cours avec mise au point sur les thyroidectomies

1. THYROIDECTOMIES.

2. THYROIDE : HISTORIQUE.
 PERIODE DES PIONNIERS 1860- 1900 : PERIODE GERMANIQUE
KOCHER – BILLROTH – WOLFLER.
 PERIODE DE LA CHIRURGIE COURANTE 1900- 1940: PERIODE
AMERICAINE
THYROIDECTOMIE ACCESSIBLE « A TOUT CHIRURGIEN »
HALSTEDT- MAYO- LAHEY ET ACCUMULATION DE TRES GRANDS STATISTIQUES.
 PERIODE DE RAFFINEMENT TACTIQUE ET TECHNIQUE 1950- 1996
LA CHIRURGIE A QUITTE CES CENTRES DE DEVELOPPEMENT POUR DEVENIR UNIVERSELLE
-PROGRES MEDICAUX : DG.
-PROGRES CHIRURGICAUX: EVOLUTION VERS UNE DISECTION LENTE ET FINE.

3. THYROIDE : AUJOURD’HUI.
 CHIRURGIE DE LA THYROIDE EST UNE CHIRURGIE FREQUENTE (AFFINEMENT DES
MOYENS DIAGNOSTIQUES).
 CHIRURGIRE D’EXERESE PURE (SANS TEMPS REPARATEUR).TENDANCE A FAIRE DES
EXERESES ETENDUES (MAITRISE TECHNIQUE ET INTERET DANS LA PREVENTION DES
RECIDIVES).
 RISQUE VITAL DE CETTE CHIRURGIE EST MAITRISEE (PROGRES ANESTHESIE).
CONSERVE UN RISQUE FONCTIONNEL: NERVEUX ET EQULIBRE CALCIQUE.
 SE PREOCCUPE DAVANTAGE DE L’AVENIR DES OPERES EN S’INSERANT DANS UNE
PRISE EN CHARGE GLOALE MEDICALE ET CHIRURGICALE (RISQUE DE RECIDIVE EST
PLUS MAITRISE PAR UNE SURVEILLANCE).
TENDANCES ACTUELLES
 REPOUSSER LES LIMITES DES INDICATIONS OPERATOIRES:
SURVEILLANCE « A L’EXTREME ».
 A L’ECOUTE DES CHOIX DUPATIENT: ROBOTIQUE /ENDOSCOPIE.

4. La « thyroïdectomie » vers une dérive inflationniste ?
J.L. Peix * Service de chirurgie générale et endocrinienne, hôpital de l'Antiquaille, 69321 Lyon
Alors que les notions de chirurgie mini-invasive,
d'alternative médicale à la chirurgie,
de rapport coût-efficacité d'un choix thérapeutique,
tendent à préciser et limiter les indications opératoires dans la plupart des domaines de
la chirurgie,
on ne peut que s'étonner de l'inflation des demandes auxquelles nous sommes
confrontés concernant les thyroïdectomies : pourquoi ces malheureuses thyroïdes?
sont-elles en voie de succéder aux utérus dans la rubrique des organes en périls
Ces « incidentalomes » révélés soit par une échographie, (motivée par un bilan de
vertiges, par l'exploration des axes carotidiens, par de vagues algies cervicales), soit par
un scanner intéressant la région cervicale, réalisé après tout traumatisme crânien ou à
titre de complément d'une échographie antérieure, n'entraîneront, pour l'immense
majorité d'entre eux, aucune conséquence pathologique.
L'indication opératoire, trop souvent réclamée ne repose que sur un esthétisme
anatomique déplacé qui, curieusement, épargne la plupart des autres organes :
imaginerait-on un instant de proposer à un patient de lui couper le nez sous le seul
prétexte qu'il est un peu trop gros ?

5. ANATOMIE
CHIRURGICALE

9. ANATOMIE
VASCULAIRE
VASCULARISATION
ARTERIELLE

15. ANATOMIE
NERVEUSE
NERF LARYNGE INFERIEUR
NERF RECURRENT

17. NERF RECURRENT
NON RECURRENT

18. CHIRURGIE DE LA THYROIDE
HISTOIRE

19. THEODORE KOCHER :
• PRIX NOBEL MEDECINE 1909 BERNE SWITZERLAND.

20. HIER
REDUIRE:
• COMPLICATIONS POST OPERATOIRES
• CICATRICE
• REDUIRE LES DOULEURS POST OPERATOIRES
• REDUIRE LA DUREE CONVALESENCE
POST OPERATOIRE
• SANS PERDRE DE L’EFFICACITE DE LA CHIRURGIE
AUJOURD’HUI
• AMELIORATION DES TECHNIQUES ANESTHESIQUES
• TECHNIQUE
• DISSECTION EXTRA CAPSULAIRE
• LIGATURE DES AISSEAUX EXTRA CAPSULAIRES
• DISSECTION DES NERFS LARYNGES INFERIEURS ET PARATHYROIDES

21. TECHNIQUE
• INSTRUMENTATION.
• BIPOLAIRE.
• ULTRASONIC SCALPE.L
• THERMOPHYSIC SCALPEL.

22. LE MONITORING
RECURRENTIEL

23. L’utilisation du monitoring nerveux contre indique l’utilisation d’agents
dépolarisants myorelaxants (curares).
L’activité des nerfs récurrents peut être enregistrée par
Des électrodes de surface sur une sonde d’intubation spécifique, elle présente
l’avantage d’une utilisation technique simple pour tous.
Des électrodes mono polaires dans les muscles vocaux mis en place par voie
endoscopique, mais nécessite une glotte exposable.
Des électrodes bipolaires mis en place dans les muscles vocaux par voie externe
transthyroïdienne, cette technique apparait plus sûre mais beaucoup plus
difficile à mettre en place.
Les électrodes sont à usage unique et leur coût varie selon les techniques
utilisées.

24. Le taux de paralysie récurrentielle après chirurgie
thyroïdienne est de 1 à 2 % avec de larges variations en
fonction des chirurgiens de 0 à 20 %.
Ce taux est plus important dans les reprises et les chirurgies
tumorales.
L’argument en faveur de l’utilisation du monitoring des nerfs
récurrents seraient de diminuer le taux de PR.
En fait, la nécessite d’identifier le nerf récurrent pour le
stimuler constitue lui-même un facteur de diminution du
risque de PR.

29. PREPARATION
DU PATIENT
POSITION

30. COU EN HYPER EXTENSION

34. Préparation du patient à l’Hibiscrub
(Gluconate de Chlorhéxidine) douche et
détersion et à la chlorhéxidine alcoolique
colorée pour le badigeonnage

35. INTUBATION

37. INSTRUMENTATION
MODERNE

38. LIGASURE

40. TERMINOLOGIE
• ENUCLEATION.
• LOBECTOMIE.
• LOBO ISTHMECTOMIE.
• THYROIDECTOMIE SUB TOTALE.
• THYROIDECTOPIE TOTALE.
• THYROIDECTOMIE TOTALE ELARGIE.

41. TECHNIQUE
CHIRURGICALE
TECHNIQUE CLASSIQUE.

42. TECHNIQUE DE BASE
LOBECTOMIE.

43. Thyroïdectomie
1- Isthmectomie
– au bistouri électrique après repérage de la
trachée
2- Ligature du pédicule inférieur:
– V thyroïdiennes inférieures ± A thyr moy
3- Ligature du pédicule supérieur
4-Repérage du récurent
5- Préservation des parathyroïdes
Thyroïdectomie
1 Ligature du pédicule supérieur
2-Ligature du pédicule inférieur:
– V thyroïdiennes inférieures ± A thyr moy
3-Repérage du récurent
4- Préservation des parathyroïdes
5- Isthmectomie
– au bistouri électrique après repérage de la
trachée
SEQUENCES CHIRURGICALES

49. CHIRURGIE DES GOITRES PLONGEANTS
TOUT GOITRE DONT L’OMBRE RADIOLOGIQUE DESCEND FRANCHEMENT AU DESSOUS DE
LA CLAVICULE.
CARACTERISTIQUES:
 GOITE PLONGEANT LE PLUS SOUVENT UNILATERAL(UNILOBAIRE) DONC ASYMETRIQUE.
 MAJORITE DES GOITRES PLONGEANTS DEMEURENT ANTERIEURS ET DESCENDENT
DERRIERE LE STERNUM EN AVANT DES GROSSES ARTERES REFOULANT LE TRONC
VEINEUX BRACHIOCEPHALIQUE EN BAS ET EN ARRIERE.
 10% DES GOITRES PLONGEANTS NES DU LOBE DROIT ONT UN TRAJET DESCENDANT
POSTERIEUR ENTRE TRACHEE ET TRONC ARTERIEL BRACHIO CEPHALIQUE POUR SE
DIRRIGER VRS LE MEDIASTIN POSTERIEUR.
 A GAUCHE LA CROSSE DE L’AORTE S’OPPOSE A CETTE DESCENTE POSTERIEURE LE
GOITRE S’INSINUENT DERRIERE LA TRACHEE ET L’ŒSOPHAGE ET APPARAITRE DU COTE
OPPOSE MIGRATION CROISEE POSTERIEURE.
 PEDICULISATION A L’EXTREME DE L’ELEMENT PLONGEANT POUVANT ALLER JUSQU’À SA
SEPARATION COMPLETE DU GOITRE CERVICAL.

50. CHIRURGIE DES GOITRES PLONGEANTS
 VASCULARISATION DES GOITRES PLONGEANTS RESTE D’ORIGINE PUREMENT
CERVICALE.
 LA MASSE PLONGEANTE EST ENTOUREE D’UNE CAPSULE ET D’UN PLAN CELLULEUX
PERMETTANT SON GLISSEMENT VERS LE COU.
TECHNIQUE:
 INCISION CERVICALE CLASSIQUE PLUS BASSE QUE D’HABITUDE.
 LIBERATION SECTION ET ABAISSEMENT DU POLE THYROIDIEN SUPERIEUR.
 REPERAGE DE L’ISTHME HEMOSTASE DES VEINES THYROIDIENNES AU BORD
INFERIEUR.
 SECTION DE L’ISTHME LIBERATION DE LA TRANCHE DE SECTION JUSQU’AU
LIGAMENT DE GRUBER.LIBERATION AU DOIGT DE LA TRACHEE THORACIQUE.
 LIBERATION PROGRESSIVE DE LA FACE LATERO POSTERIEURE AVEC SECTION DES
VEINES LATERALES ET ARTERE THYROIDIENNE INFERIEURE. REPERAGE DES PTH ET
DU NEF RECCURENT.
 CONNAITRE LES LIMITES DE LA VOIE CERVICALE ET ALLER VERS UN ABORD
THORACIQUE.

52. TECHNIQUE
CHIRURGICALE
TECHNIQUE
ENDOSCOPIQUE.

53. THYROIDECTOMIE ENDOSCOPIQUE:
 TOTAL ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY (TET).
 VIDEO ASSISTED THYROIDECTOMY (VT).

61. AND VIDEO-ASSISTED
THYROID LOBECTOMY BY HUSCHER ET
AL. WAS OPERATED IN 1997.

67. TRANSORAL TECHNIQUE OF
ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY
WITH GASLESS
PREMANDIBLE APPROACH

75. TECHNIQUE
CHIRURGICALE
CHIRURGIE ROBOTIQUE.

77. CHANG. WY
2006

80. POSITION MEMBRE SUPERIEUR
SELON CHANG

81. POSITION MEMBRE SUPERIEUR SELON
KUPPERSMITH

84. FILM

85. TECHNIQUES
CHIRURGICALES
ETUDE CRITIQUE:
ASPECTS COSMETIQUES.

92. THYROIDECTOMIES
LES INDICATIONS:
1)-indications pour gêne fonctionnelle (compression).
2) indications pour suspicion de malignité .
3) indications pour thyrotoxicose.
 Maladie de Basedow
 Goitre nodulaire toxique
4) indications psychologiques .
Gêne esthétique
Cancérophobie (nodules)

93. COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES:
 PER OPERATOIRES
 POST OPERATOIRES MOINS DE 1%
COMPLICATIONS NERVEUSES:
 TRANSITOIRES MOINS DE 5%
 DEFINITIES MOINS DE 1%
HYPOCACEMIES:
 TRANSITOIRES 15 A 30%
 DEFINITIVES 1 A 5%

94. COMPLICATIONS PER OPERATOIRES
HEMORRAGIES GRAVES.
 HEMORRAGIES VEINEUSES (VJI ET ARRACHEMENT DES VEINES INERIEURES).
 HEMORRAGIES ARTERIELLES GRAVES
 RETRACTION DE L’ARTERE THYROIDIENNE SUPERIEURE
 PLAIE DE LA CAROTIDE PRIMITIVE
SECTION DU NERF RECURRENT.
PLAIE DE LA TRACHEE.
PLAIE DE L’ŒSOPHAGE.
OUVERTURE PLEURALE.

95. COMPLICATIONS POST OPERATOIRES
 HEMORRAGIES.
 DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE:
LORS DE L’EXTUBATION:
EXAMEN DU LARYNX PATHOLOGIQUE (IMMOBILITE DES CORDES VOCALES):
PARALYSIE RECURRENTIELLE BILATERALE.
EXAMEN DU LARYNX NORMAL (MOBILITE CONSERVEE):
PNEUMOTHORAX.
TRACHEOMALACIE.
 ACCIDENTS CALCIQUES.
 INFECTIONS

96. THYROIDE : CONCLUSION
• GLANDE THYROIDE ASSIMILABLE A UN ORGANE DE « STRESS » OU
« REGULATEUR DES EMOTIONS DE L’ETRE HUMAIN »: TOUTE PATHOLOGIE
THYROIDIENNE EST VECTRICE D’UNE CHARGE EMOTONNELE PLUS OU MOINS
IMPORTANTE.
• APPRENDRE A OPERER (LA TECHNIQUE) N’EST PAS COMPLIQUE
…………………………QUELQUES MOIS.
• GERER LA MORBIDITE DE LA CHIRURGIE THYROIDIENNE………………..DES
ANNEES DE PRATIQUE.
• POSER « CORRECTEMENT » LES INDICATIONS ………………………TOUT UNE VIE.
• RECOMMANDATIONS DES SOCIETES SAVANTES.