1. I TRAUMI DEL SEGMENTO POSTERIORE
VITO DE MOLFETTA

2. Birmingham
Eye
Trauma
Terminology
System
BETTS
Kuhn F, Morris R, Witherspoon D, et al.
A standardized classification of ocular trauma.
Ophthalmology, 1996: 103:240-3

3. BETTS - Terminologia
• PARETE BULBARE
– CORNEA E SCLERA
Sebbene posteriormente al limbus la parete sia composta da tre
tonache, per ragioni pratiche e cliniche è considerata solo la più
esterna.
• TRAUMA A BULBO CHIUSO
– ASSENZA DI LESIONI A TUTTO SPESSORE DELLA
PARETE BULBARE
• CONTUSIONE
– ASSENZA DI LESIONI DELLA PARETE BULBARE
Il trauma può essere dovuto alla trasmissione diretta di energia
sul bulbo (traumi diretti) o a cambiamenti repentini di forma del
bulbo per traumi a distanza dallo stesso (traumi indiretti)
• LACERAZIONE LAMELLARE
– PRESENZA DI LESIONI A SPESSORE PARZIALE
DELLA PARETE BULBARE

4. BETTS - Terminologia
• TRAUMA A BULBO APERTO
– PRESENZA DI LESIONI A TUTTO SPESSORE DELLA
PARETE BULBARE
• ROTTURA BULBARE
– LESIONE A TUTTO SPESSORE DELLA PARETE
BULBARE CAUSATA DA TRAUMA DIRETTO DA PARTE
DI UN OGGETTO SMUSSO
• LACERAZIONE BULBARE
– LESIONE A TUTTO SPESSORE DELLA PARETE
BULBARE CAUSATA DA UN OGGETTO APPUNTITO
• FERITA PENETRANTE
– PRESENZA DI UNA O PIU’ LACERAZIONI D’ENTRATA
• CORPO ESTRANEO ENDOBULBARE
– FERITA PENETRANTE CON RITENZIONE NEL BULBO
DELL’OGGETTO (distinta dalla precedente per le
differenti implicazioni cliniche)
• FERITA PERFORANTE
– PRESENZA DELLA LACERAZIONE DI ENTRATA E DI
USCITA CAUSATE DALLO STESSO OGGETTO

5. EPIDEMIOLOGIA
• Traumi oculari nei paesi industrializzati
– Prima causa di cecità monolaterale 35-40%
– Importante causa di cecità bilaterale 3-6%
– Seconda causa di enucleazione 16%
– Prima causa di ospedalizzazione oculistica eccedente le 24 ore
– Seconda causa di riduzione dell’acutezza visiva dopo la cataratta
• INCIDENZA 400 casi/100.000 abitanti/anno
– Rapporto maschi: femmina 5,5:1
– Rapporto traumi a bulbo chiuso: traumi a bulbo aperto 4:1
Selected Data 1988-2007
N=16,364

6. EPIDEMIOLOGIA
• Età media 29 ± 12 anni
• Minori di 30 anni 57%
• Eziologia dei traumi oculari
– Incidenti sul lavoro 18-28% in diminuzione per l’introduzione
di norme anti-infortunistiche
– Episodi di aggressione/violenza 17-23%
– Attività sportiva 25% in aumento, specie nei maschi
adulti
– Incidenti domestici 23-27% frequenza elevata nei bambini
– Incidenti stradali 13% problematica legata agli air-bag
Selected Data 1988-2007
N=16,364

7. PROFILASSI
90% DEI TRAUMI OCULARI SONO PREVENIBILI
(Stime della Società Nazionale per la Prevenzione della Cecità)
-Campagne di informazione
-Uso di appropriati equipaggiamenti di sicurezza
-Specifiche strategie preventive e adeguati livelli di sorveglianza
Selected Data 1988-2007
N=16,364

8. • In ogni caso di trauma oculare è essenziale eseguire
un’immediata valutazione clinica e funzionale
– Fattore prognostico fondamentale
– Valenza medico-legale
– Frequente coesistenza di lesioni anche gravi con traumi di entità
media/lieve
– Esame accurato del fondo oculare
– Ecografia in presenza di opacità dei mezzi
– Imaging diagnostico ove disponibile

9. FISIOPATOLOGIA
Traumi a bulbo chiuso
• Redistribuzione dell’energia cinetica
d’impatto con deformazione del bulbo
oculare per compressione
– Riduzione del diametro antero-posteriore
con dislocazione posteriore di iride e
cristallino
– Distensione equatoriale con trazione sulla
base del vitreo e della retina
• Dopo l’impatto la decompressione causa
oscillazioni delle pareti bulbari con
variazioni di lunghezza “a pendolo” dei
diametri bulbari
LESIONI PIU’ GRAVI DISTANTI
DAL VETTORE DELLA FORZA

10. FISIOPATOLOGIA
Traumi a bulbo aperto: rottura bulbare
• Essendo l’occhio a contenuto incomprimibile, l’impatto
di un agente contusivo risulta in un incremento
improvviso della pressione intraoculare che può
determinare la rottura della parete bulbare
– Raramente avviene alla sede di impatto ma in
corrispondenza del punto di maggiore debolezza con un
meccanismo “inside-out”
• Punti fisiologici di debolezza della parete bulbare
– (a) limbus
– (b) inserzione dei mm estrinseci
– (c) equatore del bulbo
– (d) lamina cribrosa
– SEDE DI PREGRESSI TRAUMI O INTERVENTI
CHIRURGICI

11. FISIOPATOLOGIA
Traumi a bulbo aperto: ferite penetranti/perforanti
• Minore diffusione dell’energia cinetica con
scarsa deformazione bulbare
– Determinante: conformazione dell’oggetto
lesivo
• La lesione viene prodotta in corrispondenza
del punto di impatto con meccanismo
“outside-in” per la ferita di entrata e viceversa
per quella di uscita
LESIONI PIU’ GRAVI LUNGO
IL VETTORE DELLA FORZA

12. QUADRI CLINICI
Traumi a bulbo chiuso: traumi diretti
• Lussazione posteriore del cristallino
• Distacco posteriore di vitreo
• Distacco anteriore di vitreo (avulsione della base vitreale)
• Emovitreo
• Commotio retinae
• Rotture retiniche e distacco di retina
• Maculopatie traumatiche
• Emorragie pre-, intra-, sotto-retiniche
• Rotture traumatiche della coroide
• Emorragia sovracoroideale
• Corioretinite sclopetaria
• Atrofia post-commotiva del nervo ottico
• Avulsione del nervo ottico

13. QUADRI CLINICI
Traumi a bulbo chiuso: traumi indiretti
• Retinopatie emorragiche
– Manovra di Valsalva
– Colpo di frusta
– Purtscher
– Barotraumatica
– Shaken Baby Syndrome
• Sindrome di Terson
• Retinopatia da embolia grassosa (frattura ossa lunghe, interventi
chirurgici addominali)

14. Traumi a bulbo chiuso
Distacco posteriore di vitreo
• È la lesione post-traumatica posteriore più
frequente
• Fisiopatologia
– Meccanismo diretto (avulsione del vitreo dal
disco ottico)
– Meccanismo parzialmente diretto
(emorragie/edema retinici favoriscono la
sineresi vitreale)
– Meccanismo indiretto (contraccolpo da trauma
cranico)

15. Traumi a bulbo chiuso
Distacco posteriore di vitreo
• Complicanze
– Rotture retiniche periferiche 10-15%
– Emorragie vitreali 7,5%
– Sindrome dell’interfacie vitreo-retiniche 3-5%

16. Traumi a bulbo chiuso
Rotture retiniche / Distacco di retina
• Epidemiologia
– Avviene in circa il 7% dei traumi contusivi
– 10% dei casi di distacco di retina è post-traumatico
– Il trauma è la prima causa di distacco di retina in età giovanile
• Fisiopatologia
– Rotture retiniche da necrosi in sede di impatto (colpo)
– Lesioni retiniche in sede opposta all’impatto (contraccolpo)
• Commotio retinae, edema retinico, fori retinici atrofici
– Deformazione contusiva del bulbo  aumento della dinamica
vitreale, associato o meno a distacco di vitreo
Rotture retiniche da trazione sul bordo anteriore o posteriore della base
Rottura retinica gigante o dialisi retinica

17. Traumi a bulbo chiuso
Rotture retiniche / Distacco di retina
• Diagnosi eziologica
– Anamnesi
• Età del paziente
• Presenza e tipologia di traumi
• Tempo intercorso dal trauma
• Patologie oculari pre-esistenti e coesistenti (miopia, cataratta
congenita…)
– Segni clinici diretti
• Tipologia delle rotture
• Presenza di impegno vitreo-retinico
– Segni clinici indiretti
• Esiti traumatici coesistenti (cataratta traumatica, iridodialisi…)
• Stato del fundus dell’occhio adelfo

18. Traumi a bulbo chiuso
Distacco di retina
• Scelta della tecnica chirurgica
– Situazione del segmento anteriore
– Opacità dei mezzi
– Estensione, numero e sede delle rotture retiniche
– Estensione del distacco di retina
– Presenza di trazioni vitreo-retiniche
– Mobilità della retina
– Situazione della coroide
– Presenza di eventuali corpi estranei endobulbari
– Associazione di fenomeni settici

19. Traumi a bulbo chiuso
Distacco di retina
• Indicazioni alla tecnica episclerale
– Soddisfacente esplorabilità della retina
– Rotture retiniche periferiche localizzate
• Possibile anche in presenza di rottura retinica gigante senza
inversione del lembo
– Buona mobilità della retina
• Tuttavia è principalmente utilizzata
la chirurgia vitreo-retinica
– Frequente concomitanza di lesioni
extraretiniche

20. Traumi a bulbo chiuso
Maculopatie
• Edema retinico
• Foro maculare
• Membrane epiretiniche
• Corioretinite sclopetaria
• Fisiopatologia
– Spostamento del bulbo verso il fondo dell’orbita
 Deformazione del polo posteriore attorno al disco ottico, più
rigido
- Fragilità anatomica della regione maculare
- Particolari rapporti vitreo-retinici

21. Traumi a bulbo chiuso
Rottura della coroide
• Dirette
– nella sede del trauma
– solitamente anteriori e parallele al limbus
• Indirette
– a distanza dalla sede dell’impatto
– in genere posteriori
• concentriche rispetto al nervo ottico o passanti attraverso la fovea

22. Traumi a bulbo chiuso
Rottura della coroide
• Prognosi:
– Subfoveali: Scadente
– Extrafoveali
• Buona se non insorge CNV
• Associate a foro maculare traumatico: talora favorevole per chiusura
spontanea del foro
• Trattamento: legato alla presenza di complicanze (CNV,
foro maculare)

23. Traumi a bulbo chiuso
Emorragia sovracoroideale
• Quadro clinico
– Massa cupoliforme che protrude in camera vitrea
– Aumento della pressione intraoculare
– Associata con
• camera anteriore prevalentemente ipoprofonda (può essere
normale)
• dispersione emorragica in camera anteriore
• Emovitreo
• distacco emorragico o regmatogeno di retina
– Estensione:
• limitato ad uno o più settori
• anulare su 360°
• apposizionale con i lobi del distacco emorragico che si toccano
centralmente (kissing)

24. Traumi a bulbo chiuso
Emorragia sovracoroideale
• Trattamento
– Forme lievi / moderate
• Osservazione
• Tendenza alla risoluzione spontanea
– Forme gravi
• Drenaggio dell’emorragia sovracoroideale
• Chirurgia vitreoretinica
Indicazioni all’intervento di drenaggio Indicazioni all’intervento di chirurgia
– Apposizione coroideale centrale vitreoretinica
– Abolizione della camera anteriore con – Incarceramento vitreo-retinico
contatto endoteliale – Emovitreo, emorragie sottoretiniche,
– Pressione intraoculare elevata intrattabile rotture retiniche, distacco di retina
– Marcato dolore bulbare regmatogeno

25. Traumi a bulbo chiuso
Emorragia sovracoroideale
• Intervento di drenaggio
– Timing dell’intervento di fondamentale importanza
• Attesa di 7-14 giorni per attendere la lisi del coagulo ematico (eventuale
conferma ecografica)
• Un’attesa eccessiva tuttavia sembra condizionare negativamente la prognosi
funzionale
• Intervento di chirurgia vitreo-retinica
– Approccio per via pars plana eventualmente preceduto da un drenaggio
chirurgico per ripristinare una situazione anatomica più fisiologica
– Iniezione di PFCL e olio pesante in camera vitrea per dislocare
anteriormente il sangue coroideale e sottoretinico (controindicato l’uso
iniziale di aria e PDMS)
PDM
S
PFC
L

26. QUADRI CLINICI
Traumi a bulbo aperto
• Rottura bulbare
• Ferite penetranti/perforanti
• Ritenzione di corpi estranei endobulbari

27. Traumi a bulbo aperto
• Pur presentando profonde differenze per quanto riguarda gli aspetti
fisiopatologici, clinici e prognostici, i traumi a bulbo aperto
rappresentano una comune urgenza oculistica in cui il medico di
Pronto Soccorso deve operare su più fronti
– Raccolta di elementi anamnestico-clinici
– Terapia di supporto
– Preparazione all’intervento

28. Traumi a bulbo aperto
• Raccolta di elementi anamnestico-clinici
– Anamnesi
• Natura e sede del trauma
• Tipologia di agente traumatico
– Esame obiettivo
• Lacerazioni congiuntivali, ferite corneali e/o sclerali, camera anteriore
iperprofonda spesso a contenuto ematico, marcato ipotono, enoftalmo
• A volte il quadro clinico si presenta molto sfumato
– Emorragie sottocongiuntivali (mascheranti la lesione)
– Irregolarità pupillari
– Presenza anche minima di sangue in camera anteriore

29. Traumi a bulbo aperto
• Terapia di supporto
– Prelievi per esami colturali
– Protezione del bulbo
– Terapia antibiotica generale (non per via orale) e locale (non in pomata)
– Vaccinazione antitetanica
• Preparazione all’intervento
– Routine preoperatoria
– Esami diagnostici (Ecografia, TC esami di scelta; RMN controindicata in
caso di sospetto di corpi estranei metallici)
– Pianificazione della strategia d’intervento
• Intervento riparativo oppure intervento riparativo/ricostruttivo?
Kuhn F, Pieramici DS.
Ocular trauma: Principles and Practice.
Thieme (NY), 2002

30. Traumi a bulbo aperto
• L’intervento riparativo è comunque necessario
– Ricostituzione dell’integrità anatomica di superficie
– Evitare contaminazione, perdita di tessuti prolassati, etc
• Intervento riparativo
– Preferibile anestesia generale
– Peritomia limbare, suture di trazione sui muscoli ove necessario (evitare
pressioni sul bulbo)
– Sutura della ferita sclerale
• Filo con materiale non riassorbibile
• Iniziando dalla parte anteriore della ferita, a punti staccati
• Escissione o riposizionamento dei tessuti prolassati via via che si procede
con la sutura
• Se necessario, temporanea disinserzione dei muscoli estrinseci
• Eventuale plastica sclerale

31. Traumi a bulbo aperto
• Indicazioni all’intervento ricostruttivo in urgenza
– Presenza di corpi estranei endobulbari considerati a rischio per fenomeni
settici o metallosi
– Ferite perforanti con tramite posteriore suturabile
• Indicazioni all’intervento ricostruttivo precoce (entro 48 ore)
– Impegno retinico in ferita con pieghe convergenti
– Lacerazioni retiniche posteriori
– Emovitreo massivo
– Corpi estranei endobulbari di natura “inerte”
– Ferite perforanti con tramite posteriore non suturabile
• Indicazioni all’intervento ricostruttivo tradizionale (7-14 giorni)
– Assenza di impegno retinico
– Emovitreo lieve
– Non corpi estranei, non tramiti posteriori

32. Traumi a bulbo aperto
Corpi estranei endobulbari
• Timing dell’intervento e Tecnica di estrazione
– Fattori inerenti il corpo estraneo
– Composizione
• Magnetico (Ferro, Nichel puro, Leghe d’acciaio)
• Amagnetico (Ottone, Rame, Piombo, Alluminio)
– Dimensioni
• Estrazione per via pars plana o per via limbare
– Fattori anatomici
• Posizione del corpo estraneo
• Stato del cristallino
• Opacità dei mezzi

33. Traumi a bulbo aperto
• Nonostante i notevoli progressi della chirurgia, rimangono a
prognosi funzionale riservata. Fattori prognostici:
– Meccanismo e sede del trauma
– Estensione del danno iniziale
– Acutezza visiva iniziale