1) El documento describe la estrategia de reperfusión utilizada en el tratamiento del infarto agudo de miocardio en Baleares entre 2008 y 2010, incluyendo objetivos, algoritmos y resultados obtenidos. 2) Los resultados muestran tiempos de diagnóstico y tratamiento superiores a los objetivos, especialmente en hospitales comarcales y otras islas, debido a retrasos en la transferencia de pacientes. 3) Se proponen mejoras como una estrategia farmacoinvasiva y protocolos consensuados de tratamiento antiagregante para reducir los tie

1. Armando Bethencourt González
Jefe Servicio Cardiología
Hospital Universitario Son Espases
Palma de Mallorca
ICP Primaria Islas Baleares
Estrategia de reperfusión en el
Infarto Agudo de Miocardio
REGISTRO C I – IB

3. Años 2006-2007
Año 2008
Año 2008
Año 2009

4. Estrategia de reperfusión
Primeras 21-32
horas
Fibrinolisis prehospitalaria1,2
ICP primaria (si puede
hacerse en <90 min.) 3
Entre 3-12 horas ICP primaria3
> 12 horas Individualizar
Entre 3-6 horas
Fibrinolisis en pacientes de alto riesgo
con demora >60 min. seguido de ICP
en 12 horas4
ICP primaria en pacientes sin demora3
Registro del SCACEST en la comunidad balear:
Registro CI-IB (Código infarto. Illes Balears)

5. Algoritmo de ICP primaria
Coordinador 061 Unidad Móvil del 061
HEMODINAMISTA DE GUARDIA
CÓDIGO INFARTO
Enf.Hemodin UCI Cardiólogo Urgencias
Monitor de UrgenciasMonitor UCIMonitor Hemodi
Transferencia
ECG
Código infarto, Illes Balears

6. Objetivos iniciales pactados
• Tiempo consulta Urgencias-ECG ≤ 10 min
• Tiempo ECG diagnóstico-trombolisis ≤ 30 min
• Tiempo ECG a la apertura de ARI ≤ 90 min
• Complicaciones hemorrág. mayores ≤3%
(Ictus hemorrágicos, HDA, necesidad transfusión)
• Estancia hospitalaria ≤5 días
• Uso de aspirina tras el diagnóstico ≥ 95%
• Clopidogrel tras el diagnóstico ≥ 50%

7. Registro del SCACEST en la
Comunidad Balear. Registro CI-IB.
Dr.Armando Bethencourt
Años 2008 - 2010

8. Registro del SCACEST en la comunidad balear:
Registro CI-IB (Código infarto. Illes Balears)

9. Registro del SCACEST en la comunidad balear:
Registro CI-IB (Código infarto. Illes Balears)

10. (Datos actualizados hasta el 02/03/2010)

11. ¿Tiempo inicio síntomas-ECG diagnóstico?
Variable no modificable
1-Marzo-2008 27-Nov-2009
%
Criterio de selección: todos
N= 746 p (5,3% missing)
(31,5%) (27,3%) (12,1%) (15,3%) (7%)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
<=60 >60-<=120 >120-<=180 >180-<=360 >360-<=720 >720-
<=1440
Manacor Inca HMO
CM+F HSLL HSD
70,9%
≤3 h
86,2%
≤6 h
13,8%
>6 h

12. Global1
(n=847)
Hospital Referencia
(n=378)
Hospital Comarcal
p valueMallorca (n=276) Menorca (n=81)
Ibiza/
Formentera
(n=112)
Tiempos:
Síntomas-ECG (min) mediana (1q-3q) 98 (52-199) 80 (44-149) 114 (60-237) 78 (48-151) 140 (80-304) 0,000
≤ 1 horas
%
31,6 38,2 26,8 37,0 7,1 0,001
≤ 2 horas 60,9 69,0 54,2 69,1 42,9 0,000
≤ 3 horas 72,9 79,8 67,0 77,8 59,2 0,000
>3 horas y ≤ 6 horas 14,9 11,6 20,1 7,4 19,4 0,013
>6 horas y <=12 horas 7,1 6,1 6,4 9,9 10,2 0,212
>12 horas y ≤ 24 horas 4,5 2,2 6,4 3,7 8,2 0,020
Consulta a Urgencias-ECG (min) mediana (1q-3q) 13 (7-23) 11 (5-17) 12 (5-24) 15 (7-29) 17 (10-25) 0,001
ECG-Diagnóstico clínico(<=10 min) % 80,8 81,9 77,6 75,0 89,6 0,027
ECG-terapia de reperfusión:
+TL
mediana (1q-3q) 40 (25-61) 38 (23-53) 35 (20-60) 34 (21-54) 50 (30-65) 0,101
% <=30 min 36 33 41 35 29 0,366
+AP
(apertura ARI)
mediana (1q-3q) 102 (75-152) 92 (68-124)
166
(117-243)
0,000
% <60 min 12,2 16,0 0,9 0,000
% <90 min 40,3 49,1 13,6 0,000
% <120 min 62,6 73,7 29,1 0,000
ECG-Aviso a Hemodinámica (min) mediana (1q-3q) 27 (10-69) 21 (9-53)
60
(18-135)
0,000
Aviso Hemodinámica-apertura ARI mediana (1q-3q) 66 (51-88) 60 (47-76)
94
(77-120)
0,000
Inicio síntomas-terapia reperfusión
Apertura ARI, mediana (1q-3q) 205 (140-335) 180 (132-267) 306 (224-491) NA NA 0,000
Trombolisis(inicio infusión), mediana (1q-3q) 145 (95-220) 85 (63-149) 155 (105-215) 105 (75-155) 165 (105-308) 0,025
Tiempos de retraso y actuación según las áreas geográficas

13. ¿Dónde se realiza el primer ECG diagnóstico?
23,1%
2,4%
2,7%
27,2%
42,8%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
S.Urg.H O61 PAC UCI Otros

14. Análisis tiempo: “del ECG a la apertura de ARI”.
Influencia Transf.ECG
Criterio Selección= IAM + ICPp+ 061
Transferencia ECG
Media
Mediana:
100,2 ± 37,62
93
134,5± 115,3
109,5
p=0,001
PACIENTESSOMETIDOSAICPPRIMARIA
No Sí
Media 119,5 ± 91,5 min
Mediana: 100 min
n=411
GLOBAL 061
061: Aplicación nuevas tecnologías

15. ¿Qué tratamiento de revascularización se
decide tras su diagnóstico?
Criterio Selección= IAM seguros
25%
27,0%
16,8%
56,3%
32%
43%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Mecánica Farmac. Ninguna
CI-IB Mascara Study*
nCI-IB= 704
(*) Ferreira-González I et al. Mascara Study. Rev Esp Cardiol 2008; 61(8): 803
nMascara= 3034
(396) (190) (118)

17. Terapia de reperfusión
decidida tras su diagnóstico
0
50
100
150
200
250
23,4 %
Registro del SCACEST en la comunidad balear:
Registro CI-IB (Código infarto. Illes Balears)
23,4 %
53,1 %
61,2 %
38,8%
33,8 %
35,2 %
30,9%
68,6 %
31,4 %
79,2%
20,8 %
93,8 %
3,6 %
2,7 %
60 %
20 %
ICP
TNK
Ninguna
Otros

18. ¿Qué precisión diagnóstica tiene
nuestro sistema de salud?
Criterio Selección= TODOS
1,5%0,9%1,3% 3,2%0,8%0,1%
90,4%
0%
20%
40%
60%
80%
100% IAM
A.Inest
Disec.Ao
DolorAtip
Inf.Sub.M
Pericard
Otros
n= 776

19. Tiempo consulta Urgencias-ECG
Objetivo ≤ 10 min
Criterio Selección= TODOS
Media 22,1 ± 29 min
Mediana: 14 min
n=315
40%
Objetivo
conseguido:

20. Tiempo ECG diagnóstico-trombolisis
Objetivo ≤30 min
PACIENTESSOMETIDOSATROMBOLISIS
Media 54,7 ± 66,6 min
Mediana: 40 min
n=193
35,2%
Objetivo
conseguido:

21. Tiempo ECG a la apertura de ARI
Objetivo ≤ 90 min
Criterio Selección= ICPp
PACIENTESSOMETIDOSAICPPRIMARIA
Media 142,4 ± 158 min
Mediana: 105 min
n=390
40,5%
Objetivo
conseguido:

22. 0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Manacor Inca HSLL HUSE
ICP
TNK
Tiempo total de isquemia
(mediana en minutos)
P<0,05

23. ¿Acortamos las estancias al implantar un programa
de angioplastia? Objetivo ≤ 5 días
Criterio Selección= IAM
Media 8,6 ± 7,2
Mediana: 7 días
n=670
p=ns
Media
Mediana:
7,9 ± 5,3
7días
8,6 ± 7,6
7días
9,8 ± 8,6
8días
24,3%Objetivo conseguido:

24. Registros totales n=400
Año 2013
16%
84%
Diagnóstico definitivo IAM Q al alta 335
Otros dx
IAM Q al alta
Otros diagnósticos n
Infarto subagudo de
miocardio >24h
17
Angina inestable 6
Dolor atípico 4
Pericarditis 4
Otros 19
Vacias 15

25. Tipo reperfusión
Año 2013
13%
6%
75%
6%
Dx definitivo IAMQ n=335
Trombolisis efectiva
Trombolisis - Rescate
Primaria
No reperfusión

26. Curva de supervivencia a 28 días según el tratamiento de reperfusión administrado

27. 35%
22%
43%
Lugar Trombolisis
O61
Urgencias
UCI
32%
68%
TBL islas
Mallorca
Otras islas
Trombolisis n=65
Año 2013

28. Mortalidad hospitalaria
Año 2013
6%
94%
Dx definitivo IAM n=335
Muerte hospitalaria
Vivo al alta

29. El problema insular
●
●
●●
●
●

30. Coordinador 061 Unidad Móvil del 061
HEMODINAMISTA DE GUARDIA
CÓDIGO INFARTO
Enf.Hemodin UC Cardiólogo Urgencias
Monitor de UrgenciasMonitor UCMonitor Hemodi
Transferencia
ECG
Hemodinamista
Guardia UC
Guardia Cardio
Coordinador CI-IB
Director CI-IB
Otros

31. 101 min
86 min
107 min
Atendidos 061 y sometidos a ICP primaria

32. Programa de transferencia
transtelefónica del ECG
Influencia en la decisión terapéutica
Transferencia ECG p
Global
(n=445)
Sí
(n=140)
No
(n=305)
ICP
TL
Ninguna
65,8% (293)
21,8% (97)
12,4% (55)
85% (119)
12,1% (17)
2,9% (4)
57% (174)
26,2% (80)
16,7% (51)
0,000
0,002
0,000

33. Cambios de estrategias ?
• Estrategia farmaco-invasiva
– Tiempo total de isquemia (replantearse fibrinolisis
cuando el Tº ECG-ICP va a superar claramente los
120 minutos)
– De rutina en otras islas
• Tratamiento antiagregante
– protocolo consensuado de farmacia hospitalaria
comunitaria

34. IAM EXTENSO
ECG: IAM anterior con imagen especular de
descenso de ST inferior o IAM inferior con hipoTA
Ictus previo, en cualquier edad y
peso, insuf renal, necesidad no
urgente de cualquier cirugía
IAM NO EXTENSO
PRASUGREL + AASTICAGRELOR + AASCLOPIDOGREL + AAS
NO ALTOALTO
Si cateterismo posterior y
dependiendo del resultado y
riesgo trombótico
IAMCEST
Valorar:
edad >80 años; ictus
previo; HTA severa;
antecedentes hemorrágicos;
Anemia severa; ACO;
vasculopatía periférica;
acceso femoral; neoplasia
activa; IRC severa; IQ
reciente o ineludible
VALORAR CRUSADE¡¡¡
No ictus previo, > 60 Kg y ≤
75 años, preferiblemente
diabéticos
TROMBOLISIS
IMPOSIBILIDAD ICP 1ARIA
KILLIP IV Ó SOSPECHA
COMPLICACIÓN MECÁNICA
Riesgo
hemorrágico
CONFIRMAR
REALIZACIÓN DE ICP
1ARIA
Posibilidad de ICP

35. Aspectos mejorables
• Tiempo ECG diagnóstico-aviso hemodinámica
(coordinación Urgencias-UCI, Urgencias-
cardiólogo)
• Tiempo aviso Hemodinámica-ARI (el 061
debería mandar todos los ECG, conseguir un
sistema para visualizar los ECG de los
comarcales)

36. Aspectos económicos
• Guardia localizada de Cardiología Intervencionista mal retribuida
– Pago a cardiólogos intervencionistas (1 intervencionista diario)
• Días laborales (17 h de guardia localizada) 11,80 €/h
• Días festivos (24 h de guardia localizada) 13,00 €/h
• Complemento de productividad variable por día de guardia localizada 52,00 €
– Pago a enfermería 2 DUES de guardia diarios
• Días laborables (17 h de guardia localizada) 5,40€/h
• Días festivos (24 h de guardia localizada) 5,40€/h
• Complemento de productividad variable por día de guardia localizada 26,00€
– Hemodinamista No libranza post-guardia
– Enfermería de guardia en turno corrido o solapado 13h a 21h
• Data Manager imprescindible
– Un médico de familia a dedicación completa/parcial
– Soportado por una beca no condicionada de Laboratorio Farmacéutico Astra Zeneca

37. Registros mensuales del CIIB
0
10
20
30
40
50
60
70
mar-08
jun-08
sep-08
dic-08
mar-09
jun-09
sep-09
dic-09
mar-10
jun-10
sep-10
dic-10
mar-11
jun-11
sep-11
dic-11
mar-12
jun-12
sep-12
dic-12
Por fecha acontecimiento

38. Debilidades y amenazas del programa
• La voluntariedad y el entusiasmo por medir se acaba
• La cumplimentación de los datos del Registro CI-IB no
puede continuar siendo de obligado cumplimiento para
los facultativos asistenciales involucrados en la
atención al paciente con IAM
• Se precisa apoyo activo de la Administración Sanitaria
– Recursos económicos, organizativos y estructurales
(ambulancias medicalizadas)

40. Adherencia Supervivencia
JAMA. 2011;305(16):1677-1684

41. Debilidades y amenazas del programa
• Pero mucho ojo: Es imprescindible para
la mejora continua de la calidad
asistencial, seguir
las deficiencias asistenciales en la
atención a los pacientes con IAM

42. El desarrollo de registros nos permite:
 Monitorizar la actividad asistencial:
 Grado de cumplimiento:
De los protocolos consensuados.
De los objetivos pautados.
 Precisión diagnóstica del Sistema Sanitario.
 Herramienta de gestión sanitaria:
 Actuación precoz en las deficiencias detectadas.
Conclusiones

43. -Dirección Proyecto:
+Dr. Armando Bethencourt
+Dr. Miquel Fiol
-Responsable de la estrategia en Cardiopatía Isquémica:
+Dr. Dr.Vicente Peral
-Coordinadores del proyecto:
+Dr. Andrés Carrillo, Dr. Marcos Pascual
+Hospital Son Llàtzer:
-Dra.Catalina Rubert
-Dr. Lorenzo Socias
-Dr. Joan Torres
-Dr. Tomás Ripoll
+Hospital Inca:
-Dra.M.Generelo
+Hospital Manacor:
-Dr. Sebastián Roig
-Dra. Marga Vilar
-Dr.Bernardo Garcia
+Hospital Can Misses y
Hospital Formentera:
-Dra. Beatriz
Siciliano
+Hospital Mateu Orfila:
-Dr. Ramón Fernández Cid
+Servicio de Emergencias
Médicas (061):
-Dr.Elena González
+Hospital Universitario Son
Dureta:
-Dr. Vicente Peral
-Dr. Alfredo Gómez
-Dr. Julio Velasco
-Dr. Alberto Rodriguez
-Dra. Cristina Royo
-Dra. Mireia Ferreruela
-Responsables clínicos de los distintos
centros participantes: -AlamoConsulting
+César Aparicio
+Marc Sansalvador
+Luis Riesco
-OTIC
+Carlos Juan Bermell
+Sergio Suárez
+Gabriel Picó
+Luis F. Manzanero
- Responsables del seguimiento telefónico: Inma Prieto, Mónica Pérez
- Data Manager: Dra. Ginna Rodríguez
-Ib-Salut
+Joan Pou
+Luis Alegre
+Antonia Salvá
-Telefonistas 061
+Juana Maria Vidal

45. Muchas gracias por su atención
Muchas gracias por su atención