1. Traumatismo craneoencefálico<br />Definición: Cualquier lesión o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica (Emec = Ec+Ep).<br />Anatomía:<br />Parietal Occipital Temporal CigomáticoMandíbula Maxilar Etmoides Nasal Esfenoides Frontal <br />Parietal Occipital Temporal Esfenoides Etmoides Frontal <br />Irrigación: Conformado por el polígono de güilis (Arts. Cerebral anterior, cerebral media, comunicante posterior, cerebral posterior, y carótida interna.) También encontramos las arterias cerebelosa posterior y anterior y vertebral. Las venas que discurren sobre el cráneo se denominan venas emisarias.<br />Nervios: Conformados por los pares craneales que son:<br />Par craneal Nombre Mnemotecnia I Olfatorio OyeII Óptico OyeIII Motor Ocular Común MamiIV Patético o Troclear PapiV TrigéminoTengoVI Motor Ocular Externo o AbducensMiniVII Facial FaldaVIII Auditivo o vertibulococlearAhoraIX Glosofaríngeo Glúteos X Neumogástrico o vago Van XI Espinal Accesorio Estar XII Hipogloso Helados<br />Como explorarlos:<br />Par craneal I: que el paciente huela una sustancia no toxica <br />Par craneal II, III, IV y VI: Que el paciente haga movimientos oculares (arriba, abajo, izquierda, derecha, etc.)<br />Par craneal V: sensibilidad de la cara y movimientos de la mandíbula<br />Par craneal VII: que el paciente haga gestos (enojado, triste, alegre, admirado, infle las mejillas, etc.)<br />Par craneal VIII: que reconozca sonidos o haga ejercicios de equilibrio o coordinación<br />Par craneal IX: que el paciente identifique sabores (dulce, amargo, salado, etc.)<br />Par craneal X: tomarle pulsos proximales al paciente<br />Par craneal XI: que el paciente levante los hombros <br />Par craneal XII: que el paciente saque la lengua o haga movimientos con ella (arriba, izquierda, derecha, etc.)<br />Mantiene una presión adecuada (PPC)Fisiología:<br />Mecanismo de autorregulación Flujo cerebral sanguíneo (FCS)<br />Tensión arterial media (TAM o PAM): presión que lleva la sangre a la cabeza se calcula:<br />Presión de pulso= P. diastólica – P. sistólica<br />TAM= Presión diastólica + 1/3 de presión de pulso<br />2 diastólicas + 1 sistólica / 3<br />Presión perfusión cerebral (PPC): es la TAM menos la PIC (presión intracraneal valor normal = 10-15mmHg). <br />PPC = TAM – PIC<br />Para medir la PPC en el encéfalo se utiliza: presión = flujo x resistencia. <br />Resistencia vascular cerebral (RVC)<br />PPC = FSC/RVC <br />Cuando hay un aumento de la PIC o hipertensión intracraneal (HIC) se puede presentar la triada o reflejo de Cushing:<br />Hipertensión.<br />Bradicardia.<br />Irregularidades respiratorias.<br />Producido por fuerzas, cuando un objeto golpea la cabezaFisiopatología:<br />Diercto se clasifica de las siguientes formas:<br />Movimientos de aceleración desaceleración Indirecto El traumatismo craneoencefálico (TCE): puede ser <br />Ocurre inmediatamente después del impacto, depende de la fuerza y la magnitud del evento Lesión primaria<br />Ocurre unos minutos u horas después del evento produce:Aumento PICDesplazamiento del cerebroHipoxia FSC inadecuadoApoptosis neuronal<br />Lesión secundariaTCE también se puede clasificar por<br />Signos y síntomas <br />Nivel de conciencia (NDC) en descenso rápido, hasta llegar al coma<br />Dilatación pupilar del lado de la lesión<br />Desviación de un ojo hacia abajo y hacia fuera<br />Postura de descerebración (hiperextensión) o decorticación (hiperflexión)<br />Puede presentar los siguientes patrones ventilatorios: Cheyne- Stokes, Hiperventilación central neurogenica, Atáxica. <br />2863215273050<br />TCE también se clasifica por la escala de coma de Glasgow que valora tres respuestas ocular, verbal y marota.<br />Y se encuentran tres niveles según la puntuación:<br />TCE leve o nivel 1<br />TCE moderado o nivel 2<br />TCE grave o nivel 3<br />TCE leve TCE moderadoTCE gravePérdida de Conciencia.Amnesia.Cefalea holocraneal.Vómitos incoercibles.Agitación o alteración del estado mental.GCS 13 a 15. Triada de Cushing evidente.Pupilas dilatadas y arreflexicas.Hiperventilación.NDC estuporoso o inconsciente.Descerebración al estimulo doloroso.Recuperación poco probable.GCS 9 A 12. Triada de Cushing ausente.Pupilas completamente dilatadas y fijas.Respiración atáxica o ausente.NDC en coma.Flacidez no hay respuesta al dolor.Recuperación casi imposible.GCS menor de 8. <br />También se puede clasificar al TCE con la escala de Becker<br />TCE grado 1. Sin datos neurológicos anormales, sin depresión del estado del NDC. <br />TCE grado 2. Signos neurológicos anormales, responde a comandos sencillos<br />TCE grado 3. No responde a ningún comando<br />TCE grado 4. Muerte cerebral diagnosticada (donador de órganos )<br />Tipo de lesiones:<br />Laceraciones: El cuero cabelludo esta muy vascularizado y una laceración pequeña puede originar una hemorragia severa. <br />Fracturas de cráneo: Estas pueden estar causadas por traumatismo abierto o cerrado.<br />Lineales: Abarcan el 80% de las fracturas de cráneo, puede haber laceración del cuero cabelludo.<br />Con hundimiento y abiertas: Es aquella en que los fragmentos del hueso alcanzan el tejido cerebral. Detectables a la palpación en la exploración física. <br />Abiertas: causados por un impacto intenso o por arma de fuego, comunicación directa entre el medio y el cerebro<br />Básales: Diagnóstico clínico, a la exploración física existe salida de LCR por el oído (otorrea) o por nariz (rinorrea), puede identificarse:<br />Prueba del anillo <br />Signo de battle<br />Signo de mapache<br />Conmoción: Se diagnostica cuando el paciente muestra una alteración transitoria de la función neurológica.<br />Mirada ausente.<br />Retraso en la respuesta motora y verbal.<br />Confusión y falta de atención.<br />Desorientación. Habla incoherente.<br />Falta de coordinación.<br />Deficiencia en la memoria.<br />Incapacidad de memorizar y recordar las cosas.<br />Hematomas intracraneales: Estos hematomas pueden producir una elevación rápida de la PIC ocupando espacio en el interior del cráneo.<br />Epidural: Acumulación de sangre entre el cráneo y la duramadre.<br />Signos y síntomas: <br />Pérdida de conocimiento, por un intervalo lúcido incompleto. <br />Depresión secundaria del estado de conciencia. <br />Desarrollo de hemiparesia en el lado opuesto <br />Lo más importante es la pupila dilatada y fija del lado de la lesión <br />El paciente puede estar lúcido y quejarse de cefalea importante y estar somnoliento. <br />Subdural: Son más comunes que los epidurales, ocupan el 30% de lesiones severas, generalmente son resultado ruptura de las venas comunicantes entre la corteza cerebral y la duramadre pueden asociarse con laceraciones, lesiones en arterias corticales y fracturas.<br />Agudos. 50 a 80% de mortalidad SYS en las 24 hrs. Posteriores al accidente<br />Subagudos. 25% de mortalidad SYS de 2 a 10 días posteriores<br />Crónicos. 20% de mortalidad SYS después de 2 semanas, alto riesgo personas con problemas de coagulación, alcohólicos, hemofílicos, personas que toman anticoagulantes. <br />Intracerebral: Acumulación de sangre dentro de las estructuras craneales (cerebro, cerebelo y tallo cerebral.)<br />Contusión: Ocurre por mecanismos de lesiones de golpe (trauma directo) y contragolpe (trauma por inercia y rebote). <br />Confusión mental.<br />Estado estuporoso.<br />Deterioro neurológico secundario o tardío.<br />Concusión: Disturbio de la función neuronal y la actividad eléctrica, el cual puede durar hasta 10 días. Lesión más frecuente en los pacientes que ingresan a urgencias por TCE. <br />Alteración de la memoria (amnesia) <br />Pérdida del conocimiento<br />Bradilalia (lentitud al hablar)-bradipsiquia (lentitud de pensamiento)<br />Incoordinación <br />Laceración cerebral: daño al parénquima y a la piamadre. Puede ser por heridas contusas o herida perforarte. <br />Edema cerebral: Compresión de estructuras del cráneo que generan hipertensión intracraneal (HIC).<br />Lesión axonal difusa: Daño por aceleración y desaceleración rotacional, ruptura de axones y formación de pequeñas hemorragias en tallo cerebral, con secuelas neurológicas, que puede dar un cuadro moderado y severo de T.C.E. e isquemia cerebral.<br />Estado de coma prolongado<br />Paciente muestra postura de descerebración frecuente<br />Presenten fiebre <br />Hipertensión arterial<br />diaforesis <br />Lesiones por empalamiento: Cualquier cuerpo que protruya el cráneo (cuchillos, varillas, palos, etc.)<br />Heridas por arma de fuego PAF: relación directa con el calibre y la velocidad del proyectil. Pueden atravesar a el cráneo, las lesiones de la parte inferior de este son fatales, se pueden encontrar orificios de entrada y de salida estos deben ser cubiertos con gasas y apósitos estériles. <br />Manejo pre-hospitalario evaluación inicial<br />Identificar el mecanismo de lesión compatible con el TCE. <br /> Permeabilidad de la vía aérea, si el paciente está inconsciente, no hiperextender, introduzca cánula de Guedel e Inmovilizar la columna cervical.<br />Valore el estado respiratorio del paciente (ritmo, cantidad, calidad y patrón ventilatorio).<br />Si la respuesta respiratoria es anormal, ausente o con bradipnea importante oxigenación con BVM con reservorio a dosis de 12 a 15 lts. x min.<br />Valorar el estado circulatorio, si hay hemorragias controlar con vendaje compresivo sin apretar demasiado <br />Si existen alteraciones hemodinámicas, administrar soluciones cristaloides a dos vías. Recomendable manitol reduce el edema cerebral.<br />Si existe alguna herida de cualquier tipo lavar la herida y cubirla.<br />Mantener la cabecera elevada a 30º para mantener el retorno venoso y disminuir la presión Intracraneana.<br />Valoración neurológica. Escala de coma de Glasgow.<br />Verificar si existen alteraciones de parálisis o pérdida de sensibilidad, movimientos de flexión y extensión anormales (decorticación y/o descerebración). <br />Exponga al paciente: Preste atención a la presencia de TCE con hemorragia en oído, nariz y presencia de LCR.<br />Si existe objeto clavado en cráneo, no lo retire e inmovilice con almohadillas ambos lados.<br />Bibliografía:<br />Judith. E. Tintinalli. Medicina de Urgencias. Ed. Mc. Graw Hill. 6ª ed. 2006. pp. 1863-1879.<br /> PHTLS. Pre Hospital Trauma Life Support. Ed. Elsevier Mosby. 6ª ed. 2008. pp. 196-221.<br />Chihiro Yokochi. Atlas Fotográfico de Anatomía del Cuerpo Humano. Ed. Mc. Graw Hill. 3ª ed. 1991. pp. 96; 97; 102.<br />Cruz Roja Mexicana. Comité Nacional de Capacitación. Escuela Nacional de Técnicos en Urgencias Médicas. 1995. pp. 31-39. <br />