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona  HTA resistente aparente  Incumplimiento del tratamiento  Efecto “bata blanca”  Pseudohipertensión Causas de HTA Resistente Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013
  • 17. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona  HTA resistente aparente  Incumplimiento del tratamiento  Efecto “bata blanca”  Pseudohipertensión  Factores farmacológicos asociados – Fármacos (anorexígenos,..) – Herbolario – Drogas adictivas  HTA resistente verdadera  Situaciones clínicas asociadas – Consumo de sal, alcohol – Obesidad o sobrepeso – Apneas del sueño Causas de HTA Resistente Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013
  • 18. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona  HTA resistente aparente  Incumplimiento del tratamiento  Efecto “bata blanca”  Pseudohipertensión  Factores farmacológicos asociados – Fármacos (anorexígenos,..) – Herbolario – Drogas adictivas  HTA resistente verdadera  Situaciones clínicas asociadas – Consumo de sal, alcohol – Obesidad o sobrepeso – Apneas del sueño  Causas identificables – Hiperaldosteronismo primario – Enfermedad renovascular – Enfermedad renal crónica – Feocromocitoma, Cushing.. – Coartación de aorta Causas de HTA Resistente Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013
  • 19. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona  HTA resistente aparente  Incumplimiento del tratamiento  Efecto “bata blanca”  Pseudohipertensión  Factores farmacológicos asociados – Fármacos (anorexígenos,..) – Herbolario – Drogas adictivas  HTA resistente verdadera  Situaciones clínicas asociadas – Consumo de sal, alcohol – Obesidad o sobrepeso – Apneas del sueño  Causas identificables – Hiperaldosteronismo primario – Enfermedad renovascular – Enfermedad renal crónica – Feocromocitoma, Cushing.. – Coartación de aorta  Sin causas identificables – HTA resistente “esencial” Causas de HTA Resistente Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013
  • 20. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona  HTA resistente aparente  Incumplimiento del tratamiento  Efecto “bata blanca”  Pseudohipertensión  Factores farmacológicos asociados – Fármacos (anorexígenos,..) – Herbolario – Drogas adictivas  HTA resistente verdadera  Situaciones clínicas asociadas – Consumo de sal, alcohol – Obesidad o sobrepeso – Apneas del sueño  Causas identificables – Hiperaldosteronismo primario – Enfermedad renovascular – Enfermedad renal crónica – Feocromocitoma, Cushing.. – Coartación de aorta  Sin causas identificables – HTA refractaria “esencial”  Sin causas identificables – HTA resistente “esencial” Causas de HTA Resistente Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013
  • 21. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona  HTA resistente aparente  Incumplimiento del tratamiento  Efecto “bata blanca”  Pseudohipertensión  Factores farmacológicos asociados – Fármacos (anorexígenos,..) – Herbolario – Drogas adictivas  HTA resistente verdadera  Situaciones clínicas asociadas – Consumo de sal, alcohol – Obesidad o sobrepeso – Apneas del sueño  Causas identificables – Hiperaldosteronismo primario – Enfermedad renovascular – Enfermedad renal crónica – Feocromocitoma, Cushing.. – Coartación de aorta  Sin causas identificables – HTA refractaria “esencial”  Sin causas identificables – HTA resistente “esencial” HTA resistente por diagnóstico incorrecto o tratamiento inadecuado Causas de HTA Resistente Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013
  • 22. Esteroides anabolizantes, cafeína Cloruro sódico Cocaína Etanol, Nicotina Simpaticomiméticos AINEs Producto Sí Sí Sí Sí Sí Sí No Sí Sí No No Sí Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente o médico Paciente o médico Aumenta PA Interfiere con el tratamiento Fuente Clorpromazina Corticosteroides Ciclosporina, EPO Inhibidores de la MAO Antidepresivos tricíclicos Contraceptivos orales Sí Sí Sí Sí Sí Sí No Sí No No No No Médico Médico Médico Médico Médico Médico ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053 Etiopatogenia de la HTA Refractaria © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona
  • 23. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Papel de la Aldosterona en la Hipertensión Arterial Niveles elevados de aldosterona asociados a un aumento del riesgo de desarrollar HTA Jansen PM, et al. J Hypertens 2009; 27: 680-691 Hiperaldosteronismo Primario Escape de aldosterona durante el tratamiento crónico con IECA ó ARA II Mediador de lesión orgánica Aldosterona Hipertensión Resistente
  • 24. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 60 40 20 80 100 120 pg/mL HR todos los pacientes (n= 279) 0 BNP HTA grupo control (n= 53) P= 0.008 ANP P= 0.001 Gaddam KK et al. Arch Intern Med 2008; 168: 1159-1164 Hipertensión Resistente, Aldosterona y Volumen Intravascular
  • 25. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 60 40 20 80 100 120 pg/mL HR todos los pacientes (n= 279) 0 BNP HTA grupo control (n= 53) P= 0.008 ANP P= 0.001 HR Aldo elevada (n= 81) (Ald U  12µg/ml and ARP  1 ng/ml/h) HR Aldo normal (n= 198) P= 0.002 P= 0.01 P= 0.002 P= 0.001 Gaddam KK et al. Arch Intern Med 2008; 168: 1159-1164 Hipertensión Resistente, Aldosterona y Volumen Intravascular
  • 26. Características Clínicas de los pacientes con HTA Resistente © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona  Lesión silente de órgano diana (HVI, GIM carotídeo, placas ateromatosas carotídeas, retinopatía, microalbuminuria)  Obesidad o sobrepeso (SAOS)  Diabetes tipo 2 o síndrome metabólico  Insuficiencia renal crónica  Raza negra  Sexo masculino  Mayores cifras de PA en la MAPA de 24 horas Moser et al. N Engl J Med 2006; 355: 385-392 Epstein M. J Clin Hypertens 2007; 9 (Suppl 1): 2 -6
  • 27. Lesión de Organo Diana en HTA Resistente Cuspidi et al. J Hypertens 2001; 19: 2063-2070 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Parámetro HR (n= 54) Controlados (n= 51) Edad (años) 57 ± 10 55 ± 10 PAS clínica 161 ± 19 127 ± 6 PAD clínica 96 ± 9 80 ± 5 IMC (Kg/m2) 27 ± 4 27 ± 4 Duracion HTA 7 (1-20) 5 (1-15) Gluc (mmol/l) 5.9 ± 1.7 5.7 ± 1.3 Col (mmol/l) 5.9 ± 0.9 5.8 ± 1.1 Trig (mmol/l) 1.8 ± 0.9 1.7 ± 0.7 Creat (mmol/l) 0.89 ± 0.2 0.89 ± 0.2 P< 0.001 Controlados HR 30 20 10 0 40 50 60 HVI Placas carótida GIM>0.9 carótida HVI Conc Retinop Grado II 70 % Micro
  • 28. Episodios Cardiovasculares en relación a la MAPA en pacientes con HTA Resistente Redón et al. Hypertension 1998; 31: 712-718 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Promedio de la PAD diurna (MAPA) < 88 mmHg (n= 29) 2.2 9.5 13.6 88-97 mmHg (n= 29) > 97 mmHg (n= 28) Incidencia de episodios cardiovasculares por 100 pacientes/año © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona
  • 29. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Pierdomenico et al. Am J Hypertens 2005; 18: 1422-1428 Episodios Cardiovasculares en Relación a la Respuesta al Tratamiento Supervivencia libre de episodios Seguimiento (meses) 100806040200 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5Supervivencialibredeepisodios P= 0.0001 Log-rank test Respondedor 120 140 HR Verdadera Falsa HR HTA Enmascarada 0 2 3 4 5 Respon- dedores (n= 340) 0.87 1.20 4.10 1 2.42 HTA Enmasc (n= 126) HR Falsa (n= 146) HR Verdadera (n= 130) Tasadeepisodios (por100pacientes-año) (16) (15) (8) (24) Incidencia de Episodios
  • 30. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Garg et al. Am J Hypertens 2005; 18: 619-626 141 pacientes (11%) con HR de 1281 visitados en la Unidad de HTA de la RUSH University (Chicago) entre 1993 y 2001 “Bata blanca” 6 % Tratamiento inadecuado 58 % Incumplimiento 16 % Desconocida 6 % Interferencia sustancias 1 % Psicológicas 9 % HTA secundaria 5 % HR “esencial” 6 % Causas de HTA Resistente
  • 31. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Jung et al. J Hypertens 2013; 31: 766-774 375 pacientes referidos a la Unidad de HTA del Hospital de la Goethe Universität (Frankfurt) entre Enero de 2004 y Diciembre de 2011 “Bata blanca” 2.5 % Tratamiento inadecuado 68.1 % Incumplimiento total o parcial 10.9 % Desconocida 9.8 % HTA secundaria 4 % HR “esencial” 9.8 % Causas de HTA Resistente
  • 32. Monitorización del Cumplimiento en la HTA Resistente Burnier et al. J Hypertens 2001; 19: 335-341 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona  Estudio prospectivo  41 pacientes HR - PA 140/90 - triple terapia  PA 156  23 / 106  11  Cumplimiento (MEMS)  Dos meses MEMS sin cambio terapéutico  Dos meses MEMS y tratamiento adaptado 180 160 140 120 100 80 60 (n= 41) Meses -1 0 1 Pre MEMS 2 4 6-8 156/107 156/106 146/99 (n= 41) MEMS 145/97 * * * * * *P< 0.01 **P< 0.01 (n= 34) MEMS + tto 143/94 133/89 * * * * * * * 34% 32%
  • 33. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Strauch et al. J Hypertens 2013; 31: 2455-2461 53% 24% 23% 163 varones con HTR aparente atendidos por primera vez en la consulta externa 81% 10% 9% 176 varones con HTR aparente ingresados para exclusión de causas secundarias de HTA Incumplimiento total Incumplimiento parcial Cumplimiento total Cumplimiento estimado mediante determinación de concentraciones plasmáticas de los fármacos antihipertensivos prescritos Cumplimiento Terapéutico en la Hipertensión Resistente
  • 34. Verloop et al. J Hypertens 2013; 31; 1662-1668 Motivos de Exclusión de Hipertensos Resistentes para Denervación Renal Relacionados con la PA 49 (41%) Problemas anatómicos de la arteria renal 9 (7%) PAS clínica <160mmHg 23 (19%) PAS 24-h < 140mmHg 26 (22%) Opciones para tratamiento farmacológico 15 (12%) Causas secundarias de HTA 14 (12%) Hiperaldosteronismo primario 12 (10%) Otros 24 (20%) Hiperparatiroidismo primario 1 (1%) Paciente rechaza la RDN 14 (12%) Coartació de aorta 1 (1%) Paciente no cumplidor 8 (7%) Comorbilidades 10 (8%) Normalización de la PA tras cambios en el estilo de vida 2 (1%) • 181 pacientes referidos (Agosto 2010-Octubre 2012) para RDN a una Unidad especializada de un Hospital Universitario en Utrecht, NL • 121 excluidos por diferentes motivos (67%) © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona
  • 35. Prevalencia Estimada de Hipertensión Resistente © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Resumen  Aceptando una prevalencia media de pacientes no controlados a pesar del tratamiento con ≥ 3 antihipertensivos del 12.5% (HTA-R)  Los pacientes con “HTA resistente esencial verdadera” representan no más del 2% de todos los hipertensos tratados no controlados  Asumiendo que no mas del 10% de todos los pacientes evaluados con HTA-R aparente tienen “HTA resistente esencial verdadera”  La HTA-R es una situación clínica “infrecuente” Jung et al. J Hypertens 2013; 31: 766-774 Egan BM et al. Circulation 2011;124:1046-1058 Kumbhani et al. Eur Heart J 2013; 34; 1204-1214 Ma W, et al. J Hypertens 2013; 31: 2386-2390
  • 36. Impacto en España de la Hipertensión Arterial Resistente © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Controlados* 48.5 % No controlados 51.5 % * BP < 140/90 mmHg Tratados 78.8 % No tratados 21.2 % Conocen 59.4 % No conocen 40.6 % Prevalencia 33.3 % 15 millones 3.6 millones 9 millones 7 millones 10% HTA-R esencial (45.000) 12% HTA-R aparente (450.000) Banegas, et al. Hypertension 2012; 60;898-905 30% control 4 fármaco (30.000)