PHYSIOPATHOLOGIE
DE L’ASTHME
Dr Mehdy WAYZANI
DES Pneumologie
Jeudi 17 Avril 2014
PRÉ-REQUIS
• SYSTEME IMMUNITAIRE
• PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ ALLERGIE
• MÉCANIQUE VENTILATOIRE
OBJECTIFS
• Connaitre les modes de présentation de
l’asthme
• Connaître les différentes étapes de la
physiopathologie de l...
PLAN
I. GENERALITES
II. PHYSIOPATHOLOGIE
III. CONSEQUENCES RESPIRATOIRES ET CIRCULATOIRES
IV. CAS PARTICULIERS
V. CONCLUSI...
I. Généralités
1. Définition
• « asthma » = «respiration difficile»
• Définition consensuelle = définition de la
GINA: Glo...
 Inflammation chronique des voies aériennes impliquant de
multiples cellules, notamment les mastocytes, les éosinophiles,...
 Inflammation chronique des voies aériennes impliquant de
multiples cellules, notamment les mastocytes, les éosinophiles,...
I. Généralités
Mode de présentation de l’asthme
• Asthme extrinsèque : atopique +++
–80% des asthmatiques âgés de 15 à 45 ...
I. Généralités
Mode de présentation de l’asthme
• Asthme professionnel
– Induit par une substance au lieu du travail
• Ast...
I. Généralités
2. Intérêt
 Problème de santé publique
• Monde : 235 millions d’asthmatiques.
• Europe : 40 millions de pe...
I. Généralités
2. Intérêt
 CONTEXTES PARTICULIERS EN AFRIQUE
SUBSAHARIENNE
– Prévalence exacte imparfaitement connue
– St...
I. Généralités
2. Intérêt
SENEGAL
• 1998 : 8,2% (Pneumologie, Fann, Dakar)
Revue des Maladies Respiratoires Vol 23, N° 4-...
I. Généralités
2. Intérêt
Problème de santé publique
• Plus de 180 000 décès chaque année.
• Plus de 80% des décès dans l...
I. Généralités
2. Intérêt
Diagnostique
• Asthme sous-diagnostiqué et insuffisamment
traité.
• Etudes ISAAC : seulement la...
I. Généralités
2. Intérêt
Retentissement social et coût
• Limite souvent l’activité du malade tout au
long de sa vie.
• L...
I. Généralités
2. Intérêt
Retentissement social et coût
L’asthme responsable de :
– 25 % de l’ensemble des absentéismes s...
I. Généralités
2. Intérêt
Retentissement social et coût
• USA, coûts (directs et indirects) annuels de l’asthme >
US $6 m...
Objectifs du programme OMS
• Surveillance pour déterminer l’ampleur du problème,
analyser ses déterminants et suivre les t...
I. Généralités
2. Intérêt
Thérapeutique
• Bonne PEC =
– bonne compréhension des mécanismes
physiopathologiques, très comp...
I. Généralités
3. Historique
I. Généralités
3. Historique
• Projet GINA a été lancé en 1993, en collaboration avec l’OMS.
• Programme qui regroupe des ...
1995
2002 2004 2006
2008
CONSENSUS GINA
2010
23
2012
I. Généralités
3. Historique
Journée mondiale
• de l’asthme : 06 Mai (1er Mardi de Mai)
• de la spirométrie
–14 Octobre 20...
I. Généralités
4. Rappels
Anatomie
Histologie
bronchique
Broncho-
motricité
I. Généralités
4. Rappels
4.1. Anatomie
APPAREIL RESPIRATOIRE
Rôle
Couche cartilagineuse
• Rigidité de l’arbre
bronchique
• Évite l’occlusion
complète des lumière...
I. Généralités
4. Rappel
4.2. Histologique de la bronche
I. Généralités
4. Rappel
4.2. Histologique de la bronche
I. Généralités
4. Rappel
4.2. Histologique
• bronche
• bronchiole
Cellule de
Clara
bronchiolaire
__
I. Généralités
4. Rappel
4.3. Broncho-motricité
Fibre B
Stimulation → BC reflexe
Mécanique
Chimique
Froid et air sec
Médullo
surrénale
/ Substance P ?
II. PHYSIOPATHOLOGIE PROPREMENT DITE
Inflammation bronchique
Hyper réactivité bronchique
Obstruction bronchique
II. PHYSIOPATHOLOGIE PROPREMENT DITE
Inflammation bronchique
Hyper réactivité bronchique
Obstruction bronchique
1. Inflammation bronchique
1.1. Différentes cellules impliquées
Lymph
ocytes
Cellules
dendriti
ques
Eosinophi
les
PNNCellu...
 Cellules dendritiques
• Principales cellules présentatrices de l’antigène (CPA)
dans le poumon
• Présentes en grand nomb...
 Cellules dendritiques
• Assure un réseau de capture des antigènes
inhalés:
–la captation spécifique,
–l’internalisation,...
 Cellules dendritiques
TH2
 Lymphocyte
• Rôle lymphocytes T CD4 le mieux connu +++
• Peu nombreux chez le sujet témoin
• Chez l’asthmatique, ils inf...
 Lymphocyte
• Profil TH1 / TH2
• LT CD4+ sont séparés en 2 classes
fonctionnelles TH1 et TH2
• en fonction de leur profil...
Profil TH1 / TH2
• Cytokines du profil TH2 contrôlent à la fois :
–La synthèse des IgE (IL-4, IL-13)
• Principal anticorps...
IgE : origine
IL4
IL13
TH2
Réarrangement
Commutation isotypique
Switch IgE
IgE : récepteurs
 Forte affinité: FcεRI
 Faible affinité: FcεRII
FcεRI FcεRII
Mastocyte-basophile
Éosinophile
Macrophage...
Profil TH1 / TH2
• Cytokines du profil TH2 contrôlent à la fois :
– La synthèse des IgE (IL-4, IL-13)
– Le chimiotactisme,...
• Profil TH1 / TH2
• Lymphocytes T reg
Nouvelles découvertes
• Profil TH1 / TH2
• Lymphocytes T reg
• Lymphocytes TH17,
par le biais de l'IL-17, favorisent le re...
Nouvelles découvertes
• Cellules TH-17 : formes d'asthme où les
neutrophiles plus que les éosinophiles
contribuent à l'inf...
Nouvelles découvertes
• Ces données récentes remettent en lumière
l'importance des différents phénotypes de la maladie
ast...
 Mastocytes
• Produits dans la moelle osseuse,
• Passent dans la circulation sanguine puis
• dans les tissus où ils subis...
 Mastocytes
• Présent aussi bien chez sujet normal que chez
l’asthmatique tout au long de l’arbre resp :
– Prédomine dans...
 Mastocytes
• Cellule starter de la réaction immédiate IgE
dépendante
• Participe à l’inflammation bronchique par la
synt...
PONTAGE
 Polynucléaires éosinophiles
• Rôle important dans physiopathologie de
l’asthme
• Corrélation entre sévérité de l’asthme ...
 Polynucléaires éosinophiles
• Infiltration de la muqueuse bronchique qu’il y ait
une composante allergique ou non.
• ± s...
 Éosinophile : Contenu
ECP:protéine cationique des éosinophiles
EDN:neurotoxine dérive de l’éosinophilie
MBP: major bindi...
 Polynucléaires éosinophiles
Conséquence :
- Abrasion des cellules épithéliales
- œdème de la muqueuse
- Bronchoconstrict...
 Macrophages
• Infiltrent la muqueuse bronchique et se localisent sous
la membrane basale.
• Rôle dans l’amplification, l...
 Polynucléaires neutrophiles
– Rôle dans l’asthme sévère et l’AAG
– AAG mortel : infiltrat à neutrophiles
– NCP, LTB4 , L...
 Cellules épithéliales des VA
• Épithélium bronchique = Cible & Acteur
de la réaction inflammatoire dans l’asthme
 Cellules épithéliales des VA
• Cibles
• Epithélium des VA altéré au cours de la maladie
asthmatique
• Médiateur cytotoxi...
 Cellules épithéliales des VA
• Cibles
- Perte de la fonction de barrière
- Rupture dans la continuité de l’épithélium
- ...
Cellules épithéliales des VA
• Acteur :
• Cellules épithéliales lésées sécrètent de nombreux
médiateurs bronchoconstricteu...
1. Inflammation bronchique
1.2. Médiateurs de la réaction inflammatoire
des voies aériennes
1.2.1. Médiateurs granulaires
 Histamine
• Broncho-constricteur puissant par action sur cellule
musculaire lisse (récepteur H1) de courte durée.
• ↗ sé...
 Tryptase
• Médiateur pré-formé libéré par les granules des
mastocytes.
• Libéré plus tardivement dans la réaction
allerg...
1.2.2. Médiateurs lipidiques
• Médiateurs néoformés
• dérivent de l’acide arachidonique
• libéré des phospholipides membra...
 PG et thromboxane
• PG broncho-constrictrices (PGD2 et PGF2)
• Thromboxane A2
→ puissants bronchoconstricteurs
→ dévelop...
 Leucotriènes
• Rôle dans la maladie asthmatique
• LT-B4 : puissant agent chimio-attractant pour
les PNN
• LT-C4, LT-D4, ...
 PAF
• Facteur d’activation plaquettaire
• Malgré ses propriétés (broncho-constrictrion,
augmentation perméabilité micro-...
1.2.3. Médiateurs cytotoxiques
• Propriétés toxiques importantes
• Protéines granulaires des éosinophiles
– MBP, ECP, EDN
...
1.2.3. Médiateurs cytotoxiques
• Radicaux libres le l’O2
– désorganisation du tissu conjonctif de soutien ;
– amplificatio...
1.2.4. Neuro-médiateurs du NANC
 Bradykinine
• Puissant broncho constricteur
• Stimule fibres C sensitives non myélinisée...
 1.2.4. Neuro-médiateurs du NANC
Endothéline
• Action broncho-constrictrice
• Effet chimioattractant des fibroblastes
• ...
1.2.5. Cytokines
• Indispensables au
–recrutement,
–à la différenciation, à la maturation
–et à la survie des cellules inf...
1.2.5. Cytokines
EFFETS BIOLOGIQUES
IL-3
IL-4
IL-5 + GM-CSF
IL-6
IL-8
IL-13
IFN- γ
Differentiation et prolifération des ma...
1.2.5. Cytokines
• Cytokine cytoxique : TNF ,
– Produit par les mastoytes, éosinophiles,
macrophages, cellules épithélial...
1.2.5. Cytokines
• Cytokine chimio-attractante = chimiokine
• Médiateurs pro-inflammatoires secondaires
• attirent les mon...
• Si la description des cellules inflammatoires et
de leurs rôles se fait en individualisant chaque
type de cellule, la si...
93
Physiopathologie cellulaire et humorale
de l’asthme
II. PHYSIOPATHOLOGIE PROPREMENT DITE
Inflammation bronchique
Hyper réactivité bronchique
Obstruction bronchique
2. Hyper réactivité bronchique
Définition
• Obstruction excessive des bronches de
certains individus en réponse à des sti...
2. HRB
Méthode d’évaluation de l’HRB
• Tests d’inhalation à la métacholine ou à
l’histamine
• Détection de la concentrati...
2. HRB
• Caractéristique essentielle mais non
spécifique des asthmatiques.
• Peut être présente
– Rhinite allergique
– RGO...
2. HRB
2 hypothèses
– Anomalie au niveau du muscle lisse bronchique
– Anomalie du système nerveux autonome
2.1. Anomalie au niveau du muscle lisse
bronchique
• Contractilité anormale: aucune anomalie
biochimique n’est cependant c...
2.2. Anomalie du SN autonome
–Système cholinergique
–Système adrénergique
–Système NANC
2.2.1. Anomalie du système cholinergique
• Exagération des réflexes cholinergiques
– pourrait être responsable d’une répon...
Anomalies de l’épithélium contribuent à l’HRB par
• le relargage de médiateurs
• l’exposition des terminaisons nerveuses
•...
2.2.2. Anomalie système adrénergique
• ↘ de la densité et de l’affinité des récepteurs
β-adrénergiques
• ↘ densité des réc...
2.2.3. Anomalie système NANC
• Déficience du système NANC inhibiteur
• Baisse d’affinité des récepteurs VIP
• ↗ de la sens...
2. Hyper réactivité bronchique
Synthèse
• Augmentation du système bronchoconstricteur
– Cholinergique
– α-adrénergique exc...
2. Hyper réactivité bronchique
Synthèse
• Mécanisme complexe avec :
– des inter-réactions entre différents composants
du s...
II. PHYSIOPATHOLOGIE PROPREMENT DITE
Inflammation bronchique
Hyper réactivité bronchique
Obstruction bronchique
3. Obstruction bronchique
– Bronchospasme des muscles lisses
– Œdème de la muqueuse
– Sécrétions endobronchiques
– HRB sec...
3. Obstruction bronchique
• Sécrétions endobronchiques
– Extravasation vasculaire et hypersécrétion des
glandes à mucus
– ...
4. Remodelage bronchique
4. Remodelage bronchique
4. Remodelage bronchique
• Réaction chronique : remodelage
• Grandes + petites VA présentent des
modifications structurell...
4. Remodelage bronchique
• Ces anomalies sont à la fois
– Reconstructives : changement dans
composition, contenu et organi...
4. Remodelage bronchique
• Épithélium
• Membrane basale
• Glandes séro - muqueuses
• Vaisseaux
• Muscle lisse
4. Remodelage bronchique
• Epithélium
– Destruction
– Phénomène de réparation permettant de restaurer
un épithélium normal...
4. Remodelage bronchique
• Membrane basale
– Épaississement de la membrane basale
– Dépôt de collagène III et V + fibronec...
• Glandes séromuqueuse
– Hypertrophie
Vaisseaux
4. Remodelage bronchique
• Musculature lisse
– Masse musculaire lisse X 4
– Mécanismes d’hypertrophie et d’hyperplasie
4. Remodelage bronchique
• Épithélium : Destruction / Hyperplasie
• Mb basale : Pseudo-épaississement
• Glandes séro - muq...
26/02/2015 Diagnostic de l'asthme 122
→→ asthme sévère réfractaire
ß₂ mimétique, corticoïde,
TVO permanant peu / pas réver...
Conséquences
– Epaississement des structures bronchiques
• Réduction de la lumière bronchique
• Réduction de la plasticité...
124
Physiopathologie cellulaire et humorale
de l’asthme
1. Mécanique ventilatoire
2. Echanges gazeux
3.Conséquences hémodynamiques
III. CONSEQUENCES
RESPIRATOIRES ET CIRCULATOIRE...
1. Mécanique ventilatoire
• Crise d’asthme est associée à ↓ calibre VA
avec collapsus de certaines bronches, en
particulie...
Broncho constriction
Air inspiré > air
expiré
Expiration active
Muscles
respiratoires
inefficaces
Distension
thoracique
Co...
1. Mécanique ventilatoire
• Conséquences:
- Trouble ventilatoire obstructif (TVO)
- Ventilation à haut volume pulmonaire
-...
1.1. Trouble ventilatoire obstructif (TVO)
– ↓ du VEMS et du débit de pointe (peak-flow).
– ↑ des résistances des voies aé...
1.2. Ventilation à haut volume pulmonaire
Avantage
• mécanisme compensateur,
• objectif maintenir le plus grand nombre
pos...
1.2. Ventilation à haut volume pulmonaire
Inconvénients :
 ↘ de l’efficacité contractile du diaphragme , étiré
• Au maxim...
1.3. Pression intrathoracique modifiée
• Le travail important développé par les Mx
inspiratoires →
–↗ de la pression au ni...
1. Mécanique ventilatoire
2. Echanges gazeux
3. Conséquences Hémodynamiques
III. CONSEQUENCES
RESPIRATOIRES ET CIRCULATOIR...
• Hypoxémie : due à la diminution (effet
shunt) ou l’abolition (shunt) de la ventilation
dans des territoires correctement...
• Une normocapnie, voire une hypercapnie
(signes de gravité) peuvent apparaître si l’effet
shunt et le shunt intéressent u...
Obstruction des VA
Augmentation du W
ventilatoire
Anomalie de
V/Q
Hypoxémie
Baisse PaO₂
Mécanique
respiratoire altérée
Eff...
1. Mécanique ventilatoire
2. Echanges gazeux
3.Conséquences hémodynamiques
III. CONSEQUENCES
RESPIRATOIRES ET CIRCULATOIRE...
3.1. Circulation pulmonaire
Les crises d’asthme sévères sont associées:
- à des signes cliniques
- et/ou électriques d’ins...
3.2. Circulation systémique
Le pouls paradoxal
« ↘ de plus de 10 mmHg de la PAS au cours de
l’inspiration »
• s’observe lo...
IV. Cas particuliers
1. Asthme non atopique (intrinsèque)
• Défini par l’absence de test cutané positif et
d’IgE sérique s...
IV. Cas particuliers
1. Asthme non atopique (intrinsèque)
• Contact avec
– Irritant nocif pour les poumons
– Infection tho...
IV. Cas particuliers
1. Asthme non atopique (intrinsèque)
• Résultat
– D’une seule exposition très élevée à un irritant
no...
IV. Cas particuliers
1. Asthme non atopique (intrinsèque)
• Asthme non atopique présente profil clinique
différent de l’as...
IV. Cas particuliers
2. Asthme à l’exercice
• Asthme d’EFFORT, Air froid, sec
● 2 hypothèses physio-pathologiques
- Thermi...
Hypothèse thermique
Hyperventilation en air froid
Refroidissement des bronches
Stimulation des récepteurs
bronchospasme
Ré...
Hypothèse osmotique
Hyperventilation d’air sec
Humidification rapide
Deshydration muqueuse bronchique
hyperosmolarité
Extr...
IV. Cas particuliers
3. Asthme à l’aspirine
Conclusion
• Mode de présentation de l’asthme diverse
→ DES ASTHMES
• Mécanisme physiopathologique complexe
– Un tableau e...
Physiopathologie de l’asthme
Physiopathologie de l’asthme
Physiopathologie de l’asthme
Physiopathologie de l’asthme
Physiopathologie de l’asthme
Physiopathologie de l’asthme
Physiopathologie de l’asthme
Physiopathologie de l’asthme
Physiopathologie de l’asthme
Physiopathologie de l’asthme
Physiopathologie de l’asthme
Physiopathologie de l’asthme
Physiopathologie de l’asthme
Physiopathologie de l’asthme
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Physiopathologie de l’asthme

  1. 1. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ASTHME Dr Mehdy WAYZANI DES Pneumologie Jeudi 17 Avril 2014
  2. 2. PRÉ-REQUIS • SYSTEME IMMUNITAIRE • PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ ALLERGIE • MÉCANIQUE VENTILATOIRE
  3. 3. OBJECTIFS • Connaitre les modes de présentation de l’asthme • Connaître les différentes étapes de la physiopathologie de l’asthme • Connaitre les conséquences respiratoires
  4. 4. PLAN I. GENERALITES II. PHYSIOPATHOLOGIE III. CONSEQUENCES RESPIRATOIRES ET CIRCULATOIRES IV. CAS PARTICULIERS V. CONCLUSION
  5. 5. I. Généralités 1. Définition • « asthma » = «respiration difficile» • Définition consensuelle = définition de la GINA: Global INitiative for Asthma (Initiative globale pour l’asthme) www.ginasthma.org/
  6. 6.  Inflammation chronique des voies aériennes impliquant de multiples cellules, notamment les mastocytes, les éosinophiles, les lymphocytes T.  Chez les sujets prédisposés, cette inflammation provoque des épisodes récidivants de sifflements, de gêne respiratoire, d’oppression thoracique, de toux, particulièrement la nuit et/ou au petit matin.  Symptômes habituellement associés à une obstruction bronchique étendue et d’intensité variable, partiellement / totalement réversible soit spontanément, soit sous l’effet d’un traitement.  Cette inflammation provoque également une augmentation de la réactivité bronchique (HRB) en réponse à une variété de stimuli. MALADIE ASTHMATIQUE DEFINITIONS : GINA 2012 Définition Physiopathologique Définition Clinique
  7. 7.  Inflammation chronique des voies aériennes impliquant de multiples cellules, notamment les mastocytes, les éosinophiles, les lymphocytes T.  Chez les sujets prédisposés, cette inflammation provoque des épisodes récidivants de sifflements, de gêne respiratoire, d’oppression thoracique, de toux, particulièrement la nuit et/ou au petit matin.  Symptômes habituellement associés à une obstruction bronchique étendue et d’intensité variable, partiellement / totalement réversible soit spontanément, soit sous l’effet d’un traitement.  Cette inflammation provoque également une augmentation de la réactivité bronchique (HRB) en réponse à une variété de stimuli. MALADIE ASTHMATIQUE DEFINITION : GINA 2012
  8. 8. I. Généralités Mode de présentation de l’asthme • Asthme extrinsèque : atopique +++ –80% des asthmatiques âgés de 15 à 45 ans –Allergènes les plus fréquents : pollens, acariens, moisissures, squames d’animaux. • Asthme intrinsèque : non atopique –Survenue généralement plus tardive –88% des asthmatiques de plus de 60 ans
  9. 9. I. Généralités Mode de présentation de l’asthme • Asthme professionnel – Induit par une substance au lieu du travail • Asthme à l’exercice – Symptomatique lors d’effort physique • Asthme à l’aspirine • Toux chronique rebelle
  10. 10. I. Généralités 2. Intérêt  Problème de santé publique • Monde : 235 millions d’asthmatiques. • Europe : 40 millions de personnes souffrent d’asthme allergique • Pas un problème de santé publique limité aux pays à haut revenu. Il sévit dans tous les pays, quel que soit leur niveau de développement. Rapport sur l’asthme. OMS Novembre 2013 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/fr/
  11. 11. I. Généralités 2. Intérêt  CONTEXTES PARTICULIERS EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE – Prévalence exacte imparfaitement connue – Statistiques fragmentaires, non actualisées voire inexistantes dans beaucoup de pays africains. – Manque d’implication des décideurs, perception bénigne de cette pathologie – Prévalence Afrique : 3,9 - 8,1% (ISAAC, Lancet 1998)
  12. 12. I. Généralités 2. Intérêt SENEGAL • 1998 : 8,2% (Pneumologie, Fann, Dakar) Revue des Maladies Respiratoires Vol 23, N° 4-C2 - Sept 2010 p. 125 • 2002 : 30 cas AAG (HPD) Wade K.A., Ndiaye E.M. La maladie asthmatique : point de vue du réanimateur. XIIe Journée HPD, Mai 2011 • 2013 : 9,1% (Pneumologie, Fann, Dakar) • 62,1% reçus dans un tableau de crise d’asthme Goudjinou G. Thèse médecine n°87
  13. 13. I. Généralités 2. Intérêt Problème de santé publique • Plus de 180 000 décès chaque année. • Plus de 80% des décès dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.
  14. 14. I. Généralités 2. Intérêt Diagnostique • Asthme sous-diagnostiqué et insuffisamment traité. • Etudes ISAAC : seulement la moitié des asthmatiques sont diagnostiqués.
  15. 15. I. Généralités 2. Intérêt Retentissement social et coût • Limite souvent l’activité du malade tout au long de sa vie. • Lourde charge pour les individus, les familles et la société.
  16. 16. I. Généralités 2. Intérêt Retentissement social et coût L’asthme responsable de : – 25 % de l’ensemble des absentéismes scolaire et/ou professionnelle – Coût économique élevé : Coût Asthme > Tuberculose + VIH / Sida L’asthme analysé par l’OMS. Octobre, 2012
  17. 17. I. Généralités 2. Intérêt Retentissement social et coût • USA, coûts (directs et indirects) annuels de l’asthme > US $6 milliards. • Soins aux asthmatiques et les journées perdues du fait de la maladie coûtent à la Grande-Bretagne US $1,8 milliard. L’asthme analysé par l’OMS. Octobre, 2012
  18. 18. Objectifs du programme OMS • Surveillance pour déterminer l’ampleur du problème, analyser ses déterminants et suivre les tendances (populations pauvres +++) • Prévention primaire pour réduire l’exposition aux facteurs de risque courants, notamment fumée tabac et pollution de l’air • Déterminer des interventions efficaces et peu coûteuses et les rendre plus accessibles aux différents niveaux du système de santé. • Améliorer l’accès à des interventions d’un bon rapport coût/efficacité, et notamment aux médicaments. Asthme. Aide-mémoire N°307. Novembre 2013.
  19. 19. I. Généralités 2. Intérêt Thérapeutique • Bonne PEC = – bonne compréhension des mécanismes physiopathologiques, très complexes +++ – Implication thérapeutique efficace et efficiente pour ralentir le remodelage. – Education thérapeutique +++
  20. 20. I. Généralités 3. Historique
  21. 21. I. Généralités 3. Historique • Projet GINA a été lancé en 1993, en collaboration avec l’OMS. • Programme qui regroupe des personnels de soins de santé et les pouvoirs public dans le but de : – faire diminuer la prévalence, la morbidité et la mortalité liées à l'Asthme. – améliorer la vie des personnes atteintes aux quatre coins de la planète.
  22. 22. 1995 2002 2004 2006 2008 CONSENSUS GINA 2010 23 2012
  23. 23. I. Généralités 3. Historique Journée mondiale • de l’asthme : 06 Mai (1er Mardi de Mai) • de la spirométrie –14 Octobre 2010 –28 Juin 2012 –20 Novembre 2013
  24. 24. I. Généralités 4. Rappels Anatomie Histologie bronchique Broncho- motricité
  25. 25. I. Généralités 4. Rappels 4.1. Anatomie
  26. 26. APPAREIL RESPIRATOIRE Rôle Couche cartilagineuse • Rigidité de l’arbre bronchique • Évite l’occlusion complète des lumières bronchiques
  27. 27. I. Généralités 4. Rappel 4.2. Histologique de la bronche
  28. 28. I. Généralités 4. Rappel 4.2. Histologique de la bronche
  29. 29. I. Généralités 4. Rappel 4.2. Histologique • bronche • bronchiole
  30. 30. Cellule de Clara bronchiolaire __
  31. 31. I. Généralités 4. Rappel 4.3. Broncho-motricité
  32. 32. Fibre B Stimulation → BC reflexe Mécanique Chimique Froid et air sec
  33. 33. Médullo surrénale / Substance P ?
  34. 34. II. PHYSIOPATHOLOGIE PROPREMENT DITE Inflammation bronchique Hyper réactivité bronchique Obstruction bronchique
  35. 35. II. PHYSIOPATHOLOGIE PROPREMENT DITE Inflammation bronchique Hyper réactivité bronchique Obstruction bronchique
  36. 36. 1. Inflammation bronchique 1.1. Différentes cellules impliquées Lymph ocytes Cellules dendriti ques Eosinophi les PNNCellules épithéliales des VA Mastocyte Basophile Les cellules << conversent >> Cell Cross Talk
  37. 37.  Cellules dendritiques • Principales cellules présentatrices de l’antigène (CPA) dans le poumon • Présentes en grand nombre dans les VA – épithélium +++ • Chez l’asthmatique ↗↗ des CD • Leur densité augmente après l’exposition à un irritant respiratoire
  38. 38.  Cellules dendritiques • Assure un réseau de capture des antigènes inhalés: –la captation spécifique, –l’internalisation, –puis la présentation d’un peptide Ag aux Lymphocytes T
  39. 39.  Cellules dendritiques TH2
  40. 40.  Lymphocyte • Rôle lymphocytes T CD4 le mieux connu +++ • Peu nombreux chez le sujet témoin • Chez l’asthmatique, ils infiltrent de façon quasi constante la muqueuse bronchique et le LBA • Au cours des exacerbations aigues : activation des lymphocytes TCD4+ circulants.
  41. 41.  Lymphocyte • Profil TH1 / TH2 • LT CD4+ sont séparés en 2 classes fonctionnelles TH1 et TH2 • en fonction de leur profil de sécrétion de cytokines.
  42. 42. Profil TH1 / TH2 • Cytokines du profil TH2 contrôlent à la fois : –La synthèse des IgE (IL-4, IL-13) • Principal anticorps impliqué dans la réaction allergique immédiate « type I »
  43. 43. IgE : origine IL4 IL13 TH2 Réarrangement Commutation isotypique Switch IgE
  44. 44. IgE : récepteurs  Forte affinité: FcεRI  Faible affinité: FcεRII FcεRI FcεRII Mastocyte-basophile Éosinophile Macrophage C dendritique Lymphocyte B / Lymphocyte T Mastocyte- Basophile C langerhans Macrophage PNN 49
  45. 45. Profil TH1 / TH2 • Cytokines du profil TH2 contrôlent à la fois : – La synthèse des IgE (IL-4, IL-13) – Le chimiotactisme, prolifération, différentiation et/ou activation des cellules impliquées dans l’asthme à savoir : • Les mastocytes / basophiles : IL-1, IL-3, IL-4, IL- 5, GM-CSF • Les éosinophiles : IL-5, IL-3, GM-CSF • Les cellules mono-macrophagiques : IL-4
  46. 46. • Profil TH1 / TH2 • Lymphocytes T reg
  47. 47. Nouvelles découvertes • Profil TH1 / TH2 • Lymphocytes T reg • Lymphocytes TH17, par le biais de l'IL-17, favorisent le recrutement des neutrophiles
  48. 48. Nouvelles découvertes • Cellules TH-17 : formes d'asthme où les neutrophiles plus que les éosinophiles contribuent à l'inflammation. • Identification dans l'asthme allergique de TH17/TH2, capables de produire à la fois de l'IL-4 et de l'IL-17
  49. 49. Nouvelles découvertes • Ces données récentes remettent en lumière l'importance des différents phénotypes de la maladie asthmatique : – les TH2 et les éosinophiles : rôle important dans la pathogénie de l'asthme allergique, – les TH17 et les neutrophiles impliqués dans les • asthmes sévères ou cortico-résistants ; • Asthmes non atopiques.
  50. 50.  Mastocytes • Produits dans la moelle osseuse, • Passent dans la circulation sanguine puis • dans les tissus où ils subissent une maturation en 2 phénotypes : – Mastocyte muqueux (mastocytes pulmonaires) – Mastocyte séreux (du tissu conjonctif)
  51. 51.  Mastocytes • Présent aussi bien chez sujet normal que chez l’asthmatique tout au long de l’arbre resp : – Prédomine dans la sous muqueuse bronchique – Sous la mb de l’épithélium et à proximité vaisseaux • Chez l’asthmatique ils sont plus nombreux, dégranulés et intra-épithéliaux libérant davantage de médiateurs.
  52. 52.  Mastocytes • Cellule starter de la réaction immédiate IgE dépendante • Participe à l’inflammation bronchique par la synthèse de nombreuses cytokines.
  53. 53. PONTAGE
  54. 54.  Polynucléaires éosinophiles • Rôle important dans physiopathologie de l’asthme • Corrélation entre sévérité de l’asthme et l’éosinophilie sanguine et bronchique. • Cytoplasme • nombreuse granulations • volumineuses (0,5 à 1,5μ) • cristaux de Charcot-Leyden.
  55. 55.  Polynucléaires éosinophiles • Infiltration de la muqueuse bronchique qu’il y ait une composante allergique ou non. • ± situés entre cellules épithéliales ou au contact des vaisseaux • IL5 : croissance, activation et survie des éosinophiles
  56. 56.  Éosinophile : Contenu ECP:protéine cationique des éosinophiles EDN:neurotoxine dérive de l’éosinophilie MBP: major binding protein Radicaux libre O2Les métabolites de l'acide arachidonique Leucotrienes: LTC4,LTD4,LTE4 PAF acether Broncho-constriction – Vasodilatation - ↑ Perméabilité VX Cytokines IL1,IL2,IL3,IL4,IL5,IL6 TNFα, TGFα,TGFβ,GM-CSF 64
  57. 57.  Polynucléaires éosinophiles Conséquence : - Abrasion des cellules épithéliales - œdème de la muqueuse - Bronchoconstriction - Recrutement d’autres cellules inflammatoires 65
  58. 58.  Macrophages • Infiltrent la muqueuse bronchique et se localisent sous la membrane basale. • Rôle dans l’amplification, la pérennisation de la crise d’asthme et le développement de la réaction retardée. • Libèrent un certain nombre médiateur – PGF2, LTB4, TXB2, PAF en réponse à un stimulus IgE dépendant. – TNF alpha
  59. 59.  Polynucléaires neutrophiles – Rôle dans l’asthme sévère et l’AAG – AAG mortel : infiltrat à neutrophiles – NCP, LTB4 , Lymphocyte Th17 - IL 17
  60. 60.  Cellules épithéliales des VA • Épithélium bronchique = Cible & Acteur de la réaction inflammatoire dans l’asthme
  61. 61.  Cellules épithéliales des VA • Cibles • Epithélium des VA altéré au cours de la maladie asthmatique • Médiateur cytotoxique libéré → abrasion responsable : – d’une HRB – Perte de la sécrétion de facteurs relaxants (PGE2…) – Perte de la fonction de barrière 72
  62. 62.  Cellules épithéliales des VA • Cibles - Perte de la fonction de barrière - Rupture dans la continuité de l’épithélium - Muqueuse bronchique plus exposée aux allergenes présents dans lumière - Facilite leur contact avec les mastocytes et les terminaisons nerveuses à nue 73
  63. 63. Cellules épithéliales des VA • Acteur : • Cellules épithéliales lésées sécrètent de nombreux médiateurs bronchoconstricteurs et pro-inflammatoires. - GM-CSF→ chimioattractant des Eosinophiles → activation des Eo avec libération prot basique - ICAM favorisant la migration des autres cellules inflammatoires 74
  64. 64. 1. Inflammation bronchique 1.2. Médiateurs de la réaction inflammatoire des voies aériennes 1.2.1. Médiateurs granulaires
  65. 65.  Histamine • Broncho-constricteur puissant par action sur cellule musculaire lisse (récepteur H1) de courte durée. • ↗ sécrétion de mucus • Extravasation vasculaire → œdème • ↗ perméabilité des cellules épithéliales favorisant le passage des allergènes • Récepteur H2 et H3 n’ont pas d’effet significatif.
  66. 66.  Tryptase • Médiateur pré-formé libéré par les granules des mastocytes. • Libéré plus tardivement dans la réaction allergique • Inactive le fibrinogène et active les collagénases • Favorise bronchoconstriction et ↗ HRB
  67. 67. 1.2.2. Médiateurs lipidiques • Médiateurs néoformés • dérivent de l’acide arachidonique • libéré des phospholipides membranaires lors de l’activation cellulaire.
  68. 68.  PG et thromboxane • PG broncho-constrictrices (PGD2 et PGF2) • Thromboxane A2 → puissants bronchoconstricteurs → développement œdème de la muqueuse.
  69. 69.  Leucotriènes • Rôle dans la maladie asthmatique • LT-B4 : puissant agent chimio-attractant pour les PNN • LT-C4, LT-D4, LT-E4 : – Broncho-constricteurs – Induisent une HRB – ↗ perméabilité vasculaire – Stimule sécrétion de mucus
  70. 70.  PAF • Facteur d’activation plaquettaire • Malgré ses propriétés (broncho-constrictrion, augmentation perméabilité micro-vasculaire et sécrétion de mucus) • Probablement rôle mineur dans la physiopathologie de l’asthme.
  71. 71. 1.2.3. Médiateurs cytotoxiques • Propriétés toxiques importantes • Protéines granulaires des éosinophiles – MBP, ECP, EDN – MBP est quantitativement la plus importante, (25% des protéines totales de l’éosinophile)
  72. 72. 1.2.3. Médiateurs cytotoxiques • Radicaux libres le l’O2 – désorganisation du tissu conjonctif de soutien ; – amplification de la réaction inflammatoire par la stimulation de la production • de médiateurs lipidiques (PG, leucotriènes…), • de cytokines (IL1, TNFα…).
  73. 73. 1.2.4. Neuro-médiateurs du NANC  Bradykinine • Puissant broncho constricteur • Stimule fibres C sensitives non myélinisées du système nerveux NANC • Induit vasodilatation, ↗ perméabilité capillaire et œdème • Participe au développement de la réaction locale inflammatoire
  74. 74.  1.2.4. Neuro-médiateurs du NANC Endothéline • Action broncho-constrictrice • Effet chimioattractant des fibroblastes • Favorise synthèse de collagène • Induit prolifération des CML des VA → molécule pro-fibrosante qui pourrait être impliquée dans le remodelage bronchique
  75. 75. 1.2.5. Cytokines • Indispensables au –recrutement, –à la différenciation, à la maturation –et à la survie des cellules inflammatoires comme les éosinophiles, mastocytes, lymphocytes et macrophages.
  76. 76. 1.2.5. Cytokines EFFETS BIOLOGIQUES IL-3 IL-4 IL-5 + GM-CSF IL-6 IL-8 IL-13 IFN- γ Differentiation et prolifération des mastocytes Prolifération Mastocytes, synthèse d’IgE, réponse Th2 Différenciation et activation des Eosinophiles Immunorégulation, différenciation LB en plasmocytes chimiotactisme des leucocytes Expression CMH classe II Prolifération granulocytaire , développement macrophages 87
  77. 77. 1.2.5. Cytokines • Cytokine cytoxique : TNF , – Produit par les mastoytes, éosinophiles, macrophages, cellules épithéliales – Stimule production de certaines cytokines et l’expression d’ICAM1 par cellules épithéliales bronchiques – Induit une HRB et ↗ des PNN dans l’expectoration
  78. 78. 1.2.5. Cytokines • Cytokine chimio-attractante = chimiokine • Médiateurs pro-inflammatoires secondaires • attirent les monocytes, certains lymphocytes et les éosinophiles – MCP : Monocyte Chemotactic Proteins ; – RANTES : Regulation Upon Activation, Normal T Expressed and Secreted – Eotaxines
  79. 79. • Si la description des cellules inflammatoires et de leurs rôles se fait en individualisant chaque type de cellule, la situation in vivo est beaucoup plus complexe • Cellules et médiateurs interagissent en permanence aux différentes phases de la réponse inflammatoire allergique 1. Inflammation bronchique Synthèse 90
  80. 80. 93 Physiopathologie cellulaire et humorale de l’asthme
  81. 81. II. PHYSIOPATHOLOGIE PROPREMENT DITE Inflammation bronchique Hyper réactivité bronchique Obstruction bronchique
  82. 82. 2. Hyper réactivité bronchique Définition • Obstruction excessive des bronches de certains individus en réponse à des stimuli variés : –Physique : froid, exercice –Chimique : Ach, histamine, PG F2
  83. 83. 2. HRB Méthode d’évaluation de l’HRB • Tests d’inhalation à la métacholine ou à l’histamine • Détection de la concentration PD20 de métacholine ou d’histamine qui induit une chute de 20% du VEMS • Aide au dg positif d’asthme en cas de symptômes atypiques : toux spasmodique, dyspnée sans paroxysmes en cas d’EFR normale
  84. 84. 2. HRB • Caractéristique essentielle mais non spécifique des asthmatiques. • Peut être présente – Rhinite allergique – RGO – Affection interstitielle diffuse – …
  85. 85. 2. HRB 2 hypothèses – Anomalie au niveau du muscle lisse bronchique – Anomalie du système nerveux autonome
  86. 86. 2.1. Anomalie au niveau du muscle lisse bronchique • Contractilité anormale: aucune anomalie biochimique n’est cependant connue • Altération des récepteurs membranaires des CML d’origine constitutionnelle ou induite par les médiateurs de l’inflammation. • Hypertrophie musculaire : pour un stimuli donné la contraction induite entraine un rétrécissement plus important
  87. 87. 2.2. Anomalie du SN autonome –Système cholinergique –Système adrénergique –Système NANC
  88. 88. 2.2.1. Anomalie du système cholinergique • Exagération des réflexes cholinergiques – pourrait être responsable d’une réponse anormale des bronches de l’asthmatique
  89. 89. Anomalies de l’épithélium contribuent à l’HRB par • le relargage de médiateurs • l’exposition des terminaisons nerveuses • l’exposition antigénique des cellules de la sous- muqueuse ↗ de la susceptibilité des cellules musculaires à l’Ach ↗ du nombre et de l’affinité des récepteurs muscariniques Ralentissement de la dégradation de l’Ach ↗ de la libération de l’Ach si une modulation négative par les autres SN n’intervient plus
  90. 90. 2.2.2. Anomalie système adrénergique • ↘ de la densité et de l’affinité des récepteurs β-adrénergiques • ↘ densité des récepteurs α-adrénergiques inhibiteurs • ↗ densité des récepteurs α-adrénergiques excitateurs
  91. 91. 2.2.3. Anomalie système NANC • Déficience du système NANC inhibiteur • Baisse d’affinité des récepteurs VIP • ↗ de la sensibilité du muscle lisse aux neurokines broncho-constrictives
  92. 92. 2. Hyper réactivité bronchique Synthèse • Augmentation du système bronchoconstricteur – Cholinergique – α-adrénergique excitateur – NANC excitateur • Diminution du système broncho-dilatateur – β-adrénergiques – NANC inhibiteur
  93. 93. 2. Hyper réactivité bronchique Synthèse • Mécanisme complexe avec : – des inter-réactions entre différents composants du système nerveux autonome – Une interaction avec les médiateurs – Variabilité des anomalies d’un asthmatique à l’autre
  94. 94. II. PHYSIOPATHOLOGIE PROPREMENT DITE Inflammation bronchique Hyper réactivité bronchique Obstruction bronchique
  95. 95. 3. Obstruction bronchique – Bronchospasme des muscles lisses – Œdème de la muqueuse – Sécrétions endobronchiques – HRB secondaire anomalie épithélium – Phénomène de remodelage
  96. 96. 3. Obstruction bronchique • Sécrétions endobronchiques – Extravasation vasculaire et hypersécrétion des glandes à mucus – Sécrétions fluides plus ou moins épaisses • Par déperdition d’eau • Formation de véritables bouchons muqueux pouvant obstruer les bronchioles • Mucus • Exsudat protéïque • Infiltrat cellulaire (PNN + PNE) • Cellules ciliées desquamées
  97. 97. 4. Remodelage bronchique
  98. 98. 4. Remodelage bronchique
  99. 99. 4. Remodelage bronchique • Réaction chronique : remodelage • Grandes + petites VA présentent des modifications structurelles alors que le parenchyme est habituellement préservé.
  100. 100. 4. Remodelage bronchique • Ces anomalies sont à la fois – Reconstructives : changement dans composition, contenu et organisation des composants cellulaires et moléculaires de la paroi des VA. – Lésionnelles : œdème, infiltration éosinophilique et lymphocytaire, desquamation épithéliale.
  101. 101. 4. Remodelage bronchique • Épithélium • Membrane basale • Glandes séro - muqueuses • Vaisseaux • Muscle lisse
  102. 102. 4. Remodelage bronchique • Epithélium – Destruction – Phénomène de réparation permettant de restaurer un épithélium normal – En cas de lésions récurrentes : métaplasie • Soit avec prédominance de cellules squameuses • Soit avec une hyperplasie de cellules caliciformes
  103. 103. 4. Remodelage bronchique • Membrane basale – Épaississement de la membrane basale – Dépôt de collagène III et V + fibronectine
  104. 104. • Glandes séromuqueuse – Hypertrophie
  105. 105. Vaisseaux
  106. 106. 4. Remodelage bronchique • Musculature lisse – Masse musculaire lisse X 4 – Mécanismes d’hypertrophie et d’hyperplasie
  107. 107. 4. Remodelage bronchique • Épithélium : Destruction / Hyperplasie • Mb basale : Pseudo-épaississement • Glandes séro - muqueuses : Hypertrophie • Vaisseaux : Angiogenèse • Muscle lisse : Augmentation de la masse
  108. 108. 26/02/2015 Diagnostic de l'asthme 122 →→ asthme sévère réfractaire ß₂ mimétique, corticoïde, TVO permanant peu / pas réversible
  109. 109. Conséquences – Epaississement des structures bronchiques • Réduction de la lumière bronchique • Réduction de la plasticité des bronches – Fibrose : rôle de barrière ralentissant le passage des médiateurs inflammatoires vers l’épithélium – Vieillissement bronchique • Déclin du VEMS f° de l’âge plus important chez l’asthmatique que chez le sujet normal • 70 ml / an contre 20 ml / an en moyenne
  110. 110. 124 Physiopathologie cellulaire et humorale de l’asthme
  111. 111. 1. Mécanique ventilatoire 2. Echanges gazeux 3.Conséquences hémodynamiques III. CONSEQUENCES RESPIRATOIRES ET CIRCULATOIRES 126
  112. 112. 1. Mécanique ventilatoire • Crise d’asthme est associée à ↓ calibre VA avec collapsus de certaines bronches, en particulier au cours de l’expiration. 127
  113. 113. Broncho constriction Air inspiré > air expiré Expiration active Muscles respiratoires inefficaces Distension thoracique Conséquences physiopathologiques 26/02/2015 128
  114. 114. 1. Mécanique ventilatoire • Conséquences: - Trouble ventilatoire obstructif (TVO) - Ventilation à haut volume pulmonaire - Pression intrathoracique modifiée 129
  115. 115. 1.1. Trouble ventilatoire obstructif (TVO) – ↓ du VEMS et du débit de pointe (peak-flow). – ↑ des résistances des voies aériennes. – ↑du volume résiduel (VR) ( par fermeture précoce des petites voies aériennes, de la CRF et de la CPT). • Il en résulte un freinage : ↑ du temps expiratoire ne permettant cependant pas une vidange complète avant le cycle suivant. • Entre les crises, les paramètres fonctionnels sont classiquement normaux. 1. Mécanique ventilatoire  Toux sèche isolée ou productive.  Oppression (au repos ++).  Dyspnée expiratoire nocturne +++ récurrente  Sifflements récidivants.  Hypersécrétion bronchique.  Intolérance aux variations d’environnement, à l’exercice physique…
  116. 116. 1.2. Ventilation à haut volume pulmonaire Avantage • mécanisme compensateur, • objectif maintenir le plus grand nombre possible de VA ouvertes et d’optimiser les débits expiratoires. • Assurée par ↑ du travail des Mx inspiratoires, pour vaincre les résistances bronchiques à l’écoulement aérien. 1. Mécanique ventilatoire 131
  117. 117. 1.2. Ventilation à haut volume pulmonaire Inconvénients :  ↘ de l’efficacité contractile du diaphragme , étiré • Au maximum, inversion de son action avec rétrécissement paradoxal du calibre thoracique • au niveau des dernières côtes : signe de Hoover. Fatigue des muscles respiratoires → hypoventilation alvéolaire 1. Mécanique ventilatoire diamètre transversal ↘, les parois thoraciques se rapprochent au lieu de s'écarter. Excellent marqueur de gravité de l’obstruction des voies aériennes.
  118. 118. 1.3. Pression intrathoracique modifiée • Le travail important développé par les Mx inspiratoires → –↗ de la pression au niveau des alvéoles –Fissuration alvéolaire →→ Risque de pneumothorax +++++ Risque de pneumomédiastin 1. Mécanique ventilatoire
  119. 119. 1. Mécanique ventilatoire 2. Echanges gazeux 3. Conséquences Hémodynamiques III. CONSEQUENCES RESPIRATOIRES ET CIRCULATOIRES 134
  120. 120. • Hypoxémie : due à la diminution (effet shunt) ou l’abolition (shunt) de la ventilation dans des territoires correctement perfusés. • Hypocapnie : habituellement observée au cours des crises d’asthme non sévères résulte d’une hyperventilation réflexe à l’hypoxémie. 2. Echanges gazeux 135
  121. 121. • Une normocapnie, voire une hypercapnie (signes de gravité) peuvent apparaître si l’effet shunt et le shunt intéressent un pourcentage trop important des alvéoles • L’hypercapnie (hypoventilation alvéolaire) → la fatigue des muscles inspiratoires En cas de crise d’asthme sévère/très sévère 2. Echanges gazeux 136
  122. 122. Obstruction des VA Augmentation du W ventilatoire Anomalie de V/Q Hypoxémie Baisse PaO₂ Mécanique respiratoire altérée Efficience musculaire diminuée ↗ VCO₂ ↗ PaCO₂ Chute pH Défaillance respiratoire
  123. 123. 1. Mécanique ventilatoire 2. Echanges gazeux 3.Conséquences hémodynamiques III. CONSEQUENCES RESPIRATOIRES ET CIRCULATOIRES 138
  124. 124. 3.1. Circulation pulmonaire Les crises d’asthme sévères sont associées: - à des signes cliniques - et/ou électriques d’insuffisance ventriculaire droite → cœur pulmonaire aigu 3. Conséquences hémodynamiques 139
  125. 125. 3.2. Circulation systémique Le pouls paradoxal « ↘ de plus de 10 mmHg de la PAS au cours de l’inspiration » • s’observe lors des crises sévères, • Due à dépression intrathoracique inspiratoire transmise aux vaisseaux intrathoraciques 3. Conséquences hémodynamiques 140
  126. 126. IV. Cas particuliers 1. Asthme non atopique (intrinsèque) • Défini par l’absence de test cutané positif et d’IgE sérique spécifique pour les allergènes suspectés • Représente: 1/3 des asthmes chez les adultes
  127. 127. IV. Cas particuliers 1. Asthme non atopique (intrinsèque) • Contact avec – Irritant nocif pour les poumons – Infection thoracique ou grippe – Exercice – Changement soudain de température – Air froid
  128. 128. IV. Cas particuliers 1. Asthme non atopique (intrinsèque) • Résultat – D’une seule exposition très élevée à un irritant nocif (syndrome de Brooks) – Contact répété avec des irritants à des concentrations peu élevées
  129. 129. IV. Cas particuliers 1. Asthme non atopique (intrinsèque) • Asthme non atopique présente profil clinique différent de l’asthme atopique • En revanche éléments physiopathologiques qui conditionnent cette différence ne sont pas compris actuellement • Cependant pas de différence dans les principes du traitement des crises ou de fond hormis l’éviction de l’allergène.
  130. 130. IV. Cas particuliers 2. Asthme à l’exercice • Asthme d’EFFORT, Air froid, sec ● 2 hypothèses physio-pathologiques - Thermique - osmotique
  131. 131. Hypothèse thermique Hyperventilation en air froid Refroidissement des bronches Stimulation des récepteurs bronchospasme Réchauffement en fin d’exercice Hyperhémie secondaire œdème Asthme thermo-induit 146
  132. 132. Hypothèse osmotique Hyperventilation d’air sec Humidification rapide Deshydration muqueuse bronchique hyperosmolarité Extravasation plasmatique Product° mucus ÉpaississemT muq Bronch oedème Libération médiateur cellulaire bronchospasme Am.J.Respir.care Med. 2003;165
  133. 133. IV. Cas particuliers 3. Asthme à l’aspirine
  134. 134. Conclusion • Mode de présentation de l’asthme diverse → DES ASTHMES • Mécanisme physiopathologique complexe – Un tableau est en train de se dessiner où ≠ sous- populations de lymphocytes T sont actives dans différentes phases de l'asthme bronchique • Bonne connaissance de la physiopathologie = base de toutes perspectives thérapeutiques.

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