1. Hipertiroidismo
Fisiopatología
Josué González Marcial

2. Localización de la glándula
tiroides
• La glándula tiroides, se encuentra situada debajo de la
laringe rodeando a la tráquea a nivel del cartílago
tiroides o nuez de Adán.
• La glándula tiene forma bilobulada unida por un estrecho
istmo, y en algunas personas aparece un lóbulo
piramidal sobre el istmo y hacia la laringe

3. Su peso es de 10 a 25 g en la edad adulta, siendo una de las
glándulas endocrinas de mayor tamaño.
Está muy vascularizada (irrigada por las arterias carótidas y
subclavias). Tiene una de las tasas más altas de flujo
sanguíneo por gramo de tejido de todo el organismo.
Presenta inervación adrenérgica y colinérgica, con ramas
procedentes de los ganglios cervicales y del nervio vago.
En la zona posterior, superior e inferior, de cada lóbulo se
sitúan las glándulas paratiroideas.

4. Descripción histológica
El tejido tiroideo se compone de un elevado número de estructuras
ovaladas de 100 a 300 micrómetros de diámetro llamadas folículos.
Cada folículo se encuentra tapizado por una capa de células epiteliales
cúbicas llamadas tiroidocitos que son los encargados de secretar al
interior del folículo una sustancia de naturaleza proteica llamada coloide.
Los tiroidocitos tienen numerosas microvellosidades que se proyectan
desde su superficie hacia el interior del folículo, de modo que cuando la
glándula está activa, los folículos son pequeños (coloide liberado). Y
cuando la glándula está inactiva las luces foliculares son amplias.
El coloide está compuesto principalmente por una gran glucoproteína
llamada Tiroglobulina (TG).

6. Fisiología de la glándula
tiroides
El tiroides es el principal responsable del control metabólico en
el organismo, y es esencial para el funcionamiento de todos los
tejidos corporales. Secreta dos hormonas importantes, la
tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3).
Ambas hormonas inducen un notable aumento del metabolismo
del organismo, aunque difieren en la rapidez y la intensidad de
acción. La triyodotironina (T3) es unas cuatro veces más
potente que la tiroxina, aunque se detecta una cantidad mucho
menor en la sangre y su duración es más breve.
La secreción tiroidea está controlada principalmente por la
tirotropina, TSH u hormona estimulante del tiroides secretada
por la adenohipófisis

7. Las células secretoras tiroideas (tiroidocitos), sintetizan y secretan al
interior de los folículos la glucoproteína tiroglobulina, compuesta por
unos 70 restos de aminoácido tirosina.
Este aminoácido, junto con el yodo, son los sustratos imprescindibles
para la síntesis de las hormonas tiroideas (T3 y T4). Estas van a
permanecer unidas a la tiroglobulina en el interior del coloide, hasta que
son liberadas a sangre.
Los principales pasos de la síntesis de las hormonas
tiroideas son
• 1. Captación del ión yoduro.
• 2. Oxidación del yoduro y yodación de la tiroglobulina.
• 3. Acoplamiento de yodotirosinas para generar yodotironinas.
• 4. Proteolisis de la tiroglobulina y liberación de T3 y T4 a sangre.
• 5. Conversión de T4 en T3 en tejidos periféricos y tiroides.

9. Captación del ion yoduro
El yodo ingerido con la
dieta alcanza la circulación Gracias a este sistema de
en forma de yoduro. La transporte, la
membrana de las células concentración tiroidea de
tiroideas posee una yoduro es por lo general,
proteína específica 30 veces superior a la
llamada natrium-iodide plasmática, pudiendo
symporter (NIS) que elevarse a 250 cuando la
bombea específicamente glándula tiroidea alcanza
el yodo al interior celular su máxima actividad.
de forma activa.
La captación de yoduro Se han descubierto
por la glándula tiroidea bombas específicas de
está estimulada por la TSH captación de yoduros
y controlada por un (NIS) en otros tejidos
mecanismo como glándulas salivares,
autorregulador. Así, si las glándulas mamarias,
reservas de yodo tiroideas placenta, mucosa gástrica,
están disminuidas, se sin que todavía esté
aumentará la captación de aclarada su presencia en
yoduro. los mismos.

10. Oxidación del yoduro y yodación
de la tiroglobulina
• Los iones yoduros son oxidados gracias a la enzima
peroxidasa tiroidea.
• Esta oxidación tiene lugar en la membrana apical del
tiroidocito, justo en el sitio donde la tiroglobulina es
secretada hacia el folículo, de modo que el yodo oxidado
reacciona con los restos de aminoácidos tirosina que
contiene la tiroglobulina, obteniéndose primero
monoyodotirosina (MIT) y después diyodotirosina (DIT).

11. Acoplamiento de
yodotirosinas para generar
yodotironinas
La misma enzima peroxidasa,
cataliza el acoplamiento de dos
residuos de diyodotirosina para
dar tiroxina (T4) o de un residuo
de diyodotirosina y otro de
monoyodotirosina para dar
triyodotironina (T3).
De esta forma, en los
folículos se almacena una Estos restos yodados aún
cantidad suficiente de forman parte de la
hormona tiroidea para tiroglobulina que puede
cubrir las necesidades contener hasta 30
normales del organismo moléculas de T4.
durante dos o tres meses.

12. Proteolisis de la
tiroglobulina y liberación de
T3 y T4 a sangre
A continuación, los
lisosomas del
citoplasma se fusionan
con las vesículas y
digieren la molécula
de tiroglobulina
Para que las liberando la tiroxina y Si existe una
hormonas lleguen a triyodotironina que deficiencia congénita
sangre, es preciso que difunden a través de la de esta enzima, puede
se escindan de la base de la célula aparecer un déficit de
molécula de tiroidea a los capilares yodo debido al fracaso
tiroglobulina. circundantes. de este reciclaje.
Para ello, la célula Los derivados
tiroidea emite yodados MIT y DIT no
pseudópodos que son secretados a
rodean pequeñas sangre, sino que el
porciones del coloide yodo que contienen es
formando vesículas desprendido por una
pinocíticas. enzima desyodasa
que lo recupera de
forma que se reutilice
en la síntesis
hormonal.

13. Conversión de T4 en T3 en
tejidos periféricos y tiroides
El tiroides libera
mayoritariamente tiroxina (T4)
(de 70 a 90μg), y en menor
proporción triyodotironina (T3)
(de 15 a 30μg) al día.
En el tejido periférico y en el
tiroides, la T4 se transforma
De modo que
por monodesyodación del
aproximadamente el 80% de
anillo fenólico en T3, o en rT3
la T3 circulante proviene de la
(triyodotironina inversa), si la
desyodación de la T4.
pérdida de yodo se produce
sobre el anillo tirosílico.

14. El hipertiroidismo se define como una hiperproducción mantenida
de hormonas tiroideas por la glándula tiroides. También se utiliza
el término Tirotoxicosis, que se refiere a las manifestaciones
bioquímicas y fisiológicas derivadas de un exceso de hormonas
tiroideas en los tejidos.
Hipertiroidismo

15. Causas
Trastornos asociados a Hiperfunción Tiroidea:
• 1. Enfermedad de Graves.
• 2. Bocio multinodular tóxico.
• 3. Adenoma tóxico.
• 4. Hipertiroidismo yodo inducido (Jod-Basedow).
• 5. Tumor trofoblástico.
• 6. Aumento de la producción de TSH.
• 7. Hipertiroidismo por fármacos.
Trastornos no asociados a Hiperfunción Tiroidea:
• 1. Tirotoxicosis ficticia.
• 2. Tiroiditis subaguda.
• 3. Tiroiditis indolora con tirotoxicosis transitoria.
• 4. Tejido tiroideo ectópico.

16. Aspectos Clínicos
• Los signos y síntomas de la tirotoxicosis se atribuyen a un exceso de
hormona tiroidea circulante y son, en general, inespecíficos,
resultado de un estado hipermetabólico en el paciente. La gravedad
de los mismos depende de la duración de la enfermedad, la
magnitud del exceso de hormonas, y de la edad del paciente22.
• Existe un amplio espectro de posibles signos y síntomas asociados
con las distintas causas de tirotoxicosis:

17. Esta sintomatología suele aparecer de tres a
doce meses antes de que se realice el
diagnóstico, en muchos casos tardío por la
inespecificidad de la misma.
En personas mayores, la tirotoxicosis puede
manifestarse inicialmente con un cuadro de
apatía (hipertiroidismo apático), no existiendo
los síntomas característicos de la enfermedad,
hecho que dificulta el diagnóstico. No obstante,
esto es muy poco frecuente, siendo lo más
característico en este grupo de población la
aparición de síntomas cardiovasculares
(sobretodo la fibrilación auricular).

18. La tirotoxicosis es generalmente tratable y
casi nunca es mortal, aunque puede
presentar complicaciones a diferentes
niveles:
Complicaciones cardiacas como son: frecuencia cardiaca rápida, insuficiencia cardiaca congestiva y
fibrilación auricular.
Crisis tiroidea o “tormenta tiroidea”, es un empeoramiento agudo de los síntomas del hipertiroidismo
que se puede presentar con infección o estrés. Se presenta fiebre elevada, taquicardia, taquipnea,
así como alteraciones en distintos órganos: sistema cardiovascular (edema pulmonar, HTA, shock),
sistema nervioso (temblor, labilidad emocional, psicosis, confusión, apatía, y coma), y sistema
gastrointestinal (diarrea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, hepatomegalia y elevaciones
inespecíficas de bilirrubina). La “tormenta tiroidea” se produce en el 28% de los pacientes
hipertiroideos. No se atribuye solamente a la liberación masiva de hormonas a nivel tiroideo, sino
que las catecolaminas también juegan un importante papel24. Este porcentaje es muy variable en
función de la población que se considere, llegando a ser casi inexistente en personas con un
seguimiento rutinario por parte del médico.
La tirotoxicosis aumenta el riesgo de osteoporosis

19. Diagnostico
•• TSH sérico, que se encuentra usualmente disminuido.
•• T3 y T4 libre, que suelen estár elevados.
Las pruebas de laboratorio
que evalúan la función del
tiroides son:
•Vitamina B-12.
•Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI).
•Triglicéridos.
•Examen de glucosa.
•Examen de colesterol.
•Anticuerpos antitiroglobulina.
Esta enfermedad también
puede alterar los resultados •Tomografía computarizada (TC) de la órbita (Enfermedad de Graves).
de las siguientes •Elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) (Tiroiditis de Quervain).
determinaciones analíticas •PCR (Tiroiditis de Quervain).

20. Particularidades del Dx
Los hallazgos bioquímicos se caracterizan por la presencia de elevadas concentraciones de
T4 libre y T3 libre con una TSH suprimida. Hay, sin embargo, algunas variantes:
a) T3 toxicosis: aparece una TSH suprimida, T3 libre elevada y T4 libre normal. Normalmente
se encuentra este patrón al inicio de la tirotoxicosis, cuando hay aún poca sintomatología,
sobre todo en el Graves y adenoma tóxico. También es característico de la ingesta de T3 y
algunos fármacos antitiroideos.
b) T4 toxicosis: TSH suprimida, T4 libre elevada y T3 libre normal. Se encuentra este patrón
en pacientes con tirotoxicosis y enfermedad no tiroidea concurrente, debida a un descenso en
la conversión periférica de T4 a T3. También se puede producir en pacientes que toman
fármacos que inhiben esta conversión, como es el caso de los betabloqueantes.
c) Hipertiroidismo subclínico: se caracteriza por presentar niveles normales de T4 y T3 con
una TSH baja o suprimida.

21. Particularidades del Dx
Una vez que se ha diagnosticado la existencia de
tirotoxicosis es importante identificar la causa que
lo produce ya que el tratamiento es distinto en
unas u otras:
a) Tirotoxicosis con bocio difuso, oftalmopatía,
dermopatía y presencia en suero de TSI y
captación aumentada de yodo radiactivo:
enfermedad de Graves.
b) Tirotoxicosis con bocio multinodular y captación
aumentada de yodo radiactivo: bocio tóxico
multinodular.
c) Tirotoxicosis sin bocio y captación de yodo
radiactivo disminuida: tiroiditis, ingesta de
hormonas tiroideas..

22. Tratamiento
Los betabloqueantes,
como el propranolol, se
utilizan para tratar
La tirotoxicosis algunos de los síntomas
usualmente se trata con como frecuencia
En caso de que se deba
medicamentos cardiaca rápida,
El tratamiento varía extirpar el tiroides con
antitiroideos, yodo sudoración y ansiedad,
dependiendo de la radiación o cirugía, es
radiactivo (que destruye hasta que se pueda
causa, de la condición y necesario someterse a
el tiroides y detiene de controlar la enfermedad.
de la gravedad de los una terapia de
esta manera la Cuando existen
síntomas. reemplazo de hormona
sobreproducción de contraindicaciones para
tiroidea de por vida.
hormonas) o cirugía para la utilización de los
extirpar el tiroides. betabloqueantes, sobre
todo en ancianos, se
pueden usar
antagonistas de calcio.

23. Enfermedad tiroidea
subclinica
• Esta enfermedad subclínica es un trastorno bastante
frecuente, en el cual los pacientes pueden no manifestar
o hacerlo de forma leve los signos y síntomas de una
disfunción tiroidea.
• Actualmente existen controversias en lo que respecta a
su detección, diagnóstico y tratamiento

24. Hipertiroidismo subclinico
El hipertiroidismo subclínico se define como una
concentración de TSH por debajo del límite de
referencia asociado a niveles séricos normales de T4
libre y T3 libre.
Es un trastorno menos común que el hipotiroidismo
subclínico; si se considera una concentración de TSH
< 0,4 mUI/L, el 3,2 % de la población tiene
hipertiroidismo subclínico
Si se considera una concentración de TSH < 0,1
mUI/L, la prevalencia disminuye al 0,7%36,42. Es más
frecuente en mujeres, raza negra, ancianos y en
individuos que ingieren poco yodo con la dieta
Los factores que incrementan el riesgo de
hipertiroidismo subclínico son: presencia de bocio,
antecedentes familiares o personales de enfermedad
tiroidea, fibrilación auricular y/o ingestión de
medicamentos que contienen yodo.

25. Etiología
El hipertiroidismo subclínico
endógeno tiene las mismas El hipertiroidismo subclínico
causas que la tirotoxicosis: puede estar causado por
enfermedad de Graves, factores exógenos o
adenoma tiroideo con endógenos. La afectación
funcionalidad autónoma, y tisular es similar sea cual sea la
bocio multinodular. Las dos causa que lo produce, y
últimas causas son frecuentes principalmente depende de la
en ancianos y en zonas con duración de la enfermedad.
déficit de yodo.
La forma exógena del
hipertiroidismo subclínico está
relacionada con la terapia
supresiva de TSH con
levotiroxina para un
hipotiroidismo o un cáncer
diferenciado de tiroides.
Además, la TSH puede estar
suprimida inintencionadamente
durante el tratamiento
sustitutivo con hormona tiroidea
en el 20% de los pacientes
hipotiroideos

26. Diagnostico
Para el
diagnóstico y
tratamiento, se • Individuos con TSH comprendida entre 0,1-0,45 mUI/L: si la
suelen dividir los TSH obtenida está dentro de este margen, se debe realizar
otra medida de confirmación en los tres meses siguientes, o
pacientes con a las dos semanas para pacientes con fibrilación auricular,
enfermedad cardiaca u otras enfermedades importantes. Se
hipertiroidismo recomienda la determinación de T4 libre y de T3 libre o total.
subclínico en dos • Individuos con niveles de TSH < 0,1 mUI/L: debe repetirse la
medida, junto con la de T4 libre y T3 total o libre dentro del
grupos: aquellos primer mes tras la primera determinación. Si el paciente tiene
síntomas o signos de enfermedad cardiaca, fibrilación
con niveles de auricular u otros problemas que requieran un diagnóstico y
tratamiento urgentes, estas pruebas deben realizarse dentro
TSH entre 0,1 y de un menor intervalo de tiempo.
0,45 mUI/L y • En el caso de hipertiroidismo subclínico endógeno se
recomienda en primer lugar determinar la causa del mismo.
aquellos con
niveles de TSH <
0,1 mUI/L.

27. Tratamiento
Hipertiroidismo subclínico Hipertiroidismo subclínico Hipertiroidismo subclínico
exógeno con TSH de 0,1 y endógeno con TSH entre 0,1 endógeno con TSH < 0,1
0,45 mUI/L y TSH < 0,1mUI/L y 0,45 mUI/L mUI/L
• Cuando la TSH está dentro • No se recomienda • El hipertiroidismo subclínico
de este margen en un tratamiento de forma debido a tiroiditis
individuo tratado con rutinaria para los pacientes destructivas se resuelve
levotiroxina, se debe revisar con ligera disminución de espontáneamente. El
la indicación del tratamiento. TSH. No existe suficiente tratamiento debe ser
Muchos pacientes con evidencia para establecer considerado cuando la causa
cáncer o nódulos tiroideos una clara asociación entre sea la enfermedad de
requieren la supresión de este grado de hipertiroidismo Graves o la enfermedad
TSH. Cuando la levotiroxina subclínico y resultados tiroidea nodular. De modo
es prescrita para un negativos como fibrilación específico, debe
hipotiroidismo en ausencia auricular. En pacientes considerarse el tratamiento
de cáncer o nódulos ancianos, debido a un en pacientes mayores de 60
tiroideos, se recomienda posible incremento de años con un riesgo elevado
disminuir la dosis para mortalidad cardiovascular, el de enfermedad cardiaca,
conseguir unos niveles de médico podría considerar el osteopenia, osteoporosis, o
TSH dentro del margen tratamiento, a pesar de la con síntomas de
normal. ausencia de resultados que hipertiroidismo. En pacientes
lo recomienden en estudios jóvenes con niveles
de intervención. persistentes de TSH <0,1
mUI/L se recomienda el
tratamiento o el seguimiento
en función de otras
consideraciones individuales

28. Bibliografía
• Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico en
Hipotiroidismo e Hipertiroidismo
– Emilio García Jiménez
– Ana Ocaña Arenas
– Amparo Torres Antiñolo