Tasa de cesáreas en España
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Ponencia II Seminario Internacional AES
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- 52. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN Asociación de Matronas de Euskadi II SEMINARIO INTERNACIONAL DE MATRONAS Madrid, 15-17 Octubre 2009
Notes de l'éditeur
- La cesárea es una intervención obstétrica en la que se realiza la extracción del feto a través de una incisión en la pared abdominal y otra en la uterina (histerotomía). La morbilidad y mortalidad son superiores en las cesáreas que en los partos vaginales, aproximadamente entre 3 y 10 veces (González Merlo, 1992). (CLIC) La cesárea es una cirugía mayor abdominal, pero ADEMÁS es el nacimiento de un ser humano y el primer encuentro con su madre.
- Ya en la mitología griega (el nacimiento de Dionisios y Esculapios), en el hinduismo (el nacimiento de Brahma), en el budismo (nacimiento de Buda) o en la Persia clásica (nacimiento de Rustan) son descritos los nacimientos por el vientre de su madre. (CLIC) En la cultura egipcia y griega ya se realizaban cesáreas para sacar un niño vivo de una mujer a punto de morir (principio de beneficencia). Los antiguos Chinos prohibían la realización de este procedimiento en mujeres vivas. (CLIC) En Roma, 700 a. de C., se promulgó una ley que concedía al feto el derecho a la vida, después de la muerte de la madre. La palabra cesárea es una derivación de “caesus” (corte), es decir “extraído por un corte”. En la antigüedad y en la Edad Media se conocía el parto por corte en el vientre de las madres muertas. La Iglesia Católica promulgó la Lex Regia, por la que se prohibía enterrar a mujeres muertas durante el embarazo y el parto, antes de realizar la extracción del bebé, con el fin de bautizarlo. (CLIC) Hasta el Renacimiento no existen registros de cesáreas practicadas en mujeres vivas. En 1500 en Suiza, un carnicero llamado Jacobo Nufer realizó una cesárea a su mujer que llevaba varios días de parto. La mujer y el bebé sobrevivieron, milagrosamente. La primera cesárea médica fue realizada por Jeremías Trautman, en 1600, en Witemberg.
- En Gran Bretaña e Irlanda la mortalidad en 1865 era del 85%. Las medidas claves en la reducción de la mortalidad fueron: Acogida de los principios de la asepsia . La introducción de la suturación uterina por Max Sänger en 1882. Cesárea extraperitoneal y después mudanza a la incisión transversal baja (Krönig, 1912). Avances en la anestesia . Transfusión de sangre . Antibióticos . (CLIC) En el siglo XX con la técnica de Pfannestiel y el auge de la anestesia loco-regional, la morbimortalidad materna ha disminuido considerablemente. No obstante, en comparación con el parto vaginal espontáneo, la cesárea conlleva un mayor riesgo de complicaciones, tanto para la madre como para el bebé
- Durante la intervención: lesión de los vasos uterinos, hemorragia por atonía uterina (que a veces conlleva la histerectomía), complicaciones anestésicas (vómitos y aspiración, hipotensión), lesiones en las vísceras vecinas (vejiga, uréter, intestino). Postoperatorios: anemia, íleo postcesárea, infecciones (endometritis, peritonitis, infecciones urinarias, abscesos de pared), vasculares (tromboflebitis, embolismo), dehiscencia de la cicatriz abdominal, complicaciones de las enfermedades graves (HTA, EHE, diabetes, insuficiencia cardiaca), fístula vesicouterina. Tardíos: mayor proporción de cesáreas posteriores, riesgo de la dehiscencia de la cicatriz anterior durante el parto e incluso en el embarazo. Otros: formación de adherencias (obstrucción intestinal, obstrucción de las trompas, esterilidad, EIP, dispareunia), mayor riesgo de aborto espontáneo, placenta previa y DPPNI.
- Sufrimiento psíquico: casi nunca se menciona. La cesárea aumenta el riesgo de sufrir depresión postparto y síndrome de estrés postraumático relacionado con el parto.
- Depresión del R.N ., Síndrome de dificultad respiratoria del R.N. (Más frecuente en las cesáreas programadas) El paso por el canal del parto es algo muy saludable para todos los Recién Nacidos. Ocurre una puesta a punto de los pulmones, cerebro, intestino. Existe un riesgo de prematuridad iatrogénica : cesáreas e inducciones programadas según la FPP. Se supone que el bebé está ya maduro cuando puede que exista un error de fecha o que el bebé necesite más tiempo para estar preparado para nacer (el embarazo normal dura de 37 a 42 semanas). Pensar en el bebé debería ser el mayor motivo para evitar al máximo las cesáreas programadas. En cuanto al vínculo afectivo entre madre y Recién Nacido se ve seriamente afectado por la separación rutinaria que se realiza en muchas maternidades. La madre tras la cesárea pasa a la unidad de Reanimación, mientras que el bebé en el mejor de los casos, estará con su padre y su familia, o en la Unidad de Neonatología dependiendo de su estado. La lactancia materna también puede resultar más dificultosa debido a esta separación y a las escasas facilidades que muchas veces las madres pueden encontrar en los hospitales y clínicas (horarios restringidos, retraso en la primera toma, llevarse a los niños al nido,…)
- En 1985, la Organización Mundial de la Salud declaró que no había justificación para que las tasas de cesáreas (porcentaje de partos por cesáreas entre el número total de nacidos vivos) fueran mayores de 10–15%, independientemente de la región. Dos décadas después, sin embargo, el valor óptimo de la tasa de cesáreas continúa siendo controversial, tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados. En este trabajo (Betrán AP, Merialdi M, Lauer JA, Bing-Shun W, Thomas J, Van Look P, et al. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediatr Perinat Epidemiol. 2007;21:98–113.) se compilaron las tasas de cesáreas por países y se estimaron las tasas regionales con el fin de establecer una línea epidemiológica de base que permita evaluar las necesidades nacionales, regionales y mundiales y desarrollar investigaciones y acciones apropiadas de salud pública. Además, se correlacionaron las tasas de cesáreas con los datos de mortalidad materna, infantil y neonatal y con la proporción de nacimientos atendidos por personal calificado. Se dispuso de los datos de 126 países, que en su conjunto representan aproximadamente 89% de los nacimientos ocurridos en todo el mundo en 2002 (74% si se excluyen los datos de China). Las tasas de cesáreas se obtuvieron a partir de encuestas representativas realizadas en los distintos países, de los registros vitales y de las autoridades nacionales. La tasa estimada de cesáreas en el mundo fue de 15%. La tasa promedio en África fue de 3,5%, con valores máximos en Sudáfrica (15,4%), Egipto (11,4%) y Túnez (8,0%). El promedio en Asia fue de 15,9%, con las mayores tasas nacionales en China (40,5%), Hong Kong (27,4%) y Líbano (23,3%). Nepal y Camboya presentaron las menores tasas (1,0%). En Europa, la tasa promedio de cesáreas fue de 19,0% y los valores máximos se observaron en Italia (36,0%) y Portugal (30,2%), mientras que los más bajos fueron en Serbia y Montenegro (8,0%) y Moldova (6,2%). Las tasas de cesáreas en América Latina y el Caribe fueron superiores a las de otros países en desarrollo, pero menores que la de los países desarrollados en conjunto. La tasa media fue de 29,2%, con los valores menores en Haití (1,7%) y Honduras (7,9%) y los mayores en México (39,1%), Brasil (36,7%), República Dominicana (31,3%) y Chile (30,7%). El conjunto de evidencias presentado en este trabajo respalda la hipótesis de que cuando la tasa de cesáreas sobrepasa mucho el valor de 15%, los riesgos para la salud reproductiva comienzan a sobrepasar los beneficios. El análisis de los resultados indica que las tasas de cesáreas responden ante todo a determinantes económicos: se eleva lentamente en el estrato de bajos ingresos, se incrementa rápidamente en el de ingresos intermedios y vuelve a aumentar lentamente a medida que se alcanza el nivel de saturación con los mayores ingresos. A pesar de que los ingresos y la mortalidad muestran una correlación lineal indiscutible, no hay indicios de que haya una relación inversa entre los ingresos y la tasa de cesáreas, incluso cuando los ingresos son muy elevados.
- En cuanto a la situación en España, la tasa global de cesáreas en la última década ha ido en aumento de forma significativa. En el año 2000, nos encontrábamos en un 27,68% que ha ido ascendiendo hasta un 33,66% en el año 2005 (datos del Instituto Nacional de Estadística).
- Si analizamos estas cifras por Comunidades Autónomas, las cifras se vuelven muy dispares. En el año 2000 en la Comunidad Valenciana existía una tasa de cesáreas del 33,98%, llegando en 2005 hasta el 41,33%. En Galicia y Castilla y León, por ejemplo, tienen idéntica tendencia. En la totalidad de las Comunidades Autónomas la tendencia es al alza durante el período 2000-2005, salvo en el País Vasco, donde incluso se ha llegado a disminuir ligeramente (17,05% en 2000 y 16,86% en 2005). ¿A qué se debe esta diferencia entre Comunidades Autónomas?
- Entre maternidades públicas y privadas la diferencia todavía es mayor, llegando casi a duplicarse. Es imposible que cerca del 50% de las mujeres que deciden parir en un centro privado sean incapaces de hacerlo.
- La evolución del índice de cesáreas en el País Vasco en los últimos 10 años se puede apreciar claramente en el gráfico de la diapositiva: en 1986 existía un índice de cesáreas del 10,9% y en 2007 ha llegado a ascender hasta el 14, 8%, siempre por debajo de los límites marcados por la OMS.
- Existen varios factores que juegan un papel importante en el mantenimiento de estos índices de cesáreas: El continuo reciclaje de los profesionales en cuanto a la valoración de los Registros Cardiotocográficos y la formación sobre este aspecto de las nuevas promociones de matronas y ginecólogos. La revisión y adecuación de los tiempos de dilatación y expulsivo considerados como “normales”. La utilización de todos los medios disponibles para verificar el estado fetal ante un patrón fetal no tranquilizador. La concienciación del Departamento de Sanidad y de los profesionales, principalmente ginecólogos y matronas, de la importancia del mantenimiento de una tasa de cesáreas lo más baja posible, siempre garantizando el mejor resultado perinatal dependiendo de cada situación individualizada. Otros aspectos que influyen en el número de las cesáreas realizadas en el País Vasco es la asistencia a los partos de nalgas vía vaginal y la realización de las versiones externas.
- Parto en presentación podálica : la incidencia de la presentación de nalgas a término se ha estimado entre el 2,3% y el 4,8% situándose en la mayoría de las estadísticas alrededor del 3,3% lo que significa que se produciría una presentación de nalgas cada 30 partos. En el País Vasco, desde el año 2003 contamos con un Documento de Consenso sobre la actuación en el parto en presentación de nalgas. En él, se describe claramente los pasos a seguir ante un embarazo con presentación podálica y además, contiene una tríptico informativo para entregar a la mujer embarazada y el consentimiento informado de la cesárea electiva. Dentro de este Documento se encuentra también el procedimiento de la Versión Externa.
- Protocolo clínico: Tras el ingreso de la paciente se practicará: Ecografía: volumen de liquido amniótico, biometría, presentación y actitud de la cabeza fetal, localización de la placenta. Analítica preoperatorio. Test no estresante. Vaciamiento vesical: micción espontánea. Administración de agente tocolítico. Registro de la FCF cada 30 seg. Se practicará un máximo de 3 intentos de versión. Tras el procedimiento, tanto si se ha tenido éxito como si no, la paciente permanecerá en observación durante 1 hora: Registro cardiotocográfico de 30-45 min. De duración. Se prestará especial atención a la aparición de: dolor abdominal, hemorragia e inicio del parto.
- Datos de las versiones externas realizadas en el Hospital de Zumárraga: la tasa de éxitos ronda el 50%.
- Datos de las versiones externas realizadas en el Hospital Donostia: en 2005-2006-2007 la tasa de éxitos fue del 54 %, mientras que en 2008 se logró alcanzar un 64%.
- Con la realización de la Versión Externa en aquellas mujeres que cumplan los criterios para ser realizada, se consigue que alrededor del 50% de los fetos se coloquen en posición cefálica, con lo que facilitamos que más mujeres puedan parir vía vaginal en aquellos lugares en los que la presentación podálica es sinónimo de cesárea programada. Lo recomendable sería que los dos, el parto de nalgas y las versiones externas, se lleven a cabo. De lo contrario: Puede ser que las generaciones de nuevos especialistas no dispongan de las habilidades y de la experiencia necesaria. Se incrementa la incidencia de útero cicatrizado en la población. El antecedente de cesárea aumenta el riesgo de cesárea en el siguiente parto en un 50% (Norton et al.) Aumenta el riesgo de rotura uterina. Por otro lado, el antecedente de cesárea está ligado a un aumento neto del riesgo de Placenta Previa.
- La cesárea ha pasado de ser una intervención excepcional, que sólo se realizaba tras la muerte de la madre en el parto, a ser la manera de nacer de uno de cada 4 o 5 niños en países como España, Estados Unidos o México. Existe una clara relación entre el conjunto de situaciones que son indicación de cesárea y la interpretación que de ello se hace. Indicaciones de la cesárea Absolutas (muy raras, menos del 5% de las cesáreas): prolapso de cordón, DPPNI, placenta previa oclusiva total, posición transversa o presentación de frente, enfermedad materna grave (cardiopatía descompensada), muerte materna, o gran prematuridad entre otras.
- Relativas: Estenosis de la pelvis: muy poco frecuente (raquitismo u otras malformaciones en la infancia) Diferente de la “Desproporción Pélvico Cefálica”, muchas veces diagnosticada durante el trabajo de parto y debida principalmente a la rotura precoz de la bolsa amniótica, el uso indiscriminado de oxitocina, la posición horizontal materna, las inducciones, no respetar los tiempos, etc. Presentaciones fetales desfavorables: posición fetal posterior, deflexión de la cabeza, asinclitismo. Muchas veces relacionadas también con las inducciones, rotura de bolsa amniótica, la posición materna, etc. “intervencionismo” Presentación de nalgas: tiene su origen en dos razones: la práctica de la medicina defensiva y la falta de formación de los ginecólogos. Las cesáreas por presentación de nalgas representan el 10-15 % del total. (CLIC) Tumores previos: miomas o quistes. Muy poco frecuentes. Estancamiento de la dilatación o no progresión del parto: el miedo, la tensión ambiental, la soledad que la mujer siente, el sentirse observada continuamente puede que inhiba el parto y la dilatación se estanque. Puede que en algunos casos el uso de analgesia epidural junto a la estimulación con oxitocina esté indicado. La analgesia relaja el cérvix uterino y los músculos pélvicos y vaginales y la oxitocina optimiza las contracciones. Con esta actitud terapéutica y PACIENCIA se pueden evitar muchas cesáreas. Pérdida de bienestar fetal: la estimulación del parto con oxitocina de forma sistemática puede producir o acentuar la PBF. El miedo y el estrés materno pueden influir negativamente en la situación fetal. Permanecer tumbada durante todo el proceso de la dilatación favorece la presencia de signos de PBF (“permanecer en decúbito supino de rutina durante la dilatación y el parto, son prácticas claramente perjudiciales e ineficaces que deberían ser eliminadas” OMS). Las cesáreas que se realizan por esta razón son el 10-15% de todas las cesáreas. (CLIC) Cesárea anterior: (CLIC) el 25-30% de las cesáreas se hacen por esta razón. Esto se puede disminuir actuando a dos niveles: disminuir primeras cesáreas, evitando la inducción y la medicalización innecesaria del parto y promoviendo el parto espontáneo. A otro nivel, promover el Parto Vaginal Después de Cesárea en más del 70% de las cesáreas anteriores, según experiencias médicas internacionales. Embarazos gemelares o múltiples: depende de la madurez fetal y la posición de los bebés. En los Países Bajos sólo el 14% de los gemelos nace por cesárea, en España, el 50%. La infección por herpes genital: solamente es indicación de cesárea si la mujer presenta un brote activo en el momento del parto, siendo relativamente excepcional. La “tocofobia” o miedo profundo al parto: no debería tratarse con cirugía, si no con psicoterapia. Falsas indicaciones de cesárea: miopía, edad materna, tamaño fetal estimado por ecografía en primíparas, evitar el daño en el suelo pélvico,…
- Posibles ventajas de la CTG • Más parámetros cuantificables relacionados con los patrones de la frecuencia cardíaca fetal. • El trazo de la CTG proporciona un registro continuo de la frecuencia cardíaca fetal y la actividad uterina. El mismo es un registro físico que se puede analizar en cualquier momento del trabajo de parto o después del mismo, de ser necesario. Los ejemplos donde pueden ser útiles los registros físicos incluyen auditorías clínicas, asesoramiento de los padres si ha habido un resultado adverso y situaciones médico legales. Posibles desventajas de la CTG • La complejidad de los patrones de la frecuencia cardíaca fetal dificulta la estandarización. • La CTG impide la movilidad y restringe el uso de masajes, posiciones diferentes, inmersión en agua, etc. utilizados para mejorar las estrategias de alivio, control y afrontamiento durante el trabajo de parto. • Cambia el centro de atención del personal y los recursos con respecto a la atención a la madre y puede promover la creencia de que es posible evitar la mortalidad perinatal y las lesiones neurológicas.
- A la vista de la situación actual, con las cifras que tenemos en nuestro país y la evidencia científica que podemos encontrar, creo que tenemos ante nosotras un gran reto que debemos liderar, se debe gestar un gran cambio en la forma de ver la obstetricia del siglo XXI, mujeres, matronas y obstetras debemos ir de la mano en esta tarea.
- Se deben evitar a toda costa las inducciones y estimulaciones del parto que no tengan una indicación médica estricta. Las mujeres con embarazo de bajo riesgo, deben ingresar en las unidades obstétricas en fase activa de parto, evitando así la medicalización innecesaria. Se deberían revisar los protocolos de inducción que existen en las maternidades, adaptándolos a la evidencia actual, poniendo especial atención en los tiempos y en las interpretaciones de los registros cardiotocográficos. La movilidad de la gestante es otro factor a tener en cuenta, ya que reduce la necesidad de estimulación con oxitocina sintética, entre otras ventajas.
- El respeto, el consenso y la paciencia deben ser los pilares de la nueva obstetricia. El respeto por las decisiones de la mujer y de su pareja, el respeto por el tiempo que conlleva el trabajo de parto, evitando el intervencionismo y la medicalización innecesaria. El consenso entre los profesionales y las mujeres, y entre los mismos profesionales. Las matronas debemos estar allí donde se realizan los protocolos y los procedimientos para, desde la evidencia, opinar y tratar de evitar en lo posible las causas que irremediablemente abocan a muchas mujeres a las cesáreas: inducciones, estimulaciones, inmovilidad, soledad, miedo, falta de información. Y paciencia, en una sociedad donde el tiempo es lo que nunca sobra, tenemos que re-aprender a acompañar a las mujeres en el proceso del parto, a dar menos importancia a la técnica y más a la calidez, a la cercanía y al contacto físico.
- Existen métodos de control del dolor que no implican inmovilidad, incluso analgesia epidural que permite la deambulación. Las mujeres deben conocer de su existencia para poder solicitarlos en caso de que los necesiten. Las mujeres deben saber de las desventajas que tienen las cesáreas, de los riesgos para ella y para su hijo/a, de la dificultad en la lactancia, del dolor tras la intervención, etc. Nosotras somos los profesionales que debemos informarles de todo esto. El respeto por la intimidad se hace prioritario así como la revisión de todas y cada una de nuestras acciones antes, durante y después del nacimiento. Debemos ser críticos con nosotros mismos, toda aquella intervención que llevemos a cabo debe ser absolutamente necesaria.
- Pero no es solamente una tarea nuestra, de los profesionales sanitarios. Las Administraciones Públicas, desde sus Departamentos de Sanidad deben trabajar también en esta línea. Las tasas de cesáreas no se pueden disminuir si no se realiza un cambio profundo en la práctica obstétrica, y esto debe venir acompañado por una mejora de las infraestructuras, por el incremento del número de matronas que están en las maternidades, por un aumento de nuestra autonomía como profesionales responsables del parto normal. La disminución del número de cesáreas también conlleva un menor gasto económico: estancias más cortas de las madres en las maternidades, menor número de ingresos de neonatos, menos demanda de analgesia y medicación tras el parto, menor demanda en las urgencias tras el nacimiento por problemas de la herida quirúrgica, dificultades con la lactancia, etc. Y sobre todo, de esta manera, contribuimos a una mejora en la salud tanto de las mujeres como de sus hijos, en definitiva, de las familias, acompañado de una mayor satisfacción por el logro conseguido: traer a un ser humano al mundo de la forma más natural y perfecta que existe.
- Desde la Asociación de Matronas de Euskadi creemos que es de vital importancia la creación de Comisiones de Cesáreas en los hospitales, en las que ginecólogos y matronas conjuntamente analicen cada caso. De esta forma, se toma conciencia de aquellas prácticas que deben ser mejoradas. También pensamos que es necesaria la adecuación de las maternidades españolas al modelo de UTPRs (Unidades de trabajo de parto, Parto y Recuperación), ya que permiten un mayor aprovechamiento del espacio y de los recursos disponibles, eliminación de recorridos innecesarios, simplificación del procedimiento y, sobretodo, mejora de las condiciones ambientales de la mujer de parto. Incluso vamos más allá: creemos que se deberían crear “unidades de nacimiento” de baja intervención, espacios físicos independientes dentro de las maternidades hospitalarias que garanticen la autonomía de la matrona y la atención diferenciada a la mujer de parto de bajo riesgo..