Recommandations 2014 concernant l'évaluation du risque hémorragique et ischémique cérébral dans la fibrillation atriale

1. Hôpital de Kouba service d’Anesthésie Réanimation ,Pr Toudji .
Alger
Risque ischémique et hémorragique
cérébral dans la fibrillation atriale ?
Fait par : Soualhi Med Islem
Résident en Anesthésie Réanimation
Novembre 2014
Dirigé par : Pr Yaich

2.  La fibrillation atriale (FA) est la première arythmie
cardiaque et la première cause d’infarctus
cérébral chez le sujet âgé de plus de 65 ans,
d’incidence et de prévalence croissantes.
 Le traitement anti thrombotique , anticoagulant ou
antiagrégant, est guidé par l’évaluation du risque
ischémique et hémorragique en s’appuyant sur des
scores cliniques validés

3. Risque embolique
 Le score CHADS2
 C : (insuffisance cardiaque,
 H : hypertension artérielle,
 A: âge •75 ans,
 D : diabète et
 S (stock) : antécédent d’AVC ou d’accident
ischémique transitoire (AIT) a été
 Récemment complété par le score CHA2DS2-
VASc (en + âge entre 65 et 74 ans (01 pt ), + sexe
féminin (01 pt) et présence d’une pathologie
vasculaire (01 pt )

5. Scores Hémorragiques

7. Risque hémorragique
 Le score HAS-BLED a été proposé dans les
recommandations européennes :
 H: HTA ou pression artérielle non contrôlée,
 A: Anomalie de la fonction rénale ou hépatique,
 S (stock) : Antécédent d’AVC,
 antécédent hémorragique ou prédisposition,
International normalized ratio(INR) labile en cas de
traitement par warfarine (anti Vit K),
 âge > 65 ans ou fragilité,
 médicaments (aspirine, AINS) ou alcool

8.  HTA définie PAS > à 160 mmHg (non contrôlée )
 Dysfonction rénale : Dialyse chronique ,
transplantation rénale, Créat ≥ 200 μmol/L
 Dysfonction hépatique :hépathopathie
chronique(cirrhose), Biologique,(bilirubine > à 2
N + ASAT/ALAT >3N)
 Le saignement : ATCD de saignement ou
prédisposition (anémie).
 Médicaments : Antiplaquettaires, AINS

9. Le risque hémorragique
 Score 0 : risque hémorragique à 1,9 %.
 Score 1 : risque hémorragique à 2,5%
 Score 2 : risque hémorragique à 5,3%
 Score 3 : risque hémorragique à 8,4%
 Score 4: risque hémorragique à 10,4%
 Score ≥ à 5 : risque hémorragique à12,3%.

10.  score HAS-BLED •3 est prédicateur d’événements
hémorragiques majeurs lors des relais
 Un score HAS-BLED • 3 justifie une surveillance
attentive mais ne peut être utilisé comme argument
pour arrêter un traitement anticoagulant
 L’association clopidogrel + aspirine ne conduit qu’à
un
bénénifice clinique modeste chez les patients en FA
lorsque le traitement anticoagulant n’est pas indiqué.

12. Ce que nous recommandent les sociétés
savantes
 L’European Society of Cardiology (ESC):
CHA2DS2-VASc est ≥ 1, il y a indication à initier
une anticoagulation efficace en privilégiant les AOD
(car moins de risque hgique cerebral)
 La Haute Autorité de santé (HAS)
AVK TRT de référence , et les AOD = alternative(FA
non valvulaire).
L’argumentaire : pas d’antidote et d’aucun moyen
de mesurer le degré d’anti coagulation , demi-vie
plus courte (oubli d’une prise)

13. Peut-on améliorer ces scores par des approches
complémentaires, morphologique ou biologique ?
 L’insuffisance cardiaque FDR événements
thromboemboliques chez les patients en FA,
contribuant à la progression de la maladie au travers
d’une dysfonction endothéliale et d’un état
d’hypercoagulation .
 Plusieurs études ont montré l’intérêt de ces
biomarqueurs
 pour confirmer les scores cliniques , des marqueurs
ont en effet été validés comme associés à un risque
accru
d’événements thromboemboliques artériels. Il s’agit
de
 marqueurs d’hypercoagulation, d’inflammation,
d’activation plaquettaire ou endothéliale

14.  L’élévation des D-dimères est associée à un excès
de risque
chez les patients en FA .
 L’élévation de la CRP est associée à un excès de
risque de décès, mais pas à un risque accru
d’infarctus cérébral chez
 la troponine et le BNP ont été validés comme
associés à un surrisque d’événements dans la
population RE-LY traitée par anticoagulants

16. Morphologie
 FEVG normale est associée à l’absence de formation de
thrombus dans l’auricule gauche ,
 L’évaluation de la FEVG améliore la capacité de
discrimination dans l’utilisation du score CHA2DS2-VASc
en ce qui concerne la détection d’un thrombus atrial
gauche et d’autres marqueurs de la stase atriale gauche
 rapport FEVG/volume atrial gauche indexé supérieur à
1,5 exclut la présence d’un thrombus dans l’auricule
gauche chez les patients en FA, candidats à une ablation
ou à une cardioversion
Ce rapport a été validé

17. Prospectives
 L’insuffisance rénale est associée au risque :
1- Insuffisance cardiaque
2- HTA,
3- Augmente avec l’âge la présence d’un diabète ou la
pathologie vasculaire
 Et donc affecte tous les composants des scores
CHADS2et CHA2DS2-VASc.
 En attendant des validations, le score CHA2DS2-VASc
pourrait devenir R2-CHADS2 ou R-CHA2DS2-VASc en
rajoutant 1 ou 2 pt pour insuffisance rénale
(deux études récentes : possibilité d’améliorer la prédiction
des événements cardio-vasculaires chez ces patients)

18. Bibliographie
 Elsevier Masson 2014 : Comment évaluer le risque ischémique et
hémorragique cérébral dans la Àbrillation atriale ? Place des
approches morphologiques et biologiques
A. Cohen1,* J. Y. Le
Heuzey2
 AHA 2012 : Use of the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED Scores
Atrial Fibrillation
Deirdre A. Lane, PhD; Gregory Y.H. Lip,
MD
 Rev Med Interne (2014) : L’anti coagulation dans la fibrillation
atriale du sujet âgé
T. Vogela,b, B. Genya,c

19. Je vous remercie