2. Terminem afazja dziecięca określa się pierwotne
zaburzenia zachowania językowego wynikającego
z patologii mózgowej, które nie są rezultatem
głuchoty, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń
emocjonalnych. W neuropsychologii wymienia się
dwie postacie kliniczne afazji dziecięcej:
3. 1) afazja rozwojowa (określana też jako: dysfazja
rozwojowa, afazja wrodzona) – są to specyficzne
zaburzenia rozwoju mowy w wyniku wrodzonej,
okołoporodowej lub występującej w pierwszych
miesiącach życia dziecka patologii mózgowej; mowa
dziecka nigdy nie rozwijała się normalnie;
jednocześnie termin „specyficzne” oznacza, że
zaburzenia mowy nie są wtórną konsekwencją innych
zaburzeń wynikających z dysfunkcji mózgu;
4. 2) afazja nabyta – są to zaburzenia językowego
rozwoju wywołane dysfunkcją mózgową nabytą
najwcześniej w 2.r.ż. (i później). Dolna granica wieku
dysfunkcji mózgowej została ustalona z praktycznego
punktu widzenia. U dziecka 2-letniego zaczyna się
rozwijać język; dziecko rozumie wypowiedzi innych
osób i zaczyna formułować własne wypowiedzi. W
ocenie afazji nabytej ważne jest stwierdzenie, że do
momentu uszkodzenia mózgu, rozwój mowy dziecka
przebiegał normalnie.
5. Niewielu polskich autorów zajmuje
się problematyką afazji dziecięcej.
Zagadnieniu temu poświęcili
swoje opracowanie m.in. Z.
Kordyl, E. Dilling-Ostrowska, J.
Szumska, H. Traczyńska, I.
Bogdanowicz, U. Parol, A. Herzyk,
Z. Majewska.
6. Z nazw używanych przez autorów najmniej
jednoznaczny jest termin afazja dziecięca, albowiem
przez jednych badaczy jest on stosowany w
odniesieniu do wszystkich zaburzeń typu afatycznego
u dzieci, przez innych tylko do określenia zaburzeń
wrodzonych, a osobna grupa autorów stosuje go do
zaburzeń wrodzonych i nabytych we wczesnych fazach
rozwojowych (tj. do końca 1 roku życia), a nawet do 3
roku życia.
7. Afazja rozwojowa, afazja wrodzona i afazja
dziecięca itd. – odnoszą się do tych zaburzeń, które
mogą się przejawiać zarówno jedynie brakiem i
opóźnieniem rozwoju mowy, jak i do tych, których
specyfiką jest utrata wykształconych już zdolności
ekspresji czy percepcji mowy i zahamowaniem
dalszego procesu rozwojowego.
8. Kryteria wg których wyodrębniono różne typy
afazji:
Kryterium rozwojowe - dało podstawę do
wyróżnienia dwóch podstawowych postaci afazji
dziecięcej (rozwojowej i nabytej).
Kryterium objawowe – objawy obserwowanych
zaburzeń rozwoju mowy pozwalają na rozróżnienie
następujących trzech typów afazji, dysfazji dziecięcej:
ekspresyjnego, percepcyjnego i ekspresyjno-
percepcyjnego.
9. Charakterystyczną cechą wymienionych typów
zaburzeń afatycznych jest to, że od wczesnych
stadiów rozwojowych wzorce mowy są
nieprawidłowe oraz występują opóźnienia w
rozwoju pewnych specyficznych aspektów mowy i
języka.
10. Afazja, dysfazja dziecięca typu ekspresyjnego (syn.
ruchowa, motoryczna, słuchoniemota motoryczna)
charakteryzuje się niewykształceniem lub zanikiem mowy
spontanicznej, przy z reguły dobrym jej rozumieniu. Przy
zaburzeniach ekspresji mowy – stopień opóźnienia
rozwoju zdolności ekspresyjnych (mowy czynnej) nie
mieści się w granicach odmienności prawidłowej w
stosunku do wieku umysłowego dziecka, a umiejętność
rozumienia mowy nie odbiega od normy (jakkolwiek
czasami może być mniejsza od przeciętnej). Występują
zaburzenia umiejętności samodzielnego mówienia,
nazywania i powtarzania.
11. Ten typ zaburzeń występuje zarówno w rozwojowej,
jak i nabytej afazji, dysfazji dziecięcej. W przypadku
afazji, dysfazji ekspresyjnej rozumienie mowy
otoczenia jest dobre, a jeśli jest ono niewłaściwe, to
stopień zaburzeń percepcji językowej jest mniejszy niż
ekspresji mowy. Dziecko rozumie polecenia i
adekwatnie na nie reaguje, wskazuje nazywane
przedmioty, może mieć jedynie trudności z
rozumieniem dłuższych i złożonych zdań, natomiast
nie mówi w ogóle, albo mówi mało, błędnie i
niezrozumiale.
12. Afazja, dysfazja dziecięca typu percepcyjnego (syn.
afazja sensoryczna, recepcyjna, impresyjna, czuciowa,
recepcyjno-ekspresyjna, głuchota słowna) w czystej postaci
występuje jednie w przypadku zaburzeń nabytych.
Afazja percepcyjna charakteryzuje się zachowaniem
zdolności ekspresji mowy przy częściowo lub całkowicie
zniesionej zdolności percepcji mowy. Dziecko słyszy i
mówi, ale nie rozumie swoich słów ani cudzych przekazów
słownych. Zachowana jest mowa spontaniczna,
powtarzanie, nazywanie, natomiast całkowicie lub
częściowo zaburzone jest rozumienie mowy, pomimo iż
dziecko słyszy dźwięki.
13. Cechuje ją agramatyzm i wielomówność. Możliwość
posługiwania się mową przewyższa możliwości jej
rozumienia. Ten typ afazji, dysfazji bywa mylony z
głuchotą i oligofrenią z powodu braku reakcji na
kierowane pytania.
Afazja, dysfazja dziecięca typu percepcyjno-
ekspresyjnego – z przewagą komponenty
motorycznej (zaburzeń ekspresji mowy) lub
sensorycznej (zaburzeń percepcji mowy) – może
wystąpić w obu postaciach: rozwojowej i nabytej.
14. Objawy afazji wrodzonej
Dwie grupy zaburzeń (gdzie):
Występują trudności w ekspresji werbalnej, a
zaburzenia rozumienia są mniejsze (są to zaburzenia
ekspresyjno-receptywne),
Występują zaburzenia rozumienia, a trudności w
ekspresji są mniejsze (są to zaburzenia receptywno-
ekspresyjne).
15. Do zaburzeń ekspresyjno-receptywnych należą:
dyzartria, w której podstawowym zaburzeniem są
trudności w kontroli ruchowej narządów
artykulacyjnych;
niewyraźna artykulacja, w której podstawowym
zaburzeniem są trudności w koordynacji i integracji
ruchów narządów artykulacyjnych;
trudności w poszukiwaniu słów i błędy w budowie
zdań.
16. W zaburzeniach receptywno-ekspresyjnych
dominują trudności w percepcji słuchowej dźwięków
werbalnych, prowadzące do zniekształcenia wzorców
wyrazów (typowymi błędami są parafazje głoskowe).
W praktyce klinicznej wymienia się kilka rodzajów
często obserwowanych zaburzeń (por. Aram 1988;
Rapin, Allen 1988). Należą do nich:
17. Werbalna agnozja słuchowa – trudności w
rozpoznawaniu dźwięków werbalnych. Obserwuje się
głębokie zaburzenia rozumienia mowy, ale dziecko
rozumie gesty i wykonuje instrukcje niewerbalne (np.
pokaz),
Dyspraksja werbalna – objawami są mutyzm lub
bardzo zredukowana ekspresja słowna przy
zaburzeniach rozumienia nieznacznego stopnia. Błędy
artykulacyjne, ale także odpowiedzi monosylabami,
urywane, niedokończone zdania.
18. Błędy w programowaniu fonologicznym – dość dobre
rozumienie i możliwości wypowiadania długich tekstów
przy prawidłowej intonacji i zachowaniu fraz (np.
poprawny akcent kończący zdanie). Ale poszczególne
słowa wypowiedzi są mało czytelne lub nieczytelne.
Trudności fonologiczno-syntaktyczne – zaburzenia są
podobne do objawów afazji Broca u dorosłych, ale w
większym stopniu zaburzone jest rozumienie. Ekspresja
werbalna jest zredukowana, pojawiają się błędy
artykulacyjne, parafazje i styl telegraficzny w budowie
zdań. U dzieci zaburzone jest nazywanie. W piśmie
wymienione objawy są głębsze niż w mówieniu.
19. Trudności leksykalno-syntaktyczne – objawem są
zburzenia nazywania i trudności w znajdowaniu
potrzebnych słów w narracji.
Trudności w rozumieniu pełnych wypowiedzi –
mowa dziecka jest płynna, poprawna fonologicznie i
syntaktycznie. Trudności dotyczą rozumienia pełnych
wypowiedzi. Nie jest zaburzona pamięć i dziecko jest
zdolne do powtarzania nawet długich zdań, których
jednak nie rozumie i nie może ich wypowiedzieć
spontanicznie.
20. Zdaniem I. Styczek (1980) alalia (czyli afazja, dysfazja
rozwojowa) stanowi opóźnienie rozwoju mowy
spowodowane uszkodzeniem struktur korowych.
Opóźnienie to może się wyrównać do 6-7 roku życia (alalia
prosta), lub trwać dłużej, nawet do 14 roku życia (alalia
złożona). Rozwojową dysfazję, afazję dziecięcą
charakteryzuje:
dostateczny rozwój umysłowy,
dobra ruchomość narządów mowy,
prawidłowy słuch fizjologiczny (choć przy alalii
percepcyjnej może występować obniżenie słyszalności).
21. Objawy afazji nabytej:
częsta obecność mutyzmu
rzadko spotykane parafazje i incydentalne przypadki
żargonu-afazji
pojawiające się z różną częstotliwością zaburzenia czytania,
pisania, trudności artykulacyjne, trudności w nazywaniu,
zaburzenia rozumienia.
Objawy afazji u dzieci mają charakter uogólniony i
niespecyficzny z przewałów zaburzeń ekspresji językowej,
rzadko występują wyselekcjonowane trudności w
rozumieniu lub nazywaniu; u dorosłych zburzenia
afatyczne mogą przybierać wybiórcze, specyficzne formy
trudności językowych (np. parafazji).
22. U dzieci remisja mowy następuje szybciej i pełniej niż u
dorosłych (często w sposób spontaniczny), w przeciągu
kilku tygodni lub miesięcy od zachorowania możliwy jest
nawet zupełny powrót funkcji językowych, co niezwykle
rzadko obserwuje się u dorosłych (w tym przypadku
objawy mają charakter trwały).
Afazja u dzieci może występować z podobną
częstotliwością po uszkodzeniach lewej i prawej półkuli; u
dorosłych obecność afazji po uszkodzeniu prawej półkuli
jest rejestrowana bardzo rzadko (35% przypadków afazji u
dzieci związanych jest z uszkodzeniami prawej półkuli w
porównaniu z 1-3% takich przypadków u dorosłych).
23. Poglądy na temat etiologii afazji rozwojowej
(dawniej: alalii) w zasadzie można podzielić na
trzy grupy:
Do pierwszego zalicza się zwolenników stanowiska, że
zaburzenie to nie ma żadnej widocznej przyczyny w
budowie i funkcjonowaniu centralnego układu
nerwowego, może być natomiast uwarunkowane
konstytucjonalnie lub dziedzicznie.
24. Drugą grupę stanowią ci autorzy, według których u dzieci z
afazją rozwojową nie stwierdza się ograniczonych zmian w
mózgu, lecz niedostateczny rozwój i opóźnienie
neurologicznych procesów dojrzewania, potrzebnych do
rozwoju mowy. Zaburzenie rozwoju mowy jest więc
wynikiem zaburzeń funkcjonalnych, czyli dysfunkcji CUN.
Trzecią grupę tworzą zwolennicy teorii zakładających, że
niedokształcenie mowy o typie afazji wiąże się z
ograniczonym uszkodzeniem ośrodkowego układu
nerwowego (najczęściej z mikrouszkodzeniami mózgu).
25. E. Dilling-Ostrowska (1990), powołując się na
badania różnych autorów, wśród przyczyn
wrodzonych zaburzeń mowy, a więc i rozwojowej
afazji, dysfazji dziecięcej wymienia:
niedorozwój i zaburzenia mielinizacji w kolorowych
polach mowy,
brak rozwoju dróg nerwowych związanych z mową,
patologię dotyczącą pierwszego trymestru ciąży (tj.
krwawienie z dróg rodzonych, stosowanie środków
farmakologicznych w celu przerwania ciąży, silne
wstrząsy psychiczne matek).
26. Ocena i wskazania terapeutyczne.
Objawy dysfazji wrodzonej i afazji nabytej są często podobne
i w praktyce terapeutycznej stosujemy analogiczne sposoby
postępowania terapeutycznego. U dzieci przejawy afazji są
bardziej globalne i niespecyficzne niż u dorosłych;
obserwuje się także szybszy i pełniejszy powrót funkcji
mowy, chociaż nie w każdym przypadku. Często u dzieci
pozostają nieznacznego stopnia objawy zaburzeń.
Charakterystyczne jest także współwystępowanie trudności
w koncentracji uwagi, niepokoju psychoruchowego oraz
wzmożonej męczliwości (są to również konsekwencje
dysfunkcji mózgowych).
27. Zaburzenia te należy przewidzieć w planowaniu pracy
terapeutycznej. Na przykład z dzieckiem można
prowadzić tylko krótkie ćwiczenia (ale za to częściej),
należy ograniczać zakres materiału do ćwiczeń aby nie
rozpraszać uwagi dziecka oraz stosować zasadę
stopniowania trudności (rozpoczynać pracę od
materiału nie sprawiającego dziecku trudności); trzeba
wprowadzać przerwy, jeżeli zaobserwujemy
narastające zmęczenie lub dekoncentrację uwagi, itp.
28. w praktyce rozwojową afazję dziecięcą często myli się z
prostym opóźnieniem rozwoju mowy, upośledzeniem
umysłowym, autyzmem i głuchoniemotą, dlatego też jej
rozpoznanie jest trudne i wymaga wielu badań. Konieczne
jest przeprowadzenie:
badania słuchu – aby wykluczyć głuchotę;
badania rozwoju umysłowego – w celu wykluczenia
upośledzenia umysłowego, co wszakże w przypadku alalii
percepcyjnej (czyt.: rozwojowej afazji, dysfazji
percepcyjno-ekspresyjnej) nie jest takie proste, gdyż
dziecko nie rozumie poleceń, a przecież powszechnie
stosowane testy do badania poziomu rozwoju umysłowego
(zarówno słowne, jak i bezsłowne) wymagają zrozumienia
polecenia;
29. badania neurologicznego;
dokładnego wywiadu i dłuższej obserwacji dziecka.
Najtrudniejsze jest odróżnienie afazji rozwojowej
(lekkiego stopnia) od prostego opóźnienie rozwoju
mowy (syn. alalia prolongata). Dopiero długotrwała
obserwacja umożliwia określenie rodzaju zjawiska,
tzn. czy jest ono patologią, czy normalną odmianą
rozwoju.
30. Bibliografia:
1. Herzyk A., Afazja i mutyzm dziecięcy, wyd. Polska
Fundacja Zabureń Mowy, Lublin 1992.
2.Kordyl Z., Psychologiczne problemy afazji dziecięcej,
Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa 1968.
3. Jastrzębowska G., Gałkowski T., Logopedia. Pytania i
odpowiedzi. Podręcznik akademicki, Tom 2,
Uniwersytet Opolski, Opole 2003.
