1. IL DIABETE MELLITO : LA PANDEMIA
DEL XXI SECOLO
Dott. Gioacchino Allotta
Presidente Associazione Medici Diabetologi
Regione Sicilia
Trapani 23 giugno 2012
2. Diabete mellito: definizione
Il diabete mellito può essere definito come una
sindrome dismetabolica caratterizzata da :
• Elevati livelli di glicemia
• Alterata secrezione insulinica
• Ridotta sensibilità all’insulina
• Predisposizione a complicanze acute e croniche
3. Classificazione eziologica del
diabete mellito
• Tipo 1
– autoimmune
– Idiopatico
• Tipo 2
– Prevalente insulino-resistenza
– Prevalente difetto di secrezione insulinica
4. Prevalenza dei vari tipi di diabete
DM tipo 2
Sindromi
Genetiche DM tipo
MODY LADA 15%
1% 1 10%
5%
5. Criteri per la diagnosi di IGT, IFG, DM
Normale Intolleranza Diabete
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl)
Glicemia a <110 >110 e <126 >126
Digiuno
Glicemia 2h <140 >140 e <200 >200
post-OGTT
IGT: intolleranza ai carboidrati
IFG: alterata glicemia a digiuno
DM: diabete mellito Rapporto dell’Expert Committee sulla diagnosi e classificazione
del diabete mellito. Diabetes Care 20, n°7, luglio 1997
OGGT: carico orale di glucosio
6. Nel papiro di Ebers (Egitto 15° sec. a.C.) si
parla della grande sete dei diabetici.
7. “Il Diabete è un morbo non molto frequente tra gli
uomini, la vita è breve, disgustosa e dolorosa, la
sete è inestinguibile, inevitabile la morte”
Areteo di Cappadocia, II sec. D.C.
8. In India ....
5 sec. d.C.
La medicina tradizionale indiana riporta
che esistono due tipi di diabete:
uno che colpisce le persone magre ed uno che
colpisce quelle in soprappeso.
9. Nel luglio del 1921 i
canadesi Banting e
Best
somministrano“un’estratto"
ricavato dal pancreas di
cane alla cagnetta Marjorie,
diabetica. La glicemia cala...
La”cosa”funziona!!
13. Prevalenza del Diabete nel mondo fra il 2000
ed il 2030
• Tra il 2000 ed il 2030 la prevalenza del diabete aumenterà del
35%, ed il numero dei diabetici aumenterà del 122%
• A livello mondiale: 171 milioni nel 2000, 366 milioni nel 2030 (2)
USA EUROPE ASIA
JAPAN
2000: 15M 2000: 30.8M 2000: 71.8M
2000: 6.9M
2025: 21.9M 2025: 38.5M 2025: 165.7M
2025: 8.5M
AFRICA
AMERICAS
(Ex-US) 2000: 9.2M
OCEANIA
2000: 20M 2025: 21.5M 2000: 0.8M
2025: 42M 2025: 1.5M
Adapted from King H et al Diabetes Care 1998;21:1414-1431. (2) Wild S, Roglic G, Green A, et al Diabetes Care 2004
14. Il Diabete Mellito
in Italia
Circa 2 milioni nel
2000
Circa 3 milioni nel
2025
5-10% tipo 1
90-95% tipo 2
(di cui il 20-30%
in terapia con insulina)
16. L’epidemia del diabete mellito
“ …sono tutti concordi nel sostenere che
il numero di pazienti affetti da diabete
che si registrerà nei prossimi 25 anni,
potrà definirsi come la più vasta
epidemia da cui l’umanità sia mai stata
colpita.”
International Diabetes Federation, 2004
International Obesity TaskForce. Obesity in Europe. 2002.
Presidency of the Council of the European Union. Diabetes – Information by the Presidency. May 2004.
17. Risoluzione ONU
Dicembre 2006
L’Assemblea Generale decide di designare il 14 Novembre come
Giornata Mondiale del Diabete e sarà osservata ogni anno a partire dal
2007.
Invita tutti gli Stati membri ad osservare la Giornata Mondiale del
Diabete al fine di sensibilizzare l’opinione pubblica sul Diabete e sulle
sue complicanze così come sulla sua prevenzione e cura.
18.
19. L’epidemia di diabete Mellito di tipo 2
In Europa, oltre 135 milioni di persone sono
obese o in sovrappeso
Più della metà della Il 30% della popolazione
popolazione adulta è adulta è obesa
in sovrappeso
International Obesity TaskForce. Obesity in Europe. 2002.
Presidency of the Council of the European Union. Diabetes – Information by the Presidency. May 2004.
20.
21. Entità del problema
• L’obesità pediatrica
costituisce oggi secondo
l’OMS uno dei problemi di
salute pubblica emergenti.
• Numerosi studi hanno
rilevato come la prevalenza di
obesità pediatrica associata
al diabete di tipo 2 sia in
aumento drammatico in tutta
Italia con una media italiana
sul 5-10% .
(ISTAT, 2003; Cacciari et al., 2004)
22. L’epidemia del diabete mellito
“L’epidemia di obesità che affligge
l’Europa porta con sè un nemico
mortale, nel senso che si accompagna
ad una potenziale epidemia di
diabete.”
Commissione Europea Direzione Salute, 2004
International Obesity TaskForce. Obesity in Europe. 2002.
Presidency of the Council of the European Union. Diabetes – Information by the Presidency. May 2004.
23. Obesità: La "Carta di Istanbul"
dell'UE 2007
La Conferenza della Regione Europea dell'OMS ha prodotto la "Carta
Europea sull'azione di contrasto dell'obesità " in cui sono stati sanciti i
principi e le priorità di intervento in grado di arginare e risolvere il
problema che ormai ha un carattere di universalità.
In sintesi la carta identifica obiettivi, principi e strumenti partendo dal
presupposto che l'epidemia di obesità è reversibile se si creano
società in cui stili di vita salutari, per dieta e attività fisica, siano la
norma.
24. 92% dei pazienti
con diabete mellito
di tipo 2 presenta
insulino-resistenza
Fattori genetici Fattori ambientali
• Anamnesi • Dieta
familiare
• Obesità
positiva
• Sedentarietà
1. Haffner SM, et al. Diabetes Care 1999; 22: 562–568.
2. Bloomgarden ZT. Clin Ther 1998; 20: 216–231.
25.
26. Nurses Health Study
Rischio relativo di diabete
40
35
Rischio Relativo
30
25
20
15
10
5
0
< 23 23,0-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 >35.0
BMI (kg/m2)
Hu FB, et al. N Engl J Med 2001;345:790–97.
27. Nurses Health Study
Rischio relativo di diabete
1
0,9
0,8
Rischio Relativo
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
< 0.5 05.-1.9 2.0-3.9 4.0-6.9 > 7.0
Attività fisica (ore/settimana)
Hu FB, et al. N Engl J Med 2001;345:790–97.
28. Stili di vita a rischio
Obesità (BMI ≥ 30)
Sedentarietà
Dieta aterogena (ricca in
CHO semplici e grassi
animali)
29. Modificare lo stile di vita
• Modificazioni nutrizionali
• Diminuzione del peso corporeo
• Incremento dell’attività fisica
30. Evidenze per la prevenzione del diabete mellito.
• Studio di intervento di Malmo (1)
• Diabetes Prevention Program (2)
• Diabetes Prevention Study (3)
• Studio Stop-Niddm (4)
• Studio Xendos (5)
• Studio HOPE (6)
(1) Erikson et Al. Diabetologia 1991; 34:891-8
(2) DPP. Diabetes Care 2000; 23:1619-34
(3) Tuomileto et Al. N Engl J Med 2001; 344:1343-50
(4) Chiassson et Al. Lancet 2002; 359:2072-77
(5) ICO Communication, San Paulo 2002
(6) The Hope Study. N Engl J Med 2000; 343:145-53
31. The Diabetes Prevention Program
A Randomized Clinical Trial
to Prevent Type 2 Diabetes
in Persons at High Risk
The DPP Research Group
32. End-point primari del DPP
Prevenire o ritardare lo sviluppo di T2DM
in soggetti con
Ridotta tolleranza al glucosio (IGT)
The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002
33. Criteri di elegibilità
• Età > 25 anni
• Glucosio plasmatico
– FPG 95-125 mg/dl (5.3- <7.0 mmol/L)
e
– 2hPLG 140-199 mg/dl (7.8- <11.1 mmol/L)
• Body mass index > 24 kg/m2
The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002
34. Fase di intervento
Soggetti eleggibili
Troglidazone
Randomizzazione n 585
Raccomandazioni
standard sullo stile
di vita
Metformina Modifiche intensive Placebo
n 1073 dello stile di vita n 1082
n 1079
The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002
35. Modifiche intensive dello stile di vita
∀ ↓ del 7% del peso corporeo ed il
mantenimento del più basso peso
ottenuto
– Intake calorico fra 1200-1800 kcal/day
– Dieta con contenuto di grasso < del 25%
delle calorie totali
• > 150 minuti/settimana di attività fisica
The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002
36. Incidenza del diabete
Riduzione del rischio
31% metformina
40 Metformina vs Placebo p<0.001
58% lifestyle
Incidenza cumulativa (%)
Lifestyle vs Placebo p<0.001
Lifestyle vs Metformina p<0.001
30
20 Metformina
Placebo
10
Lifestyle
0
0 1 2 3 4
Anni dalla randomizzazione
37. Ridurre il rischio di sviluppare il diabete mellito di
tipo 2
Dieta ed esercizio fisico
Metformina (850 mg x b.d.)
adeguati**
31%
58%
• *I pazienti avevano una condizione di ridotta tolleranza al glucosio (IGT) ed erano in
sovrappeso
• **Targets: 7% di calo ponderale e 150 minuti di attività fisica alla settimana
Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002; 346: 393–403.
38. THE FINNISH DIABETES
PREVENTION STUDY (DPS)
Randomized Clinical Trial to Prevent
Type 2 Diabetes in Persons at
High Risk
The DPS Research Group
39. End-point primari del DPS
Prevenire o ritardare lo sviluppo di T2DM in
soggetti di media età con
Ridotta tolleranza al glucosio (IGT)
attraverso le modifiche sullo stile di vita
Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343–1350
40. Criteri di inclusione
• Età 40-64 anni
• BMI > 25 kg/m2
• Con Ridotta tolleranza al glucosio
secondo i criteri WHO del 1985
– 2hPLG 140-199 mg/dl (7.8- <11.1 mmol/L)
come media dei valori dopo curva da
carico orale con glucosio (OGTT)
Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343–1350
41. Obiettivi
• Riduzione del peso > 5%
(BMI<25kg/m2)
• Intake di grasso totale <30 E%
• Intake grassi saturi < 10 E%
• Intake di fibre > 15 g/1000 kcal
• Esercizio fisico > 30min/die
Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343–1350
42. Riduzione del rischio per diabete
1
Lifestyle
Rischio Cumulativo
0,8
58%
0,6
Controlli
0,4
0 1 2 3 4 5 6
Anni dalla randomizzazione
Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343–1350
43.
44. • Le modifiche dello stile di vita rappresentano l’obiettivo
principale nelle prevenzione del diabete.
• Non esistono evidenze sufficienti per consigliare l’impiego di una
terapia farmacologica in sostituzione delle modifiche dello stile di
vita.
• Non sono inoltre disponibili studi clinici che dimostrano che questi
farmaci ritardano o prevengono le complicanze diabetiche, in
relazione al rapporto costo-beneficio.
45. • Le modifiche dello stile di vita rappresentano l’obiettivo principale
nelle prevenzione del diabete e dell’obesità.
• Non esistono evidenze sufficienti per consigliare l’impiego
di una terapia farmacologica in sostituzione delle modifiche
dello stile di vita.
• Non sono inoltre disponibili studi clinici che dimostrano che
questi farmaci ritardano o prevengono le complicanze diabetiche,
in relazione al rapporto costo-beneficio.
46. • Le modifiche dello stile di vita rappresentano l’obiettivo principale
nelle prevenzione del diabete e dell’obesità.
• Non esistono evidenze sufficienti per consigliare l’impiego di una
terapia farmacologica in sostituzione delle modifiche dello stile di
vita.
• Non sono inoltre disponibili studi clinici che dimostrano che
questi farmaci ritardano o prevengono le complicanze
diabetiche, in relazione al rapporto costo-beneficio.
48. Proposta di risoluzione comune al dilagare del diabete e
dell’obesità nell’Unione Europea.
Parlamento Europeo seduta del 12 Marzo 2012
Invita gli Stati membri a promuovere la prevenzione del Diabete di tipo 2
e dell’Obesità raccomandando strategie da attuare già in età precoce
attraverso l’insegnamento nelle scuole di abitudini sane in materia di
alimentazione e attività fisica.
Invita gli Stati membri a garantire che i pazienti abbiano accesso , nelle
cure primarie e secondarie, a equipe interdisciplinari altamente
qualificate nonché a terapie e tecnologie per il diabete, ivi incluse le
applicazioni di sanità elettronica .
I pazienti devono essere aiutati a conseguire e mantenere le capacità e
le conoscenze necessarie per essere in grado di gestire
quotidianamente la malattia in modo competente e autonomo.
53. Hu FB, et al. Walking: the best medicine for diabetes?
Arch Intern Med. 163: 1397-8. 2003
In summary, persuasive evidence from epidemiological
studies and clinical trials, demonstrates substantial benefits
of exercise, expecially walking, in the prevention and
treatment of type 2 diabetes.
The benefits of walking are enormous, with little or no harm.
So far, walking (at least 30-60 minutes/day) is probably the “best
medicine” for both prevention and treatment of diabetes mellitus.
Prevalenza dei vari tipi di diabete Con l’aumentare delle conoscenze diventa sempre più evidente l’eterogeneità del diabete mellito. Sono stati identificati specifici difetti genetici per alcuni sottogruppi di pazienti (vedi il MODY, mature onset diabetes of the young). Si osserva, inoltre, sempre più spesso l’insorgenza precoce del diabete non insulino-dipendente. Al contrario, è stata recentemente definita una nuova categoria di pazienti, precedentemente considerati tipo 2, nei quali il diabete con le caratteristiche classiche dell’insulino-dipendenza si manifesta in età adulta (LADA, latent autoimmune diabetes in adults).
Type 2 diabetes is a serious problem. About 155 million adults were diagnosed in 2000, and a 110% increase to 300 million is projected by 2025. A combination of current worldwide age-specific type 2 diabetes prevalence estimates, United Nations population estimates, and projections for the number of adults 20 years of age have been used to project the prevalence and number of individuals who will have diabetes by the year 2025. 4 The greatest increases in both prevalence and numbers of individuals with diabetes are expected to occur in the developing world. By the year 2025, >75% of people with diabetes will reside in developing countries, compared with 62% in 1995. All of these results support the view that aggressive intervention to prevent the long-term complications of diabetes is, and will continue to be, an urgent priority.
Il diabete mellito di tipo 2 sta raggiungendo proporzioni epidemiche, associandosi come fenomeno sia all’incremento dell’obesità sia ad uno stile di vita più sedentario. Il diabete mellito di tipo 2 rappresenta la forma più diffusa di diabete, costituendo circa il 90% di tutti i casi. 1 Circa l’80% dei pazienti affetti da diabete sono obesi al momento della diagnosi. Il diabete mellito di tipo 2 è una malattia ad evoluzione lenta e silente, progressiva e spesso non diagnosticata se non al momento della comparsa delle complicanze e dei sintomi correlati. Questi sintomi possono evidenziarsi anche 10 anni dopo che la malattia ha iniziato a svilupparsi. Pertanto è importante identificare prima possibile quei pazienti che presentano un forte rischio di sviluppare la malattia. Bibliografia: 1. Presidency of the Council of the European Union. Diabetes – Information by the Presidency . 9808/04 May 2004.
L’insulino-resistenza è attualmente riconosciuta come un momento eziopatogenetico chiave nello sviluppo del diabete mellito di tipo 2: infatti, il 92% dei pazienti affetti da questa malattia è insulino-resistente . Nel diabete mellito di tipo 2 ci sono importanti distretti dell’organismo nei quali il glucosio è utilizzato, per esempio il tessuto adiposo, il fegato ed il muscolo scheletrico: in questi distretti è stata dimostrata una ridotta risposta ai livelli fisiologici di insulino circolante - ossia si è sviluppata una condizione di insulino-resistenza. 1,2 L’insulino-resistenza è un difetto che si manifesta precocemente nel diabete mellito di tipo 2 ed è possibile osservarlo nella maggior parte dei soggetti “pre-diabetici”. 1-3 L’insulino-resistenza ha pertanto un ruolo chiave nella fisiopatologia della malattia. 3,4 L’insulino-resistenza colpisce circa il 25% della popolazione generale ed è presente nel 92% dei pazienti con diabete mellito di tipo 2. 6 È una condizione strettamente associata all’obesità, 7,8 epidemia che, come evidenziato prima, ha un ruolo cruciale nell’incremento di incidenza del diabete mellito di tipo 2. Come mai alcuni soggetti siano insulino-resistenti non è ancora ben chiaro, sebbene sia assodato il fatto che sono coinvolti fattori genetici e fattori ambientali. 4 Link alla diapositiva successiva: Come possiamo quindi identificare i pazienti che hanno sviluppato insulino-resistenza? Bibliografia 1. American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21 : 310–314. 2. De Fronzo RA. Diabetes 1988; 37 : 667–687. 3. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl): S1–S7. 4. Bloomgarden ZT. Clin Ther 1998; 20 : 216–231. 5. Reaven GM. J Intern Med 1994; 236 (Suppl 736): 13–22. 6. Haffner SM, et al . Diabetes Care 1999; 22 : 562–568. 7. Carey DG, et al . Diabetes 1996; 45 : 633–638. 8. Matsuzawa Y, et al . J Diabetes Complications 2002; 16 : 17–18.
L’intolleranza ai carboidrati (IGT) è considerata una condizione di pre-diabete in cui la glicemia post-prandiale è aumentata, mentre i livelli glicemici a digiuno risultano ancora nella norma. Per valutare meglio questa condizione, alcuni anni fa è stato disegnato e avviato lo studio “Diabetes Prevention Program” che ha coinvolto 3.284 persone che presentavano livelli glicemici aumentati sia a digiuno sia post-carico orale di glucosio e che sono, quindi, state seguite e monitorate allo scopo di valutarne il rischio effettivo di sviluppare diabete mellito di tipo 2. 1 I pazienti venivano randomizzati a terapia con metformina, o a un programma di intervento e modificazione del proprio stile di vita o, infine, a placebo per una durata media di studio di 2,8 anni. 1 Lo studio ha evidenziato che le persone in sovrappeso e con una condizione di IGT, trattate con la sola dieta e attività fisica costante e regolare, presentavano una riduzione del rischio di sviluppo della malattia pari al 58%. 1 Anche la terapia con metformina, farmaco a parziale effetto insulino-sensibilizzante, ha ridotto del 31% il rischio di sviluppo della malattia nei pazienti con IGT. 1 La cosa interessante emersa è che sia l’esercizio fisico, sia la perdita di peso, sia la metformina hanno dimostrato di essere efficaci nel migliorare l’insulino-sensibilità. 2–5 Link alla diapositiva successiva: Come possiamo quindi applicare questi risultati nella pratica clinica quotidiana? Bibliografia 1. Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002; 346 : 393–403. 2. Henry RR, et al . Diabetes 1986; 35 : 990–998. 3. Storlien LH, et al . World Rev Nutr Diet 2001; 90 : 26–43. 4. Duncan GE, et al . Diabetes Care 2003; 26 : 557–562. 5. DeFronzo RA, et al. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73 : 1294–1301.