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Robots assistance

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Robots assistance

  1. 1. HIGHLIGHTS 2014 12 SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2015;15(1–2):12–14 Chirurgie: enthousiasme contre évidence clinique Les interventions robot-assistées en chirurgie viscérale Monika E. Hagen, Leo Bühler, Minoa Jung, Nicolas C. Buchs, Philippe Morel Division of Digestive Surgery, Department of Surgery, University Hospital Geneva Enthousiasme L’enthousiasme vis-à-vis des techniques et les visions futuristes ont posé dans les années 80 la première pierre d’une des plus importantes innovations de la chirurgie moderne des 15 dernières années: manda- tées par le Département de la défense des Etats-Unis, deux jeunes entreprises de la Silicon Valley califor- nienne et l’Administration nationale de l’aéronau- tique et de l’espace (NASA) ont combiné leurs innova- tions techniques, qui ont abouti en quelques années seulement au développement du da Vinci® Surgical Systems. Le da Vinci® Surgical Systems (fig. 1) est un sys- tème robot «maître-esclave» pour la chirurgie mini- invasive, avec vue en 3 dimensions, instruments arti- culés et caractéristiques logicielles précises qui ensemble entraînent une simplification technique des interventions laparoscopiques, thoracoscopiques et autres interventions endoscopiques. Alors qu’il était d’abord prévu d’utiliser ces technologies pour la téléchirurgie dans le cadre des engagements militai­ res, une commercialisation est apparue toujours plus attractive, et l’entreprise Intuitive Surgical a été fondée à cette fin. La première version du da Vinci® Surgical Systems est apparue sur le marché en 1998, et fut d’abord utilisée dans le cadre d’interventions de chirurgie cardiaque. Après quelques années de ser- vice principalement effectué dans des cliniques uni- versitaires allemandes, un urologue francfortois a commencé, autour des années 2000, à tester le sys- tème da Vinci pour la prostatectomie radicale par voie laparoscopique et a reconnu que cette technologie pourrait faire de cette opération très délicate que re- présente la prostatectomie radicale mini-invasive un processus tout à fait assimilable présentant des avan- tages très nets pour le patient. Au cours des années suivantes, la prostatectomie radicale robot-assistée a traversé l’Atlantique et plusieurs urologues améri- cains commencèrent à recourir à cette technique. La prostatectomie radicale robot-assistée a commencé à se généraliser (85% des prostatectomies radicales aux Etats-Unis sont désormais réalisées avec le système da Vinci) à partir de l’année 2004, suivie d’un nombre exponentiel d’opérations relevant de la gynécologie et, ces dernières années, de la chirurgie viscérale. La Suisse a elle aussi été touchée par cette tendance in- ternationale: avec 25 systèmes installés dans diffé- rents hôpitaux, la Suisse est un des pays au monde qui a le plus de systèmes da Vinci par habitant. Valeur ajoutée nette de la prostatectomie Dans le domaine de l’urologie, cette distribution sur le marché a une place tout à fait justifiée dans la médecine de pointe: la revue systématique des ouvrages scienti­ fiques internationaux montre ainsi des résultats au moins équivalents dans le domaine de l’oncologie [1, 2], des complications intra- et périopératoires réduites [3], de meilleurs résultats fonctionnels [4, 5], une durée de séjour réduite [6] et une convalescence plus courte [3] dans le domaine de la prostatectomie radicale compa­ rativement aux procédés ouverts. Ces avantages de la prostatectomie robot-assistée ne sont pas uniquement prouvés par les métaanalyses indépendantes et les grandes études de la recherche médicale, mais égale­ ment par des expertises d’Etat concernant les techno­ logies médicales [Health Technology Assessments (HTA): Irlande, Health Information and Quality Authority (HIQA), HTA 2012; Royaume-Uni, National Health Ser­ vice (NHS), National Institute for Health Research ©Mike_kiev|Dreamstime.com
  2. 2. SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2015;15(1–2):12–14 HIGHLIGHTS 2014 13 (NIHR), HTA 2012], et le traitement est conseillé par différentes recommandations médicales en tant que traitement privilégié [7–9]. Toutefois, les données concernant le procédé par as­ sistance robot en matière de chirurgie viscérale se montrent bien plus critiques: alors que le recours au robot semble plutôt ne pas être très profitable pour les interventions de faible complexité [10], les données systématiques font défaut en ce qui concerne les in­ terventions chirurgicales plus complexes ayant trait à la chirurgie oncologique gastrique, hépatobiliaire, colorectale et à d’autres types de chirurgie oncologi­ que. Il existe certes aujourd’hui toujours de nouvelles publications qui décrivent les avantages potentiels des systèmes da Vinci dans ce domaine et qui laissent naître l’enthousiasme justifié à l’égard de ces techni­ ques. Il n’existe toutefois pas assez d’évidences qui permettraient une recommandation sans réserve du recours à cette technique en tant que «procédé de ré­ férence». Ainsi – et ce n’est qu’un exemple –, la tech­ nologie da Vinci est certes mentionnée dans les recommandations allemandes S3 pour le cancer colorectal, mais elle est actuellement classée en tant que procédé «expérimental» et, en l’attente de données plus précises, uniquement recommandée dans le cadre d’études [11]. Coûts d'investition significants Les coûts élevés des procédés avec assistance robot s’opposent à la minceur des données disponibles: avec un prix d’achat de plus de 2 millions de francs pour le modèle actuel, comprenant le paiement d’une maintenance annuelle pour assurer le bon fonction­ nement du robot et des instruments aux emplois limités, les frais supplémentaires pour une interven­ tion sont bien au-dessus de ceux occasionnés par une chirurgie, soit ouverte, soit par voie laparoscopique. Une des raisons de ces coûts actuellement exor­ bitants semble relever de la situation actuelle du marché: depuis le rachat du seul concurrent sérieux Computer Motion, l’entreprise Intuitive a le quasi- monopole dans le domaine de la laparoscopie robot- assistée et réalise des marges bénéficiaires considé­ rables. En raison de ces coûts élevés par intervention, une rentabilité péri-opératoire de la chirurgie robot- assistée n’a jusqu’alors pu être démontrée que pour des interventions tout à fait isolées, en évitant les complications très onéreuses avec l’utilisation du robot. Une étude de la clinique universitaire de Ge­ nève a par exemple mis en évidence une réduction des coûts péri-opératoires avec l’utilisation du da Vinci comparativement à la laparoscopie classique, princi­ Figure 1: Le «da Vinci® Si Surgical System» dans la salle d’opération de la clinique universitaire de Genève.
  3. 3. HIGHLIGHTS 2014 14 SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2015;15(1–2):12–14 Correspondance: PD Dr Monika E. Hagen Division of Digestive Surgery University Hospital Geneva 4, rue Gabrielle-Perret-Gentil CH-1211 Geneva monika.hagen[at]hcuge.ch palement par la réduction des complications de l’ana­ stomose gastro-jéjunale en cas d’opération de bypass gastrique avec des séjours plus brefs en service de soins intensifs et en services classiques [12]. De plus, il apparaît tout à fait logique que l’amélio­ ration des résultats cliniques par le biais de l’assistance robot puisse engendrer des économies sur le long terme. Ces économies peuvent en théorie être obte­ nues grâce à une réduction des morbidités nécessitant un traitement, des résections oncologiques améliorées avec des économies en ce qui concerne les mesures adjuvantes, et moins de pertes fonctionnelles néces­ sitant un traitement. Mais pour pouvoir démontrer ces effets, des données péri-opératives conséquentes et à long terme de patients doivent être collectées à grande échelle et de manière systématique dans le cadre d’études de qualité. Malheureusement, il n’existe actuellement que trop peu de vraies initiatives sus­ ceptibles d’éclaircir un peu plus le recours judicieux aux procédés robot-assistés en chirurgie viscérale. Une étude prospective et randomisée internationale (ROLAAR) est ici particulièrement digne d’attention, comprenant un grand nombre de patients et com­ parant les résultats oncologiques péri-opératoires à long terme du traitement opératoire du cancer du rectum par laparoscopie conventionnelle et par da Vinci [13]. Les premiers résultats péri-opératoires comprenant des données concernant la qualité de la résection chirurgicale et la morbidité à 30 jours devraient prochainement être publiés. En outre, les données oncologiques sur 5 ans ainsi que des données économiques sont attendues avec impatience. Il reste malheureusement à mentionner que l’étude évoquée précédemment est un des très rares projets internationaux de ce type. Il sera donc difficile, à court terme, d’évaluer l’importance qui doit être accordée, dans la globalité de la chirurgie viscérale moderne, à cette méthode indubitablement géniale et dépassant de loin la laparoscopie conventionnelle que représente le travail robot-assisté. Cette incertitude ménera cependant malheureusement à une utilisation hési­ tante et même à des restrictions dans le rembourse­ ment, laissant planer la menace d’un cercle vicieux qui mettrait un frein à l’innovation. Pour cette raison, nous avons le devoir, en tant que chirurgiens conscients de nos responsabilités, d’étudier avec précision et par une recherche systématique les interventions robot- assistées en chirurgie viscérale et de démontrer que notre enthousiasme actuel est justifié et a une influence directe sur les résultats cliniques. C’est l’unique solution pour qu’à l’avenir, un nombre maximum de patients profitent des avantages de la chirurgie viscérale robot-assistée. Conflits d’intérêts Monika Hagen est consultante pour Intuitive Surgical. Références 1 Hu JC, et al. Comparative Effectiveness of Robot-assisted Versus Open Radical Prostatectomy Cancer Control. Eur Urol. 2014. 2 Moran PS, et al. Robot-assisted radical prostatectomy compared with open and laparoscopic approaches: a systematic review and meta-analysis. Int J Urol. 2013;20:312–21. 3 Trinh QD, et al. Perioperative outcomes of robot-assisted radical prostatectomy compared with open radical prostatectomy: results from the nationwide inpatient sample. Eur Urol. 2012;61:679–85. 4 Ficarra V, et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012;62:418–30. 5 Ficarra V, et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012;62:405–17. 6 Liu JJ, Maxwell BG, Panousis P, Chung BI. Perioperative outcomes for laparoscopic and robotic compared with open prostatectomy using the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) database. Urology. 2013;82:579–83. 7 Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU). Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms Version 1.03 – März 2011. 8 Excellence NNIfHaC. Prostate cancer: diagnosis and treatment. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/14348/66226/66226.pdf 9 Heidenreich A, et al. Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology 2013: http://www.uroweb.org/gls/ pdf/09_Prostate_Cancer_LR.pdf. 10 Breitenstein S, Nocito A, Puhan M, Held U, Weber M, Clavien PA. Robotic-assisted versus laparoscopic cholecystectomy: outcome and cost analyses of a case-matched control study. Ann Surg. 2008;247:987–93. 11 Pox C [S3 – guideline colorectal cancer version 1.0]. Z Gastro­ enterol. 2013;51:753–854. 12 Hagen ME, et al. Reducing Cost of Surgery by Avoiding Complications: the Model of Robotic Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg. 2011. 13 Collinson FJ, et al. An international, multicentre, prospective, randomised, controlled, unblinded, parallel-group trial of robotic-assisted versus standard laparoscopic surgery for the curative treatment of rectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2012;27:233–41.

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