SYLVAIN CHAMBERLAND     STABILITÉ DE LEXPANSION PALATINE  ASSISTÉE CHIRURGICALEMENT COMPARÉE À         UNE OSTÉOTOMIE LE F...
iiRésuméCe projet visait à comparer deux traitements chirurgicaux d’expansion palatine pour lacorrection des déficits tran...
iiiAbstractThe aim of this study was to compare two surgical treatment of maxillary expansion for thecorrection of a trans...
ivAvant-proposJe remercie le Dr William R. Proffit pour sa collaboration et sa grande disponibilité et sansqui ce projet n...
vJe dédie ce travail à mon épouse Carole et à  mes enfants Pier-Éric, Vanessa et Richard   pour leur patience et leur comp...
viTable des matièresRésumé ..................................................................................................
viiConclusion ...............................................................................................................
viiiListe des figuresFigure 1-1 : Ostéotomie Le Fort 1 du maxillaire en vue plongeante.......................................
ixListe des tableauxTableau 5-1 : Estimation de la cohorte expérimentale ....................................................
xListe des abréviationsAGd et AGg Antegonion droit et Antegonion gaucheCeph PA      Cliché céphalométrique postéro-antérie...
11 IntroductionUne déficience transversale du maxillaire se caractérise par une discordance de la largeur delarcade maxill...
2Une déficience transversale du maxillaire sera souvent associée à une autre dysplasiesquelettique de classe II ou de clas...
3manque délasticité de la muqueuse palatine est un facteur limitant à lexpansion dumaxillaire. Lobligation de maintenir le...
42 Revue de littératureLa présente recherche se concentre sur la stabilité de lexpansion obtenue lors dune EPRACet la revu...
5modèles immédiatement à la fin du traitement orthodontique après lenlèvement desappareils fixes. Comme autres points faib...
6retenir la vis dexpansion des appareils de type Haas8,19 devrait être évité lors de laconstruction de lappareil21 à cause...
72.3 Technique chirurgicaleLa technique chirurgicale utilisée varie beaucoup dune équipe à lautre et rend parfois lescompa...
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9sciences et Lilacs. La sélection des études s’est fait à partir de deux critères d’inclusion, soitrecherche clinique huma...
10La première description de la technique de lEPRAC remonterait à 193837. Bell & Epker38furent les premiers à publier la t...
113 Buts de la rechercheCette étude est réalisée dans les buts suivants :•   Obtenir des données à partir du maximum dexpa...
125 Matériel et méthode5.1 Devis et sujetsLe devis de recherche utilisé consiste en une étude prospective clinique avec un...
135.2 Estimation de la taille de la cohorte expérimentaleLa taille de la cohorte expérimentale a été déterminée à partir d...
14la mandibule lors de lexpansion du maxillaire. Les appareils ont été cimentés en bouche de1 à 7 jours avant la chirurgie...
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17Une attention particulière est portée à la séparation à l’ostéotome du septum interdentaire età l’activation peropératoi...
18          A                                    B       Figure 5-5 : Guérison fibreuse suite à une chirurgie traumatique ...
19       Figure 5-6 : Bascule des segments buccaux       La séparation du diastème interincisif nest pas proportionnelle à...
20   7) T6 : À la fin de la période de rétention-observation de 2 ans.Ces temps dobservations permettent de décrire les pé...
21La vis dexpansion est mesuré au niveau de ses deux pôles avant la cimentation et aprèslenlèvement de lappareil lorsque c...
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24appareils utilisés. Le sous-groupe expérimental sans extraction a été comparé au sous-groupe avec extraction avec un tes...
256 Résultats6.1 Groupe EPRAC (expérimental)Le groupe expérimental est constitué de 30 sujets, 14 hommes et 16 femmes. Lâg...
26Tableau 6-1 : Caractéristiques de traitement en fonction du suivi                                               Nombre  ...
276.3 Changements dentaires et squelettiques suivant une EPRAC6.3.1 Expansion dentaireLe tableau 6-3 et la figure 6-2 mont...
28Tableau 6-3 : Changements squelettiques et dentaires à T2, T3, T4, T5Variable         T1-T2                    T1-T3    ...
29dobservations de T2 à T5 tant pour la cavité nasale (p = 0,661) que pour le maxillaire(p = 0,71) (Tableau 6-3). Lorsqu’o...
306.3.3 Patron dexpansionLe tableau 6-4 compare lexpansion obtenue au niveau de la région antérieure du maxillaire(1re pré...
316.3.4 Récidive en fonction du tempsLa récidive entre les intervalles de temps T3, T4 et T5 a été comparée afin dévaluerl...
32Tableau 6-6 : Impact de la 2e phase chirurgicale sur la récidive                                Nombre         Variable ...
33inférieures. On na pas pu observer de différence significative de récidive entre lesous-groupe avec extraction et celui ...
34À la fin de la distraction (T2) la largeur du diastème interincisif explique près de 40 % de laproportion de la variatio...
35corrélation existait. Il s’avère que oui (r = 0,495; p = 0,002) lorsque l’on considère lacohorte entière, mais l’effet s...
36Figure 6-4 : Proportion des patients par degré de récidive post-EPRACRécidive majeure : > 3 mm; récidive modérée :-3 à -...
377 Discussion7.1 Changement post-EPRACLexpansion moyenne au niveau de la première molaire du groupe expérimental estsembl...
38écoulé après lenlèvement de lappareil (Tableau 6-5). Il faut noter quune coordinationd’arcades est nécessaire puisquil y...
39dentaire complétée, représente 68 % de lexpansion totale mesurée à la 1re molaire (Figure6-3). En dautres termes, si lex...
40entre lincrément du diastème et lincrément intermolaire est une indication quun pliage desprocès alvéolaires se produit ...
41et 7-3A). Cette rotation explique pourquoi lexpansion squelettique nest que 47 % delexpansion dentaire au point maximal ...
STABILITÉ DE L'EXPANSION PALATINE ASSISTÉE CHIRURGICALEMENT COMPARÉE À UNE OSTÉOTOMIE LE FORT 1 MULTISEGMENTÉE_Stability o...
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STABILITÉ DE L'EXPANSION PALATINE ASSISTÉE CHIRURGICALEMENT COMPARÉE À UNE OSTÉOTOMIE LE FORT 1 MULTISEGMENTÉE_Stability of sarpe compared to segmented le fort 1 osteotomy

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Thèse de maîtrise
Résumé:
Ce projet visait à comparer deux traitements chirurgicaux d’expansion palatine pour la correction des déficits transverses des maxillaires. Dans une étude prospective, les données de 22 sujets ayant terminé leur traitement orthodontique et ayant eu une expansion palatine assistée chirurgicalement (EPRAC) sont comparées à un groupe contrôle historique traité avec une ostéotomie Le Fort 1. L’expansion et la récidive dentaire et squelettique obtenue avec l’EPRAC ainsi que la récidive ont été mesurées sur des modèles d’étude et des radiographies céphalométriques postéro-antérieures standardisées à cinq moments durant le traitement.
Dans le groupe EPRAC, l'expansion dentaire moyenne est 7,48 ± 1,39 mm. La récidive est 2,22 ± 1,69 mm (30 %). À la fin de la distraction osseuse, 3,49 ± 1,37 mm d’expansion squelettique ont été obtenus. Lors d’une EPRAC, il faut anticiper la perte du tiers de l’expansion dentaire alors que l’expansion squelettique est stable. La récidive postchirurgicale de l’EPRAC semble similaire aux changements de l’arcade dentaire après une expansion à l’aide d’une ostéotomie maxillaire segmentée (3,06 ± 1,31 mm).
Abstract
The aim of this study was to compare two surgical treatment of maxillary expansion for the correction of a transverse deficiency. In a prospective study, data from 22 enrolled patients who completed their orthodontic treatment and received a surgically assisted rapid palatal expansion (SARPE) were collected and compared to an historical control group treated with a segmented Le Fort 1. The amount of dental and skeletal expansion with SARPE and its stability was assessed, using standardized P-A cephalograms and dental casts taken at five observation points in treatment.
With SARPE, the mean maximum dental expansion was 7,48 ± 1,39 mm and the mean relapse was 2,22 ± 1,69 mm (30%). At the maximum, 3,49 ± 1,37 mm skeletal expansion was obtained. Clinicians should anticipate loss of about one-third of the transverse dental expansion obtained with SARPE although the skeletal expansion is quite stable. The amount of post-surgical relapse with SARPE appears quite similar to the changes in dental arch dimensions after segmental maxillary osteotomy for expansion (3,06 ± 1,31 mm).

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STABILITÉ DE L'EXPANSION PALATINE ASSISTÉE CHIRURGICALEMENT COMPARÉE À UNE OSTÉOTOMIE LE FORT 1 MULTISEGMENTÉE_Stability of sarpe compared to segmented le fort 1 osteotomy

  1. 1. SYLVAIN CHAMBERLAND STABILITÉ DE LEXPANSION PALATINE ASSISTÉE CHIRURGICALEMENT COMPARÉE À UNE OSTÉOTOMIE LE FORT 1 MULTISEGMENTÉE Mémoire présenté À la Faculté des études supérieures de l’Université Laval dans le cadre du programme de maîtrise en sciences dentaires pour lobtention du grade de maître ès sciences (M. Sc.) FACULTÉ DE MÉDECINE DENTAIRE UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC 2008© Sylvain Chamberland, 2008
  2. 2. iiRésuméCe projet visait à comparer deux traitements chirurgicaux d’expansion palatine pour lacorrection des déficits transverses des maxillaires. Dans une étude prospective, les donnéesde 22 sujets ayant terminé leur traitement orthodontique et ayant eu une expansion palatineassistée chirurgicalement (EPRAC) sont comparées à un groupe contrôle historique traitéavec une ostéotomie Le Fort 1. L’expansion et la récidive dentaire et squelettique obtenueavec l’EPRAC ainsi que la récidive ont été mesurées sur des modèles d’étude et desradiographies céphalométriques postéro-antérieures standardisées à cinq moments durant letraitement.Dans le groupe EPRAC, lexpansion dentaire moyenne est 7,48 ± 1,39 mm. La récidive est2,22 ± 1,69 mm (30 %). À la fin de la distraction osseuse, 3,49 ± 1,37 mm d’expansionsquelettique ont été obtenus. Lors d’une EPRAC, il faut anticiper la perte du tiers del’expansion dentaire alors que l’expansion squelettique est stable. La récidivepostchirurgicale de l’EPRAC semble similaire aux changements de l’arcade dentaire aprèsune expansion à l’aide d’une ostéotomie maxillaire segmentée (3,06 ± 1,31 mm).
  3. 3. iiiAbstractThe aim of this study was to compare two surgical treatment of maxillary expansion for thecorrection of a transverse deficiency. In a prospective study, data from 22 enrolled patientswho completed their orthodontic treatment and received a surgically assisted rapid palatalexpansion (SARPE) were collected and compared to an historical control group treatedwith a segmented Le Fort 1. The amount of dental and skeletal expansion with SARPE andits stability was assessed, using standardized P-A cephalograms and dental casts taken atfive observation points in treatment.With SARPE, the mean maximum dental expansion was 7,48 ± 1,39 mm and the meanrelapse was 2,22 ± 1,69 mm (30%). At the maximum, 3,49 ± 1,37 mm skeletal expansionwas obtained. Clinicians should anticipate loss of about one-third of the transverse dentalexpansion obtained with SARPE although the skeletal expansion is quite stable. Theamount of post-surgical relapse with SARPE appears quite similar to the changes in dentalarch dimensions after segmental maxillary osteotomy for expansion (3,06 ± 1,31 mm).
  4. 4. ivAvant-proposJe remercie le Dr William R. Proffit pour sa collaboration et sa grande disponibilité et sansqui ce projet naurait pu être réalisé.Je remercie mes collègues, les Drs Jean-Paul Goulet et André Fournier, respectivementdirecteur et codirecteur pour leur appui et leurs précieux conseils.Je remercie M. Gaétan Daigle, P.Stat., pour sa contribution majeure aux analysesstatistiques.Je remercie le Dr Dany Morais, chirurgien buccal et maxillo-facial, mon grand ami, pourses bons soins chirurgicaux auprès de mes patients.
  5. 5. vJe dédie ce travail à mon épouse Carole et à mes enfants Pier-Éric, Vanessa et Richard pour leur patience et leur compréhension dans cette longue aventure de lobtention dune maîtrise en sciences dentaires
  6. 6. viTable des matièresRésumé ...................................................................................................................................iiAbstract................................................................................................................................. iiiAvant-propos .........................................................................................................................ivTable des matières .................................................................................................................viListe des figures.................................................................................................................. viiiListe des tableaux ..................................................................................................................ixListe des abréviations .............................................................................................................x1 Introduction.......................................................................................................................12 Revue de littérature...........................................................................................................4 2.1 Estimation de la récidive ...........................................................................................4 2.2 Estimation de l’expansion squelettique .....................................................................5 2.3 Technique chirurgicale ..............................................................................................7 2.4 Méta-analyses ............................................................................................................83 Buts de la recherche........................................................................................................114 Hypothèses de recherche ................................................................................................115 Matériel et méthode ........................................................................................................12 5.1 Devis et sujets ..........................................................................................................12 5.2 Estimation de la taille de la cohorte expérimentale .................................................13 5.3 Appareils..................................................................................................................13 5.4 Protocole chirurgical................................................................................................14 5.5 Observation et mesures............................................................................................19 5.6 Mesures sur modèles d’études et appareil d’expansion...........................................20 5.7 Analyse céphalométrique.........................................................................................21 5.8 Erreur de la méthode................................................................................................23 5.9 Analyse statistique ...................................................................................................236 Résultats..........................................................................................................................25 6.1 Groupe EPRAC (expérimental) ...............................................................................25 6.2 Groupe Le Fort 1 (contrôle).....................................................................................26 6.3 Changements dentaires et squelettiques suivant une EPRAC .................................27 6.3.1 Expansion dentaire............................................................................................27 6.3.2 Expansion squelettique .....................................................................................28 6.3.3 Patron dexpansion ............................................................................................30 6.3.4 Récidive en fonction du temps .........................................................................31 6.3.5 Type de chirurgie et récidive ............................................................................31 6.3.6 Effet du type dappareil.....................................................................................32 6.3.7 Patron dextraction et récidive ..........................................................................32 6.4 Facteur de prédiction ...............................................................................................33 6.5 Comparaison de lEPRAC au Le Fort 1...................................................................357 Discussion.......................................................................................................................37 7.1 Changement post-EPRAC .......................................................................................37 7.2 Facteur de prédiction ...............................................................................................42 7.3 Variation individuelle au sein de la cohorte ............................................................44 7.4 Comparaison avec l’expansion rapide non chirurgicale ..........................................47 7.5 Comparaison entre le groupe EPRAC et le groupe Le Fort 1 .................................48
  7. 7. viiConclusion ............................................................................................................................51Bibliographie ........................................................................................................................53
  8. 8. viiiListe des figuresFigure 1-1 : Ostéotomie Le Fort 1 du maxillaire en vue plongeante...................................... 2Figure 2-1 : Distracteur palatin à ancrage osseux (Dresden Distractor) ................................ 6Figure 2-2 : Kyste nasopalatin................................................................................................ 8Figure 5-1 : Types dappareils .............................................................................................. 14Figure 5-2 : Diagramme des 3 principales apophyses du maxillaire.................................... 15Figure 5-3 : Technique chirurgicale ..................................................................................... 16Figure 5-4 : Défaut parodontal au mésial de la dent #21 ..................................................... 17Figure 5-5 : Guérison fibreuse suite à une chirurgie traumatique ........................................ 18Figure 5-6 : Bascule des segments buccaux ......................................................................... 19Figure 5-7 : Modèle détude à T2 (A) et appareil immobilisé à T3 (B)................................ 20Figure 5-8 : Analyse céphalométrique ................................................................................. 22Figure 5-9 : Coefficients de fidélité...................................................................................... 23Figure 6-1 : Distribution de la cohorte expérimentale en fonction de l’âge......................... 25Figure 6-2 : Changements dentaires après l’expansion palatine rapide assistée chirurgicalement ........................................................................................................... 28Figure 6-3 : Changements dentaires et squelettiques en fonction du temps post-EPRAC ..... 29Figure 6-4 : Proportion des patients par degré de récidive post-EPRAC............................. 36Figure 6-5 :Proportion de patients par degré de récidive post-Le Fort 1 ............................. 36Figure 7-1 : Comparaison des études au niveau de lexpansion de la 1re molaire et de la récidive à court et long terme ....................................................................................... 37Figure 7-2 : Pliage dento-alvéolaire ..................................................................................... 40Figure 7-3 : Rotation médiale des hémimaxillaires.............................................................. 41Figure 7-4 : Fixations squelettiques du segment distal du maxillaire au segment proximal. ...................................................................................................................................... 43Figure 7-5 : Variations individuelles de lexpansion au niveau de la 1re molaire................. 44Figure 7-6 : Cas 21 à la fin de la distraction......................................................................... 45Figure 7-7 : Variations individuelles de lexpansion au niveau de la 1re prémolaire............ 46
  9. 9. ixListe des tableauxTableau 5-1 : Estimation de la cohorte expérimentale ......................................................... 13Tableau 6-1 : Caractéristiques de traitement en fonction du suivi ....................................... 26Tableau 6-2 : Comparaisons des cohortes pour l’expansion au niveau des 1re molaires ..... 26Tableau 6-3 : Changements squelettiques et dentaires à T2, T3, T4, T5 ............................. 28Tableau 6-4 : Patron dexpansion ......................................................................................... 30Tableau 6-5 : Analyse de variance de la récidive en fonction du temps post-EPRAC ........ 31Tableau 6-6 : Impact de la 2e phase chirurgicale sur la récidive .......................................... 32Tableau 6-7 : Types dappareils............................................................................................ 32Tableau 6-8 : Patron dextraction et récidive........................................................................ 33Tableau 6-9 : Coefficients de corrélation entre les variables ............................................... 34Tableau 6-10 : Récidive entre lexpansion maximale (T3) et la fin du traitement (T5) ....... 35
  10. 10. xListe des abréviationsAGd et AGg Antegonion droit et Antegonion gaucheCeph PA Cliché céphalométrique postéro-antérieurCERUL Comité d’Éthique et de Recherche de l’Université LavalCNd et CNg CCavité nasale droite et gaucheÉ.-T. Écart-typeEPRAC Expansion palatine rapide assistée chirurgicalement! Changement ou variationJd et Jg Jugula droit et Jugula gaucheM MolaireMol. inf. Molaire inférieureMoy. MoyenneMx Maxillaire (point Jugula)N NombrePm Prémolairer Coefficient de corrélation Pearsonr2 Coefficient de déterminationT1 Avant la procédure dexpansionT2 À la fin de la période active de distractionT3 Au moment de lenlèvement de lappareil dexpansionT4 Avant la deuxième chirurgie orthognathique (chez ceux dont une deuxième phase chirurgicale est requise ou bien était prévue)T5 À la dépose des appareils fixes ce qui correspond au début de la période de rétention-observation orthodontiqueT6 À la fin de la période de rétention-observation de 2 ansT1-T2 Distraction complétéeT2-T3 Rétention avec le distracteur palatinT1-T3 Du début jusquà lenlèvement du distracteur palatinT1-T4 Du début jusquà la réanalyse précédant la 2e chirurgieT2-T5 De la fin de lexpansion à la dépose des appareilsT3-T5 De lenlèvement du distracteur à la dépose des appareilsT1-T5 Temps de traitement total
  11. 11. 11 IntroductionUne déficience transversale du maxillaire se caractérise par une discordance de la largeur delarcade maxillaire par rapport à larcade mandibulaire. Il importe toutefois de comparer avecles autres proportions transversales chez le même patient (par exemple la largeurbizygomatique et la largeur mandibulaire) plutôt quavec la largeur moyenne du maxillairedune population donnée. La conséquence dune déficience transversale se traduit par unedisharmonie dentomaxillaire laquelle influence, lors de lélaboration du plan de traitement, ladécision dextraire ou non. Donc, il existe au moins deux raisons pour élargir un maxillaire,soit obtenir une normoclusion en corrigeant un articulé croisé provenant dune déficiencesquelettique, soit regagner de lespace pour permettre lalignement dentaire.1Le traitement d’une déficience transversale du maxillaire nécessite une procédured’expansion visant à séparer la suture palatine. Lobjectif principal délargir un maxillaire estde maximiser les changements squelettiques et de minimiser les changements dentairesproduits par le traitement. Or, sil est relativement facile de séparer la suture palatine chez unsujet en croissance, lossification et linterdigitation des spicules osseux dans les différentessutures reliant les maxillaires (dont la suture palatine) rendent pratiquement impossible uneexpansion squelettique chez un sujet dont la croissance est terminée. Ainsi chez les sujets encroissance, une variété dappareils va réussir à élargir le maxillaire et séparer les différentessutures en même temps que de déplacer les dents dancrage. On dira alors quil sagit duneexpansion orthopédique. Chez un sujet mature, une déficience transversale de moins de5 mm peut être aisément camouflée par des mouvements orthodontiques, mais, au-delà de5 mm, ce genre de correction savère instable. Une telle correction (> 5 mm) par desmoyens conventionnels dexpansion occasionne une bascule vestibulaire, de la résorptionradiculaire et des problèmes parodontaux (récessions gingivales) au niveau des dentsdancrage parce que celles-ci sont poussées au travers de la plaque corticale buccale sanscompter la douleur et les risques dischémie de la muqueuse palatine causés par la pressionde lappareil.2 Lexpansion palatine rapide assistée chirurgicalement (EPRAC) avec des traitsdostéotomie réduisant la résistance à lexpansion sans séparer complètement le maxillaire ducrâne, suivi par lactivation dune vis dexpansion, est une approche thérapeutique maintenantrecommandée pour élargir un maxillaire, particulièrement lorsque seul un problèmetransversal existe.3
  12. 12. 2Une déficience transversale du maxillaire sera souvent associée à une autre dysplasiesquelettique de classe II ou de classe III (Cl II ou Cl III) avec ou sans excès vertical dumaxillaire. La prévalence des déficiences transversales est de lordre de 10 % à 15 % chez lesadolescents et 30 % chez les adultes consultant pour le traitement dune malocclusiondentosquelettique.4 Une approche chirurgicale est alors nécessaire pour corriger la relationsagittale, verticale et transversale de la malocclusion dans le ou les plans de lespace affectés.Une ostéotomie Le Fort 1 est la principale technique chirurgicale pour corriger les problèmesdu maxillaire tout comme lostéotomie sagittale bilatérale lest pour corriger les problèmesmandibulaires. La segmentation du maxillaire en deux ou trois morceaux permet délargir etainsi corriger les déficiences transversales en même temps que la correction sagittale etverticale de la malocclusion dentosquelettique (Figure 1-1). P C P A A Figure 1-1 : Ostéotomie Le Fort 1 du maxillaire en vue plongeante Le prémaxillaire (A) est séparé au distal des canines et au niveau de la suture palatine antérieurement (flèches continues). Les segments postérieurs gauche et droit (P) peuvent être déplacés latéralement par rapport à lîlot central (C) afin délargir le maxillaire postérieurement. La séparation antérieure du prémaxillaire signifie quil y a eu 4 segments dans cet exemple.Le choix thérapeutique de recourir à une expansion palatine rapide assistée chirurgicalement(EPRAC) peut signifier que le sujet devra subir une deuxième chirurgie plus tard pourcorriger la relation sagittale et ou verticale des maxillaires. Il est pertinent de définir lesavantages dexposer un patient à deux approches chirurgicales ainsi que les limites delostéotomie Le Fort 1 afin de justifier deux chirurgies orthognathiques différentes. Le
  13. 13. 3manque délasticité de la muqueuse palatine est un facteur limitant à lexpansion dumaxillaire. Lobligation de maintenir les contacts osseux au niveau des sites de segmentationafin de prévenir des défauts parodontaux subséquents constitue un autre facteur limitant delexpansion maximale possible avec un Le Fort 1.1 Finalement, les mouvements qui peuventcompromettre la vascularisation des segments du maxillaire ostéotomisé sont autant defacteurs prédisposant à une dévitalisation, une perte dentaire, une nécrose aseptique dunfragment (Figure 1-2) ou de tout un segment du maxillaire.5 Il a été démontré quil est plusrisqué davoir des complications lors dune ostéotomie Le Fort 1 lorsquil y a plusieurssegments et ou un repositionnement supérieur et ou quil y a expansion transversale.5 A B Figure 1-2 : Exemple de morbidité lors d’un Le Fort 1 A) Déhiscence au buccal de la 1re prémolaire. Une fracture du mince septum interdentaire mésial à la 1re prémolaire lors de la séparation à lostéotome a vraisemblablement causé une nécrose aseptique du fragment empêchant une guérison normale jusquà expulsion du séquestre osseux. Il en résultera un défaut parodontal permanent; B) Nécrose pulpaire aseptique de la 1re prémolaire sise au distal du trait d’ostéotomie.Cest ainsi que lEPRAC a graduellement été proposée comme alternative à lexpansion faiteavec une chirurgie Le Fort 1 lorsque les objectifs de traitement nécessitent une correctiontransversale de plus de 5 mm, non seulement pour réduire les risques de morbidité, mais aussipour accroître la stabilité.6-9 Lorsquune deuxième phase chirurgicale est nécessaire, uneostéotomie Le Fort 1 du maxillaire en un morceau est plus facile à réaliser7,8,10 et présentemoins de risques de morbidité.5
  14. 14. 42 Revue de littératureLa présente recherche se concentre sur la stabilité de lexpansion obtenue lors dune EPRACet la revue de littérature se concentre principalement sur ce sujet.Il a été démontré que lexpansion du maxillaire obtenue par ostéotomie Le Fort 1multisegmentée se classe parmi les procédures étant le plus instables dans la hiérarchie destabilité des chirurgies orthognathiques.4,11,12 En effet, Phillips et coll.4 ont observé uneperte moyenne de 50 % de lexpansion obtenue chirurgicalement et une récidive supérieureà 2 mm chez les deux tiers des sujets. Près du tiers des sujets ont plus de 3 mm de récidive.Leur cohorte expérimentale comportait 39 sujets pour une expansion moyenne de4,29 ± 2,55 mm au niveau des premières molaires et une récidive de 1,97 ± 1,5 mm.Les partisans de lEPRAC prétendent obtenir une stabilité supérieure au Le Fort 1 segmenté(5 % à 14 % de récidive au niveau des premières molaires au lieu de 50 %). Toutefois, lesrésultats de leurs études sont contestés en raison de devis de recherche ne tenant pas comptedes mesures à partir du maximum d’expansion obtenue à la fin de la période dedistraction.13-16 Or, il s’agit d’une donnée cruciale pour estimer la vraie récidive delexpansion et par le fait même, la vraie stabilité de lEPRAC.2.1 Estimation de la récidiveParmi les études rapportant des mesures prises sur modèles à la fin de la phase d’expansion,Pogrel et coll.6 observent, pour une expansion moyenne de 7,5 mm des premières molaires,une récidive de 0,88 mm ou 12 %. Berger et coll.17 rapportent une expansion moyenne de5,78 mm suivis dune récidive de 1,01 mm ou 17,5 %. Toutefois, la période d’observationde leur recherche est de douze mois post-chirurgicaux, de sorte que les mesures de stabilitésont prises alors que les patients sont encore en traitement orthodontique. Le fait d’évaluerla récidive avant la fin du traitement orthodontique introduit un biais systématiquefavorable en sous-estimant la récidive puisque la période dobservation ninclut pas lesdonnées de la fin du traitement.Byloff & Mossaz9 rapportent une expansion moyenne de 8,7 ± 1,5 mm suivie dunerécidive de 3,6 mm ou 36 %. Ils sont les seuls à avoir eu recours à des mesures prises sur
  15. 15. 5modèles immédiatement à la fin du traitement orthodontique après lenlèvement desappareils fixes. Comme autres points faibles à propos de ces recherches, mentionnons lafaible taille des cohortes expérimentales (12 à 19 sujets)6,9,13,18 et l’absence de groupescontrôles aux fins de comparaison.2.2 Estimation de l’expansion squelettiqueSeules les études de Kuo & Will10, Berger et coll.17 et Byloff & Mossaz9 ont utilisé desclichés postéro-antérieurs pour évaluer les changements squelettiques au niveau dumaxillaire par rapport aux changements dentaires. Le ratio de lexpansion squelettique surlexpansion dentaire varie considérablement : 84 % pour Kuo & Will10, 50 % pour Berger etcoll.17 et 14 % pour Byloff & Mossaz.9 Selon ces deux derniers auteurs, la récidivesquelettique varie respectivement de 17 % à 24 %. Le distracteur palatin étant ancré auniveau des dents à laide de bague, une bascule des segments buccaux est observée lors delexpansion. Cette bascule serait de lordre de 7° à 10° et justifierait ainsi une surexpansiondentaire initiale de 2 mm (30 %),9,19 car la buccoversion créée durant lexpansion tend àrécidiver. Byloff & Mossaz9 expliquent cette bascule par un pliage dentoalvéolaire et unerotation latérale des hémimaxillaires. Olmez et coll.20 ont comparé deux types d’appareils(bibagues vs recouvrement occlusal) en terme de bascule des segments buccaux lors del’expansion chez un groupe de sujets adolescents. Leurs résultats démontrent une efficacitécomparable en terme d’expansion au niveau de la 1re molaire soit 7,8 ± 1,5 mm entre lesdeux types d’appareils. Par contre, l’appareil bibagues cause une bascule moyenne de 10° à11° alors que la bascule n’est que de 4° à 5° pour l’appareil avec recouvrement occlusal(p < 0,001). L’expansion squelettique au niveau basal n’a pas été évaluée dans cette étude.En augmentant la rigidité de lappareil dexpansion (vis et connecteurs) le moment de basculeinduit au centre de résistance des hémimaxillaires est réduit. Le centre de rotation deshémimaxillaires est alors déplacé supérieurement réduisant ainsi les effets secondaires debascule vestibulaire. En vue occlusale, le centre de rotation est déplacé postérieurement cequi permet une séparation parallèle de la suture palatine au lieu dune ouverture en Vantéropostérieurement.21 Cette rigidité peut être obtenue par lutilisation dune vis de typeHyrax21 ou Superscrew™22 et de fils connecteurs en acier inoxydable de gros calibre (0,070"au lieu de 0,055") joignant les bagues dancrage à lappareil. Lutilisation dacrylique pour
  16. 16. 6retenir la vis dexpansion des appareils de type Haas8,19 devrait être évité lors de laconstruction de lappareil21 à cause du manque de rigidité du matériau acrylique.Un projet pilote de lévaluation tridimensionnelle des effets dun distracteur palatin avec unancrage osseux (ostéo-implanté) fixé directement au palais à laide dune vis dun côté et dunimplant de lautre (Figure 2-1) a été récemment publié.23 Figure 2-1 : Distracteur palatin à ancrage osseux (Dresden Distractor) Limplant est situé à gauche et la vis osseuse est à droite. (Tiré de 23).Les résultats démontrent que les segments alvéolaires servant dancrage basculentvestibulairement denviron 11° alors que les dents (ne servant pas dancrage) ne basculentque de 3,5° en moyenne. Cette différence peut sexpliquer dune part par le fait que ledistracteur palatin nest pas ancré sur les dents, mais aussi par le fait que latomodensitométrie a été faite en moyenne 9 ± 4 mois après la fin de la distraction. Il estprobable que les molaires ont eu le temps de se redresser vers le lingual durant la périodede rétention pendant que la partie alvéolaire était maintenue immobile. Toutefois, les 11° debascule des apophyses alvéolaires ne sont pas très différents des 7° à 9° de bascule dentairemesurés dans les études de Byloff & Mossaz9 et Chung & Goldman19 ce qui démontre queles hémimaxillaires ne sécartent pas plus en parallèle avec un distracteur à ancrage osseuxquavec un distracteur à ancrage dentaire.
  17. 17. 72.3 Technique chirurgicaleLa technique chirurgicale utilisée varie beaucoup dune équipe à lautre et rend parfois lescomparaisons difficiles. Dune façon générale, on peut distinguer deux groupes : ceux quifont la séparation de la jonction ptérygomaxillaire et ceux qui ne le font pas.À laide dun modèle photo élastique dun crâne, Shetty et coll.24 et Kusakabe et coll.25 ont pureproduire les lignes de force générées par un appareil dexpansion palatine. En faisant descoupes séquentielles afin de simuler des ostéotomies de la suture palatine, des apophyseszygomatiques et ptérygomaxillaires, ils ont démontré que la jonction ptérygomaxillaireconstitue l’élément résistant principal aux forces engendrées par un appareil dexpansionpalatine. Selon ces auteurs, la séparation complète des jonctions ptérygomaxillaires et de lasuture palatine est essentielle pour une expansion palatine prévisible. Le recoursà la séparation bilatérale des apophyses zygomatiques seulement est inadéquat.24 Lanigan &Mintz26 expliquent que la non-séparation des lames ptérygoïdes engendre des stress transmisdans les lames ptérygoïdes jusquaux structures anatomiques profondes incluant le corps etles grandes ailes du sphénoïde. Les sinus du sphénoïde sont en relation avec le nerf optique.Le stress induit lors de lexpansion peut provoquer une fracture aberrante qui peut sétendre àla base du crâne, à lorbite et à la fosse ptérygomaxillaire causant des dommages importantsaux structures vasculo-nerveuses.Bien quétant considérée comme une séquelle très rare, la formation dun kyste nasopalatinpeut se produire dans lespace créé lors de lexpansion27 (Figure 2-2).
  18. 18. 8 A B Figure 2-2 : Kyste nasopalatin A :Un élargissement du canal nasopalatin, bien quobservable sur la radiographie préopératoire, est passé inaperçu. B : Lexpansion palatine a créé un environnement favorable à laccroissement du kyste empêchant une guérison osseuse. Le kyste fut excisé chirurgicalement.Northway & Meade14, Bays & Greco13, Strömberg & Holm15, Antilla et coll.16, Schimming etcoll.28, Tausche et coll.23 font partis du groupe faisant seulement une corticotomie desapophyses piriformes et zygomaticomaxillaires et ainsi que la séparation de la suture palatineà lostéotome antérieurement, sans séparer les lames ptérygoïdes. Pogrel et coll. 6 font uneséparation de la suture palatine et une corticotomie au niveau de lapophyse zygomatique sanstoutefois sétendre à lapophyse piriforme. Il est intéressant de constater que Tausche et coll. 23décrivent un patron dexpansion antéropostérieur en forme de V. Ce patron dexpansion enéventail peut sexpliquer par la non-séparation des jonctions ptérygomaxillaires causant ainsiune entrave à lexpansion en postérieur.Epker & Fish29, Bells30, Betts et coll.8, Chung et coll.31, Conley & Legan32, Berger et coll.17,Byloff & Mossaz9, Cureton & Cuenin33, Proffit3 recommandent les mêmes traitsdostéotomies quun Le Fort 1 ce qui signifie la séparation des jonctions ptérygomaxillairessans létape finale de la fracture inférieure (down fracture).2.4 Méta-analysesLagravere et coll.34 ont publié une méta-analyse sur les changements dentaires etsquelettiques à court et à long terme suite à une EPRAC. Les bases de données consultéessont Medline, PubMed, Medline in process, Embase, toutes les revues EBM (Evidence-based Medecine) telles que Cochrane, ASP Journal Club, DARE et CCTR), Web of
  19. 19. 9sciences et Lilacs. La sélection des études s’est fait à partir de deux critères d’inclusion, soitrecherche clinique humaine et mesures sur des céphalogrammes et ou des modèlesd’études. Des 183 articles ainsi obtenus, seulement douze satisfaisaient les critèresd’inclusions. Un système de pointage méthodologique a été utilisé pour évaluer la qualitéde ces essais cliniques au niveau du modèle de recherche (objectifs, population, critèred’inclusion, taille d’échantillon, caractéristiques de base, étude prospective, randomisation),des données étudiées (méthode de mesure, mesure à l’aveugle, fidélité des mesures) et del’analyse statistique (attrition de la cohorte, analyses statistiques, variables confondantes,niveau de signification ou valeur-p, intervalle de confiance). Le score individuel de cesdouze études variait de 1 à 7 points sur un total possible de 20. Parmi les douze études ainsiévaluées, nous retrouvons celles de Stromberg & Holm15, Bays & Greco13, Pogrel et coll.6,Antilla et coll.16 et Byloff & Mossaz9 lesquelles se rapportent le plus à la présente étude ausujet de la stabilité de l’EPRAC. Le score de ces quatre études varie de 2 à 2,5, sauf pourcelle de Byloff & Mossaz9 qui obtient un honorable score de 5 sur 20. Les différentesétudes sélectionnées dans cette méta-analyse ne présentent donc pas un haut niveaud’évidence scientifique comme on aurait pu obtenir avec une étude clinique prospectiverandomisée. Les résultats sur les changements squelettiques et dentaires ainsi que sur lastabilité sont donc basés sur des évidences scientifiques de second niveau et doivent êtreinterprétés avec circonspection. Ils recommandent donc que les futures recherches évaluentles changements immédiatement après l’EPRAC ainsi qu’un suivi continu à long termepour évaluer la récidive possible.34,35Koudstaal et coll. (2005)36 ont publié une revue de littérature exécutée en puisant dans labanque de données Pubmed seulement. Les différents thèmes discutés dans cette revue delittérature sont le traitement orthodontique et le traitement chirurgical des constrictionsmaxillaires, la distraction osseuse, les techniques chirurgicales de lEPRAC et la récidive(stabilité). Ainsi, ils confirment que lexpansion orthodontique du maxillaire est possiblejusquà lâge de 14-15 ans dépendamment du genre du patient et quaprès cet âge,lossification et la fermeture de la suture rendent difficile, voire impossible, une séparationdes hémimaxillaires telle que nous lavons discutée précédemment.
  20. 20. 10La première description de la technique de lEPRAC remonterait à 193837. Bell & Epker38furent les premiers à publier la technique de lEPRAC comprenant la séparation des lamesptérygoïdes. En 1999, Mommaerts39 introduit le distracteur palatin à ancrage osseuxsemblable à celui illustré à la figure 2-1. La révision des techniques chirurgicales et desdifférents appareils utilisés démontre une grande variabilité parmi les nombreux auteursconsultés dans leur revue de littérature. Ils concluent quil nexiste pas de consensusconcernant la technique chirurgicale (le choix semblant influencé par la préférence etl’expérience du chirurgien), le type de distracteur palatin (ancrage dentaire ou ancrageosseux), la quantité de récidives ou si une surcorrection est nécessaire ou non. Les auteursont entrepris une étude prospective randomisée pour répondre à ces questions à lErasmusUniversity Medical Center de Rotterdam.
  21. 21. 113 Buts de la rechercheCette étude est réalisée dans les buts suivants :• Obtenir des données à partir du maximum dexpansion jusquà la fin du traitement orthodontique pour évaluer la stabilité et la récidive à court terme.• Obtenir des données à la fin dune période dobservation de 2 ans depuis la fin du traitement orthodontique pour évaluer la stabilité à long terme.• Obtenir des données pour évaluer la quantité dexpansion squelettique par rapport à lexpansion dentaire obtenue.• Obtenir des données permettant détablir des facteurs de prédiction de lexpansion nette.• Comparer la stabilité de lexpansion obtenue par EPRAC avec celle obtenue par un Le Fort 1 segmenté• Déterminer la quantité d’expansion du disjoncteur qui est transmise aux structures osseuses sous-jacentes.404 Hypothèses de recherche1) La récidive obtenue après distraction osseuse lors dune EPRAC est moins de 40 % chez les deux tiers des sujets.2) Lexpansion squelettique au niveau de los basal du maxillaire est 50 % de celle de lexpansion obtenue au niveau dentaire.3) Lexpansion nette au niveau des premières molaires représente 80 % du diastème interincisif mesuré à la fin de la période de distraction.4) Lexpansion dento-alvéolaire nette obtenue après récidive représente 75 % du total de la variation de la largeur de la vis dexpansion de lappareil.
  22. 22. 125 Matériel et méthode5.1 Devis et sujetsLe devis de recherche utilisé consiste en une étude prospective clinique avec un groupeexpérimental provenant de patients consécutifs référés à une clinique privée (Dr SylvainChamberland) pour le traitement dune malocclusion dentosquelettique et un groupe contrôlehistorique. Les critères dinclusion, pour le groupe expérimental, sont une déficiencetransversale du maxillaire de plus de 5 mm et une croissance squelettique terminée (après lepic de croissance pubertaire).Lévaluation du déficit transversal a été déterminée à partir dune analyse céphalométriquepostéro-antérieure standardisée8 et daprès lanalyse des modèles détudes en fonction duplan de traitement, soit une relation classe I molaire, soit une classe III molaire (siextraction des premières prémolaires inférieures) ou soit une classe II molaire (si extractiondes premières prémolaires supérieures).Tous les sujets de la cohorte expérimentale ont lu et signé le formulaire de consentement telquapprouvé par le CÉRUL (2005-101). Tous les sujets seront suivis pour une période dedeux ans après la fin du traitement orthodontique. Les résultats statistiques présentés ont étéobtenus avec les données de vingt sujets qui avaient terminé leur traitement en mars 2007.Les sujets de la cohorte de contrôle historique sont ceux ayant participé au projet derecherche de Philips et coll. (1992)4 qui ont subi une ostéotomie Le Fort 1 multisegmentée(deux ou trois morceaux). Le suivi post-orthodontique de cette cohorte est dau moins7,5 mois. Lautorisation dutiliser les données de la cohorte de contrôle dans la présenterecherche a été fournie par le Dr William R. Proffit le 19 avril 2005.
  23. 23. 135.2 Estimation de la taille de la cohorte expérimentaleLa taille de la cohorte expérimentale a été déterminée à partir de lécart-type et de lavariance de la récidive moyenne au niveau des premières molaires des étudesprécédentes4,6,9 (Tableau 5-1).Tableau 5-1 : Estimation de la cohorte expérimentale n Récidive moyenne s 6 Pogrel 12 0,88 0,48 Byloff9 14 2,6 1,8 4 Phillips 39 1,97 1,5 4 Sous-groupe de Phillips 12 3,06 1,31 n = nombre de sujets; s = écart-typeLes études de Pogrel6 et de Byloff9 permettent destimer à 1,8510 la variance ( s2 ) des pmesures de récidive sur la variable x (1re molaire) des deux échantillons. Pour avoir uneprécision (d) de 0,75 mm sur la moyenne de cette variable au niveau de confiance 95 %, il z 2 s2faudra alors alors que un échantillon de 13 sujets, selon la formule n = 1"# /22 . Dans le cas ddune comparaison entre deux groupes où n1 = n2 = n, la puissance 1-! est atteinte lorsque : 2(z1"# / 2 + z1"!)2s 2 pn= où z 1- /2 = 1,96 et z1- = 0,84162. Pour détecter une différence (X1-X2)2 ! "statistiquement significative d’une récidive (d) de 0,75 mm entre deux groupes au seuil! = 5 % avec une puissance 1- " = 80 %, il faudrait alors échantillonner 52 sujets danschaque groupe. Par ailleurs, on estime qu’il faudrait avoir 29 sujets dans chaque groupepour détecter une différence (d) significative de récidive de 1 mm entre les deux groupeset 19 sujets pour détecter une différence (d) significative de 1,25 mm en supposant que lavraie différence (qui est inconnue) soit de cet ordre de grandeur.5.3 AppareilsDeux types appareils dexpansion constitués dune vis Superscrew™22 de 16 mm ont étéutilisés. Un type avec deux bagues sur les premières molaires et deux appuis occlusaux surles premières prémolaires (Figure 5-1A). L’autre type d’appareil présentait unrecouvrement occlusal dacrylique et était collé sur les dents postérieures (Figure 5-1B).Lappareil avec recouvrement a été utilisé chez les patients présentant une béance antérieureou un angle mandibulaire hyperdivergent afin de minimiser la rotation postéro-inférieure de
  24. 24. 14la mandibule lors de lexpansion du maxillaire. Les appareils ont été cimentés en bouche de1 à 7 jours avant la chirurgie. A B Figure 5-1 : Types dappareils A) Superscrew™ bibagues avec 2 appuis; B) Superscrew™ avec recouvrement occlusal. La vis dexpansion doit être en ligne avec les 1res molaires et non pas vis-à-vis des prémolaires.5.4 Protocole chirurgicalToutes les chirurgies ont été réalisées par le même chirurgien buccal (Dr Dany Morais). Latechnique chirurgicale utilisée8,31,41 vise à libérer les principales zones de support dumaxillaire, soit les apophyses piriformes, zygomaticomaxillaires et ptérygomaxillaires(Figure 5-2) et ainsi diminuer le risque de morbidité relié à cette procédure.26 La résistanceà lexpansion transversale du maxillaire provient aussi de la suture palatine8 et uneséparation à lostéotome lors de la mise en tension permet une séparation symétrique de losseptal interdentaire entre les incisives centrales et une séparation atraumatique desapophyses palatines.33
  25. 25. 15 Figure 5-2 : Diagramme des 3 principales apophyses du maxillaire A) Piriforme; B) zygomaticomaxillaire; C) ptérygomaxillaire.La technique chirurgicale se résume ainsi :1) Séparation bilatérale, parallèlement au plan occlusal, des apophyses zygomatiques et piriformes jusquà la jonction ptérygomaxillaire (Figure 5-3 B et C).2) Élargissement du trait dostéotomie zygomatique afin d"éviter un effet de rampe et une tendance extrusive13 (Figure 5-3 D et E). Hémostase de la muqueuse sinusale.3) Dégagement à lostéotome du septum nasal au niveau du tiers antérieur.4) Séparation des lames ptérygoïdes, (Figure 5-3 F).5) Mise sous tension du maxillaire par activation de lappareil.6) Séparation à lostéotome de la suture interpalatine (Figure 5-3 G). Création dun diastème de 1 à 1,5 mm (Figure 5-3 H).7) Fermeture des tissus mous incluant une suture en sangle de la musculature périnasale (Figure 5-3 I) et une suture V-Y des muscles peauciers.
  26. 26. 16 A B C D E F G H I JFigure 5-3 : Technique chirurgicaleA) Exposition chirurgicale; B) Ostéotomie zygomatique; C) Ostéotomie piriforme;D et E) Élargissement du trait d’ostéotomie; F) Séparation de la jonctionptérygomaxillaire; G) Séparation de la suture intermaxillaire; H) Diastèmeinterincisif de 1,5 mm; I) Suture périnasale en sangle; J) Fermeture de la lèvre.
  27. 27. 17Une attention particulière est portée à la séparation à l’ostéotome du septum interdentaire età l’activation peropératoire de l’appareil d’expansion. La figure 5-4 illustre un défautgingival au mésial de lincisive centrale supérieure gauche qui évoque la possibilité dunefracture inadéquate du septum interdentaire tel que mentionné par Cureton et Cuenin.33Ajoutons que lincapacité du patient à maintenir un environnement exempt de plaquebactérienne a pu aussi jouer un rôle dans la formation de ce défaut gingival. A B C Figure 5-4 : Défaut parodontal au mésial de la dent #21 A : Récession gingivale au mésial de la dent #21. B : Possibilité dune mauvaise séparation du septum interdentaire (flèche). C : Absence de papille interdentaire et défaut parodontal subséquent sur la dent #21.Par ailleurs, la figure 5-5 démontre un cas où il ny a pas eu de formation osseuse suite à ladistraction. Il sest avéré quune activation exagérée (3 à 5 mm) du distracteur palatin avait étéfaite per-op résultant en une déchirure de la muqueuse près de la papille incisive. Cetécartement exagéré a pu nuire à la formation dun hématome adéquat pour la formation duncal. Bien que la période de latence fut prolongée à 14 jours, le caillot sanguin sest malorganisé et une guérison fibreuse sest produite nécessitant une exploration chirurgicale afindexciser le tissu fibreux et permettre une guérison normale. Étant donné le risqueprécédemment décrit, il nous semble donc important de ne pas sur-expandre le distracteurpalatin lors de la chirurgie.
  28. 28. 18 A B Figure 5-5 : Guérison fibreuse suite à une chirurgie traumatique A : Une trop grande activation de lappareil lors de la chirurgie a causé une déchirure de la muqueuse près de la papille palatine. B : Une radiographie de contrôle met en évidence labsence de formation osseuse entre les 2 incisives.Une période de latence de 7 jours a été observé avant dentreprendre la distraction osseuse.Cette période est nécessaire à la formation dun cal osseux mou adéquat et à la prolifération 3,42-45des cellules ostéogéniques précurseurs. Lorsque la période de latence est inférieure à5 jours, la vascularisation du tissu de granulation peut être inhibée, retardant ainsi latransformation en tissu fibreux et cartilagineux contenant les cellules ostéogéniques. Unepériode de latence plus longue peut favoriser une consolidation prématurée lors de ladistraction. Durant la phase de distraction, le rythme dactivation de lappareil a été de0,3 mm matin et soir pour un taux de 0,6 mm par jour jusquà lobtention, 14 à 20 jours plustard (14,1 ± 3,5 jours en moyenne), du maximum dexpansion planifié lors de lélaborationdu plan de traitement. Le fractionnement de lactivation (matin et soir) permet unestimulation plus constante du cal mou et une meilleure activité ostéogénique.45 Avec untaux dactivationest plus lent, il y a un risque de consolidation du cal osseux43 et lonobservera alors un arrêt de la séparation du diastème interincisif et un pliage des segmentsbuccaux tel que mis en évidence par le cas de la figure 5-6. Le rythme dexpansion de cecas, qui ne fait pas partie de la cohorte expérimentale, était de 0,2 mm/j. Ce cas confirme lerisque de consolidation du cal osseux avec un rythme lent dexpansion.
  29. 29. 19 Figure 5-6 : Bascule des segments buccaux La séparation du diastème interincisif nest pas proportionnelle à lécartement intermolaire.Une période de consolidation de 6 mois a été observée avant lenlèvement de lappareildexpansion. Les brackets ont été collés à l’arcade supérieure 2 mois après larrêtdexpansion. Aucun moyen de rétention, à part larc orthodontique principal, na été utiliséjusquà la dépose des appareils fixes. Tous les patients fumeurs ont été informés quil étaitstrictement défendu de fumer durant une période de deux mois suivants la chirurgie.5.5 Observation et mesuresOutre les rencontres normales et régulières découlant d’un traitement orthodontique, tousles sujets de la cohorte expérimentale ont été examinés à six reprises pour la cueillette desdonnées allant servir aux analyses statistiques. Les mesures ont été prises sur des modèlesdétudes et des clichés céphalométriquess postéro-antérieurs standardisés aux tempsdobservations suivants : 1) D1 : mise en bouche des appareils fixes à l’arcade inférieure 2) T1 : date de la première phase de chirurgie (avant la procédure dexpansion). 3) T2 : à la fin de la période active de distraction. 4) T3 : au moment de lenlèvement de lappareil dexpansion. 5) T4 : avant la deuxième chirurgie orthognathique (chez ceux dont une deuxième phase chirurgicale est requise ou était prévue). 6) T5 : à la dépose des appareils fixes ce qui correspond au début de la période de rétention-observation orthodontique.
  30. 30. 20 7) T6 : À la fin de la période de rétention-observation de 2 ans.Ces temps dobservations permettent de décrire les périodes suivantes (Tableau 6-1): 1) T1-T2 : Distraction complétée. 2) T2-T3 : Rétention avec le distracteur palatin. 3) T1-T4 : Du début jusquà la réanalyse précédant la 2e chirurgie. 4) T2-T5 : De la fin de lexpansion à la dépose des appareils fixes. 5) T3-T5 : De lenlèvement du distracteur à la dépose des appareils fixes. 6) D1-T5 : Temps de traitement total. 7) T5-T6 : Période d’observation après la dépose des appareils fixes5.6 Mesures sur modèles détudes et appareil dexpansionLes mesures serontprises à laide dun pied à coulisse électronique (1/100 mm) au niveau depointes des canines, des fosses mésiales des premières et deuxièmes prémolaires, des fossescentrales des premières et deuxièmes molaires. Si un diastème est présent, sa largeur initialesera notée à partir de 1 mm du bout incisif. Sil ny a pas de diastème, la valeur 0 estattribuée au diastème initial. Le diastème à la fin de la distraction osseuse sera mesuré surle modèle détude pris à T2 (Figure 5-7 A). A B Figure 5-7 : Modèle détude à T2 (A) et appareil immobilisé à T3 (B) Le diastème à la fin de la période de distraction (T2) est mesuré sur le modèle détude (A). Après lenlèvement, lappareil est coulé dans le plâtre et la vis est mesurée au niveau de ses deux pôles (B).
  31. 31. 21La vis dexpansion est mesuré au niveau de ses deux pôles avant la cimentation et aprèslenlèvement de lappareil lorsque celui-ci a été coulé dans du plâtre afin dassure lapérennité de la mesure (Figure 5-7 B). La vis dexpansion a aussi été mesurée sur les clichéscéphalométriques postéro-antérieurs avant et après distraction. Le facteur dagrandissementréel a été calculé en divisant la dimension de la vis dexpansion sur le cliché radiographiquepar la dimension de la vis in situ. Il est de 4 % et les mesures céphalométriques ont donc étéajustées en conséquence.5.7 Analyse céphalométriqueTous les clichés ont été pris avec le même appareil à radiographie extra-orale (OrthophosCeph, Siemens). Le positionnement du patient a été standardisé. La distance du planporionique au film est de 13 cm et la tête est orientée de manière à placer le plan aile dunez-tragus de loreille parallèle au plancher. Cette distance assure un facteurdagrandissement constant46,47 et rend la comparaison possible entre chaque cliché.Les points céphalométriques suivants (Figure 5-8) ont été utilisés dans lanalyse telle quedécrite par Cortella et coll.47 et Betts et coll.8 :• Jugula (Jd et Jg): Point bilatéral situé à lintersection du contour de lapophyse zygomatique et de la tubérosité du maxillaire à droite et à gauche.• Antegonion (AGd et AGg): le plus haut point de lencoche antegoniale (gauche et droit).• CNd et CNg : Point bilatéral situé au point de concavité maximale de la Cavité nasale.À partir de ces points, nous mesurons la largeur effective du maxillaire (Jd-Jg) et la largeurde la cavité nasale (CNd-CNg).
  32. 32. 22 Largeur cavité nasale CNd CNg Jd Jg Largeur maxillaire AGd AGgFigure 5-8 : Analyse céphalométriqueLa largeur de la cavité nasale est mesurée entre les points CNd et CNg. La largeurdu maxillaire est mesurée entre les points Jd et Jg. CNd : cavité nasale droite;CNg : cavité nasale gauche; Jd : jugula droite; Jg : jugula gauche; AGd : antegoniondroit; AGg : antegonion gauche.
  33. 33. 235.8 Erreur de la méthodeLestimation de lerreur sur les mesures a été faite sur les modèles détudes et lesradiographies au temps T5. Toutes les mesures sur modèles (canine, 1re et 2e Pm, 1re et2e M, 1re Mol. inf.) ont donc été répétées à cet intervalle ainsi que la mesure de la largeur dela vis au temps T3. Tous les céphalogrammes dudit intervalle ont été retracés et les valeurslargeur du maxillaire et largeur de la cavité nasale ont été comparées. Le coefficient defidélité (Pearson CC) sur les modèles détudes (Figure 5-9 A) est de 99,94 % et de 99,90 %sur les mesures céphalométriques (Figure 5-9 B). Le pourcentage de variance derreur estdonc de 0,1 %.y1 y160 80 A 70 B50 6040 5030 4020 3010 20 10 20 30 40 50 60 20 30 40 50 60 70 80 y2 y2 Figure 5-9 : Coefficients de fidélité A) Modèles d’études B) Radiographie céphalométrique postéro-antérieure.5.9 Analyse statistiqueUn test T apparié et un test de Wilcoxon ont été utilisés pour déterminer si les changementsentre deux intervalles de temps ou si la valeur moyenne de chaque variable dentaire entre legroupe expérimental et le groupe contrôle étaient significatifs. Une analyse de variance àmesures répétées (RM Anova) a été utilisée pour évaluer la relation entre le temps écouléentre chaque période dobservation et la récidive. Une analyse de variance à un facteur (oneway Anova) a été utilisée pour évaluer si une relation existe entre la récidive et le type deprocédure chirurgicale. Un test T apparié a été utilisé pour comparer lefficacité des deux
  34. 34. 24appareils utilisés. Le sous-groupe expérimental sans extraction a été comparé au sous-groupe avec extraction avec un test T apparié et un test de Wilcoxon.Les variables incrément de la vis (" vis T3), diastème (à T2), expansion dentaire maximaleet nette (" 1re molaire T3-T1 et T5-T3), expansion squelettique ( " Mx T3 et T5-T1),récidive dentaire ( " 1re molaire T5-T3) ont été testés deux à deux (corrélation de Pearsonet de Spearman) pour évaluer s’il y avait une corrélation entre l’une ou l’autre de cesvariables. Toutes les analyses ont été réalisées avec le logiciel SAS. Tel qu’expliqué à lasection 5-2, le seuil de signification ! a été fixé à 0,05 pour la valeur-p de tous les teststatistiques sauf pour les test de régression linéaire ou le seuil ! a été ajusté à la baisse, soit0,005, pour tenir compte du nombre de test et éviter de commettre une erreur de type I.
  35. 35. 256 Résultats6.1 Groupe EPRAC (expérimental)Le groupe expérimental est constitué de 30 sujets, 14 hommes et 16 femmes. Lâge moyenest 24,2 ± 9,9 ans et la distribution varie de 15,13 à 53,75 ans (Figure 6-1). Il y a 27 sujetsqui ont complété le temps T2, 24 ont complété le temps T3 et 20 ont terminé leur traitementorthodontique (T5) en mars 2007. La durée de traitement est de 22,01 ± 3,69 mois et larétention (T2-T3) avec le distracteur palatin est de 5,98 ± 0,72 mois (Tableau 6-1). Il y a eu16 sujets qui ont subi une deuxième phase chirurgicale (ostéotomie mandibulaire ouostéotomie maxillaire ou chirurgie bimaxillaire). Chaque type d’appareil est égalementreprésenté dans la cohorte, 15 appareils collés et 15 appareils bibagues. Figure 6-1 : Distribution de la cohorte expérimentale en fonction de l’âge
  36. 36. 26Tableau 6-1 : Caractéristiques de traitement en fonction du suivi Nombre Durée de traitement (mois) Moyenne Écart-type Max MinT1-T2 (distraction complétée) 27 0,4 0,1 0,6 0,2T2-T3 (rétention avec le distracteur) 24 5,98 0,7 7,1 4,2T1-T4 (du début jusquà la 2e chirurgie) 16 14,1 3,5 23,2 10,6T2-T5 (de la fin de lexpansion au débagage) 20 20,2 3,8 29,5 12,9T3-T5 (du distracteur enlevé au débagage) 20 14,3 3,4 23,2 8,9D1-T5 (temps de traitement total) 20 22 3,7 32,1 15,86.2 Groupe Le Fort 1 (contrôle)Le groupe témoin est constitué de 39 sujets, 28 femmes et 11 hommes âgés de 14 à 56 ans(moyenne : 26 ± 9 ans) qui ont subi une ostéotomie Le Fort 1 segmentée (2 segments :n = 26; 3 segments : n = 13). Parmi les 39 sujets du groupe contrôle, 15 ont eu uneostéotomie davancement mandibulaire concourante. Afin d’établir si le groupe contrôle etle groupe expérimental étaient comparables, l’expansion moyenne au niveau des 1resmolaires a été comparée entre les deux groupes avec un test T de Student et un test deMann-Whitney. Les résultats indiquant une différence statistiquement significative(p < 0,0001) entre les deux groupes au niveau de la quantité dexpansion réalisée pour lavariable première molaire, on ne pouvait ainsi tirer aucune conclusion (Tableau 6-2). Unsous-groupe de la cohorte contrôle incluant les sujets ayant eu une expansion de plus de5 mm (n = 12) au niveau des 1res molaires a été constitué et utilisé pour toutes lescomparaisons ultérieures en raison de sa similitude avec le groupe expérimental (Tableau 6-2 : test T, p = 0,991; test Mann-Whitney, p = 0,667).Tableau 6-2 : Comparaisons des cohortes pour l’expansion au niveau des 1re molaires Moyenne Écart-type n T : p < 0,0001Contrôle 4,29 mm 2,55 mm 36‡ Mann-Whitney : p < 0,001Expérimental 7,48 mm 1,39 mm 20*Sous-groupe contrôle T : p = 0,991 7,36 mm 1,59 mm 12(> 5 mm) Mann-Whitney : p = 0,667n = nombre de sujets; T = test T de Student; * = sujets ayant complété leur traitement orthodontique;‡ 3 sujets du groupe contrôle navaient pas de 1res molaires.
  37. 37. 276.3 Changements dentaires et squelettiques suivant une EPRAC6.3.1 Expansion dentaireLe tableau 6-3 et la figure 6-2 montrent les changements dentaires de T1 à T5. À T3, ladistance intercanine a augmenté de 5,45 mm et a récidivé, à T5, de 2,65 mm (p < 0,0001).Laugmentation nette (à T5) de 2,63 mm de la distance intercanine est significative. À T3,les premières et deuxièmes prémolaires montrent une expansion moyenne respective de7,44 mm et 7,84 mm et une récidive moyenne de 1,85 mm (p = 0,0025) et 2,14 mm(p = 0,0011) respectivement. À T5, lexpansion nette à la première prémolaire est 5,04 mmet 5,62 mm pour la deuxième prémolaire (p < 0,0001). Lexpansion maximale moyenne estde 7,48 mm au niveau de la première molaire et de 7,69 mm au niveau de la deuxièmemolaire au temps T3. La récidive moyenne pour la première molaire est de 2,22 mm et4,42 mm pour la deuxième molaire (p < 0,0001). Lexpansion nette ainsi obtenue à T5 estde 5,12 mm entre les premières molaires et 3,25 mm entre les deuxièmes molaires. Telqu’illustré à la figure 6-2, on remarque une expansion relativement homogène de lapremière prémolaire à la deuxième molaire tant à T5 qu’à T3 malgré une récidive plusgrande au niveau de la deuxième molaire.Lexpansion maximale au niveau de la première molaire inférieure est de 1,07 mm à T3 etla récidive de 0,12 mm en moyenne à T5. Ces deux mesures ne sont pas statistiquementsignificatives. Toutefois, étant donné la valeur importante de lécart-type (2,84) par rapportà la moyenne (0,78) au temps T5, il semble important de considérer les variationsindividuelles, car certains sujets ont eu des extractions de prémolaires inférieures.Lorsquon analyse limpact des extractions sur la largeur intermolaire, il appert que laconstriction des premières molaires inférieures est significative lorsquil y a extraction àlarcade inférieure (Tableau 6-8).
  38. 38. 28Tableau 6-3 : Changements squelettiques et dentaires à T2, T3, T4, T5Variable T1-T2 T1-T3 T1-T4 T1-T5 Récidive T5T3 SignificationDentaire Moy É. T. Moy É. T. Moy É. T. Moy É. T. Moy É. T. ! Réci. T5T3Canines 5,45 2,20 3,26 2,06 2,63 2,30 2,65 1,95 †S †S1re prémolaire 7,44 2,05 5,62 2,32 5,04 2,79 1,85 2,04 †S .00252e prémolaire 7,84 2,05 6,48 3,34 5,62 2,87 2,14 2,48 †S .00111re molaire 7,48 1,39 6,72 2,33 5,12 1,73 2,22 1,69 †S †S2e molaire 7,69 1,72 5,49 1,80 3,25 1,33 4,42 1,80 †S †S1re molaire inférieure 1,07 2,21 1,25 3,19 0,78 2,84 0,12 1,74 NS NSSquelettique Récidive T5T2Cav nas 1,84 1,39 1,70 1,49 1,86 1,57 1,98 1,74 0,14 1,53 †S NSMx 3,49 1,37 3,44 1,63 3,48 1,27 3,47 1,53 0,11 1,46 †S NS*S: significatif (P <.05) ;†S: significatif (P<.0001); §S: significatif (P<.001); NS: non significatif. Cav nas = cavité nasale; Mx = maxillaire Figure 6-2 : Changements dentaires après l’expansion palatine rapide assistée chirurgicalement Rouge : Expansion maximale (T3); bleu : Expansion nette (T5); jaune : Récidive (T3-T5).6.3.2 Expansion squelettiqueLexpansion squelettique mesurée au niveau du maxillaire (Jugula) est de 3,49 ± 1,37 mm àla fin de la distraction osseuse (T2). Lexpansion au niveau de la cavité nasale (CNd-CNg)est de 1,98 ± 1,74 mm à T5. Un test T apparié confirme que lexpansion obtenue au niveaudu maxillaire et de la cavité nasale est significative entre T2 et T1 (p < .0001). Cetteexpansion est stable, il ny a pas de différence significative de récidive à tous les temps
  39. 39. 29dobservations de T2 à T5 tant pour la cavité nasale (p = 0,661) que pour le maxillaire(p = 0,71) (Tableau 6-3). Lorsqu’on observe l’évolution de l’expansion dentaire (1remolaire) par rapport à l’expansion squelettique (Jd-Jg) en fonction du temps postchirurgicalécoulé, on remarque que le pourcentage de lexpansion due aux changements squelettiquescroit de 47 % à 68 % à mesure que la récidive dentaire se produit (Figure 6-3). La récidiveobservée est davantage dentaire et non pas squelettique. Une analyse de variance à mesuresrépétées (RM Anova) démontre une relation significative entre la quantité de récidives et letemps écoulé après la chirurgie. Figure 6-3 : Changements dentaires et squelettiques en fonction du temps post-EPRAC Bleu : Ratio en pourcentage de lexpansion squelettique sur lexpansion dentaire. Rouge : Expansion des 1res molaires. Vert : Expansion du maxillaire au point Jugula. Jaune : Expansion de la cavité nasale.
  40. 40. 306.3.3 Patron dexpansionLe tableau 6-4 compare lexpansion obtenue au niveau de la région antérieure du maxillaire(1re prémolaire) à celle obtenue au niveau de la région postérieure (2e molaire). Que ce soità lenlèvement de lappareil (T3) ou à la fin du traitement orthodontique après que larécidive a eu lieu (T5), le patron dexpansion nest pas en éventail (plus grandantérieurement que postérieurement) mais plutôt en parallèle, contrairement à ce qui étaitreconnu dans la littérature.4,8,11,34 Le ratio expansion postérieure / expansion antérieure à T3est de 1,03 et l’expansion moyenne observée au niveau de la 1re prémolaire n’est pasdifférente de celle observée au niveau de la 2e molaire (p = 0,95). Ce ratio diminue à 0,64au temps T5 et les 5,04 ± 2,79 mm d’expansion obtenus à la 1re prémolaire ne dégagent pasde différence significative (p = 0,09) avec lexpansion de 3,25 ± 1,33 mm au niveau de la 2emolaire. Par contre, conformément aux mêmes auteurs, lexpansion avec un Le Fort 1multisegmenté est significativement plus grande postérieurement quantérieurement, soit9,67 ± 2,82 mm au niveau de la 2e molaire et 4,06 ± 0,75 mm au niveau de la 1re prémolaire(p = 0,03), ce qui donne un ratio postérieur/antérieur de 2,38 compatible avec un patrond’expansion en éventail.Tableau 6-4 : Patron dexpansion Expérimental T3-T1 Expérimental T5-T1 Contrôle T5-T1 1re prémolaire 2e molaire 1re prémolaire 2e molaire 1re prémolaire 2e molaire Moyenne 7,44 7,69 5,04 3,25 4,06 9,67 Écart-type 2,05 1,72 2,79 1,33 0,75 2,82T apparié p = 0,95 p = 0,09 p = 0,002 n = 20 n = 16 n=6Wilcoxon p = 0,96 p = 0,09 p = 0,03p = valeur-p; n = nombre de sujets; T : test T de Student
  41. 41. 316.3.4 Récidive en fonction du tempsLa récidive entre les intervalles de temps T3, T4 et T5 a été comparée afin dévaluerlimpact du temps écoulé entre lenlèvement de lappareil dexpansion et la fin du traitementorthodontique (Tableau 6-5). Nous avons utilisé les valeurs disponibles aux temps T4 pourtous les sujets chez qui une deuxième phase chirurgicale était planifiée. Dans les faits, ladeuxième phase chirurgicale a été nécessaire pour 16 sujets. Une analyse de variance desmesures répétées (RM Anova) démontre que la récidive de lexpansion est fonction dutemps écoulé après lenlèvement de lappareil. Lintervalle moyen entre les tempsdobservations est environ 7 mois.Tableau 6-5 : Analyse de variance de la récidive en fonction du temps post-EPRAC T4-T3 T5-T4 T5-T3Nombre 24 18 19Récidive moyenne 1re molaire 0,98 1,14 2,12Intervalle (mois) 7,86 7 14,47% 46 % 54 % 100 %Anova (RMA) p = ,0098 p = ,0011 p < ,0001p: valeur-p6.3.5 Type de chirurgie et récidiveLors de la deuxième phase chirurgicale, certains sujets ont eu une ostéotomie mandibulaireseulement, dautres une ostéotomie Le Fort 1 unisegmentée et dautres une chirurgiebimaxillaire (Le Fort 1 et avancement mandibulaire). Une partie de la cohorte na pas eu dedeuxième phase chirurgicale. Nous avons vérifié limpact des types de chirurgies oulabsence dune deuxième phase chirurgicale sur la stabilité (ou récidive) de lexpansion.Une analyse de variance à un facteur (one way Anova) démontre quil ny a pas dedifférence de récidive entre le groupe non chirurgical et le groupe ayant eu une deuxièmechirurgie, toutes chirurgies confondues (Tableau 6-6). De plus, il ny a pas de différencesignificative de récidive entre les différents sous-groupes chirurgicaux, mais on doit êtreprudent avec l’interprétation de ce résultat en raison du faible nombre de sujets dans chacundes sous-groupes.
  42. 42. 32Tableau 6-6 : Impact de la 2e phase chirurgicale sur la récidive Nombre Variable Valeur F Valeur-pNon-chirurgical 8 0Ostéotomie mandibulaire 5 1 F(3,16) = 0,86 p = 0,482Ostéotomie maxillaire 5 2Ostéotomie bimaxillaire 6 3 Total 246.3.6 Effet du type dappareilLes deux types dappareils utilisés présentent une efficacité équivalente pour produire uneexpansion au niveau dentaire tant à T3 (p = 0,337) ou qu’à T5 (p = 0,307) (Tableau 6-7).Nous avons vu que l’appareil d’expansion de type bibagues produisait une plus grandebascule des segments buccaux que l’appareil avec recouvrement occlusal.20 Si tel était lecas, on devrait s’attendre à une moins grande expansion squelettique avec l’appareilbibagues qu’avec l’appareil avec recouvrement occlusal. Or les deux appareils produisent lamême expansion squelettique à T2 (p = 0,454). De plus, s’il y avait plus de bascules avecl’appareil bibagues, on devrait s’attendre à une récidive de la 1re molaire différente de celleobtenue quand un recouvrement occlusal est utilisé. La récidive moyenne au niveau de lapremière molaire (T3T5) est de 2,36 ± 1,32 mm pour lappareil collé et 2,06 ± 1,93 mmpour lappareil avec deux bagues. Donc quel que soit lappareil utilisé, la récidive dentaireest à peu près la même, soit environ 2 mm et n’est pas significativement différente entre lesdeux appareils (p = 0.709).Tableau 6-7 : Types dappareilsAppareil N !1re M T1T3 !Mx T1T2 N ! 1re M T1T5Hyrax collé 15 7,90 ± 1,35 3,85 ± 1,46 11 6,04 ± 2,55Hyrax 2 Bg 12 7,32 ± 1,49 3,04 ± 1,15 9 4,72 ± 1,59Valeur-p (Test T) 0,337 0,454 0,307" : changement; M : molaire; Mx : maxillaire (point jugula); N : nombre6.3.7 Patron dextraction et récidiveLe tableau 6-8 présente les résultats des comparaisons entre les sous-groupes sansextraction (n = 13) et avec extractions (n = 5) qui comprennent 3 sujets avec extraction despremières prémolaires inférieures, un sujet avec extraction des premières prémolairessupérieures et un sujet avec extraction de deux prémolaires supérieures et deux prémolaires
  43. 43. 33inférieures. On na pas pu observer de différence significative de récidive entre lesous-groupe avec extraction et celui sans extraction pour les canines, les premières etdeuxièmes prémolaires ainsi que les premières et deuxièmes molaires. La première molaireinférieure montre une expansion moyenne de 1,69 mm dans le sous-groupe sans extractionet une constriction moyenne significative de 2,79 mm pour le sous-groupe avec extraction.Tableau 6-8 : Patron dextraction et récidive ! 1re molaire supérieure T5T3 ! 1st molaire inférieure T5T3 N Moy. É.-T. Test T: N Moy. É.-T. Test T: p=0,4897 p=0,0004;Sans Extraction 13 -1,96 ±1,80 Wilcoxon: 13 1,69 ±1,49 Wilcoxon:Extraction 5 -2,58 ±1,13 p=0,566 5 -2,79 ±2,8 p=0,0028N= nombre; Moy. = moyenne; É-T. = écart-type; Test T = test de T de Student; p = valeur-p6.4 Facteur de prédictionLe diastème interincisif moyen au temps T2 est 8,27 ± 1,80 mm. Lincrément moyen de lavis dexpansion est 7,82 ± 1,4 mm. Des régressions linéaires ont été faites pour évaluer larelation des variables suivantes : a. La largeur du diastème et lexpansion intermolaire. b. Lincrément de la vis et lexpansion intermolaire. c. Lincrément de la vis et lexpansion squelettique. d. Lexpansion squelettique et lexpansion dentaire. e. La quantité expansion et la quantité de récidivesLe tableau 6-9 présente les coefficients de corrélation linéaire (r) permettant d’apprécier laforce de l’association entre différentes variables de prédiction (indépendante) et dedénouement (dépendante) ainsi que les coefficients de détermination (r2) à T2, T3 et T5. Leseuil de signification des valeurs-p a été ajusté à 0,005 pour tenir compte du nombre decomparaisons et de la probabilité d’obtenir seulement par chance un résultat statistiquementsignificatif. Les résultats indiquent une association significative entre a) la largeur dudiastème interincisif à T2 et l’expansion intermolaire à T3 (r = 0,629) ; b) l’incrément de lavis et l’expansion intermolaire à T3 (r = 0,906) pour une valeur explicative de 82 % etc) l’incrément de la vis et la différence entre T5 et T1 d’expansion intermolaire (r = 0,636).
  44. 44. 34À la fin de la distraction (T2) la largeur du diastème interincisif explique près de 40 % de laproportion de la variation de l’expansion dentaire intermolaire observée en T3.Tableau 6-9 : Coefficients de corrélation entre les variables N r r2 p Sig.Diastème T2 / Expansion dentaire T3 29 0,629 0,396 0,0003 S! vis / expansion dentaire T3 29 0,906 0,821 <0,0001 S! vis / expansion squelettique T3 24 0,414 0,171 0,0441 NSExpansion dentaire T3 / expansion squelettique T3 24 0,404 0,163 0,0502 NSExpansion dentaire T3 / récidive T5-T3 22 -0,015 0,000 0,9471 NSExpansion squelettique T3 / récidive T5-T3 22 -0,419 0,176 0,0521 NSExpansion dentaire T5-T1 / diastème T2 22 0,406 0,165 0,0611 NSExpansion dentaire T5-T1 / ! vis 22 0,636 0,404 0,0015 SExpansion squelettique T5-T1 / ! vis 21 0,474 0,224 0,0301 NSLe Fort 1: expansionchirurgicale / récidive 36 0,495 0,245 0,002 SLe Fort 1: expansion chirurgicale (>5) / récidive 12 0,238 0,057 0,457 NSExpansion dentaire: mesurée à la 1re molaire; expansion squelettique: mesurée à Jugula; ! = variation; N = nombre; r = coefficientde correlation Pearson; r2 = coefficent de détermination; p = valeur-p; Sig. = signification; S = siginificatif; NS = non significatifLe coefficient de corrélation très élevé entre lincrément de la vis et l’augmentation de ladistance intermolaire observée à T3 confirme lefficacité de lappareil à faire de lexpansiondentaire. L’incrément de la vis permet d’expliquer plus de 80% de l’expansion dentaireobservée à T3.Les coefficients de corrélation entre l’expansion dentaire et l’expansion squelettique(r = 0,404; p = 0,0502) et entre l’incrément de la vis et l’expansion squelettique (r = 0,414;p = 0,0441) sont modérés et non significatifs.Le diastème à T2 et l’expansion nette ne présentent pas de corrélation significative(r = 0,406; p = 0,0611). La valeur explicative du diastème pour l’expansion nette demeurefaible soit environ 16 %. Par contre, la variation de la vis est fortement corrélée avecl’expansion nette (r = 0,636; p = 0,0015) et explique environ 40% de la variationintermolaire nette à T5.Il est très intéressant de noter qu’il n’y a pas de corrélation entre la quantité d’expansiondentaire à T3 et la récidive qui survient entre T5-T3 (r = -0,015; p = 0,9471). Par contre,l’expansion squelettique à T3 présente une corrélation inverse quasi significative avec larécidive (r = -0,419; p = 0,0521), ce qui signifie que si l’expansion squelettique estinadéquate et qu’il y a bascule des segments buccaux, alors la récidive seravraisemblablement plus grande. Nous avons vérifié, pour le groupe Le Fort 1, si une telle
  45. 45. 35corrélation existait. Il s’avère que oui (r = 0,495; p = 0,002) lorsque l’on considère lacohorte entière, mais l’effet s’estompe si l’on considère uniquement le sous-groupe Le Fort1 ayant eu plus de 5 mm d’expansion.6.5 Comparaison de lEPRAC au Le Fort 1Le tableau 6-10 montre les données de la récidive dentaire entre le groupe EPRAC et lesous-groupe Le Fort 1 et les figures 6-4 et 6-5 montrent le pourcentage de patients danschaque groupe selon la quantité de récidives au niveau des 1res prémolaires et des1res molaires.Tableau 6-10 : Récidive entre lexpansion maximale (T3) et la fin du traitement (T5) Groupe EPRAC Groupe Le Fort 1Variable N Moy. É.-T. % N Moy. É.-T. % SignificationCanine 19 -2,65 1,95 49 12 -0,74 1,84 32 p<.051re Prémolaire 16 -1,85 2,04 25 9 -1,32 1,67 33 NS2e Prémolaire 20 -2,14 2,48 27 11 -2,06 1,45 39 NS1re Molaire 20 -2,22 1,69 30 12 -3,06 1,31 42 NS2e Molaire 18 -4,42 1,80 57 8 -3,69 1,08 40 NSNS= non significatif; É.-T. = écart-type; moy. = moyenne; N = nombreLes deux groupes présentent des variations individuelles considérables et il ny a pas dedifférence significative de récidive entre le groupe EPRAC et le sous-groupe Le Fort 1 pourles prémolaires et les molaires. Les canines démontrent une récidive significativement plusgrande dans le groupe EPRAC. La récidive au niveau de la première molaire(2,22 ± 1,69 mm) du groupe expérimental, bien quinférieure à celle du groupe contrôle(3,06 ± 1,31 mm), ne dégage pas une valeur-p qui soit significative (Test T : p = 0,16;Mann-Whitney : p = 0,19).En termes de proportion de patients ayant une récidive majeure, on remarque que 27 % despatients ayant subi une EPRAC ont une récidive de plus de 3 mm (la moyenne est 4 mm)alors que 67 % des patients ayant eu un Le Fort 1 ont une récidive de cet ordre de grandeur(> 3 mm) au niveau des 1res molaires (Figures 6-4 et 6-5). La figure 6-4 met en évidence que45 % des sujets du groupe EPRAC ont une récidive modérée de 1 à 3 mm (soit 2 mm enmoyenne) tant pour les 1res molaires que pour les 1res prémolaires.
  46. 46. 36Figure 6-4 : Proportion des patients par degré de récidive post-EPRACRécidive majeure : > 3 mm; récidive modérée :-3 à -1 mm; récidive mineure : -1à 1 mm; expansion : 1 à 3 mm. Les données proviennent des 22 sujets ayant terminéleur traitement en juin 2007.Figure 6-5 :Proportion de patients par degré de récidive post-Le Fort 1Récidive majeure : > 3 mm; récidive modérée : -3 à 1 mm; récidive mineure :-1 à1 mm; ; expansion : 1 à 3 mm. Les données proviennent du sous-groupe de 12 sujetsayant eu plus de 5 mm dexpansion avec ce type de chirurgie.
  47. 47. 377 Discussion7.1 Changement post-EPRACLexpansion moyenne au niveau de la première molaire du groupe expérimental estsemblable aux études précédentes6,9,17 ayant utilisé un devis de recherche comparable. Le30 % de récidive observé est moins que celui rapporté par Byloff et Mossaz,9 mais plus quedans les autres études.6,13-15,17 L’explication de cette disparité peut résider dans le fait queces études rapportent soit la récidive à partir dun point autre que lexpansion maximale13-15ou soit que leur période dobservation était plus courte6,17 (Figure 7-1). Récidive (%) 30% 42% 46% 36% 17,5 12% 8% 7% 6% Figure 7-1 : Comparaison des études au niveau de lexpansion de la 1re molaire et de la récidive à court et long terme Rouge: expansion maximale; bleu : expansion nette; jaune : récidive à court terme vert : récidive à long terme. N : nombre.La rétention est un facteur important de la stabilité. Dans cette étude, le distracteur palatin aété laissé en place 6 mois (5,98 ± 0,72 mois) après larrêt de la distraction alors que lesautres études9,17 laissent le distracteur en place 3 mois et utilisent par la suite soit unappareil amovible pour trois autres mois9 ou soit un arc transpalatin pour 12 mois.17 Laprésente recherche montre une relation entre la récidive à la première molaire et le temps
  48. 48. 38écoulé après lenlèvement de lappareil (Tableau 6-5). Il faut noter quune coordinationd’arcades est nécessaire puisquil y a eu une surexpansion lors de la phase de distraction.Ainsi, lors de la coordination des arcades dentaires, environ la moitié de la récidive se faitentre lenlèvement du distracteur et la deuxième phase chirurgicale (T4) et lautre moitié sefait après la deuxième phase chirurgicale jusquà la dépose des appareils orthodontiques(T5). La période dobservation moyenne entre larrêt de la distraction (T2) et la dépose desappareils fixes (T5) est de 20,24 ± 3,36 mois incluant la période de rétention (T3) avec ledistracteur palatin, ce qui constitue la plus longue période dobservation post-EPRAC publiéeà ce jour.Les canines montrent une récidive plus grande dans le groupe EPRAC par rapport augroupe Le Fort 1 car elles ont subi plus dexpansion dans le groupe expérimental que dansle groupe contrôle. En effet, les canines sont déjà alignées selon la forme de l’arcorthodontique au moment de la chirurgie Le Fort 1 alors que l’alignement des canines chezles sujets ayant une EPRAC débute après que l’expansion a été faite.La récidive au niveau de la 2e molaire (moyenne = 4,42 mm) est plus grande que la récidiveau niveau de la 1re molaire (2,22 mm) et des prémolaires (2,14 et 1,85 mm). Étant donnéquil ny a pas de différence de récidive de la 2e molaire entre le sous-groupe de lappareildexpansion bibagues (qui ne contrôle pas la 2e molaire) et lappareil dexpansion avecrecouvrement occlusal (qui contrôle la 2e molaire), la différence de récidive entre la2e molaire et la 1re molaire pourrait sexpliquer par la position initiale de la 2e molaire audébut du traitement et lalignement de cette même 2e molaire avec larc orthodontique lorsde la phase de finition orthodontique.L’écart entre lexpansion dentaire et lexpansion squelettique observé dans le groupeexpérimental est plus grand que ce à quoi on pouvait sattendre si on compare avec lesautres études ayant utilisé des clichés céphalométriques antéropostérieurs9,10,17. Celasignifie que lexpansion squelettique, à cause de la rotation des hémimaxillaires, esttoujours moindre que lexpansion dentaire. Au maximum dexpansion, la composantesquelettique représente 47 % de la variation et la composante dentaire 53 %. Lexpansionsquelettique est très stable et la récidive est presque totalement due au mouvement lingualdes segments postérieurs de sorte que la composante squelettique, une fois la récidive
  49. 49. 39dentaire complétée, représente 68 % de lexpansion totale mesurée à la 1re molaire (Figure6-3). En dautres termes, si lexpansion moyenne nette mesurée au niveau de la 1re molaireest de 5,12 mm et que lexpansion squelettique moyenne est 3,47 mm, cela veut dire que lesdents se sont déplacées latéralement dans le procès alvéolaire de 1,65 mm (0,8 mm parcôté). Ce déplacement dentaire minime dans les procès alvéolaires peut représenter unavantage au point de vue parodontal comparativement à une expansion dento-alvéolaireproduite 100 % orthodontiquement tel que préconisé par Capelozza et coll.2, Handelman etcoll.48,49 où les racines sont souvent déplacées à travers la plaque corticale buccale créantainsi déhiscences et récessions gingivales. Lhypothèse 2 estimait que lexpansionsquelettique représentait environ 50 % de lexpansion dentaire. Cette hypothèse savèreconfirmée et les données obtenues sont en accord avec ce qui est rapporté dans lalittérature.3,4,50Nous avons déjà mentionné quil était recommandé de faire une surexpansion denviron2 mm par rapport à ce qui est nécessaire réellement. Puisque lon peut sattendre à unerécidive moyenne de 30 % au niveau de la 1re molaire, nous confirmons quunesurexpansion de 2 mm est nécessaire chez un patient devant subir une expansion de 7 à8 mm avec une EPRAC. Si plus de 8 mm dexpansion sont nécessaires, une plus grandequantité de surexpansion pourrait être nécessaire, mais nous navons cependant pu mettre enévidence une relation entre la quantité dexpansion et la quantité de récidives (r = 0,01;Tableau 6-9).Contrairement à ce qui est rapporté dans la littérature4,8,11,23, il est intéressant de constaterque cette recherche ne confirme pas quune expansion en éventail se produit en vueocclusale avec plus dexpansion antérieure que postérieure (Figure 6-2). Ce patrondexpansion parallèle peut sexpliquer par la séparation des jonctions ptérygomaxillaireslors de la chirurgie. La rigidité accrue de la vis Superscrew™ et le positionnementpostérieur et en ligne avec les 1res molaires, donc plus près des centres de résistance deshémimaxillaires, peuvent contribuer aussi à cette expansion parallèle en vue occlusale.La largeur du diastème au point maximal dexpansion (T2) est fortement corrélée aveclexpansion intermolaire (r = 0,629). La séparation des incisives est donc un bon prédicateurquune expansion adéquate se produit au niveau des molaires. Labsence de proportionnalité
  50. 50. 40entre lincrément du diastème et lincrément intermolaire est une indication quun pliage desprocès alvéolaires se produit et quil ny a peu ou pas dexpansion squelettique au niveaupalatin. Sur un cliché postéro-antérieur, on verra alors une séparation minimale de la suturepalatine, un déplacement médial des sites ostéotomisés dans larcade zygomatique et unempiètement de la vis dans la muqueuse alvéolaire. AVANT EXPANSION APRÈS EXPANSION C A B Figure 7-2 : Pliage dentoalvéolaire On observe une faible séparation au niveau de la suture (A), un rapprochement des extrémités de la vis avec la muqueuse palatine (B) et un télescopage du maxillaire (déplacement interne au trait d’ostéotomie) sous larc zygomatique (C).Même lorsquune expansion squelettique est obtenue, la faible corrélation entre lexpansionsquelettique et lexpansion dentaire (r = 0,404) confirme que les hémimaxillaires nesélargissent pas de manière parallèle en vue frontale. En fait, une rotation deshémimaxillaires, telle que décrite par Byloff et Mossaz9, est démontrée par le déplacementmédian du procès alvéolaire au site dostéotomie sous larcade zygomatique (Figures 7-2C
  51. 51. 41et 7-3A). Cette rotation explique pourquoi lexpansion squelettique nest que 47 % delexpansion dentaire au point maximal dexpansion (Figure 6-3). Ce patron dexpansion(rotation latérale) permet aussi dexpliquer la bascule vestibulaire des procès alvéolairesobtenus avec un distracteur à ancrage osseux qui semble ne pouvoir offrir un meilleurcontrôle des segments par rapport à un appareil à ancrage dentaire. Bien qu’une plus grandeexpansion squelettique soit obtenue (7,15 ± 2,3 mm)23 par rapport à un distracteur à ancragedentaire, la bascule des procès alvéolaires denviron 11° est similaire, ce qui tend àconfirmer un déplacement médian du maxillaire au niveau des sites ostéotomisés. AVANT EXPANSION APRÈS EXPANSION A B Figure 7-3 : Rotation médiale des hémimaxillaires Pour ce patient, on remarque le mouvement en direction interne du procès alvéolaire au trait dostéotomie (A). Cela occasionne un abaissement de la voûte palatine en direction de la vis, créant un empiètement (B) de la vis dans le palais. Cette possibilité suggère quun dégagement minimal de 3 mm est nécessaire entre la vis et le palais pour prévenir tout empiètement.

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