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  1. 1. BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE Cours du Module Cervico-Thoracique DCEM 2 Christophe CRACCO Service de Pneumologie CHU Henri MONDOR
  2. 2. • Vous êtes médecin dans le Pas de Calais, le 15 janvier 2004 (beau métier, belle région, belle saison). • Monsieur L., âgé de 70 ans vous consulte car il se plaint d’être essoufflé pour des efforts de la vie courante depuis une semaine.
  3. 3. • C’est un ancien mineur de charbon (employé à l’extraction de 1967 à 1979, puis dans la manutention jusqu’en 1985). Il fume l’équivalent d’un paquet et demi de cigarettes par jour, depuis l’âge de 55 ans ; entre 18 et 55 ans, il fumait un paquet par jour. Il a eu un infarctus du myocarde 6 ans auparavant, et il est traité pour sa coronaropathie par un Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion et de l’Aspirine. Il mesure 172 cm pour un poids de 76 kg.
  4. 4. • Lorsque vous l’interrogez, il relate qu’il tousse et a une expectoration grisâtre, quasi-quotidienne, depuis plus de 3 ans. Mais, actuellement, comme souvent l’hiver, il a une « bronchite » (il tousse et expectore plus ; la couleur de l’expectoration étant verdâtre). D’habitude, il est capable de monter les deux étages par les escaliers qui le conduisent chez son ancien collègue, ami et voisin. Il a une température de 37°6 C. La fréquence cardiaque est à 90/min au repos. La pression artérielle est à 140/85 mmHg. L’examen physique met en évidence des râles bronchiques bilatéraux et quelques râles sibilants, ainsi que des œdèmes mous, blancs et indolores des membres inférieurs, remontant au tiers inférieur des mollets.
  5. 5. Chiffrez l’intoxication tabagique de Monsieur L. 59,5 paquets-année L’interrogatoire vous permet de diagnostiquer une complication chronique liée à l’intoxication tabagique. Laquelle et sur quels arguments ? bronchite chronique toux et expectoration plus de 3 mois par an, depuis au moins 2 années consécutives
  6. 6. Des Epreuves Fonctionnelles Respiratoires (spirométrie, mesures des volumes par pléthysmographie et gazométrie artérielle) avaient été réalisées 2 mois auparavant, à votre demande. Monsieur L. vous montre les résultats : – a.VEMS/CV 31%, soit 39% de la théorique, avant et après bêta-2-mimétiques – b.VEMS 0,92 l, soit 26% de la théorique, avant et après bêta-2-mimétiques – c.DEP 2,73 l/s, soit 33% de la théorique – d.DEM 25-75 0,33 l/s, soit 6% de la théorique – e.CPT 8,08 l, soit 121% de la théorique – f. VR 5,11 l, soit 246% de la théorique – g.PaO2 67 mmHg, PaCO2 44 mmHg, Bicarbonates 28 mmol/l, pH 7,41
  7. 7. Tracez la courbe débit-volume lors d’un effort maximal correspondant à ces EFR en trait plein. Indiquez les points correspondant au DEP, au VR, à la CPT, et donnez la signification de ces abréviations. Tracez sur le même schéma une courbe débit-volume normale en trait pointillé. DEP CPT VR
  8. 8. CPT VR INSPIRATIO N EXPIRATIO N VT CPT VR VT C D CPT VR VT E A CPT VR VT B Boucle Débit-Volume A - Boucle Normale B - Syndrome Restrictif C - Obstruction des Voies Aériennes Intra-Thoraciques D - Obstruction des Voies Aériennes Extra-Thoraciques (Larynx) E - Obstruction Trachéale
  9. 9. A quelle maladie ces résultats permettent-ils de conclure ? Sur quels arguments ? Une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) sévère, stade III, car syndrome obstructif avec un VEMS/CV diminué de plus de 30%, un VEMS diminué de plus de 20%, de façon non réversible, atteignant préférentiellement les voies aériennes distales (diminution des DEM 25-75), et avec distension (CPT > 120% et VR à 246%)
  10. 10. DEFINITION Bronchite Chronique Continuum? BPCO Emphysème Bronchite Chronique : Toux et expectoration plus de 3 mois par an, au-moins 2 années consécutives BPCO : Trouble ventilatoire obstructif fixé VEMS/CV < 70% de la théorique VEMS < 80% de la théorique Emphysème : Destruction du parenchyme pulmonaire, avec élargissement des espaces aériens périphériques
  11. 11. EPIDEMIOLOGIE Bronchite Chronique Continuum? BPCO Emphysème Bronchite Chronique : 5% de la population 1 fumeur de la cinquantaine sur 2 BPCO : 1/3 des bronchitiques chroniques 3e cause d’arrêts de travail 1e cause de handicap respiratoire 3e cause de décès
  12. 12. PHYSIOPATHOLOGIE Il existe une agression par des aérocontaminants, à laquelle répond l’hôte Au niveau cellulaire Inflammation des voies aériennes (lymphocytes T CD8+, PNN, macrophages), s’accentue avec la maladie, d’abord située au niveau des voies aériennes distales Déséquilibre oxydants-antioxydants, du fait des nombreux radicaux libres de la fumée de tabac Déséquilibre protéases-antiprotéases, les premières étant activées par la fumée de tabac
  13. 13. Au niveau tissulaire 1. Stagnation de sécrétions 2. Diminution des forces de rétractions élastiques 3. Œdème de la muqueuse 4. Contraction des muscles lisses bronchiques 5. Hyperplasie des glandes muqueuses 6. Métaplasie de la muqueuse épithéliale bronchique 7. Prolifération des cellules épithéliales bronchiques sécrétoires
  14. 14. V T VRI VRE CV VR CPT CI CRF SPIROGRAMME ET VOLUMES PULMONAIRES
  15. 15. Au niveau pulmonaire
  16. 16. Emphysème Lobule ou acinus pulmonaire Emphysème centrolobulaire (ECL) : destruction du centre du lobule (touche pas ou peu l’alvéole et les capillaires : V/Q ↓ ) Emphysème panlobulaire (EPL) : destruction de l’ensemble du lobule lobule (V/Q normal) Lorsque pur, rechercher un déficit en α1-Antitrypsine
  17. 17. Quelles sont les deux principales étiologies possibles de la maladie bronchique chronique de Monsieur L. ? Tabagisme Silicose (exposition professionnelle à la silice) Quelles mesures administratives demandez- vous pour le patient ? Demande de prise en charge des soins à 100% Déclaration de la BPCO comme maladie professionnelle liée à l’exposition à la silice (exposition de plus de 10 ans et dont la fin remonte à plus de 5 ans, avec VEMS diminué de plus de 40%)
  18. 18. Quels sont les trois critères, présents dans cette observation, faisant suspecter une surinfection bronchique comme cause d’exacerbation de sa pathologie bronchique chronique ? Majoration de la dyspnée, augmentation du volume de l’expectoration apparition d’une purulence de celle-ci Ce sont les trois critères d’Anthonisen Deux sur trois, dont l’apparition d’une purulence de l’expectoration, sont nécessaires Quelle mesure thérapeutique est indispensable? Arrêt du tabagisme
  19. 19. VEMS ANNEES Normal Fumeur Ex-Fumeur
  20. 20. Citez trois bactéries les plus souvent rencontrées dans ce cadre ? Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Branhamella catarrhalis Quel agent infectieux non bactérien faut-il également suspecter? Quelle mesure prophylactique à l’égard de ce dernier faudra-t-il prendre dans le futur pour Monsieur L. ? Myxovirus influenzae (virus de la grippe) Vaccination antigrippale annuelle
  21. 21. CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE Toux chronique et expectoration, s’il existe une bronchite chronique Dyspnée, inconstante, plus tardive, d’abord d’effort, à chiffrer (5 stades ou EVA) Exacerbations et décompensations
  22. 22. SIGNES CLINIQUES 1 Distension : Thorax en tonneau, signes de Hoover et de Campbell 2 Limitation du débit expiratoire : Respiration à lèvres pincées, râles sibilants, expiration active 3 Encombrement bronchique : Ronchus 4 Hypoxémie chronique : Cyanose, faciès erythrosique traduisant une polyglobulie 5 Insuffisance respiratoire (chronique ou aiguë) : Tachypnée, paradoxe abdominal, mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires, parole difficile
  23. 23. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Epreuves Fonctionnelles Respiratoires comprenant une courbe débit-volume, la mesure des volumes par pléthysmographie, une études des échanges gazeux avec une gazométrie artérielle, un KCO et une oxymétrie nocturne, un test de marche de 6 minutes Tomodensitométrie thoracique, pas systématique, mais permet de préciser l’importance et la répartition de l’emphysème
  24. 24. 9 mois plus tard, Monsieur L. est adressé aux urgences de l’hôpital général par les pompiers en raison de la survenue d’une dyspnée aiguë. Sa fréquence respiratoire est à 30/min, la parole est difficile, il existe une mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires et une respiration paradoxale. Les gaz du sang, prélevés en air ambiant, montrent un pH à 7,33, une PaCO2 à 52 mmHg, une PaO2 à 48 mmHg, des bicarbonates à 28 mmol/l.
  25. 25. Comment appelez-vous l’épisode respiratoire actuel de Mr L.? Décompensation d’une BPCO (détresse respiratoire aiguë)
  26. 26. Comment interprétez-vous les gaz du sang (justifiez) ? Acidose respiratoire (pH < 7,38 ; PaCO2 majorée à 52 mmHg, bicarbonates élevés à 28 mmol/l), imparfaitement compensée hypoxémie et effet shunt gazométrique (PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg)
  27. 27. Citez cinq causes pouvant expliquer la détresse respiratoire aiguë de Monsieur L. (par argument de fréquence)? Surinfection bronchique Pneumopathie infectieuse Autre infection Embolie pulmonaire Insuffisance cardiaque gauche Pneumothorax Prise de médicaments sédatifs
  28. 28. Quel traitement proposez-vous en urgence? Drainage du pneumothorax
  29. 29. En l’absence de pneumothorax, quelle mesure thérapeutique symptomatique proposez-vous? Ventilation assistée avec un masque, dite Ventilation Non-Invasive (VNI) En réanimation
  30. 30. COMPLICATIONS CHRONIQUES Insuffisance respiratoire chronique Hypertension artérielle pulmonaire Cœur pulmonaire chronique Polyglobulie secondaire
  31. 31. PRINCIPES DU TRAITEMENT Préventif : Arrêt du tabagisme et des autres intoxications Vaccinations antigrippales et antipneumococciques Lutte contre l’obstruction et la distension : Bêta-2-mimétiques et anticholinergiques de courte durée d’action Bêta-2-mimétiques et anticholinergiques de longue durée d’action Lutte contre l’inflammation : corticoïdes inhalés diminueraient la fréquence des exacerbations Réhabilitation : Améliore la qualité de vie et la tolérance à l’exercice Kinésithérapie, réentrainement à l’effort, éducation, prise en charge psycho-sociale

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