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au cours de la cirrhoseau cours de la cirrhose
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Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose
 Prévalence
 Aspects physiopathologiques
 Particularités diagnostiques
...
Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose
 Prévalence
 Aspects physiopathologiques
 Particularités diagnostiques
...
PrévalencePrévalence
 34 à 65 %
 corrélée à la sévérité de la cirrhose
Figueiredo et al, J Gastroenterology 2006
PrévalencePrévalence
Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver
Cirrhose. J Hepatol 1994
Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose
 Prévalence
 Aspects physiopathologiques
 Particularités diagnostiques
...
Dénutrition
(protéique)
Alcool
HAA
↘ ingesta
(ascite, alcool,
anorexie, régime
désodé)
Hypercatabolisme
SIRS
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Besoins nutritionnels du cirrhotique :Besoins nutritionnels du cirrhotique :
Groupe de consensus de l’European Society of ...
Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose
 Prévalence
 Aspects physiopathologiques
 Particularités diagnostiques
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Méthodes d’évaluationMéthodes d’évaluation
•Limites
-oedème
-ascite
-albumine
-créatinine
•Référence
–pli cutané tricipita...
Circonférence musculaire brachialeCirconférence musculaire brachiale
dénutrition
< 26 cm ♂,<24 cm ♀
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 Prévalence
 Aspects physiopathologiques
 Particularités diagnostiques
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Child-Turcotte : 1964Child-Turcotte : 1964
Groupe A Groupe B Groupe C
Bilirubine
(µmol/L)
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Dénutrition et survie du cirrhotiqueDénutrition et survie du cirrhotique
Alberino et al, Nutrition 2001
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Dénutrition et survenue deDénutrition et survenue de
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Huisman et al, Eur J Gastro Hepatol 2011
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Sarcopénie : marqueur pronostiqueSarcopénie : marqueur pronostique
indépendantindépendant
112 cirrhotiques en bilan pré-gr...
Dénutrition et transplantation …Dénutrition et transplantation …
Références Effectif Evaluation nutritionnelle Pronostic a...
Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose
 Prévalence
 Aspects physiopathologiques
 Particularités diagnostiques
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Renutrition et cirrhoseRenutrition et cirrhose
 Compléments nutritionnels oraux
(fractionnement des repas, collations)
 ...
RenutritionRenutrition
Bénéfice Pas de bénéfice
Fan ST et al, N England J Med 1994
- Maladies alcooliques du foie
- Périop...
Dénutrition et survie du cirrhotiqueDénutrition et survie du cirrhotique
35 cirrhotiques child C avec dénutrition sévère, ...
Hépatite alcoolique aiguëHépatite alcoolique aiguë
• Etudes historiques : Nutrition entérale vs placebo :
• Calvey et al, ...
HAA sévère et nutrition entéraleHAA sévère et nutrition entérale
71 HAA sévères, NE vs 40 mg prednisolone, 28 jours
 Résu...
HAA sévère et N-acétylcystéineHAA sévère et N-acétylcystéine
174 HAA sévères, Corticoïdes + NAC vs Corticoïdes seuls, 28 j...
Renutrition au cours de la cirrhoseRenutrition au cours de la cirrhose
22 cirrhotiques, hémorragie digestive récente par r...
ConclusionConclusion
Prévalence élevée de la dénutrition
Facteur indépendant pronostique
Dépister et traiter de façon p...
ConclusionConclusion
Nutrition entérale à privilégier
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Mendenhall
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Nutrition entérale etNutrition entérale et
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 ↘ complications post-opératoires
 ↘ complications ...
Renutrition et périopératoireRenutrition et périopératoire
 Effets de NP périopératoire chez 124 malades subissant
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Evaluation de l'état nutritionnel au cours de la cirrhose

  1. 1. Evaluation de l’état nutritionnelEvaluation de l’état nutritionnel au cours de la cirrhoseau cours de la cirrhose Claire Chaignat 4e semestre DES HGE CHU Besançon 12 octobre 2012
  2. 2. Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose  Prévalence  Aspects physiopathologiques  Particularités diagnostiques  Impact pronostique  Prise en charge thérapeutique
  3. 3. Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose  Prévalence  Aspects physiopathologiques  Particularités diagnostiques  Impact pronostique  Prise en charge thérapeutique
  4. 4. PrévalencePrévalence  34 à 65 %  corrélée à la sévérité de la cirrhose Figueiredo et al, J Gastroenterology 2006
  5. 5. PrévalencePrévalence Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver Cirrhose. J Hepatol 1994
  6. 6. Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose  Prévalence  Aspects physiopathologiques  Particularités diagnostiques  Impact pronostique  Prise en charge thérapeutique
  7. 7. Dénutrition (protéique) Alcool HAA ↘ ingesta (ascite, alcool, anorexie, régime désodé) Hypercatabolisme SIRS Malabsorption (comorbidités) dépense énergétique de repos Insulinorésistance Déficit en Glutathion Majoration des lésions hépatiques et de l’IHC PhysiopathologiePhysiopathologie
  8. 8. Besoins nutritionnels du cirrhotique :Besoins nutritionnels du cirrhotique : Groupe de consensus de l’European Society of Parenteral and EnteralGroupe de consensus de l’European Society of Parenteral and Enteral Nutrition 2006Nutrition 2006  augmentés par rapport aux sujets sains
  9. 9. Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose  Prévalence  Aspects physiopathologiques  Particularités diagnostiques  Impact pronostique  Prise en charge thérapeutique
  10. 10. Méthodes d’évaluationMéthodes d’évaluation •Limites -oedème -ascite -albumine -créatinine •Référence –pli cutané tricipital –circonférence musculaire brachiale (CMB) <10 % des études utilisent la CMB pour évaluer l’état nutritionnel au cours de la cirrhose Olivier et al, Nutr Clin Metab 2003 • Méthodes -cliniques -biologiques -morphologiques impédancemétrie dynamométrie TDM abdominale
  11. 11. Circonférence musculaire brachialeCirconférence musculaire brachiale dénutrition < 26 cm ♂,<24 cm ♀ dénutrition sévère < 5e percentile - Circonférence brachiale (CB) : - CMB = CB – (3,14 x pli cutané tricipital)
  12. 12. Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose  Prévalence  Aspects physiopathologiques  Particularités diagnostiques  Impact pronostique  Prise en charge thérapeutique
  13. 13. Child-Turcotte : 1964Child-Turcotte : 1964 Groupe A Groupe B Groupe C Bilirubine (µmol/L) <40 40-50 >50 Albumine (g/L) >35 30-35 <30 Ascite absente modérée contrôlée majeure non contrôlée Encéphalopathie absente minime sévère État nutritionnel excellent bon mauvais Risque opératoire : faible, modéré, élevé Child and Turcotte, The liver and portal hypertension 1964
  14. 14. Dénutrition et survie du cirrhotiqueDénutrition et survie du cirrhotique Alberino et al, Nutrition 2001 212 cirrhotiques suivis pendant 2 ans, p < 0,001
  15. 15. Dénutrition et survenue deDénutrition et survenue de complicationscomplications Huisman et al, Eur J Gastro Hepatol 2011 84 cirrhotiques, dynamométrie du pouce, analyse univariée et multivariée Facteur pronostique indépendant de la survenue de complications au cours de la cirrhose OR 4,230, p=0,037
  16. 16. Sarcopénie : marqueur pronostiqueSarcopénie : marqueur pronostique indépendantindépendant 112 cirrhotiques en bilan pré-greffe Sarcopénie au TDM : index de masse musculaire squelettique en L3 <38,5 cm²/m² ♀, <52,4cm²/m²♂ Montano-Loza et al, CGH 2012
  17. 17. Dénutrition et transplantation …Dénutrition et transplantation … Références Effectif Evaluation nutritionnelle Pronostic associé à la dénutrition Selberg, 1997 150 Anthropométrie, calorimétrie indirecte Survie, complications infectieuses Figueiredo, 2000 53 SGA, anthropométrie, dynamométrie, absorptiométrie Complications infectieuses, durée de séjour en réa Stephenson, 2001 99 SGA Durée d’hospitalisation. Pertes sanguines Bilbao, 2003 190 Clinique Décès à 3 mois Buyse, 2004 84 TDM abdominale : diamètre transversal du psoas et spinal/taille Risque de décès en attente de TH. Survie après inscription sur liste
  18. 18. Dénutrition et cirrhoseDénutrition et cirrhose  Prévalence  Aspects physiopathologiques  Particularités diagnostiques  Impact pronostique  Prise en charge thérapeutique
  19. 19. Renutrition et cirrhoseRenutrition et cirrhose  Compléments nutritionnels oraux (fractionnement des repas, collations)  Nutrition entérale – Varices oesophagiennes : pas de contre-indication  Nutrition parentérale Plauth et al, Clin Nutr 2006
  20. 20. RenutritionRenutrition Bénéfice Pas de bénéfice Fan ST et al, N England J Med 1994 - Maladies alcooliques du foie - Périopératoire - Transplantation Le Cornu et al, Transplantation2000 Reilly J et al, JPEN 1990 - De Ledinghen et al, Dig Dis Sci 1997 Cabré et al, Hepatology 2000 Kearns et al, Gastroenterology 1992 Mendenhall et al, JPEN 1985 - Complications de la cirrhose ? - Survie …? HORMIS Cabré et al, Gastroenterology 1990 Alberino et al, Nutrition 2001
  21. 21. Dénutrition et survie du cirrhotiqueDénutrition et survie du cirrhotique 35 cirrhotiques child C avec dénutrition sévère, 23 jours Cabré et al, Gastroenterology 1990 p = 0,02
  22. 22. Hépatite alcoolique aiguëHépatite alcoolique aiguë • Etudes historiques : Nutrition entérale vs placebo : • Calvey et al, J Hepatol 1985 • Nompleggi et al, Hepatology 1994 • Corticoïdes vs placebo : • Mendenhall et al, N Engl J Med 1984 • Mathurin et al, J Hepatol 2002 • Cabré et al, Hepatology 2000 • Déficit en glutathion : Nguyen-Khac et al, NEJM 2011
  23. 23. HAA sévère et nutrition entéraleHAA sévère et nutrition entérale 71 HAA sévères, NE vs 40 mg prednisolone, 28 jours  Résultats comparables à la corticothérapie sur la survie  Bénéfice plus à long terme Cabré et al, Hepatology 2000
  24. 24. HAA sévère et N-acétylcystéineHAA sévère et N-acétylcystéine 174 HAA sévères, Corticoïdes + NAC vs Corticoïdes seuls, 28 jours  Survie à 6 mois : 38%vs 27% p = 0,07  Survie à 1 mois :24% vs 8% p = 0,006 Nguyen-Khac et al, NEJM 2011 39 patients de Besançon supplémentation en glutathion ?
  25. 25. Renutrition au cours de la cirrhoseRenutrition au cours de la cirrhose 22 cirrhotiques, hémorragie digestive récente par rupture de varices oesophagiennes. NE précoce vs pas de NE pendant 35 jours (alimentation orale autorisée dans les 2 groupes à partir de J4) Absence de bénéfice sur l’état nutritionnel et la fonction hépatique à court terme De Ledinghen et al, Dig Dis Sci 1997 mais absence d’hépatite alcoolique aiguë…
  26. 26. ConclusionConclusion Prévalence élevée de la dénutrition Facteur indépendant pronostique Dépister et traiter de façon précoce (micronutriments) Méthodes : Circonférence musculaire brachiale TDM abdominale
  27. 27. ConclusionConclusion Nutrition entérale à privilégier Efficacité de la nutrition entérale prouvée Hépatite alcoolique aigüe sévère – Post-transplantation, péri-opératoire Travail musculaire ++ Avenir : microbiote, immunonutrition …
  28. 28. Nutrition entéraleNutrition entérale Références groupe Patients Durée Effets Mendenhall 1985 23/24 HAA modérée ou sévère/cirrhose NE + AO vs AO Plus grande amélioration des paramètres nutritionnels Cabré 1990 16/19 Cirrhose (pas d’HAA) NET vs AO Plus grande amélioration des paramètres nutritionnels et de la fonction hépatique Diminution de la mortalité hospitalière Kearns 1992 16/15 HAA/cirrhose NE + AO vs AO Plus grande amélioration des paramètres nutritionnels et de la fonction hépatique De Ledinghen 1997 12/10 Cirrhose. Hémorragie digestive (pas d’HAA) NE vs pas de NE (AO autorisée dans les 2 groupes à partir de J4) 1 an Absence de bénéfice Cabré 2000 35/36 HAA sévères NE vs 40 mg prednisolone Résultats comparables à la corticothérapie sur la survie Le Cornu 2000 42/40 Cirrhose. Attente de TH NE vs AO 2 ans Amélioration de l’état nutritionnel
  29. 29. Nutrition entérale etNutrition entérale et encéphalopathie hépatiqueencéphalopathie hépatique Restriction protéique 0,5g/kg/j Objectif : diminuer l’ammoniémie Controversé ++ Pas de différence significative entre apport protéique normal vs restreint chez les patients en EH Cordoba et al, J Hepatol 2004
  30. 30. Renutrition du patient transplantéRenutrition du patient transplanté  ↘ complications post-opératoires  ↘ complications septiques  ↘ durée d’hospitalisation  Avant et après la transplantation hépatique Le Cornu et al, Transplantation 2000 Reilly et al, JPEN 1990
  31. 31. Renutrition et périopératoireRenutrition et périopératoire  Effets de NP périopératoire chez 124 malades subissant une hépatectomie pour CHC, dont la majorité avait une cirrhose  ↘ complications post-opératoires  ↘ complications septiques  Recommandation de grade A (ASPEN) Fan ST et al, N England J Med 1994

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