1. Encadré par :PR Djennane A
Réalisé par : dr Slimani R
CHU BATNA ALGERIE 2012

2. Maladie thromboembolique
et prophylaxie en orthopedie
La maladie thromboembolique d’origine veineuse reste la première
cause de mortalité en chirurgie orthopédique. Les interventions qui
exposent le plus à ce risque sont la prothèse totale de hanche et de
genou. Pour ces raisons, la chirurgie orthopédique est considérée
comme une chirurgie à risque d’accident thromboembolique, justifiant d’une
prophylaxie adaptée ,

3. mais toutes les interventions orthopédiques
ne relèvent pas pour autant d’une thromboprophylaxie. Les
Recommandations pour la Pratique Clinique permettent de mieux en
préciser les indications, en tenant compte des facteurs de risque liés
au patient et de ceux liés à la chirurgie. Enfin, il faut rappeler l’efficacité des
bas de contention et de la compression plantaire pneumatique intermittente
dans la prévention. Il faut toujours envisager leur emploi, soit en association
aux HBPM soit en alternative

6. Les tableaux 13 et 14 reproduisent les Recommandations pour la
Pratique Clinique concernant la thromboprophylaxie en orthopédie.
Le score de risque (Tableau 13) est calculé de la façon suivante
1 + 0 = 10 ou 2 + 1 = 21 :
– si le score est inférieur à 12 (soit 10 ou 11), le risque est considéré
comme faible et il n’y a pas d’indication de traitement prophylactique
;
– score entre 12 et 21 = risque modéré, prophylaxie de niveau 1 ;
– score supérieur à 21 = risque élevé, prophylaxie de niveau 2.
Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) sont à la base du
traitement prophylactique de la maladie thromboembolique en
Orthopédie.

7. En fonction du niveau de risque (1 ou 2), on en prescrira une dose
plus ou moins élevée (Tableau 14). On peut relever, dans ces
propositions thérapeutiques, une certaine incohérence, quand on adapte
les doses d’HBPM au risque statistique et non aux besoins du patient.
Ces algorithmes thérapeutiques se sont néanmoins avérés efficaces pour
réduire l’incidence des accidents thromboemboliques postopératoires

8. Efficacité:
La prophylaxie antithrombotique, quand elle est efficace, diminue
considérablement l’incidence des accidents thromboemboliques (de
50 à 80 %).
Elle est plus efficace pour les interventions portant sur la
hanche que pour celles sur le genou, sans que l’on s’explique les
raisons de cette différence.

9. Durée:
En postopératoire, la prophylaxie antithrombotique doit être
poursuivie jusqu’à ce que la déambulation se normalise, c’est-à-dire
jusqu’à ce que le patient soit capable de dérouler un pas
normalement, du talon à la pointe du pied. Les HBPM sont les plus
utilisées.
Il faut les associer aux bas de contention élastique graduée.
Les systemes pneumatiques de compression du mollet ou de la voûte
plantaire,efficaces et sans risque, sont le plus souvent réservés aux
patients présentant une contre-indication aux anticoagulants.

10. Pour quoi les HBPM:?
La thomboprophylaxie par HBPM s’est généralisée en orthopédie,
en raison de ses schémas d’utilisation extrêmement simples. La
surveillance est minime (deux numérations plaquettaires par semaine),
principes de base.
Les HBPM sont éliminées par voie rénale et leur durée d’action dépend
donc de la fonction rénale. Une insuffisance rénale majeure (clairance de
la créatinine inférieure à 30 mL/min), impose une adaptation de la
posologie, pour éviter des complications hémorragiques. De même,
les concentrations plasmatiques pour une même dose varient
linéairement avec le poids, et sont deux fois moindres chez le patient de
100 kg que chez le patient de 50 kg. La surveillance du facteur Xa chez les
patients à risque permet si nécessaire d’adapter les posologies

11. MALADIE THROMBOEMBOLIQUE
POSTOPÉRATOIRE
Des accidents thromboemboliques restent possibles en orthopédie,
malgré l’efficacité de la thromboprophylaxie. Le tableau 15 illustre la
fréquence et la localisation habituelles des thromboses veineuses profondes
ainsi que des embolies pulmonaires après chirurgie orthopédique.
Comment les détecter?
La phlébographie reste l’examen de référence quand on suspecte
une maladie thromboembolique, mais l’échographie Doppler est très
performante, particulièrement pour les thromboses de la veine fémorale
profonde ou des veines jumelles. L’échographie Doppler, non
invasive, indolore et reproductible, est l’examen de première intention.
Si elle est strictement normale, on peut a priori écarter le diagnostic de
phlébite. En cas de discordance entre la clinique et l’écho-Doppler, il
faut effectuer une phlébographie.

13. Si, par écho-Doppler ou phlébographie,on met en évidence une TVP, il
est important de demander une scintigraphie pulmonaire, même en
l’absence de signe évocateur d’embolie pulmonaire. La scintigraphie a
deux objectifs : rechercher une embolie pulmonaire cliniquement muette
et donner une image de référence du poumon lors du dgc de la TVP.
L’apparition d’une symptomatologie pulmonaire au cours du traitement
anticoagulant fera effectuer une nouvelle scintigraphie et des différences
entre les deux examens doivent faire évaluer l’efficacité du traitement
entrepris.
En chirurgie programmée chez des patients présentant des antécédents
d’embolie pulmonaire, une scintigraphie pulmonaire préopératoire
peut s’avérer utile pour interpréter un accident postopératoire.

14. Chez ces patients, nous avons tendance à réunir une iconographie
préopératoire. De même, en traumatologie lourde, au cours
d’interventions réalisées plusieurs jours après le traumatisme, il semble
logique de vérifier l’état veineux des membres inférieurs, par un
Doppler ou, plus souvent, par une phlébographie.
Le traitement actuel de la TVP et de l’embolie pulmonaire repose
sur les HBPM à dose thérapeutique. Il convient d’assurer, outre la
surveillance bi-hebdomadaire des plaquettes, une surveillance de
l’héparinémie par le dosage de facteur X activé. Dès que possible, relais
sera pris par des antivitamines K.

15. ANTICOAGULATION ET ANESTHÉSIE RÉGIONALE
PÉRIMÉDULLAIRE
L’anesthésie et l’analgésie périmédullaires minimisent le risque de
thrombose veineuse profonde]. Elles peuvent être effectuées chez un patient
devant recevoir une anticoagulation prophylactique,
sous réserve de respecter certaines règles strictes.
Le consensus français diffère ici du consensus européen. Si une
anesthésie épidurale ou une rachianesthésie sont programmées, la dernière
dose d’HBPM sera administrée 24 h avant la ponction (le délai
prévu dans le consensus européen n’est que de 12 h).

16. Il n’existe pas à ce jour de preuve formelle de l’intérêt des HBPM
préopératoire en orthopédie.
Si on décide d’utiliser des héparines calciques, la dernière dose
sera administrée 8 à 12 h avant la ponction.
Le traitement anticoagulant sera repris avec les HBPM 4 à 8 h après la
fin de l’intervention chirurgicale. Pour simplifier l’organisation de l’unité
de soins,

17. les HBPM seront administrées à heure fixe dans le service, le soir à 18 h
par exemple. Ainsi, si l’on désire retirer un cathéter épidural chez Un
patient traité par HBPM, on le fera au mieux vers 10 h du matin, soit 16 h
après la dernière dose et 8 heures avant la prochaine. Le cathéter sera de
préférence retiré de jour, afin d’assurer une surveillance
plus attentive et de dépister plus rapidement une éventuelle complication
liée à son retrait, en sachant que 30 % des accidents hémorragiques
périmédullaires secondaires au retrait des cathéters
surviennent dans les premières heures.

18. Chez un patient devant être opéré sous anesthésie générale, les
Recommandations pour la Pratique Clinique prônent l’administration
d’une première dose d’HBPM la veille de l’intervention (12 heures
avant), mais cette modalité de prophylaxie n’a pas été validée dans la
littérature . La seule étude disponible avec la nadroparine n’a
rapporté aucun avantage significatif de l’injection préopératoire. Le
problème se pose différemment dans la fracture du col du fémur ou
le traumatisme du genou non opérés immédiatement. Le traumatisme,
les répercussions de la douleur, l’immobilisation favorisent les
thromboses, et il devient primordial de prévoir une anticoagulation
préopératoire si le patient n’est pas opéré rapidement.
L’héparine calcique, immédiatement efficace, ne compromet aucun des choix
anesthésiques ultérieurs.

19. • La maladie thromboembolique reste la première cause de morbidité
et de mortalité en chirurgie orthopédique.
• Les règles de la thromboprophylaxie sont actuellement bien codifiées par
les Recommandations pour la Pratique Clinique. Ces
recommandations tiennent compte du risque chirurgical et du
risque lié au patient.
• Il faut, en préopératoire, détecter les patients à risque thromboembolique
pour leur proposer une prophylaxie adaptée.
• Les HBPM ont pratiquement supplanté l’héparine non fractionnée.
Leurs posologies et modalités de prescriptions, extrêmement
simples, ne doivent pas faire oublier que les schémas thérapeutiques
doivent être adaptés chez certains patients, sous peine de
surdosage ou de sous-dosage.
• L’intérêt de l’injection préopératoire n’a pas été démontré en
chirurgie programmée.