manejo de liquidos en el recien nacido

1. Manejo hidroelectrolítico del recién nacido PEDIATRIA Dr SAMUEL ENRIQUE RUIZ RUIZ

4. FLUIDOTERAPIA

5. DÍA 1 Recién nacidos a término (RNT) y recién nacidos con peso mayor o igual a 1.500 grs Los líquidos intravenosos (iv) que un RNT requiere el primer día de vida, son los necesarios para excretar una cantidad total de solutos en la orina de 15 mOsm/kg/día. El RN necesita un mínimo de 50 ml/kg/día. Admitiendo una pérdida insensible de agua de unos 20 ml/kg, los líquidos iniciales que requieren son de 60-70 ml/kg/día.

6. El suero debe ser glucosado sin iones La concentración, la necesaria para mantener unritmo de glucosa intravenosa (iv) de 4-6 mg/Kg/min

7. DIA 1 Recién nacidos pretérminos (RNP) con peso menor de 1.500 grs La inmadurez de la piel del RNP y el aumento de la superficie corporal con respecto al peso, hacen que las pérdidas insensibles sean mayores que en un RNT. Así, se requieren 80 ml/kg/día de suero glucosado sin iones, para mantener un ritmo de glucosa i.v de 4-6 mg/Kg/min y para cubrir las necesidades basales del primer día de vida.

8. DÍA 2 AL DÍA 7 RNT y recién nacidos con peso mayor o igual a 1.500 grs Los requerimientos líquidos se incrementan 15 ml/kg/día hasta un máximo de 150 ml/kg/día. La infusión de glucosa se debe mantener entre 4-6 mg/kg/min. El sodio y el potasio se deben añadir pasadas las primeras 48 horas

10. A PARTIR DEL DÍA 7 RNT y recién nacidos con peso mayor o igual a 1.500 grs. Las necesidades son 150-160 ml/kg/día Recién nacidos pretérminos con peso menor a 1.500 grs. Las necesidades son 150-160 ml/kg/día con suplementos de sodio de 3-5 mEq/kg, Deben administrarse hasta la edad gestacional corregida de 32-34 semanas.

11. MONITORIZACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN Pérdida de peso Se estima una pérdida fisiológica diaria en RNT del 1-2% respecto a su peso al nacer con una pérdida acumulada del 5-10% al séptimo día de vida. En RNP, la pérdida diaria es del 2- 3% hasta un total del 15-20% también al séptimo día. Se debe aumentar el aporte si existe un incremento de la pékrdida >3%/día o una pérdida acumulada de >20%, y deben restringirse líquidos si existe una disminución en la pérdida de peso de <1%/día o una disminución acumulada de <5%.

12. Exploración física Los signos clínicos habituales de deshidratación son pocos fiables en el neonato. Los que sufren una deshidratación del 10% (100 ml/kg), presentan: los ojos y la fontanela hundidos, la piel fría, húmeda y poco turgente y oliguria. En una deshidratación del 15% (150 ml/kg), presentan signos de shock (hipotensión, taquicardia y pulsos débiles) además de los signos anteriores.

13. Bioquímica sérica La osmolaridad sérica y la natremia sirven de ayuda para estimar el grado de deshidratación en el neonato. Los valores de la natremia deben mantenerse entre 135-145 mEq/l. La creatinina sérica es un indicador fiable de la función renal. Hay una caída exponencial de los valores de creatinina en la primera semana de vida al excretarse parte de la creatinina materna existente en el neonato. Una alteración detectada en un registro seriado en la medición de estos niveles es mejor indicador

14. Diuresis, densidad y osmolaridad urinaria La capacidad del riñón neonatal para concentrar o diluir orina es limitada y debe usarse como guía con precaución. El rango aceptable de diuresis es de 1-3 ml/kg/h, para una densidad entre 1.005-1.012 y una osmolaridad entre 100-400 mOsm/l. Por tanto, se debe aumentar el aporte de líquidos si: la diuresis es <1 ml/kg/día la densidad urinaria es >1.020 la osmolaridad urinaria>400 mOsm/l Deben restringirse si la diuresis es >3ml/kg/h, la densidad es <1.005 o la osmolaridad urinaria <100 mOsm/l.

15. Excreción fraccional de sodio (FeNa) FeNa es un indicador de la función tubular normal pero está limitada su interpretación en los RNP debido a la inmadurez en el desarrollo tubular

16. SUEROTERAPIA PARA LA RESTITUCIÓN DE DÉFICIT DE LÍQUIDOS

17. La deshidratación moderada (10%) o severa (15%) se corrigen gradualmente en 24 horas, administrando 10-15 ml/kg de líquidos añadidos a las necesidades basales, que se reparten: La mitad en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas. Además, los líquidos que cubren sus necesidades basales deben administrarse en 24 horas, que se sumarían a esta cantidad.

18. ELECTROLITOS PEDIATRIA

19. SODIO La adición de sodio en la sueroterapia intravenosa debe comenzar a las 24-48 horas de vida. Las necesidades diarias son: • En RNT: 2-3 mEq/kg/día (1 ml de cloruro sódico 20% = 3,4 mEq de Na) • En RNP: 3-4 mEq/kg/día.

20. CÁLCULO DEL DÉFICIT DE NA: (NA IDEAL – NA REAL) X 0,8 X KG En caso de hiponatremia severa, la corrección debe hacerse lentamente en 48-72 horas, para evitar mielinolisis de SNC, programando los aportes para llegar a 125 mEq/l de Na en las primeras 24 horas de corrección.

21. • Hiponatremia + pérdida de peso = depleción de sodio (debe ajustarse el sodio). • Hiponatremia + ganancia de peso = exceso de agua (deben restringirse los líquidos). Si el sodio es < de 120 mEq/l o hay clínica neurológica, se inicia furosemida a 1mg/kg/6h y cloruro sódico hipertónico al 3%. • Hipernatremia+pérdida de peso = deshidratación (corrección de líquidos en 24-48 horas). • Hipernatremia+ganancia de peso = sobrecarga de solutos (restricción de sodio y agua).

22. POTASIO La adición de potasio debe comenzar a las 48 horas de vida, tras haberse evidenciado una buena diuresis y una kaliemia < 7 mEq/l. Las necesidades diarias son de 1-2mEq/kg/día (1 ml de cloruro potásico 2M = 2 mEq de K).

23. Hiperpotasemia • Gluconato cálcico 10% (1-2 ml/kg) para estabilizar los tejidos de conducción. • Bicarbonato sódico (1-2 mEq/kg) lento, en 15-20 minutos, para alcalinizar la orina. • La insulina favorece la captación intracelular de K. Este tratamiento puede iniciarse en forma de bolo de insulina y glucosa (0,05 UI/kg con 2 ml de suero glucosado al 10% luego, perfusión continua de suero glucosado 10% a 2-4 ml/kg/h e insulina a 1ml/kg/h de una solución de 10 UI/100 ml).

24. • El tratamiento diurético (furosemida 1mg/kg/h) puede aumentar la excreción renal de potasio. • Las resinas de intercambio iónico (Resin calcio o Resin sodio, 1-2 grs/kg/día) no se recomiendan en RNP por su asociación a enterocolitis necrotizante. • Diálisis peritoneal, hemofiltración o exanguinotrasfusión con sangre fresca pueden ser necesarias en hiperpotasemias asociadas a fracaso renal agudo.

25. Hipopotasemia Se observa en RN tratados con diuréticos y se acompaña de alcalosis metabólica y aciduria paradójica. Administrar diuréticos ahorradores de potasio y/o aumentar los aportes suele resolver el problema.

26. Calcio Los RN presentan hipocalcemia en las primeras 24-48 horas de vida, debido al retraso de la respuesta de la PTH y la calcitonina en el neonato. El descenso es aún más marcado en RN de alto riesgo (hijos de madre diabética, prematuros y asfixia perinatal). La corrección fisiológica de la hipocalcemia se presenta a partir de las 72 horas, por lo que se requiere un suplemento con calcio durante al menos los 3 primeros días. Las necesidades de calcio son de 1-2 mEq/kg/día (o 20-40 mg/kg/día). 2 ml de gluconato cálcico al 10% equivalen a 1 mEq de calcio.

27. Glucosa La infusión de glucosa basal debe mantenerse: • Si RNT, entre 4-6 mg/kg/min. • Si RNP, entre 7-8 mg/kg/min. Si requiere concentraciones en el suero de glucosa >12%, no administrar por vía periférica.

28. Cloro Las alteraciones de cloro suelen corresponderse con las de sodio. Por sodio y potasio en forma de cloruro sódico y cloruro potásico, se cubren las necesidades de cloro.

30. BIBLIOGRAFIA MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRÍA Hospitales Universitarios Virgen del Rocío COORDINADORES Área Quirúrgica Juan Carlos de Agustín Asensio Área de Neonatología Antonio Losada Martínez Área de Pediátria Mª Teresa Alonso Salas Área de Farmacia Concepción Álvarez del Vayo Benito

31. Desequilibrio Hidroelectrolítico Calculo de la Superficie Corporal Menores de 10 kg: m2SC= peso x 4 + 9 100 Mayores de 10 kg: m2SC= peso x 4 + 7 (peso + 90)