1. PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN CARINGIN
KANTOR KEPALA DESA SUKAMULYA
Jln. Caringin – Pasir Datar Km.3 email : desasukamulya@rocketmail.com
http://editorialsukamulya.blogspot.com
SURAT KETERANGAN
Nomor : 145 / / VII / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukamulya Kecamatan Caringin Kabuten
Sukabumi. Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir. : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
DESA SUKAMULYA KEC. CARINGIN
No. KTP : ……………………………………………………………………………
Nama tersebut diatas adalah benar Warga Penduduk di Desa Kami, dan menurut sepengetahuan
kami, orang tersebut akan mengajukan permohonan untuk membeli BAHAN BAKAR MINYAK
(BBM) Premium untuk keperluan kebutuhan warga dan masyarakat lingkungan sekitar yang
bersangkutan yang jauh dari SPBU, yaitu SPBU …………………… – KAB. SUKABUMI dengan
menggunakan jarigen untuk dijual secara eceran / literan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sukabumi, ……………………
Kepala Desa Sukamulya
IRWAN WIBISANA
sekretaris