Formulir ini berisi data pribadi seorang pegawai negeri bernama Drs. La Tahang, M.Pd yang bertugas sebagai Pembantu Dekan FKIP. Terdapat informasi tentang NIP, pendidikan, jabatan, golongan/ruang, serta riwayat pendidikan dan kepegawaian pegawai.

1. KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI
NIP : 19760614 200112 1001
NAMA : Drs. La Tahang, M.Pd
UNIT ESELON I :
UNIT ESELON II : Pembantu Deka FKIP
UNIT ESELON III :
UNIT ESELON IV :
BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

2. DAFTAR
FORMULIR :
1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai
Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan
2 . Formal
Formulir Isian Data Riwayat Diklat
3 . Fungsional
4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis
5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural
6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan
Formulir Isian Data Riwayat Jabatan
7 . Struktural
Formulir Isian Data Riwayat Jabatan
8 .
Fungsional
9 . Formulir Isian Data Istri / Suami
Formulir Isian
10 . Data Anak
Formulir Isian
11 . Data DP3
12 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium
Formulir Isian Data Tanda Jasa /
13 . Penghargaan
Formulir Isian Data Hukuman
14 . Disiplin
15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi
Formulir Isian Data
16 . Keluarga

3. Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan /
17 . Jabatan
BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI FORM-01
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA DASAR PEGAWAI
UNIT ESELON I :
UNIT ESELON II :
UNIT ESELON III :
UNIT
ESELON
IV :
1 NIP BARU 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6 Nomor Induk Pegawai
NIP LAMA 1 3 1 8 8 5 7 4 7 Nomor Induk Pegawai
2 NAMA PEGAWAI L A T A H A N G
3 GELAR DEPAN D R S Contoh : Dr. Ir.
4 GELAR BELAKANG M . P d Contoh : M.Sc, S.H S.sos.

4. 5 TANGGAL LAHIR 3 1 - 1 2 - 1 9 6 2 Tanggal, bulan, tahun
3 1
6 TEMPAT LAHIR G A R E S S I S U P P A
7 JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W
8 STATUS KELUARGA K Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J
9 AGAMA 1 Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6
10 PENDIDIKAN AKHIR S 2 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/TAHUN S
11 LULUS U N I V E R S I T A H A L U O L E O / 2 0 1 0
JURUSAN / PROGRAM
12 STUDI P E N D I D I K A N I P S S O S I O L O G I
13 STATUS KEPEGAWAIAN 1 CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4 INSTANSI ASAL
TMT CALON PEGAWAI
14 NEGERI SIPIL 0 1 - 0 3 - 1 9 9 0 Tanggal, bulan, tahun

5. GOLONGAN/RUANG
15 TERAKHIR 3 d Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2a TMT GOLONGAN 0 1 - 1 0 - 1 9 9 9
16 NAMA JABATAN L E K T O R
17 NOMOR KARPEG E 9 1 6 0 5 7 TASPEN 1 Sudah-1 Belum-2
18 NOMOR NPWP 4 7 2 2 9 0 6 8 3 8 1 1 0 0 0
19 ALAMAT RUMAH B T N U N H A L U B L O K C N O 2 8 K E N D A R I
S U L A W E S I T E N G G A R A
20 KOTA DAN KODE POS 9 3 2 3 1
NOMOR TELEPON
21 RUMAH + 6 2 8 5 2 4 1 8 0 7 7 7 7
FORMULIR ISIAN DATA
PEGAWAI Form-02
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

6. Nomor Induk Pegawai (NIP)
Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk Pegawai (NIP)
Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7
1 TINGKAT PENDIDIKAN 1 1 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA
SEKOLAH/UNIVERSITAS S E K O L A H ` D A S A R N E G 1 0 1 P I N R A N G
JURUSAN / PROGRAM
STUDI
TAHUN MASUK 1 9 6 7
TAHUN LULUS 1 9 7 2 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI G A R E S S I K A B U P A T E N P I N R A N G
NOMOR IJASAH A a 3 6 6 3 6
2 TINGKAT PENDIDIKAN 1 0 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

7. NAMA
SEKOLAH/UNIVERSITAS S M P N E G E R I S U P P A
JURUSAN / PROGRAM
STUDI
TAHUN MASUK 1 9 7 5
TAHUN LULUS 1 9 7 9 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI S U P P A K A B U P A T E N P I N R A N G
NOMOR IJASAH X X I I I B b 6 0 8 1 2 6
3 TINGKAT PENDIDIKAN 0 9 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA
SEKOLAH/UNIVERSITAS S M A N E G E R I 1 P A R E P A R E
JURUSAN / PROGRAM I P A

8. STUDI
TAHUN MASUK 1 9 7 9
TAHUN LULUS 1 9 8 2 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI P A R E P A R E
NOMOR IJASAH 0 6 O C 0 0 3 0 9 3 8
4 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA
SEKOLAH/UNIVERSITAS I K I P U J U N G P A N D A N G
JURUSAN / PROGRAM
STUDI P E N D I D I K A N F I S I K A

9. TAHUN MASUK 1 9 8 2
TAHUN LULUS 1 9 8 7 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI U J U N G P A N D A N G ( M A K A S S A R )
NOMOR IJASAH 0 0 0 5 3 5 3 4 I V 8 7
5 TINGKAT PENDIDIKAN S 2 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA
SEKOLAH/UNIVERSITAS U N I V E R S I T A S H A L U O L E O
JURUSAN / PROGRAM
STUDI P E N D I D I K A N I P S P E N D I D I K A N S O S I O L O G I
TAHUN MASUK 2 0 0 8
TAHUN LULUS 2 0 1 0 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI K E N D A R I

10. NOMOR IJASAH 8 1 6 H 2 9 7 S 2 2 0 1 0
6 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA
SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM
STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH

11. FORMULIR ISIAN DATA
PEGAWAI Form-06
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN Lembar
KEBUDAYAAN 1/2
DATA RIWAYAT KEPANGKATAN
Nomor Induk Pegawai
(NIP) Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk Pegawai
(NIP) Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7
1 GOLONGAN/RUANG 3 A (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT
GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 3 - 1 9 9 0
PEJABAT
PENANDATANGAN SK D R S H A L I B A S Y U S U F
NOMOR SK 9 6 S K 4 2 H 1 5 C 1 9 9 0
TANGGAL SK 3 0 - 0 5 - 1 9 9 0
2 GOLONGAN/RUANG 3 A (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT
GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 9 - 1 9 9 1

12. PEJABAT
PENANDATANGAN SK D R S H A L I B A S Y U S U F
NOMOR SK 1 2 2 S K 4 2 H 1 5 C 1 9 9 1
TANGGAL SK 2 6 - 0 8 - 1 9 9 1
3 GOLONGAN/RUANG 3 B (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT
GOLONGAN/RUANG 0 1 - 1 0 - 1 9 9 3
PEJABAT
PENANDATANGAN SK D R S S U M A R D I N A B B A S
NOMOR SK 7 2 S K 4 2 H 1 5 K P 1 9 9 4
TANGGAL SK 0 7 - 0 5 - 1 9 9 4
4 GOLONGAN/RUANG 3 C (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT
GOLONGAN/RUANG 0 1 - 1 0 - 1 9 9 6

13. PEJABAT
PENANDATANGAN SK D R S S U M A R D I N A B B A S
NOMOR SK 3 5 1 s k j 2 9 8 k p 1 9 9 6
TANGGAL SK 0 5 - 0 8 - 1 9 9 6
5 GOLONGAN/RUANG 3 D (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT
GOLONGAN/RUANG 0 1 - 1 0 - 1 9 9 9
PEJABAT
PENANDATANGAN SK D R S S U M A R D I N A B B A S
NOMOR SK 5 2 7 S K J 2 9 1 1 K P 1 9 9 9
TANGGAL SK 1 0 - 1 1 - 1 9 9
6 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT
GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT
PENANDATANGAN SK

14. NOMOR SK
TANGGAL SK - -
FORMULIR ISIAN
DATA PEGAWAI Form-08
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
Nomor Induk
Pegawai (NIP) Baru
: 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk
Pegawai (NIP)
Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7
1 NAMA JABATAN A s i s t e n A h l i M a d y a
TMT JABATAN 0 1 - 1 0 - 1 9 9 1
NOMOR SK 1 9 4 S K 4 2 H C 1 9 9 3
TANGGAL SK 3 0 0 9 1 9 9 3

15. PEJABAT
PENANDATANGA S
N SK D r I r S O L E H S O L A H U D D I N M c
2 NAMA JABATAN A s i s t e n A h l i
TMT JABATAN 0 1 - 1 0 - 1 9 9 3
NOMOR SK 1 9 4 S K 4 2 H C 1 9 9 3
TANGGAL SK 3 0 - 0 9 - 1 9 9 3
PEJABAT
PENANDATANGA S
N SK D r I r S O L E H S O L A H U D D I N M c
3 NAMA JABATAN L e k t o r M u d a
L
TMT JABATAN 0 1 1 0 1 9 9 5
NOMOR SK 1 2 7 S K J 2 9 K P 1 9 9 5
TANGGAL SK 3 0 0 9 1 9 9 5
PEJABAT P R O F D r I r H S O L E H S O L A H U D D I N M S

16. PENANDATANGA c
N SK
4 NAMA JABATAN L e k t o r
TMT JABATAN 0 1 - 0 2 - 1 9 9 9
NOMOR SK 3 0 9 S K J 2 9 K P 1 9 9 9
TANGGAL SK 3 0 0 1 1 9 9 9
PEJABAT
PENANDATANGA
N SK P r o f I r H A B D U R R A U F T A R I M A N A
DATA ISTRI/SUAMI
Nomor Induk Pegawai (NIP)
Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk Pegawai (NIP)
Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7
1 NAMA ISTRI/SUAMI S A T R I A N I

17. NOMOR KARIS/KARSU S C V 1 5 1 5 2 5 2
TANGGAL LAHIR 3 1 - 1 2 - 1 9 6 6 TANGGAL NIKAH 0 8 - 0 8 - 1 9 8 8
TINGKAT PENDIDIKAN 0 9 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN W I R A S W A S T A
STATUS SUAMI/ISTRI 1 Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
2 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

18. 3 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
4 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN

19. STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
FORMULIR ISIAN DATA
PEGAWAI Form-10
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN Lembar
KEBUDAYAAN 1/1
DATA ANAK
Nomor Induk Pegawai
(NIP) Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk Pegawai
(NIP) Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7
1 NAMA ANAK E M I R D Y F A N T P E T R A B S H M H
JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR P I N R A N G / 3 1 - 0 5 - 1 9 8 9
STATUS ANAK 1 Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S 2 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN * M A H A S I S W A

20. 2 NAMA ANAK D W I S E T I A D Y
JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR P I N R A N G / 2 1 - 0 4 - 1 9 9 2
STATUS ANAK 1 Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN 0 9 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN * M A H A S I S W A
3 NAMA ANAK S R I R E Z K I A N I T A
JENIS KELAMIN 1 Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR K A N Y U A R A / 0 5 - 0 8 - 1 9 9 4
STATUS ANAK 1 Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN 0 9 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

21. D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN * M A H A S I S W A
4 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - -
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
DATA DP3
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7

22. 1 TAHUN PENILAIAN 2 0 1 1
NIP PEJABAT PENILAI 1 9 6 7 1 0 1 9 1 9 9 2 0 3 1 0 0 2 NIP LAMA
NAMA PEJABAT PENILAI D R S A C E N G H A E T A M I M S I
JABATAN PEJABAT PENILAI K E T U A J U R U S A N
UNIT KERJA P E N D I D I K A N M I P A F K I P U N H A L U
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI 1 9 5 9 0 9 2 7 1 9 8 6 0 3 1 0 0 4 NIP LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI D r H B A R L I A N M P D
JABATAN ATASAN PEJABAT
PENILAI D E K A N
UNIT KERJA F K I P U N H A L U
KESETIAAN 9 3 , 0 0 KERJASAMA 8 7 , 0 0
PRESTASI KERJA 8 6 , 0 0 PRAKARSA 8 6 , 0 0
TANGGUNG JAWAB 8 7 , 0 0 KEPEMIMPINAN 8 6 , 0 0

23. KETAATAN 8 7 , 0 0
KEJUJURAN 8 7 , 0 0
2 TAHUN PENILAIAN
NIP PEJABAT PENILAI 1 9 6 7 1 0 1 9 1 9 9 2 0 3 1 0 0 2 NIP LAMA
NAMA PEJABAT PENILAI D R S A C E N G H A E T A M I M S I
JABATAN PEJABAT PENILAI K E T U A J U R U S A N
UNIT KERJA P E N D I D I K A N M I P A F K I P U N H A L U
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI 1 9 5 9 0 9 2 7 1 9 8 6 0 3 1 0 0 4 NIP LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI D r H B A R L I A N M P D
JABATAN ATASAN PEJABAT
PENILAI D E K A N
UNIT KERJA F K I P U N H A L U
KESETIAAN 9 4 , 0 0 KERJASAMA 8 7 , 0 0

24. PRESTASI KERJA 8 6 , 0 0 PRAKARSA 8 7 , 0 0
TANGGUNG JAWAB 8 7 , 0 0 KEPEMIMPINAN 8 6 , 0 0
KETAATAN 8 7 , 0 0
KEJUJURAN 8 7 , 0 0
FORMULIR ISIAN
DATA PEGAWAI Form-12
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Nomor Induk
Pegawai (NIP)
Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk
Pegawai (NIP)
Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7
NAMA A
1 KEGIATAN S E R A S E H A N K U L I T A S P E N D I D I K N S U L T R A
LOKASI
KEGIATAN K E N D A R I

25. TEMPAT
KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA D I K N A S S U L T R A
TAHUN 2 0 0 1 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR 1 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
NAMA N
2 KEGIATAN P E N Y E R A G A M A N S I S T E M P E N I L A I A P M I P A
LOKASI
KEGIATAN U N H A L U K E N D A R I
TEMPAT
KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA P M I P A F K I P U N H A L U
TAHUN 2 0 0 4 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR 1 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
NAMA
3 KEGIATAN U P A Y A P E N I N G K A T A N M U T U L U L U S A N P M I P A
LOKASI
KEGIATAN F K I P U N H A L U
TEMPAT
KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA P M I P A F K I P U N H A L U
TAHUN 2 0 0 5 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR 1 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

26. N
NAMA M
4 KEGIATAN D I N A M I K A A G R O I N D U S T R I P E R C A T U R A E K O N O I
LOKASI
KEGIATAN K E N D A R I
TEMPAT
KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA P A S C A S A R J A N A U N H A L
TAHUN 2 0 1 0 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR 1 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
NAMA
5 KEGIATAN B E N A R K A H T A M B A N G M E N S E J A H T E R A K A N
LOKASI
KEGIATAN K E N D A R I
TEMPAT
KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA I K A U N H A L U
TAHUN 2 0 1 1 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
6 NAMA

27. KEGIATAN
LOKASI
KEGIATAN
TEMPAT
KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-16
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA KELUARGA
1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 3 1 8 8 5 7 4 7
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
NOM HUBU JENIS
OR NAMA NGAN PEKERJAAN TGL LAHIR KELAMIN
L A P E T T E
R A B I A H

28. M A B B I R I T T A W I R A S W A T A 3 1 1 2 1 9 6 5
KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
NOM HUBU JENIS
OR NAMA NGAN PEKERJAAN TGL LAHIR KELAMIN
Y U S U F T A N I

29. I J A I U R T
H A M S A H T A N I
L A D I O L O W I R A S W A S T A
K O L Y A S W I R A S W A S T A
D E S W A T I W I R A S W A S T A
Hubungan : Diisi Jenis kelamin diisi Kondisi diisi
1-
Ayah 3-Kakak Laki-laki L Masih hidup 1
2- Perempua
Ibu 4-Adik n P Almarhum 0

30. FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7
1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

31. NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

32. NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA
PEGAWAI Form-17
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN Lembar 2/2
DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN
Nomor Induk Pegawai (NIP)
Baru : 1 9 6 2 1 2 3 1 1 9 9 0 0 3 1 0 2 6
Nomor Induk Pegawai (NIP)
Lama: 1 3 1 8 8 5 7 4 7
5 NAMA JABATAN

33. TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT
PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN
SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT
PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN

34. SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT
PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN
SK
CATATAN
Kendari 5 Pebruari 2013
PNS yang mengisi
Drs. La tahang, M.Pd
NIP. 1962 1231 1990 03 10 026