Topo fatigue

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Topo fatigue

  1. 1. Docteur, Je suis fatigué! Présenté par: Rouis Houda Oualha Dorra Laifi Marwa Encadré par: Dr Acheche Lamia Département de Médecine communautaire de Sousse Année universitaire 2012-2013
  2. 2. Cas clinique n°1
  3. 3. Cas clinique n°1 Mme KHADIJA consulte au centre de santé de base, elle est inquiète à propos de la santé de son fils KARIM âgé de 11 ans, scolarisé en 6 ème année primaire; rapportant que depuis une semaine il se plaint de fatigue et d’une asthénie.
  4. 4. En pratique: La plainte « fatigue » en médecine générale amène à poser plusieurs questions : Comment différencier une fatigue physiologique d’une fatigue pathologique, une fatigue physique d’une fatigue psychologique ? 1
  5. 5. Anamnèse-Histoire clinique Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires? L’anamnèse constitue un des points-clés dans la démarche diagnostique de la fatigue. (EBM, niveau C)
  6. 6. A quoi correspond une fatigue ? la fatigue est une plainte résultant d’un déséquilibre entre ce qui doit être accompli et ce qui peut l’être (Horn 2002) se définit comme une fatigue inexplicable par la fatigue physiologique, qui est présente depuis moins de six mois et qui ne répond pas aux mesures de repos Fatigue aigue Fatigue chroniqueFatigue =Fatigue supérieure à 6 mois. Le syndrome de fatigue chronique en est une forme particulière (Ruffin 1994)
  7. 7. Fatigue et asthénie : Quelle différence?...... Fatigue: le symptôme d’une pathologie organique, un épuisement des performances de notre système physiologique, à force de trop le solliciter. Asthénie: une sensation subjective d’incapacité, de faiblesse,un ressenti plutôt qu’une réalité physique
  8. 8. Anamnése-Histoire clinique Fatigue Pathologique? Principale, isolée? Associée? Physique? Psychologique? Physiologique? Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires?
  9. 9. En épidémiologie ? Selon l’âge -enfant: pathologie infectieuse -adulte > 50ans: néoplasie Consultation: F/H=2-4 Pas de différence significative une cause pour la fatigue ne serait mise en évidence que dans 50 % des cas  La fatigue est une plainte aspécifique Selon le sexe Selon niveau social, du milieu professionnel,du niveau économique Selon les étiologies
  10. 10. En épidémiologie ? Données épidémiologiques (EBM niveau C) : La plainte « fatigue » en MG est un problème fréquent : 2O % des consultations isolée 80% associée à d’autres symptômes. Seul 1% de ces sujets présentent un Syndrome de Fatigue Chronique. Les femmes consultent plus fréquemment pour ce symptôme. Données générales (EBM niveau C):  Association fréquente entre fatigue et problème psychologique. L’impact socio-économique de la fatigue est considérable.  La fatigue est perçue comme physique par le patient, perçue comme psychologique par le médecin.  Une cause pour la fatigue n’est mise en évidence que dans la moitié des cas.  L’évolution de la fatigue va vers une amélioration spontanée.
  11. 11. UN DÉFI À RELEVER POUR LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE En pratique:
  12. 12. En pratique: La plainte « fatigue » en médecine générale amène à poser plusieurs questions : Comment différencier une fatigue physiologique d’une fatigue pathologique, une fatigue physique d’une fatigue psychologique ? 1 2 Quelle est la démarche diagnostique?
  13. 13. Démarche-stratégie d’approche Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires? Il n’existe aucune démarche validée par une étude randomisée contrôlée (RCT). Pour une approche rationnelle de la fatigue, une démarche en plusieurs étapes (EBM niveauC). le patient pourra être revu au cours de deux, voire trois consultations et ce sur une période de deux à six semaines. Lors de la première consultation une attention toute particulière sera consacrée à l’anamnèse et à l’écoute du patient avec comme objectif principal d’installer une relation de confiance. L’examen clinique devra orienter la demande des investigations complémentaires si toutefois celles-ci s’indiquent
  14. 14. Questions essentielles que doit poser le médecin dans sa démarche clinique? • état fébrile • dyspnée, ronflements • douleurs, arthralgies • faiblesse musculaire • troubles du transit • perte ou gain de poids • somnolence diurne • humeur dépressive ? • troubles anxieux ? • pâleur, tachycardie • dyspnée ou signes d’insuffisance cardiaque • ictère • anomalies au statut neurologique • adénopathies • hypotension 1. Présence de signes ou symptômes organiques? 2. Présence de symptômes psychiques? 3. Prise de médicaments toxiques ? 4. Anomalies à l’examen physique? Anamnèse-Histoire clinique • sédatifs, somnifères, antidépresseurs, neuroleptiques • antihypertenseurs (centraux, bêta- bloquants, diurétiques) • antihistaminiques • antiépileptiques • analgésiques • alcool, drogues, tabac, caféine (effet rebond) Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires?
  15. 15. Anamnèse-Histoire clinique 1. Présence de signes ou symptômes somatiques : vous devez investiguer en fonction des plaintes une origine organique grave semble peu probable 2. Présence de symptômes psychiques :  il faut rechercher systématiquement une dépression ou un trouble anxieux Si vous avez répondu «NON» à toutes ces questions essentielles Si vous avez répondu «OUI» à certaines de ces questions essentielles Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires?
  16. 16. Examen clinique Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires? Orienté en fonction des éléments retenus lors de l’anamnèse. En cas de fatigue prolongée et surtout aggravée, un examen clinique extensif s’indique certainement avec notamment : – un examen détaillé de la peau, – la palpation de la thyroïde, – un examen cardio-pulmonaire, – un examen neurologique précis, – un examen de la gorge, – une prise de pression artérielle en position couchée et debout – la recherche de signes d’anémie, d’insuffisance cardiaque, d’affection respiratoire, d’infection occulte, de connectivite, de tumeur.
  17. 17. Revenons à notre patient: Anamnèse: • Depuis une semaine. • Absentéisme • Pas d’autres plaintes associées • Pas de notions d’épisodes similaires • Perte de l’appétit • Pas de troubles de transit intestinal • Fratrie= sœur âgée de 21 ans et 2 autres frères âgés de 15 et de 5 ans tous en bon état de santé • Pas de prise médicamenteuse • Vaccination complète • ATCD personnels = RAS • ATCD Fx= RAS Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires?
  18. 18. Revenons à notre patient: Examen clinique: Apyrétique CNC Gorge propre ACP= pas de souffle pas de râles TA correcte Abdomen souple et dépressible pas de masse palpable Pas d’ ADP périphériques Multistix = Acétone =0 Glucosurie =0 Hématurie =0 Proteinurie=0 Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires?
  19. 19. En pratique: La plainte « fatigue » en médecine générale amène à poser plusieurs questions : Comment différencier une fatigue physiologique d’une fatigue pathologique, une fatigue physique d’une fatigue psychologique ? Quels examens complémentaires? 1 2 3 Quelle est la démarche diagnostique?
  20. 20. Examens complémentaires : Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires? Aucune analyse systématique si elle n’est pas orientée Biologie sanguine ciblée en fonction des signes d’appel
  21. 21. Examens comlémentaires : Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires?
  22. 22. Revenons à notre patient: Quelle est votre CAT ? On a le choix de prescrire un TTT symptomatique ou de ne rien prescrire MAIS Il est important de revoir le patient une 2ème fois Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires?
  23. 23. Revenons à notre patient: Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires? Aprés une semaine la mère reconsulte pour l’appariton de vomissements avec des douleurs abdominales
  24. 24. Revenons à notre patient: Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires? Anamnèse: -Vomissements post prandiaux de type alimentaire -Douleurs abdominales diffuses +++ au niveau HCD -Pas de trouble de transit intestinal -urines et selles normo colorées
  25. 25. Revenons à notre patient: Examen clinique: •Apyrétique •Sub-ictère •CNC •Pas ADP •Abdomen souple •FID libre Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires?
  26. 26. Revenons à notre patient: Est-ce qu’on peut demander des examens biologiques? • NFS • VS • CRP • TRANSAMINASES • BT/BD • GGT, PAL • Glycémie Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires?
  27. 27. Revenons à notre patient: Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires? Aprés 2 jours la mère revient avec les résultats suivants: NFS Hb = 13 GB =7000 VS =10 mm 1ère heure CRP=2 mg/L ASAT/ALAT=350/400 BT/BD : 25/6 GLY=5.3 mmol/L PAL/ GGT : normales
  28. 28. Revenons à notre patient: Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires? En poussant l’interrogatoire la mère déclare que son cousin présente la même symptomatologie que son fils et les deux appartiennent à la même classe . Quel est le diagnostic final?
  29. 29. Revenons à notre patient: Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires? Sérologies? : Ag Hbs Ac anti-HAV type IgM Ac anti-HCV Hépatite virale A?
  30. 30. Revenons à notre patient: Comment distinguer les différents types de fatigues? Qu’elle est la démarche diagnostique? Quels examens complémentaires? Quelle est votre CAT ? -expliquer à la mère qu’il s’agit d’une hépatite virale qui nécessite une prise en charge particulière. -Les règles d’hygiènes=bien couper les ongles, laver les mains, laver les draps par de l’eau de javel, Boissons abondantes -Consulter si persistance de l’ictère > 1 mois ou douleurs abdominales intenses
  31. 31. Syndrome de fatigue chronique
  32. 32. Cas clinique
  33. 33. Madame B. 45 ans vous consulte pour asthénie chronique aggravée depuis une bronchite survenue l'hiver précédent. femme au foyer, mariée sans enfant, ne fume pas, ne boit pas d'alcool.  ATCDs médicaux:  constipation chronique.  ATCDs chirurgicaux:  fracture de Pouteau-Colles à 43 ans  ATCDs gynécologiques:  grossesse spontanée à 35 ans, avec accouchement très difficile, très hémorragique, d'une enfant mort-né, et hystérectomie d'hémostase. Cas clinique n°2
  34. 34. Cas clinique n°2 Que recherchez vous à l’examen clinique?
  35. 35.  L'examen clinique montre : – PA : 120/60 mmHg couchée; 90/40 debout, – FC : 40/min – le teint est cireux, les conjonctives sont pâles, le faciès peu expressif. – la patiente est dépilée, la peau est épaisse. – surpoids androïde modéré. – les cicatrices sur la hanche et l'hypogastre sont pigmentées. – La thyroïde n'est pas palpable. – L'auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique à tous les foyers. – L'abdomen est souple sans masse palpable. – L'examen neurologique ne retrouve pas de signe de localisation centrale. Cas clinique n°2
  36. 36. 1. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ? 2. Quels examens hormonaux demandez- vous à visée diagnostique ? 3. Quelles recommandations faites-vous à la patiente ? Cas clinique n°2
  37. 37. – Antécédent d'accouchement hémorragique – Insuffisance thyréotrope : asthénie, constipation, bradycardie, peau épaisse, teint cireux, dépilation, faciès peu expressif pouvant témoigner d'une dépression sous-jacente – Insuffisance corticotrope : asthénie, hypotension orthostatique, hyperpigmentation des cicatrices d'interventions chirurgicales. – Insuffisance gonadotrope : antécédent de deux fractures typiques de l'ostéoporose post-ménopausique : Pouteau-Colles, fracture du col du fémur, obésité de type post-ménopausique : androïde – Insuffisance somatotrope : obésité androïde. Cas clinique n°2 Insuffisance antéhypophysaire par syndrome de Sheehan
  38. 38. 1. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ? 2. Quels examens hormonaux demandez- vous à visée diagnostique ? 3. Quelles recommandations faites-vous à la patiente ? Cas clinique n°2
  39. 39. • fonction gonadotrope :  FSH et LH de base :basses  sous test de stimulation par LHRH :pas de réponse au LHRH. • fonction thyréotrope :  TSHus de base:basse, non stimulable par TRH  LT4 de base : normale ou basse . • fonction corticotrope :  cortisol 8h: effondré,non stimulable par le synacthène , test au synacthène immédiat , test à la métopyrone :pas de réponse. • fonction somatotrope : test de stimulation de la sécrétion de GH par, hypoglycémie insulinique (1). (pas de réponse). • PRL effondrée. +++, non stimulable par TRH Cas clinique n°2
  40. 40. • La patiente à été référée en endocrinologie, où le diagnostic de syndrome de Sheehan a été posé. • La patiente a été mise sous : Hydrocortisone, L- Thyroxine et sous traitement calcique et vitaminique D. • Elle revient pour vous informer Cas clinique n°2
  41. 41. 1. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ? 2. Quels examens hormonaux demandez- vous à visée diagnostique ? 3. Quelles recommandations faites-vous à la patiente ? Cas clinique n°2
  42. 42. • Si fièvre, rhume, diarrhée, infection urinaire, fatigue persistante : doubler la dose d'hydrocortisone . • Régime normosodé : boire en grande quantité pour éviter la déshydratation • Régime riche en calcium, • Activité physique modérée quotidienne . • Port de carte d’insuffisance surrénalienne • Informer tout médecin de sa pathologie Cas clinique n°2
  43. 43. Cas clinique N°3
  44. 44. Cas clinique n°3 Madame Olfa 47 ans consulte pour sensation de fatigue depuis 3 mois Quels éléments allez vous chercher à l’interrogatoire?
  45. 45. Cas clinique n°3 Elle est veuve et à sa charge 3 enfants  Travaille comme secrétaire mais actuellement en congé  Pas d’antécédants familiaux ni personnels particuliers  Pas de prise médicamenteuse (diurétique, laxatifs, corticothérapie au long cours , tranquillisants, anxiolytique , anti mitotique) Pas de conduite de dépendance (alcool, tabac , stupéfiants….)
  46. 46. Cas clinique n°3 HDM: -Remonte à 3mois par l’installation progressive d’une fatigue , auparavant elle été très active ‘’ce qui la tourmente ‘’!!! -Elle a arrêté le travail depuis un mois vu son mauvais rendement (difficulté de concentration , fautes d’inattention ,fatigue…) -Chacune de ses activités habituelles exige un effort considérable et devient de plus en plus pénible à exécuter. -Cette fatigue n’est pas améliorée par le repos. -Cette fatigue va en empirant et actuellement elle passe le plus clair de son temps au lit.
  47. 47. Cas clinique n°3 Signes associés : -Elle a des troubles du sommeil : se réveille tôt le matin avec un sommeil agité non réparateur -Elle a perdu tout intérêt pour ses anciennes activités ( sorties avec les amis , sport,…) -Elle a perdu son appétit -Elle a des céphalées -Elle a des troubles du transit : constipation
  48. 48. Cas clinique n°3 Examen physique : Inspection: -Marche lente à pas traînants Examen somatique -TA : 90/60 -Apyrétique -Amaigrissement de 10 kg en 3 mois -Conjonctives pâles -FC : 70 bpm -FR : 14 cyc/min
  49. 49. Cas clinique n°3 -AC : +Bruits du cœur bien perçu +Pas de souffle ni bruits surajoutés -AP :+ normale +MV bien perçu en bilat -Pas de goitre -Examen des seins est normal -Pas d’hépatosplénomégalie -Le reste de l’ex est sans particularité
  50. 50. Cas clinique n°3 Diagnostics évoqués? Hypothyroïdie Anémie Néoplasie Episode dépressif
  51. 51. Cas clinique n°3 Quelles sont les examens complémentaires de premières intention? • CRP • hémogramme + NFS • ferritine • Na, K, Ca • créatininémie • glycémie à jeun • GOT, GPT, gamma GT • TSH.
  52. 52. Cas clinique n°3 • Bilan thyroïdien : normal • NFS : normale • Le reste du bilan est normal aussi • NB: la dernière écho mammographie faite il ya 6 mois normale Quel est le diagnostic le plus probable?
  53. 53. Cas clinique n°3  Fatigue réactionnelle au surmenage et aux pressions familiales et professionnelles Syndrome dépressif
  54. 54. Cas clinique n°3 CAT(1):  La rassurer et lui confirmer que sa symptomatologie évoque un surmenage et que l’examen clinique et para-clinique sont revenus normaux  Éviter de lui dire qu’elle n’a rien, et que sa plainte est sans objet et qu’elle ne mérite pas l’attention qu’on lui porte  Évaluer si Madame Olfa a établi un lien entre les événements de sa vie et cette fatigue
  55. 55. Cas clinique n°3 CAT (2):  La prescription des toniques, complexes vitaminés?  Reprendre les activités de loisirs et les activités physiques relaxantes  Insister sur l’intérêt d’une bonne alimentation  L’importance de retrouver le sommeil (hypnotiques ?)  Réévaluation ++++
  56. 56. CAT (3):  Antidépresseurs: - IRS: en première intention++ (pas d’effet secondaire, faible toxicité en cas d’ingestion massive) - tricyclique: PO, doses progressivement croissante jusqu’à dose efficace(75-150mg) - association d’une BZD dans les formes anxieuses( durée de prescription limitée: risque de dépendance) Référer la patiente à un psychiatre si elle présente des idées suicidaires, des hallucinations ou des idées délirantes Cas clinique n°3
  57. 57. Théoriquement?
  58. 58. Théoriquement?
  59. 59. Théoriquement?
  60. 60. Théoriquement?
  61. 61. Théoriquement?
  62. 62. Merci pour votre attention!

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