Paralysie des 
muscles 
intrinsèques 
EHS BEN-AKNOUN 
S.REZZIK
 Les paralysies du nerf médian et du nerf ulnaire sont 
consécutives le plus souvent à des plaies au poignet ou à 
l’avan...
 Les variations des territoires des nerfs médian et ulnaire à 
l’avant bras et à la main sont très fréquentes. 
Il faut ...
La main compte 19 petits muscles divisés en trois 
groupes: 
 un groupe externe ou thénarien, 
 un groupe interne ou hyp...
l'éminence compte 4 muscles: 
 Abductor Pollicis Brevis ( court abducteur) 
 Opponens Pollicis ( opposant) 
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1 2 
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La circumduction du pouce 
De façon logique, les muscles de la tabatière situés en position 
dorsale 
et latérale sont res...
Les muscles les plus superficiels de l’éminence thénar ont pour 
fonction principale l’antépulsion.
Les muscles les plus profonds ont une fonction de 
l’adduction
En résumé 
Le nerf médian: antérieur et superficiel a l’avant bras, innerve les muscles qui 
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lombricaux du 1er et du 2ème espace : s'insèrent sur le bord 
latéral du Fléchisseur Profond de l'index et du 3...
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consiste plutôt en un faisceau inconstant de l'adduct...
Insertions: 
bord ulnaire sur M2 
bord radial sur M4 et M5 
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insertions: 
bipennés occupant tout l’espace e 
terminaisons: 
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Flexor carpi radialis 
Action: fléchisseur et inclinaison latéral 
du poignet. 
Innervation: nerf médian
 Origine : humérus 
 Terminaison: aponévrose palmaire 
moyenne 
 Action: fléchisseur du poignet 
(accessoire) 
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 Insertion: sur l'épicondyle médial de l'épiphyse 
inférieure de l'humérus 
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médial et chef ulnaire ( sur l'olécrane) 
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 Terminaison: base de la phalange distale des doigts 
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origine: On lui décrit classiquement deux huméro-ulnaire et radial 
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Innervation: Nerf median
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Nerf médian Nerf ulnaire Nerf radial 
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Par définition le pouce est en opposition lorsque la 
pulpe se trouve strictement parallèle a celle du 
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Ce mouvement complexe commence alors que le pouce 
se trouve en extension. 
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Dans but didactique nous analyserons 
successivement chacune des paralysie pour 
ensuite aborder les paralysies combinées
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trophique 
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On distingue les paralysie basses : épargnant ainsi les 
muscles longs fléchisseurs des doigts et du pouce 
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La section du nerf médian au poignet provoque une 
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 une anesthésie des 2/3 de la face pa...
Paralysie basse du nerf médian 
Lésion au niveau du poignet 
Déficit moteur 
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Déficit sensitif 
Anesthésie majeure puisqu'elle concerne 
les doits qui participent à toutes les 
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Amyotrophie: 
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Trouble de la sudation 
Ulcération mécanique ...
Amyotrophie des muscles thénariens externes 
Petite course d’opposition pour le pouce 
Ce sont les doigts longs qui appuie...
PARALYSIE basse 
 ABDUCTOR POLLICIS BREVIS 
 OPPOSANT 
 FLEXOR POLLICIC BREVIS 
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EXAMEN MOTEUR
Utilisation de la main 
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Paralysie ulnaire basse 
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Deux tableaux cliniques 
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PRISE EN CHARGE DES PARALYSIES 
INTRINSÈQUE DU POUCE
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Règles stratégiques dans les programmes de 
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Le choix des gestes et de...
 la force d’adduction par la recherche du signe de 
Froment
 la manoeuvre de Bouvier du pouce :Elle consiste 
à stabiliser la MP en rectitude ou légère flexion 
lors de la pince for...
 les muscles disponibles 
pour les transferts. 
 les troubles trophiques qui peuvent être 
rencontrés dans les paralysie...
L’articulation Trapézo-métacarpienne représente l’axe 
des mouvements du pouce. 
Le point de fixation optimale se situe ...
 Age 
 Coté dominant 
 Travail 
 Motivation
 Sensibilité 
 Muscles disponible pour les transferts 
 Couvertures cutanée ( trouble trophique) 
 Fracture : consolid...
Transfert de réanimation d’opposition 
 Gestes associés 
 Stabilisation de la TM, MP, IP 
 Première commissure 
 Réan...
Transferts d’antepulsion ascendant 
- Technique de Camitz: long palmaire 
- extenseur propre de l’index + arthrodèse IP 
...
Direction des transferts selon la direction de la poulie choisie 
A transfert ascendant pour rétablir l’antépulsion-pronat...
Les transferts d’antépulsion ou transferts ascendants 
Le transfert de l’extensor pollicis brevis (EPB) du pouce dérouté 
...
transfert de Camitz pour rétablir l’antépulsion 
Long palmaire 
Peu utilisé, meilleure indication celle du canal carpien t...
Transfert l’extenseur propre de l’index 
1 2 3 
4 5 6
Les transferts d’adduction ou transferts transversaux 
Ils trouvent leurs indications dans les paralysies des adducteurs 
...
Transfert de long extenseur du pouce pour 
rétablissement de l’antépulsion ,Ce transfert peut aussi 
être utilisé comme tr...
Les gestes nécessaires associés aux réanimations 
motrices 
 Les procédures de stabilisation TM, MP et IP 
Si ces articul...
Les capsuloplasties antérieures MP 
 La MP du pouce est souvent instable en extension réalisant le signe 
de Jeanne 
 Bu...
Le choix des gestes chirurgicaux repose sur un examen 
clinique rigoureux. Dans les pouces souples les 
indications sont f...
TRAITEMENT PALLIATIF DES 
PARALYSIES INTRINSÈQUES DES 
DOIGTS LONGS
Le but du traitement palliatif sera donc de rétablir une 
certaine fonction des doigts et plus particulièrement de 
corrig...
Il existe 2 grands types de techniques : 
 STABILISATION DES MP 
 LA REANIMATION DES INTRINSEQUES
 Le but de est de stabiliser les MP en légère flexion. Cela corrige 
la déformation en griffe mais ne restaure pas la fle...
 Elles consistent à raccourcir la plaque palmaire de la MP par une 
plastie ou une raphie. 
 Bourrel associe à ce geste ...
 On utilise des greffons de petit palmaire fixés sur 
l’appareil extenseur et dont le trajet s’effectue en 
avant du liga...
technique décrite par Zancolli est devenue très populaire du fait de 
sa simplicité et de son efficacité. 
Il s’agit en fa...
Principaux effecteurs actifs utilisés dans la réanimation des intrinsèques et 
leur caractéristiques biomécaniques comparé...
Principes techniques des transferts tendineux. 
Quelque soit le transfert tendineux choisi, celui-ci doit répondre à 4 
rè...
Transfert de Bunnel-Littler 
 FCS séparé en 4 bandelettes: celui du 3éme ou le 4 doigts 
 prélevé distalement par une co...
Transfert de Brand 
 Il utilise un des 2 extenseurs radiaux du poignet prélevé à son 
insertion distale 
 extériorisé en...
Transfert de Giraudeau 
Il utilise le tendon du grand palmaire prolongé d’une greffe 
passée dans le canal carpien (fléchi...
 Transfert de Lennox Antia 
Il utilise le tendon du petit palmaire prolongé 
d’une greffe (plantaire grêle ou fascia lata...
Arbre décisionnel schématique pour les indications opératoires.
La manoeuvre de Bouvier 
Cette manoeuvre consiste à stabiliser les MP à 0° ou quelques 
degrés de flexion par la main de ...
CAS PARTICULIER DU 5ème DOIGT 
L'intervention de BELLAN 
 L’abduction permanente du 5ème doigt (signe de Wartenberg) 
 C...
L'intervention de BELLAN 
Rerouratage de l’extenseur propre du 
5
Le « lasso en cravate » : une nouvelle technique pour le 
traitement simultané du signe de Wartenberg et des 
déformations...
La chirurgie des paralysies intrinsèques des doigts 
séquellaires de traumatismes nerveux est devenue 
rare depuis la larg...
merci pour votre 
attention
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Paralysie des muscles intrinseques

  1. 1. Paralysie des muscles intrinsèques EHS BEN-AKNOUN S.REZZIK
  2. 2.  Les paralysies du nerf médian et du nerf ulnaire sont consécutives le plus souvent à des plaies au poignet ou à l’avant-bras.  peuvent être isolées , le plus souvent associées à des sections tendineuses. La prise en compte de ces lésions est indispensables dans l’appréciation des séquelles et dans la chirurgie palliative de ces paralysies.
  3. 3.  Les variations des territoires des nerfs médian et ulnaire à l’avant bras et à la main sont très fréquentes. Il faut ajouter les récupérations incomplètes notamment après une chirurgie nerveuse initiale ou secondaire. Donc plusieurs tableaux cliniques peuvent exister. Une analyse sémiologique précise est à la base des indications de la chirurgie palliative. Une rééducation parfois initiale est utile afin d’éviter tout enraidissement articulaire et une rétraction des partie molles ainsi que le port des orthèses.
  4. 4. La main compte 19 petits muscles divisés en trois groupes:  un groupe externe ou thénarien,  un groupe interne ou hypothénarien  un groupe moyen divisé sur deux plans
  5. 5. l'éminence compte 4 muscles:  Abductor Pollicis Brevis ( court abducteur)  Opponens Pollicis ( opposant) Flexor Pollicis Brevis ( court fléchisseur )  Adductor Pollicis ( adducteur )
  6. 6. 1 2 3 4
  7. 7. La circumduction du pouce De façon logique, les muscles de la tabatière situés en position dorsale et latérale sont responsable des mouvements amenant le pouce en positon dorsale(retropulsion) et latérale( abduction).
  8. 8. Les muscles les plus superficiels de l’éminence thénar ont pour fonction principale l’antépulsion.
  9. 9. Les muscles les plus profonds ont une fonction de l’adduction
  10. 10. En résumé Le nerf médian: antérieur et superficiel a l’avant bras, innerve les muscles qui amènent la colonne du pouce vers lui ( antepulsion). Le nerf ulnaire: innerve les muscles qui amènent la colonne du pouce vers le bord ulnaire de la main( adduction).
  11. 11. le Palmaris Brevis ou muscle palmaire cutané court Abducteur du V fléchisseur du V. opposant du V. Action: opposition vers le pouce Branche profonde du N.ulnaire 4 muscles Action: abduction Branche profonde du N.ulnaire Branche profonde du N.ulnaire
  12. 12. Les 11 muscles du groupe moyen sont divisés à l'intérieur de différentes loges réparties sur deux plans.  un plan plus superficiel lombricaux  Un plan profond les muscles interosseux DORSAUX PALMAIRE
  13. 13. Insertion lombricaux du 1er et du 2ème espace : s'insèrent sur le bord latéral du Fléchisseur Profond de l'index et du 3ème doigt. lombricaux du 3ème et du 4ème espace : s'insèrent sur le Fléchisseur Profond du 3ème et du 4ème (pour le 3ème espace), et les tendons du 4ème et 5ème doigt (4ème espace). Terminaison lombricaux du 1er et du 2ème espace : ils se terminent sur le tendon extenseur pour renforcer les Inter Osseux lombricaux du 3ème et du 4ème espace : ils se terminent sur le tendon extenseur, renforçant l'expansion fibreuse des Inter Osseux Action Ils tirent sur le fléchisseur et sur l'extenseur => contrôle de la flexion pour augmenter la précision. ( flexion de la MP et extension des IP) Innervation 1er et 2ème lombricaux : nerf médian 3ème et 4ème lombricaux : nerf ulnaire
  14. 14. 3 Interossei Palmaris (excluant le premier interosseux palmaire qui consiste plutôt en un faisceau inconstant de l'adductor pollicis) il n'y a pas d'insertion des interosseux palmaires sur le métacarpien 3.
  15. 15. Insertions: bord ulnaire sur M2 bord radial sur M4 et M5 terminaisons: Base de P1 et tendon extenseur actions: Flexion MCP - Extension des IP Rapprochement des doigts de l’axe de la main innervation: Nerf ulnaire
  16. 16. insertions: bipennés occupant tout l’espace e terminaisons: base deP1et expansion fibreuse vers le tendon extenseur, reçoit le muscle lombrical et forme la dossière des interosseux actions: flexion MCP et extension des IP écartent les doigts de l’axe de la main innervation: nerf ulnaire
  17. 17. Flexor carpi radialis Action: fléchisseur et inclinaison latéral du poignet. Innervation: nerf médian
  18. 18.  Origine : humérus  Terminaison: aponévrose palmaire moyenne  Action: fléchisseur du poignet (accessoire)  innervation: nerf médian Absent dans 10%
  19. 19.  Insertion: sur l'épicondyle médial de l'épiphyse inférieure de l'humérus  Terminaison: sur la face latérale du radius, au dessus du tiers moyen.  Action :pronation  Innervation: nerf médian
  20. 20.  Origine :deux chef ,chef huméral (l'épicondyle médial et chef ulnaire ( sur l'olécrane)  Terminaison: sur l'os pisiforme et envoie des expansions à hamatum (os crochu) et la face ventrale des bases du 4ème et 5ème métacarpiens Action: fortement fléchisseur du poignet et inclinaison médial  Innervé : nerf ulnaire
  21. 21.  origine/: ¾ proximale et médial de ’ulna et de la MOI.  Terminaison: base de la phalange distale des doigts  Innervation: 2 et 3 nerf médian 4 et 5 nerf ulnaire
  22. 22. origine: On lui décrit classiquement deux huméro-ulnaire et radial Terminaison: A. Innervation: Nerf median
  23. 23.  Origine: face antérieure du radius et MIO.  Terminaison: base de la phalange distale pouce  Innervation: nerf médian
  24. 24. Nerf médian Nerf ulnaire Nerf radial Poignet Long palmaire Fléchisseur radial du carpe Fléchisseur ulnaire du carpe Court et Long extenseur radial du carpe Extenseur ulnaire du carpe Pouce Long fléchisseur du pouce Court fléchisseur (chef superficiel) du pouce Opposant du pouce Court fléchisseur (chef profond) du pouce Adducteur du pouce Abducteur du pouce Long et Court Extenseur du pouce Doigts longs Fléchisseur commun superficiel des doigts Fléchisseur commun profond des doigts II et III Muscles lombricaux (1° et 2°) Fléchisseur commun profond des doigts IV et V Muscles interosseux Muscles lombricaux (3°et 4°) Extenseur commun des doigts Extenseur propre du II Extenseur propre du V Auriculaire Opposant du V Court abducteur du V Fléchisseur du V
  25. 25. Par définition le pouce est en opposition lorsque la pulpe se trouve strictement parallèle a celle du majeur Ce mouvement se produit au niveau l'articulation carpo-métacarpienne et produit une forme « en coupe » de la paume. Amenant la pointe du pouce au contact du 5e doigt ou autre.
  26. 26. Ce mouvement complexe commence alors que le pouce se trouve en extension. il comporte tout d'abord une abduction et une rotation médiale du 1er os métacarpien (mettant la paume en creux), produite par le muscle opposant du pouce au niveau de l'articulation carpo-métacarpienne, puis une flexion au niveau de l'articulation MP. L'action synergique des muscles adducteur du pouce et LFP augmente la pression que le pouce en opposition peut exercer sur l'extrémité des autres doigts.  ABDUCTION.  LA FLEXION.  LA PRONATION.
  27. 27. Dans but didactique nous analyserons successivement chacune des paralysie pour ensuite aborder les paralysies combinées
  28. 28. Le nerf médian a un rôle moteur ,sensitif et trophique Au niveau moteur: il est responsable de:  La pronation et de la flexion du poignet  La flexion P2 , P3 du II et III  La flexion, de l’abduction et de l’opposition du I Au niveau sensitif: ils est responsable d’une grande partie de la main:  La face palmaire de D1, D2,D3 et la moitie radiale de D4  La face dorsale de P3 et P3 des 3 premiers doigts et la moitie du 4 éme
  29. 29. On distingue les paralysie basses : épargnant ainsi les muscles longs fléchisseurs des doigts et du pouce Et les paralysie hautes les incluant.  Paralysie basse : atteinte du nerf en aval du nerf interosseux antérieur.  paralysie haute: lésion du nerf au niveau ou en amant du nerf interosseux antérieur. Le NIO, branche profonde du nerf médian, qui nait à 5 – 8 cm de l’épicondyle médial Au niveau du rond pronateur. innerve: long fléchisseur du pouce, portion profonde des fléchisseurs des doigts et le carré pronateur
  30. 30. La section du nerf médian au poignet provoque une paralysie sévère, Elle entraine  une anesthésie des 2/3 de la face palmaire de la main.  la paralysie du 1/3 des muscles intrinsèques paralysie de l’opposition . le plus souvent: section ERC et le long palmaire mais aussi les tendons fléchisseurs prendre en compte lors des transferts
  31. 31. Paralysie basse du nerf médian Lésion au niveau du poignet Déficit moteur  Paralysie des thénarien externe avec déficit d’antépulsion du pouce  Paralysie de deux premiers lombricaux non gênante puisque les interosseux sont intacts Court abducteur du I Chef superficiel du court fléchisseur du I opposant
  32. 32. Déficit sensitif Anesthésie majeure puisqu'elle concerne les doits qui participent à toutes les prises qu'elles soient fines ou globale
  33. 33. Amyotrophie: Altération des phanères: ongles cassants, peau fine et sèche Trouble de la sudation Ulcération mécanique et thermique
  34. 34. Amyotrophie des muscles thénariens externes Petite course d’opposition pour le pouce Ce sont les doigts longs qui appuient sur le pouce pour aller plus loin en opposition
  35. 35. PARALYSIE basse  ABDUCTOR POLLICIS BREVIS  OPPOSANT  FLEXOR POLLICIC BREVIS L’adduction extrême est encore possible par l’action de l’adducteur ( N.ulnaire),le pouce atteint cette position sans décoller du plan de la paume de la main. Le restant de fonction d’antépulsion est assuré par le long abducteur et le court extenseur (N.radial)
  36. 36. EXAMEN MOTEUR
  37. 37. Utilisation de la main Le pouce est dans le même plan que les doigts longs voire exclusion du pouce
  38. 38. Paralysie haute du médian Lésion au dessus du coude Déficit moteur  Comme la paralysie basse avec en plus paralysie de la pronation compensée par l’abduction et rotation interne de l’épaule. Perte de la flexion active de l’IP du pouce et diminution de la forces des pinces. Perte de flexion active de l’IPP et IPD de D2 et D3  Le patient ne peut plus fermé complément le poing - Court abducteur du I - Chef superficiel du court fléchisseur du I - opposant
  39. 39.  Déficit sensitif : même que les paralysie basse.  Amyotrophie :  celle-ci est mesurable des le 1ér mois de la paralysie, au niveau de la masse musculaire antérieure de l’avant bras et l’éminence thénar externe.  Elle est définitive  Peut s’accompagner d’une lésion artérielle humérale
  40. 40. Attitude de la main dans les paralysie hautes lésion au dessus du coude Perte de flexion active de l’IP du pouce et perte de flexion active de l’IPD de D2 Main du prédicateur
  41. 41. Paralysie haute du médian Lésion au dessus du coude utilisation de la main
  42. 42. La branche profonde du nerf ulnaire: est responsable  De la flexion et l’inclinaison ulnaire du poignet  De l’écartement et du rapprochement des doigts longs  De la flexion de P1 et de l’extension de P2 et P3De la flexion de P3 des IV et V  De l’adduction et flexion de P1 du pouce La branche sensitive superficielle est responsable  Face palmaire et dorsale du 5 doigt  Moitie de la face palmaire et dorsale du 4 doigt
  43. 43. Deux tableaux cliniques Paralysie ulnaire basse  Elle correspond à une lésion du nerf au niveau du poignet.  Elle associe un déficit sensitif, un déficit moteur et amyotrophie Paralysie ulnaire haute Elle correspond à une lésion du nerf en dessous du pli du coude Le diagnostic différentiel avec la paralysie basse se fait avec la recherche de la présence ou non du fléchisseur ulnaire du carpe et des fléchisseurs profonds des 4 éme et 5 éme doigts Pour le tableau sensitif, idem
  44. 44. Paralysie ulnaire basse Déficit moteur  Perte de la flexion des MP des 4 et 5 éme doigts Perte des mouvements de latéralité des doigts  Impossible de mettre les doigts longs en position intrinsèque plus  Déformation des doigts en griffe  Signe de Froment
  45. 45. Déficit sensitif Paralysie ulnaire basse et haute Anesthésie du bord ulnaire de la main , de tout le 5 éme doigt et de la moitie ulnaire du 4 éme en palmaire et dorsale
  46. 46. Paralysie ulnaire haute Le même tableau clinique que les paralysies basse avec en plus: Avec tendance à une inclinaison radial lors de la flexion du poignet
  47. 47. Aspect de la main  Doigts longs: griffe cubitale  Au repos, avec un poignet en rectitude, on a un flexum des IP surtout les IPP des 4 et 5 éme doigts  Pas d’écartement et rapprochement des doigts
  48. 48. Aspect de la main Amyotrophie des espaces interosseux signe de froment le long fléchisseur compense l’absence de l’adducteur du pouce
  49. 49. Paralysie médio-ulnaire
  50. 50. Deux tableaux cliniques  Paralysie médio-ulnaire basse  Paralysie médio-ulnaire haute
  51. 51. Paralysie médio-ulnaire basse Déficit moteur: Paralysie des intrinsèques des doigts ( griffes des 4 doigts Paralysie des intrinsèque du pouce ( flexion de l’IP) Déficit sensitif
  52. 52.  Atrophie des éminences thénar et hypothénar « main de singe »  Griffe complète sur les 5 doits « main intrinsèque moins » Position intrinsèque moins
  53. 53. Paralysie médio-ulnaire haute Déficit moteur Même tableau qu’avant avec en plus:  Paralysie de la pronation  Paralysie des 3 fléchisseurs du poignet  Paralysie de tous les fléchisseurs des doigts longs et du long fléchisseur du pouce Pas de griffe les doigt extension Déficit sensitif
  54. 54. Troubles trophiques Amyotrophie complète de la main et lésions trophique ( blessures thermiques, Mécaniques…… Aspect de la main pas d’intrinsèques , pas de fléchisseurs mais des extenseurs efficaces
  55. 55. Au total  La main est donc complètement insensible et n’est plus capable que d’étendre son poignet et ses doigts.  Les lésions medio-ulnaires sont très graves, non seulement en raison des déficits fonctionnels, mais aussi en raison du faible nombre de moteurs utilisables pour compenser les paralysies définitives.  De plus, ce nombres est souvent diminué par les lésions tendineuses associées aux lésions nerveuses
  56. 56. PPllaaccee ddee llaa cchhiirruurrggiiee ppaalllliiaattiivvee ppoouurr lleess ppaarraallyyssiiee mmeeddiioo--uullnnaaiirree
  57. 57.  Recul ddee llaa cchhiirruurrggiiee ppaalllliiaattiivvee ddeevvaanntt llaa mmiiccrroocchhiirruurrggiiee  IInnddiiccaattiioonnss lliimmiittééeess:: ppaarraallyyssiieess aanncciieennnneess ssuurrttoouutt >> 22 aannss TTeecchhnniiqquueess bbiieenn ccoonnnnuueess
  58. 58.  LLaa pprriissee eenn cchhaarrggee eesstt mmuullttiiddiisscciipplliinnaaiirree  LLee bbiillaann pprrééooppéérraattooiirree eesstt iinnddiissppeennssaabbllee:: tteessttiinngg mmuussccuullaaiirree,, EEMMGG  LLee ttrraannssffeerrtt mmuussccuullaaiirree eesstt llaa ddeerrnniièèrree ssoolluuttiioonn tthhéérraappeeuuttiiqquuee  LLee ppaattiieenntt ddooiitt êêttrree pprrééppaarreerr aauuxx ttrraannssffeerrttss:: rreennffoorrcceemmeenntt ddeess mmuusscclleess àà ttrraannssfféérreerr
  59. 59.  LLee ppaattiieenntt ddooiitt êêttrree ccooooppéérraanntt IIll ffaauutt ééccoouutteerr llaa ddeemmaannddee dduu ppaattiieenntt  OOnn ppeeuutt ttrraannssfféérreerr qquu’’uunn mmuussccllee ssuuffffiissaammmmeenntt ffoorrtt ((>> 33++))  IIll ffaauutt rreessppeecctteerr llaa ffoonnccttiioonnnnaalliittéé dduu ppaattiieenntt:: llaa ppiinnccee,, ll’’oouuvveerrttuurree ddee llaa mmaaiinn,, ……
  60. 60.  RReessppeecctt ddee ll’’eeffffeett ttéénnooddèèssee:: FFlleexxiioonn dduu ppooiiggnneett  eexxtteennssiioonn ddeess ddooiiggttss EExxtteennssiioonn dduu ppooiiggnneett  fflleexxiioonn ddeess ddooiiggttss  TTrraannssffeerrttss mmuussccuullaaiirreess  TTrraannssffeerrtt dd’’uunn fflléécchhiisssseeuurr dduu ppooiiggnneett ppoouurr rrééaanniimmeerr ll’’eexxtteennssiioonn ddeess ddooiiggttss TTrraannssffeerrtt dd’’uunn eexxtteennsseeuurr dduu ppooiiggnneett ppoouurr rrééaanniimmeerr llaa fflleexxiioonn ddeess ddooiiggttss
  61. 61. PRISE EN CHARGE DES PARALYSIES INTRINSÈQUE DU POUCE
  62. 62. Les paralysies des muscles intrinsèques du pouce altèrent la fonction d’opposition qui est le résultat d’un mouvement à trois composantes : - l’antépulsion. - l‘adduction. - la pronation. Le mouvement complet d’opposition n’est possible que si toutes les structures anatomiques locales sont fonctionnelles.
  63. 63. Règles stratégiques dans les programmes de reconstruction des paralysies intrinsèques du pouce Le choix des gestes et de l’ordre de mise en route de ceux-ci reposent sur un examen clinique rigoureux et systématisé qui devra apprécier.  la liberté et de la souplesse de la première commissure.  les secteurs de mobilité passifs et actifs de la MP et de l’IP.  la qualité de l’antépulsion par la manoeuvre de Bourrel en recherchant la pince 1-3, et en mesurant l’angle d’antépulsion
  64. 64.  la force d’adduction par la recherche du signe de Froment
  65. 65.  la manoeuvre de Bouvier du pouce :Elle consiste à stabiliser la MP en rectitude ou légère flexion lors de la pince forte. Deux situations peuvent être rencontrées alors. Dans le premier cas le flessum IP disparaît par la stabilisation de la MP, un geste local MP antérieur devra être associé à un éventuel transfert. Dans le deuxième cas le flessum ne se corrige pas et un geste de réanimation directe de l’extension IP devra être réalisé sur l’appareil extenseur lors de la réanimation de la fonction d’opposition
  66. 66.  les muscles disponibles pour les transferts.  les troubles trophiques qui peuvent être rencontrés dans les paralysies anciennes, négligées et contre-indiquer les gestes réparateurs
  67. 67. L’articulation Trapézo-métacarpienne représente l’axe des mouvements du pouce. Le point de fixation optimale se situe dans la région de la MP pour obtenir le plus grand moment de force. Les transferts tendineux viendront tous de la région antérieurs de l’avant bras. Conclusion : seule la variation de l’orientation du transfert tendineux peut lui conférer une composante d’adduction ou d’antepulsion préférentielle M= F.sinα x d Force de transfert tendineux = constant Point de fixation du transfert = constant Varier l’angle
  68. 68.  Age  Coté dominant  Travail  Motivation
  69. 69.  Sensibilité  Muscles disponible pour les transferts  Couvertures cutanée ( trouble trophique)  Fracture : consolidation, raideur articulaire
  70. 70. Transfert de réanimation d’opposition  Gestes associés  Stabilisation de la TM, MP, IP  Première commissure  Réanimation du 1ér interosseux
  71. 71. Transferts d’antepulsion ascendant - Technique de Camitz: long palmaire - extenseur propre de l’index + arthrodèse IP - court extenseur - Long abducteur Transferts d’adduction transversaux -Thompson: FCS 4 - Hubert-Littler :Abducteur du 5 Transferts mixtes - EIP - FCS4 autour du pisiforme
  72. 72. Direction des transferts selon la direction de la poulie choisie A transfert ascendant pour rétablir l’antépulsion-pronation B transfert mixte pour rétablir l’adduction et l’antépulsion C transfert transversal pour rétablir l’adduction
  73. 73. Les transferts d’antépulsion ou transferts ascendants Le transfert de l’extensor pollicis brevis (EPB) du pouce dérouté autour du grand palmaire et refixé sur le tendon terminal du court abducteur paralysé est un excellent transfert sans doute peu puissant mais qui permet au pouce de sortir de la paume. D’autres tendons peuvent être utilisés pour rétablir cette fonction d’antépulsion : le long extenseur du pouce, l’extenseur propre de l’index à travers la membrane interosseuse antibrachiale mais qui peuvent aussi être déroutés en circum-ulnaire ce qui ajoute à leur effet d’antépulsion un effet d’adduction. Le transfert de Camitz, peu puissant et à faible course peut être utilisé dans les paralysies isolées de l’antépulsion,
  74. 74. transfert de Camitz pour rétablir l’antépulsion Long palmaire Peu utilisé, meilleure indication celle du canal carpien très évolué du sujet âgé
  75. 75. Transfert l’extenseur propre de l’index 1 2 3 4 5 6
  76. 76. Les transferts d’adduction ou transferts transversaux Ils trouvent leurs indications dans les paralysies des adducteurs du pouce qui sont les muscles de la force de prise termino-latérale le plus puissant est le transfert du fléchisseur commun superficiel des 3ème ou 4ème doigt dérouté autour de l’aponévrose palmaire selon la technique de Thompson
  77. 77. Transfert de long extenseur du pouce pour rétablissement de l’antépulsion ,Ce transfert peut aussi être utilisé comme transfert mixte L’antépulsion, La pronation L’adduction
  78. 78. Les gestes nécessaires associés aux réanimations motrices  Les procédures de stabilisation TM, MP et IP Si ces articulations ne sont pas stabilisées correctement, les transferts d’opposition perdent leur efficacité. - Les capsuloplasties antérieures MP - Les arthrodèses de la métacarpophalangiennes - Les arthrodèses interphalangiennes
  79. 79. Les capsuloplasties antérieures MP  La MP du pouce est souvent instable en extension réalisant le signe de Jeanne  But: Les capsuloplasties antérieures dont l’objectif est d’empêcher l’hyperextension MP lors des prises fortes  artifice est de réaliser une arthrodèse sésamoïdo-métacarpienne. Les plasties simples de raccourcissement de la capsule MP ont été abandonnées en raison d’une détente quasi-inéluctable dans le temps.
  80. 80. Le choix des gestes chirurgicaux repose sur un examen clinique rigoureux. Dans les pouces souples les indications sont fondées sur la manoeuvre de Bouvier du pouce. La manoeuvre est positive • Si les muscles antépulseurs sont puissants, une simple capsuloplastie métacarpophalangienne résistante antérieure est réalisée. • Si les muscles antépulseurs sont absents ou faibles, une capsuloplastie métacarpophalangienne associée à un transfert d’antépulsion sont réalisés.
  81. 81. TRAITEMENT PALLIATIF DES PARALYSIES INTRINSÈQUES DES DOIGTS LONGS
  82. 82. Le but du traitement palliatif sera donc de rétablir une certaine fonction des doigts et plus particulièrement de corriger la déformation en griffe. Quel que soit le geste chirurgical retenu:  Prise en charge multidisciplinaire Chirurgie, rééducation et appareillage  Assouplissement des articulation avant toute chirurgie  La préparation de la peau comporte des assouplissements par des massages et des soins contre les infections locales.
  83. 83. Il existe 2 grands types de techniques :  STABILISATION DES MP  LA REANIMATION DES INTRINSEQUES
  84. 84.  Le but de est de stabiliser les MP en légère flexion. Cela corrige la déformation en griffe mais ne restaure pas la flexion séquentielle des doigts car le déséquilibre entre les appareils musculaires extrinsèque et intrinsèque persiste. 3 méthodes peuvent être utilisées • Capsulodèses et capsuloplasties • Ténodèse passives • Le lasso
  85. 85.  Elles consistent à raccourcir la plaque palmaire de la MP par une plastie ou une raphie.  Bourrel associe à ce geste une ouverture de la poulie A1 (avancement de la poulie) afin de modifier le moment d’action du fléchisseur ce qui facilite la flexion MP.  Avantage : préserve le capital tendineux du patient et qu’il n’entraîne pas d’altération de la force de serrage. Si elles corrigent la griffe, elles ne restituent pas cependant la flexion en volet.  inconvénient le risque d’adhérences tendineuses des fléchisseurs ce qui impose une mobilisation immédiate le risque de détente secondaire obligeant le port d’une attelle dorsale MP stop pendant au moins les 6 premières semaines post opératoires La fixation intra-osseuse réalise néanmoins une bonne prévention à ces problèmes de détente secondaire.
  86. 86.  On utilise des greffons de petit palmaire fixés sur l’appareil extenseur et dont le trajet s’effectue en avant du ligament intermétacarpien  Ces techniques de ténodèse passive peuvent être utilisées en cas d’échec des capsuloplasties.
  87. 87. technique décrite par Zancolli est devenue très populaire du fait de sa simplicité et de son efficacité. Il s’agit en fait d’une ténodèse active qui utilise le tendon du FCS sectionné dans le canal digital puis suturé solidement à lui même après un trajet en boucle autour de la poulie A1, la MP étant fléchie de l’ordre de 30 à 40°.
  88. 88. Principaux effecteurs actifs utilisés dans la réanimation des intrinsèques et leur caractéristiques biomécaniques comparée aux muscles intrinsèques.
  89. 89. Principes techniques des transferts tendineux. Quelque soit le transfert tendineux choisi, celui-ci doit répondre à 4 règles chirurgicales le trajet : c’est l’élément clé de la réanimation des intrinsèques. L’effecteur actif doit passer en avant du ligament intermétacarpien transverse dans le canal lombrical ou dans le trajet de l’inter-osseux palmaire.  la terminaison : elle se situe au bord externe de la première phalange sur les 3 derniers doigts l’insertion distale : elle s’effectue sur la dossière . Plus l’insertion terminale est médiane et distale, plus le transfert s’accompagnera d’un effet d’extension de l’IPP. . le réglage de la tension : il s’effectue toujours en flexion des MP à environ 60-70° et en flexion du poignet à environ 30-45°.  Transfert de Bunnel- Littler  Transfert de Brand  Transfert de Giraudeau
  90. 90. Transfert de Bunnel-Littler  FCS séparé en 4 bandelettes: celui du 3éme ou le 4 doigts  prélevé distalement par une courte incision digitale sur P2. Les bandelettes sont prudemment libérées du chiasma de Camper  Le tendon est extériorisé par une contre-incision dans la paume et chaque bandelette est divisée en 2 Chacune des 4 bandelettes est ensuite tunnélisée jusque à la base d’un doigt en passant en avant du ligament intermétacarpien transverse avant d’être fixée sur la dossière.
  91. 91. Transfert de Brand  Il utilise un des 2 extenseurs radiaux du poignet prélevé à son insertion distale  extériorisé en amont du ligament annulaire et prolongé par une greffe tendineuse (plantaire grêle, petit palmaire ou fascia lata) divisée en bandelettes. Deux versions sont possibles selon le trajet par rapport au poignet :  soit dorsal en utilisant le 2ème radial (ECRB) [Brand I] où chaque bandelette est ensuite passée dans l’espace intermétacarpien,  soit palmaire en utilisant le 1er radial (ECRL) [Brand II] passé en avant à travers la membrane interosseuse de l’avant bras puis dans le canal carpien.
  92. 92. Transfert de Giraudeau Il utilise le tendon du grand palmaire prolongé d’une greffe passée dans le canal carpien (fléchisseur radial du carpe).
  93. 93.  Transfert de Lennox Antia Il utilise le tendon du petit palmaire prolongé d’une greffe (plantaire grêle ou fascia lata) passée dans le canal carpien  Transfert de Fowler Il utilise les extenseurs propres de l’index et du 5ème doigt divisés chacun en 2 bandelettes.
  94. 94. Arbre décisionnel schématique pour les indications opératoires.
  95. 95. La manoeuvre de Bouvier Cette manoeuvre consiste à stabiliser les MP à 0° ou quelques degrés de flexion par la main de l’examinateur et à demander au patient d’étendre ses doigts. Elle permet de déterminer 3 types de griffes la griffe souple : le déficit d’extension IPP se réduit complètement. la griffe enraidie et réductible : l’extension de l’IPP est incomplète activement et complète de façon passive. La griffe raide ou fixée : le déficit d’extension est irréductible passivement et activement. griffe souple griffe enraidie griffe fixée
  96. 96. CAS PARTICULIER DU 5ème DOIGT L'intervention de BELLAN  L’abduction permanente du 5ème doigt (signe de Wartenberg)  Cette abduction permanente est liée à un déséquilibre entre les forces adductrices du 5ème doigt (petits muscles de la 4ème commissure, extenseur commun) et les forces abductrices (muscles hypo-thénariens, extenseur propre du 5ème doigt).  Le but de l'intervention est de supprimer complètement les forces abductrices et de transformer l'extenseur propre du 5ème doigt en un muscle adducteur.
  97. 97. L'intervention de BELLAN Rerouratage de l’extenseur propre du 5
  98. 98. Le « lasso en cravate » : une nouvelle technique pour le traitement simultané du signe de Wartenberg et des déformations en griffe des mains atteintes de paralysies ulnaires « A. Belmahi – Maroc » Belmahi utilise une technique originale « le lasso en cravate » à l’aide du FCS du 4ème doigt dont l’une des 2 bandelettes est utilisée en lasso comme dans la technique de Zancolli pour corriger la griffe du 4ème doigt et l’autre bandelette passer en cravate de radial en ulnaire autour de la base de la 1ère phalange puis suturée à elle même et à la dossière radiale des interosseux.
  99. 99. La chirurgie des paralysies intrinsèques des doigts séquellaires de traumatismes nerveux est devenue rare depuis la large diffusion de la microchirurgie nerveuse. Son indication repose sur une analyse sémiologique précise du handicap ainsi que des besoins du patient. Sa réalisation suppose un environnement médico-chirurgical permettant une prise en charge du patient dans les phases pré et post-chirurgicales pour des soins de rééducation et d’appareillage qui font partie intégrante du traitement et qui conditionnent en grande partie la qualité du résultat final.
  100. 100. merci pour votre attention

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