El Dr. Bruno García Del Blanco analiza el uso del stent convencional durante el debate "¿Con qué Stent?" de las Jornadas Nacionales sobre Angioplastia Primaria que se celebraron los días 3 y 4 de julio de 2014 en Ciudad Real.

1. DEBATE: ¿CON QUÉ STENT?
“YO STENT CONVENCIONAL
A TODOS”
Dr Bruno García del Blanco. H Vall Hebrón. Barcelona

2. •“stent convencional” por stent NO farmacoactivo
•Defender un “ a todos ” (estrategia indiscriminada)
implica equivocarse “ en alguno o incluso en muchos”.
(estrategia discriminativa)
•Punto de vista de un clínico, intervencionista, gerente…

3. Contexto
0
10
20
30
40
50
60
1980' 1985' 1990' 1995' 2000' 2005
reestenosi
Stent 1,2
SFA 3,4
1. BENESTENT, Serruys PW et al NEJM 1994;331:489-95
2. STRESS Fischman Dl et al NEJM 1994;331:496-51
3. RAVEL Moses JW et al. NEJM 2003;349:1315-23.
4. TAXUS Stone GW et al. NEJM 2004;350:221-31
Angioplàstia balón
30 – 45%
60 – 75%

4. trombosis stents farmacoactivos
0
5
10
15
20
25
30
1990' 1995' 2000' 2005
trombosis
Stent SFA
braquiteràpia
1. Serruys NEJM 1991
2. Morice CVD 1995.
3. Colombo Circulation 1995
4. Serruys P et al. JACC 2004
5. Sabaté et al. Lancet 2012
ACO + AAS
AAS + Ticl.
1
2
3
4
IVUS
2012
6. Räber JAMA 2012 .
5,6

5. trombosis stents farmacoactivos
0
10
20
30
40
50
60
1980' 1985' 1990' 1995' 2000' 2005
reestenosi trombosi
Stent SFA
1. BENESTENT, STRESS
2. RAVEL , SIRIUS, TAXUS.
60 – 75%
30 – 45%

7. Sethi et al . ExClin Cardiol 2012
TLR Stent trombosis

8. Estudios DES vs BMS con F/Up de más de 3 años
6. Di Lorenzo Circulation 2009
13. Spaulding JACC Intv 2011
14. Vink MA JACC Intv 2011
16. Kaltoft JACC 2010
17. Violini JACC 2010
18. Atary AM J Cardiol 2010
19. Tebaldi JACC 2009

9. Con el tiempo el “goteo continuo” por la VLST (trombosis tardía) hace que
se pierda el beneficio de reducir la reestenosis??!!
Daemen et al. J Am Coll Car. 2007

10. Kim et al Cath and Cardiovasc Interv,2009
Roy et al Eur HJ 2008

11. Sianos G et al JACC 2007; 50: 573-83

12. 0,5%
1,9%
0,9% BES
2,5% BMS
Sabate M, et al Lancet 2012 Aug 31
EXAMINATION: STEMI patients
Definite + probable

13. Pocos criterios de exclusión: (“ a todos”)
•on chronic treatment with anti-vitamin K agents
(5%) , and
•STEMI secondary to stent thrombosis (10%)
•Impossibility to keep DAPT 12 m (11%)
Inclusión:
•STEMI up to 48 h after the
onset of symptoms requiring emergent
percutaneous coronary intervention.
(sólo un 6-7% late comers > 12h)
¡OJO! ESTUDIO NEGATIVO. (End Point 1ºprevisto 20%)
Sabate M, et al Lancet 2012 Aug 31

14. % 36%
Crossover en
2nd staged
procedure de
BMS hacia DES
Sabate M, et al Lancet 2012 Aug 31

15. 10 primeros días.
TVR y muerte (TROMBOSIS PRECOZ)
Aguda y subaguda.
Posible efecto protector
de los fluoropolímeros
Sabate M, et al Lancet 2012 Aug 31
5 x

16. Sabate M, et al Lancet 2012 Aug 31
Resultado en las trombosis sólo es generador de Hipótesis

17. Windecker S. JAMA.. 2012 Aug 22;308(8):777-87.

18. Muerte cardiaca, infarto relacionado con el vaso, TLR por isquemia
Windecker S. JAMA.. 2012 Aug 22;308(8):777-87.

19. 1.6%
1%EES = ZES
N=4768
SES = PES
N=23500
2 años
Trombosis Definitivas
(ESTROFA y ESTROFA 2)
1º a 2º año
0.2%
0.4%
ESTROFA-1 vs ESTROFA-2
De la Torre et al. JACC 2008.
De la Torre et al. JACC Intv 2010

21. Estudio
prospectivo
español
ACDC
ATD was not independently associated with 1-year major cardiac events

22. Interrupción de la Doble Antiagregación Plaquetaria
Estudio ACDC.
MULTICÉNTRICO ESPAÑOL
Ferreira-González et al. Circulation. 2010;122:1017-1025.
6/50 12% MORTALIDAD ATD VS 77/1572 4,9% NON ATD P-0031

23. Interrupción de la Doble Antiagregación Plaquetaria
Estudio ACDC.
MULTICÉNTRICO ESPAÑOL
Ferreira-González et al. Circulation. 2010;122:1017-1025.

24. Interrupción de la Doble Antiagregación Plaquetaria
Estudio ACDC.
MULTICÉNTRICO ESPAÑOL
Ferreira-González et al. Circulation. 2010;122:1017-1025.

25. Interrupción de la Doble Antiagregación Plaquetaria
Estudio ACDC.
MULTICÉNTRICO ESPAÑOL
Ferreira-González et al. Circulation. 2010;122:1017-1025.

26. Interrupción de la Doble Antiagregación Plaquetaria
Estudio ACDC.
MULTICÉNTRICO ESPAÑOL
Ferreira-González et al. Circulation. 2010;122:1017-1025.

27. Estudios COSTE-EFECTIVIDAD
•….despite differences in revascularization ratesthe cost-
effectiveness and cost utility of DES remained high (419.000 $ per
QUALY gained)….. 1
•….this reduction with DES is due to TLR and their lack of evidence
means that various health funding agencies are having limit to
regulate thei use in relation to price premium. …….. 2
•…treatment with DES after admission with AMI is less cost
effective than treatment with BMS……3
1. Goeree et al Int J ofTech Ass in Health Care 25;02.196-2007
2. Echonomical assesment report Coronary Artery Disease June 2013
3. Bäumler et al. Appl Health Econ H Policy. 2012 Jul 1(4):235-48

28. Yo a todos stent No farmacoactivo: NO pero a muchos SI.
•Ofrece un perfil de seguridad bueno aunque menos eficaz que el
DES 2º generación.
•La ganancia en TLR/TVR es menor que en otros contextos
•Sólo 2 DES de 2º generación tienen datos que sugieren mayor
seguridad que BMS
•Los estudios de coste eficacia aún no avalan al precio actual la
superioridad del DES ene el IAM
•Perfiles específicos para BMS: posible incumplimiento DAPT
prolongada, pacientes que requieran anticoagulación…

29. Gracias