Les DRG: une aide à la décision pour les tarifs en stationnaire

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1000 jours plus tard: les DRG re dessinent le paysage hospitalier

Tobias Wolf
Service de la santé publique, Zürich

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Les DRG: une aide à la décision pour les tarifs en stationnaire

  1. 1. Kanton Zürich Gesundheitsdirektion Les DRG : une aide à la décision pour les tarifs en stationnaire 26 novembre 2014, Tobias Wolf
  2. 2. Canton de Zürich Direction de la santé 1000 jours de DRG 2 Le Conseil d’État devait fixer les tarifs hospitaliers en mars 2013 - Les partenaires tarifaires se sont mis d’accord seulement dans peu de cas è Contrats des DS (directions de santé) soumis à acceptation - Dans la plupart des cas, les partenaires tarifaires n’ont pas trouver un accord è Le canton doit fixer les tarifs en fonction de l‘art. 49 de la LAMal : Les tarifs hospitaliers sont orientés vers les hôpitaux qui réalisent leurs prestations efficacement et à prix avantageux, avec l’indispensable qualité è L’efficacité d’un hôpital (= benchmark) s’établit au moyen des comparaisons de coûts par cas è Les analyses des DS montrent que les hôpitaux présentant une répartition des coûts par cas similaires ne peuvent pas tous être comparés car les hôpitaux se situant en fin de chaîne de soins traitent de nombreux cas fortement déficitaires
  3. 3. Canton de Zürich Direction de la santé 1000 jours de DRG 3 Catégories pour la comparaison des coûts par cas et pour les tarifs - Hôpitaux non-universitaires - Avec services d‘urgences - Sans services d‘urgences - Hôpitaux universitaires pour enfants - Hôpitaux universitaires - Maternités - Cas spéciaux
  4. 4. Canton de Zürich Direction de la santé 1000 jours de DRG 4 Hôpitaux non-universitaires La comparaison des coûts par cas 2010 forme la base de fixation tarifaire 2012 : 7956 7977 8063 8184 8408 8515 8625 8779 8904 8969 9368 9909 10794 Kantonsspital Winterthur GZO Spital Wetzikon Spital Limmattal Spital Zollikerberg Schulthess-Klinik See-Spital Spital Affoltern Spital Uster Spital Männedorf Spital Bülach Stadtspital Waid Stadtspital Triemli Paracelsus-Spital Richterswil Coût d‘exploitation de l’hôpital-benchmark (40e centile) 8408 Fr. + 10 % de coûts d‘investissement supplémentaires 841 Fr. + 2,5% de hausse des prix, cas regroupés, etc. 209 Fr. = Tarif (arrondi) 9460 Fr.
  5. 5. Canton de Zürich Direction de la santé 1000 jours de DRG 5 Différenciation pour les services d’urgences Les analyses des DS indiquent un avantage de coût d‘environ 200 F par patient pour les hôpitaux sans services d’urgences è Le tarif devrait être en conséquence inférieur de 200 F è Compensation entre hôpitaux avec et sans services d‘urgences : Hôpital benchmark 40e centile: 9460 F 9480 F + 20 F 180 F 9280 F 200 F
  6. 6. Canton de Zürich Direction de la santé 1000 jours de DRG 6 Autres tarifs Le canton de Zürich possède peu d’hôpitaux universitaires, d’hôpitaux universitaires pour enfants et de maisons de naissance è Comparaison des coûts par cas à l’aide des données provenant d’autres cantons - Hôpitaux universitaires pour enfants Fr. 12’800 - Hôpitaux universitaires pour adultes Fr. 11’300 - Maternités Fr. 9’830 - Cas spéciaux … è Par contre, 9 recours déposés au TAF (tribunal administratif fédéral è Verdict du TAF de sept. 2014
  7. 7. Canton de Zürich Direction de la santé 1000 jours de DRG 7 Points de recours 1. DS : benchmarking basé sur les coûts comparaison des prix ü è Hôpitaux : r: Preisveriche 2. DS : même prix pour tous les hôpitaux (par catégorie) è Versicherer: Effiziente Spitäler mit Kosten unterhalb Benchmarkspital sollen nur Kosten vergütet erhalten Assurance: Les hôpitaux efficaces aux coûts inférieurs à l‘hôpital benchmark doivent n‘obtenir que des coûts remboursés ü ü 3. DS : calcul des coûts d’après les standards approuvés de la DS è Assurance : réductions de coûts suplémentaires è Hôpital : majorations de coûts supplémentaires Versicherer: zusätzliche Kostenabschläge Spitäler: zusätzliche Kostenzuschläge 4. DS : Comparaison des coûts par cas entre les hôpitaux non-universitaires de Zürich ü ü è Assurance : une comparaison à l‘échelle de la Suisse étendue autant que possible à tous les hôpitaux è Hôpitaux municipaux : catégorie séparée pour les hôpitaux d’État, en particulier l’hôpital d’État de Triemli
  8. 8. Canton de Zürich Direction de la santé 1000 jours de DRG 8 5. DS : échelle pour un hôpital efficace = 40e centile è Assurance : 25e centile è Spitäler: 50. Perzentil ? ü Hôpitaux: 50e centile Plutôt pas 6. DS : Tarifs plus élevés pour les hôpitaux disposant de services d’urgences è Assurance : mêmes tarifs pour les hôpitaux avec ou sans services d’urgences è Hôpitaux : mêmes tarifs pour les hôpitaux avec ou sans services d‘urgences è Assurance : le tarif négocié doit être accepté à chaque fois è Hôpitaux : le tarif négocié doit être accepté à chaque fois Les critères d’acceptation de la DS sont bons, mais pas le procédé concret : la non-acceptation du tarif négocié couplée à la fixation du tarif par la DS n’est pas correcte. è Le tarif négocié doit être réévalué par la DS. 7. GD: Tarifgenehmigung nur wenn Abweichung zum Benchmark grösser als 2% klar begründet è Versicherer: Verhandelter Tarif ist zu genehmigen è Spitäler: Verhandelter Tarif ist zu genehmigen ü ? ? ü Points de recours
  9. 9. Canton de Zürich Direction de la santé 1000 jours de DRG 9 En bref - Nécessité d’un benchmark basé sur les coûts pour les tarifs hospitaliers - Points faibles des DRG è nécessité d’un tarif différencié (ex. : présence ou non d’urgences) - Le TAF a clarifié différents domaines et accepté la démarche Zürichoise è Clarification de la situation des hôpitaux zürichois è La DS Zurich peut maintenir sa procédure tarifaire et poursuivre son développement sur les bases existantes
  10. 10. Kanton Zürich Gesundheitsdirektion Merci
  11. 11. Canton de Zürich Direction de la santé 1000 jours de DRG 11
  12. 12. Canton de Zürich Direction de la santé 1000 jours de DRG 12 Für Diskussion persönliche Unterlagen T. Wolf
  13. 13. Canton de Zürich Direction de la santé 1000 jours de DRG 13 Differenzierung für Notfallstation In einem DRG-System werden die Notfallkosten grundsätzlich auf die einzelnen DRG umgelegt. - DRG mit nur Notfallpatienten: Kostengewicht inkl. Notfallkosten z.B. E66B «Schweres Thoraxtrauma o. kpz. Diagnose» è O.K., da nur Spitäler mit Notfallstation diesen DRG verrechnen - DRG mit nur Elektivpatienten: Kostengewicht ohne Notfallkosten z.B. I43B «Implantation oder vollst. Wechsel einer Endoprothese am Kniegelenk …» è O.K., da bei allen Spitälern keine Notfallkosten anfallen - DRG mit Notfall- und Elektivpatienten: Kostengewicht inkl. Notfallkosten z.B. I08C «Andere Behandlungen an Hüftgelenk + Femur mit MehrfachBH …» è Problem, da auch Spitäler ohne Notfallstation den DRG mit dem (dank Notfallkosten) hohen Kostengewicht verrechnen è Analysen der GD haben ergeben, dass Spitäler ohne Notfallstation im DRG-System einen Kostenvorteil von durchschnittlich rund Fr. 200 pro Patient haben.
  14. 14. Canton de Zürich Direction de la santé 1000 jours de DRG 14 Sockeldefizit pro Patient (2010) Aufgrund hochdefizitärer Fälle (Verlust > CHF 30’000) 0 -500 -1000 -1500 -2000 -2500 -3000 -3500 -4000 -4500 -5000 Verlust pro Patient aufgrund Hochdefizipatienten + 1750 + 3600 - Komplexe hochdefizitäre Fälle konzentrieren sich am Ende der Versorgungskette, v.a. Kinderspital und USZ - Verluste hochdefizitärer Fälle ergeben im Kinderspital und USZ hohe Sockeldefizite pro behandelten Patienten
  15. 15. Canton de Zürich Direction de la santé 1000 jours de DRG 15 Spitaltarife 2012 Festsetzungsanträge für nicht-universitäre Spitäler GD hat Benchmarkspital anhand Fallkostenvergleich 2010 ermittelt è Tarif 2012: Fr. 9‘480 (mit Notfallstation) Abbildung A19
  16. 16. Canton de Zürich Direction de la santé 1000 jours de DRG 16 Diverse Beschwerden beim Bundesverwaltungsgericht (BVGer) - Krankenversicherer è niedrigere Tarife - Spitäler bzw. Stadt Zürich, Verband Zürcher Krankenhäuser (VZK), Seespital è höhere Tarife - Insgesamt 9 Beschwerdeverfahren zu Zürcher Spitaltarifen - Viele weitere Beschwerdeverfahren zu Tariffestsetzungen anderer Kantone
  17. 17. Canton de Zürich Direction de la santé 1000 jours de DRG 17 BVGer-Urteil zu Tarifen der Stadtspitäler Triemli und Waid - 1. Urteil zur Zürcher Tariffestsetzung 2013 - Grosse Bedeutung, da Leiturteil für alle andere noch hängigen Tarif-Beschwerdeverfahren. - BVGer hat erstmals unter der neuen Spitalfinanzierung ein Tariffestsetzungsverfahren einer Kantonsregierung für gut befunden. - Qualität des Vorgehens der GD Zürich wird vom BVGer mehrfach positiv gewürdigt. - Entscheid der GD Zürich wird in fast allen Punkten vom BVGer gestützt.

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