1. Osteoporose
bij mannen
dr. W. de Ronde, internist-
endocrinoloog VUMC

2. • Wat is nou echt
het verschil
tussen mannen
en vrouwen?

3. Mw K.
• 18 jaar
– Verwezen ivm primaire amenorroe
• Voorgeschiedenis
– Als zuigeling liesbreukcorrectie

4. Mw K
• Lichamelijk onderzoek
– Niet zieke vrouw
– Opvallend weinig schaam-en okselbeharing
– VT: geen portio/uterus palpabel

5. Mw K
• Lab
– LH 36 IU/l (n <8)
– Testosteron 17 nmol/l (<2.5)
– Estradiol 83 pmol/l (100-800)
• TVE
– Geen uterus / gonaden herkenbaar
• chromosoomonderzoek
– 46 XY

6. Mw K
• Diagnose
– Compleet androgeen ongevoeligheids
syndroom (CAIS) agv mutatie in de
androgeenreceptor

7. SRY

8. Mw K.
• DEXA:
– T score LWK –0.3
– T score heup +0.4
• Moet u mannelijke of vrouwelijke
normaalwaarden aanhouden?
• Hoe verklaart u de normale BMD?

9. DHEA
Cortisol
Cholesterol
Pregnenolone
17-hydroxy
Progesterone
17-hydroxy
Pregnenolone
DHEAS
DHEA
Androstenedione
Testosterone Estradiol
Estrone
DHEAS
aromatase

10. Oestradiol in nmol/l
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Vrouwen (premenopauze)
mannen Vrouwen (postmenopauze)

11. Testosteron in nmol/l
0
5
10
15
20
25
30
35
40
mannen
vrouwen

12. Conclusies 1
• Het vrouwelijk fenotype is de “default setting”
van de mens
• Het mannelijk fenotype hangt samen met de
aanwezigheid van testosteron (en dus niet met de
afwezigheid van oestradiol)
• Een “mannelijke” hoeveelheid oestradiol lijkt
genoeg voor de ontwikkeling van “normaal’
vrouwelijk bot
• Mannelijk bot is dus vrouwelijk bot + testosteron

13. Wat doet testosteron extra op het
bot?

14. Gemiddelde LS BMD in mannen
en vrouwen
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1,1
1,2
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
age
LSBMD
male female

15. Gemiddelde heup BMD in
mannen en vrouwen
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1,1
1,2
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
age
totalhipBMD
male female

16. femurschacht

17. Mannen hebben groter bot
a BMD man > a BMD vrouw
v BMD man = v BMD vrouw

18. Juan et al. JBMR 2003
prepuberteit puberteit Volwassen leeftijd

19. Conclusies 2
• Testosteron draagt door periostale
botappositie in de puberteit bij aan groter en
sterker bot
• Na de puberteit zorgt testosteron (door het
daaruit gevormde oestradiol) voor remming
van de botturnover

20. Waarom krijgen mannen
osteoporose?
• door onvoldoende blootstelling aan
testosteron (en oestradiol) tijdens de
puberteit (kleiner, fragieler bot, lagere
piekBMD)
• Door verhoogde botturnover agv
– Hypogonadisme
– Overige oorzaken

21. heup BMD in mannen

22. Conclusie 3
• De pathogenese van een lage aBMD bij
mannen en vrouwen is grotendeels gelijk
maar:
– Mannen hebben meer reserve (hogere piek
aBMD)
– Mannen hebben geen menopauze
– Mannen worden gemiddeld minder oud

23. Conclusie 4
• Aangezien mannen geen menopauze
hebben dient altijd onderzoek te worden
gedaan naar secundaire oorzaken van
osteoporose
• Een T score –2.5 SD verlangt aanvullende
analyse maar niet noodzakelijkerwijs
behandeling.

24. Mw T 45 jaar
• Heeft 5 jaar geleden een
geslachtsaanpassende operatie ondergaan in
Thailand (man-vrouw).
• Ze zegt al zeker 3 jaar geen hormonen meer
te gebruiken.
• De HA verwijst haar met de vraag” gaarne
uw advies en begeleiding van deze
patiente”

25. • DXA:
– T score LWK –2.3 SD
– T score heup –1.8 SD
• De dexalaborant heeft de normaalwaarden
voor vrouwen gehanteerd en vraagt aan u of
dat terecht is.
• Heeft deze patient osteoporose?

26. Verschillende drempels voor
mannen en vrouwen?
Man Vrouw
-2.5 -1.6

27. Verschillende drempels voor
mannen en vrouwen?
Man Vrouw
-3.4 -2.5

28. Conclusies 4
• Het hanteren van verschillende drempels
van absolute BMD voor mannen en
vrouwen staat gelijk aan sexediscriminatie
• Door het kiezen van een
behandelingsdrempel bij mannen van –2.5
SD is de NNT mogelijk onnodig hoog.

29. behandelopties
• Bisfosfonaten
• Teriparatide
• Testosteron
• Oestradiol
• Raloxifen

30. 1e auteur middel n Duur (wk) Δ BMD% fracturen
androgeendeprivatie
Smith 2001 pamidronaat 60
mg/12 wk
47 48 stabiel ND
Diamond
2001
pamidronaat 90 mg 21 26 +2-10% ND
Smith 2003 Zoledronaat 4mg/12
wk
106 52 +1.1-5.6% ND
Smith 2004 Raloxifen 60 mg/d 48 52 +1% ND
Greenspan
2007
Alendronaat 70
mg/wk
112 52 +1.6-3.7% ND

31. 1e auteur middel n Duur (wk) Δ BMD% fracturen
osteoporose
Orwoll
2000
Alendronaat 10 mg/d 241 104 +2.5-7.1 RR -60%
Ringe 2001 Alendronaat 10 mg/d 134 104 +5.2-10.1 RR -60%
Finkelstein
2003
Alendronaat 10 mg/d 28 120 +4.8-11.1 ND
PTH 40μg/d 27 96 +6.4-25.8 ND
Ringe 2006 Risedronaat 5 mg/d 316 52 +1.8-4.7 RR -60%

32. 1e auteur middel n Duur (wk) Δ BMD% fracturen
na CVA
Sato 2005 Risedronaat 2.5 mg/d 280 72 +2-3% RR-80%
Bij ziekte van Parkinson
Sato 2007 Risedronaat 2.5 mg 242 104 +2.2% RR-67%

33. testosterontherapie
• Lijkt alleen zin te hebben als het botverlies
met enige zekerheid kan worden
toegeschreven aan testosterongebrek
• De grootte van het effect hangt in
belangrijke mate af van de uitgangswaarde
van het testosteron (en de toegediende
dosis)

34. conclusies
• Altijd onderzoek naar secundaire oorzaken
• Behandelindicatie laten leiden door
ingeschatte absolute fractuurrisico (zie
vrouwen)
• Behandelingsopties bisfosfosfonaten,
testosteron (oestradiol) of PTH afhankelijk
van ernst en oorzaak.

37. LWK

38. femurhals