Mehdy WayzaniDES PneumologieMardi 15 Mai 2012
PLANI. INTRODUCTIONII. DIAGNOSTIC POSITIFIII. DIAGNOSTIC DE GRAVITEIV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIELV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEVI....
I. INTRODUCTIONI.1.Définition Epanchement gazeux de la grande cavité pleurale, libre  ou cloisonnée, suite à une effract...
I. INTRODUCTION                                PRIMAIRE                SPONTANE                               SECONDAIRE  ...
I. INTRODUCTIONI.1.Définition   PNO TOTAL ou GENERALISE        • s’il concerne toute la cavité pleurale                 PN...
I. INTRODUCTIONI.2. Intérêts Pathologie fréquente en pratique pneumologique   Incidence varie selon le sexe   16,7/100 ...
I. INTRODUCTIONI.2. Intérêts Diagnostic clinique aisé, aide de l’imagerie médicale. Maladie bénigne   mortalité entre 0...
I. INTRODUCTIONI.2. Intérêts Etiologies fréquentes, variées, dominées dans  notre contexte par la tuberculose.    Sénéga...
I. INTRODUCTIONI.2. Intérêts Traitement    Selon l’étiologie    Drainage thoracique selon la tolérance Récidives fréqu...
I.INTRODUCTIONI.3. Rappels   I.3.1.Rappels anatomo-histologiques
I.INTRODUCTIONI.3. Rappels   I.3.1.Rappels anatomo-histologiques Histologiquement, la plèvre est revêtue par un épithéliu...
I.INTRODUCTIONI.3. Rappels   I.3.2.Rappels physiologiques Cavité virtuelle tapissée par un mince film de  liquide de 10 à...
I.INTRODUCTIONI.3. Rappels   I.3.2.Rappels physiologiques• Pression pleurale négative par rapport à la •   pression alvéol...
I.INTRODUCTIONI.3. Rappels   I.3.2.Rappels physiologiques Cavité pleurale transmet et répartit les pressions  négatives a...
I.INTRODUCTIONI.3. Rappels   I.3.2.Rappels physiologiques Espace pleural est en tout cas exempt de gaz. ∑ Px des gaz dan...
I.INTRODUCTIONI.3. Rappels   I.3.3.Rappels physiopathologiques Si du gaz se trouve dans l’espace pleural, 3 raisons poss...
Communication directe avec l’atmosphère Production locale de gaz par des micro-              organismes  COMMUNICATION ENT...
communication directe avec l’atmosphèreProduction locale de gaz par des micro-             organismes  COMMUNICATION ENTRE...
PNO spontané est secondaire à une brèche de laplèvre viscérale. Celle ci est liée à deux facteurs :PNO spontané idiopathiq...
Différentes lésions du tissu pulmonairepeuvent être observées et être responsablesd’une fuite alvéolaire   - blebs   - bu...
I.INTRODUCTIONI.3. Rappels   I.3.3.Rappels physiopathologiquesBLEBS Kystes gazeux sous pleuraux < 1 cm Mécanisme   rup...
I.INTRODUCTIONI.3. Rappels   I.3.3.Rappels physiopathologiquesBULLE > 1cm Destruction homogène et localisée du parenchy...
Bulle d’emphysème de l’apex pulmonaire
INTRODUCTIONI.3.3.Rappels physiopathologiques Les BLEBS ou les BULLES siègent le plus souvent  aux sommets des poumons, ...
I.INTRODUCTIONI.3. Rappels   I.3.3.Rappels physiopathologiques POROSITÉ PLEURALE ET FIBROSE ÉLASTIQUE• Dans la couche de ...
I.INTRODUCTIONI.3. Rappels   I.3.3.Rappels physiopathologiques BRIDE PLEURALE• le plus souvent apico-axillaires• très vas...
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I.INTRODUCTION  I.3.3.Rappels physiopathologiques FACTEURS DE PRÉDISPOSITION   soit constitutionnels      anomalies ana...
I.INTRODUCTION  I.3.3. Rappels physiopathologiques soit acquis   LE TABAGISME       ↗ résistance des VA par son action ...
Lésions du   tissuspulmonaires                Dystrophie                 bulleuse   facteursprédisposants                 ...
I.INTRODUCTION  I.3.3.Rappels physiopathologiques La RÉPÉTITION de la mise en tension des lésions bulleuses par toute sit...
ÉLÉVATIONS DE                 VARIATIONS DE                PHÉNOMÈNES  PRESSION INTRA-                  PRESSION          ...
Elévations de  pression intra-     alvéolaire   Diminution depression péri-alvéolR   Phénomènes   mécaniques              ...
I.INTRODUCTIONI.3.3.Rappels  physiopathologiques Dès la brèche constituée, l’air fuit  depuis la bulle rompue vers la cav...
I.INTRODUCTION  I.3.3.Rappels physiopathologiques Feuillet pariétal réflexogène et riche en terminaison nerveuse : DOULEU...
I.INTRODUCTION  I.3.3.Rappels physiopathologiques Fuite d’air continue   jusqu’{ disparition   P° ou   jusqu’{ la ferme...
I.INTRODUCTION  I.3.3.Rappels physiopathologiques En cas FBP fermée- Après    passage de l’air dans la cavité  pleurale, ...
I.INTRODUCTION  I.3.3.Rappels physiopathologiques En cas de FBP ouverte- passage permanent de gaz dans les deux sens  (po...
I.INTRODUCTION  I.3.3.Rappels physiopathologiques En cas FBP à soupape- Sens unidirectionnel: alvéole vers cavité pleural...
I.INTRODUCTION  I.3.3.Rappels physiopathologiquesConséquences fonctionnelles Collapsus pulmonaire entraîne   initialemen...
I.INTRODUCTION  I.3.3.Rappels physiopathologiquesConséquences fonctionnelles   Vasoconstriction hypoxique tendant à harmo...
I.INTRODUCTION  I.3.3.Rappels physiopathologiques Conséquences dépendent donc de l’importance du PNO mais surtout de l’ét...
I.INTRODUCTION  I.3.3.Rappels physiopathologiques  Devenir du gaz intrapleural Le gaz intrapleural se dissout dans le liq...
I.INTRODUCTION  I.3.3.Rappels physiopathologiques  Devenir du gaz intrapleural De façon spontanée, gaz intrapleural va êt...
I.INTRODUCTION   Devenir du gaz intrapleural exposition à une FiO2 = 1 ↗ PO2 dans le plasma, les tissus, la plèvre. ↘ P...
II. DIAGNOSTIC POSITIF         2.1. Type de descriptionPNEUMOTHORAX SPONTANE IDIOPATHIQUE  GENERALISE UNILATERAL DU SUJET ...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique   a)    L’interrogatoire Antécédents   Absence de pathologie respiratoire connu...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique  a)   L’interrogatoire Histoire de la maladie   début brutal, sans prodrome,  ...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique   a)    L’interrogatoiredouleur thoracique• Maître symptôme,• d’apparition bruta...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique   a)    L’interrogatoiredouleur thoracique• Intense à type de coup de poignard, ...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique   a)    L’interrogatoiredouleur thoracique• déclenchée et aggravée par l’inspira...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique   a)    L’interrogatoireToux installation brutale sèche, quinteuse, rebelle, p...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique   a)    L’interrogatoireToux Déclenchée par les changements de position Aggrav...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique   a)    L’interrogatoiredyspnée D’installation brutale A type de polypnée supe...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique   a)    L’interrogatoiredyspnée Déclenchée et aggravée par la douleur, l’effort...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique   b) Examen général SG fonction de la tolérance de l’épanchement Sujet longilig...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique   b) Examen général Dans les formes graves on peut avoir des signes de  choc et ...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique   c) Examen physiqueExamen pleuro pulmonaire : toujours comparatif   INSPECTION  ...
Souffle                  amphoriqueRetentissement                 Syndrome                                Tintement  des b...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique   c) Examen physique- transmission anormale du souffle laryngotrachéal à  travers...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique   c) Examen physique- intensité faible, lointain,- timbre creux métallique, de to...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique   c) Examen physique- bruit unique ou répété- timbre argentin- déclenché par la r...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique   c) Examen physique• voix,• toux,• bruits de cœur…= bruit assez proche du tintem...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique   c) Examen physique- bruit métallique vibrant- déclenché par la percussion du th...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique   c) Examen physiqueAUSCULTATION• Les éléments du syndrome amphorométallique  son...
Abolition   Tympa   des VV              nismeTRÉPIED DE GAILLARD
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique   c) Examen physique• Examen complet de tous les appareils• notamment cardiovascu...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paraclinique   a) Radio thorax Clichés thoraciques   debout,   de face,   en inspirati...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paraclinique   a)    Radio thorax APPORTS- Affirmer le pneumothorax,- Affirme son caractè...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paraclinique   a)    Radio thorax APPORTS- Affirmer le pneumothorax,- Affirme son caractè...
APPRECIATION DE LA TAILLE DU PNO  A = distance ligne médiane - paroi thoracique  B = distance ligne médiane - plèvre viscé...
APPRECIATION DE LA TAILLE DU PNOCalcul du volume du PNO exprimé % grâce { l’INDICE DE LIGHT• ˂ 15 % faible abondance• ˂ 1...
APPRECIATION DE LA TAILLE DU             PNEUMOTHORAX En pratique courante, l’estimation précise du  volume du pneumothor...
APPRECIATION DE LA TAILLE DU PNO• Un décollement apical de plus de 3 cm• et/ou un décollement latéral de plus de 2 cm• déf...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paraclinique   a)    Radio thoraxSignes radiologiques associés Position du cœur et du méd...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paracliniqueb) SCOPIE TELEVISEE• N’est plus utilisé en pratique courante• Elle peut montre...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paraclinique   c) TDM THORACIQUE            Pas nécessaire au diagnostic Bilan lésionnel...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paraclinique   c) TDM THORACIQUE Diagnostic différentiel     entre PNO      et bulle d’em...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paracliniqued) EXAMEN MANOMETRIQUE Renseignements    sur   l’état   fistule   broncho-  p...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paracliniqued) EXAMEN MANOMETRIQUE Mesure la pression de gaz pleural par un  manometre à ...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.3. Evolution – pronostic Evolution- Eléments       de      surveillance   (clinique, radiologiq...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.3. Evolution – pronostic Modalités évolutivesA – rétrocession spontanée- Pneumothorax à fistule...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.3. Evolution – pronostic Modalités évolutivesB – pneumothorax suffocant                    cf f...
II. DIAGNOSTIC POSITIF Modalités évolutivesC – pneumothorax récidivant PNO guérissant le mieux sont plus sujet à des réc...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.3. Evolution– pronostic Modalités évolutivesD - hydropneumothorax- survient dans un contexte fé...
II. DIAGNOSTIC POSITIF Modalités évolutivesD - hydropneumothorax Ponction pleurale : liquide non hémorragique qu’il faud...
II. DIAGNOSTIC POSITIF Modalités évolutivesE – passage à la chronicité Absence de fermeture de la brèche (bullage  persi...
II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.3. Evolution – pronostic Pronostic- PSP est de très bon pronostic en général
2.2 FORMES CLINIQUES2.2.1. formes selon l’abondancea. TDDb. PNO généralisé de grande abondance mal toléré : cf   formes gr...
2.2 FORMES CLINIQUES2.2.1. formes selon l’abondancec) PNO spontané généralisé minime Bien toléré Signes fonctionnels   ...
2.2 FORMES CLINIQUES2.2.1. formes selon l’abondance Signes radiologiques souvent discrets Radio thorax standard jugé à t...
2.2 FORMES CLINIQUES2.2.1. formes selon l’abondance Radio thorax de face en expiration forcée    Lors de suspicion de pn...
2.2 FORMES CLINIQUES2.2.2. FORMES SELON LA TOPOGRAPHIE Pneumothorax apicaux Pneumothorax axillaires Pneumothorax interl...
a) Pneumothorax apicaux                          104
2.2 FORMES CLINIQUES2.2.2. FORMES SELON LA TOPOGRAPHIEb) Pneumothorax interlobaires Rare Présence de gaz entre les feuil...
pneumothorax spontané   106
2.2 FORMES CLINIQUES2.2.2. FORMES SELON LA TOPOGRAPHIEc) Pneumothorax avec pneumomédiastin Rare Traduit la rupture d’une...
2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESa. Pneumothorax bilatéral fréquence est faible (< 1 % des PNO spontanés). survie...
2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESb. Pneumothorax suffocant ou compressif ou sous  tension ou à soupape Lié à une b...
2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESb. Pneumothorax suffocant Examen clinique   signes cliniques de pneumothorax son...
2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESb. Pneumothorax suffocant Urgence thérapeutique en raison du risque rapide dasphy...
2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESc. Pneumothorax sur poumon pathologique (BPCO+++) Tableau clinique sévère avec IR...
2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESd. pneumothorax sur cardiopathie sous jacente mal toléré entraîne souvent une dé...
2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESe. Hémopneumothorax 2 % des pneumothorax spontanés. associe pneumothorax        ...
2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESe. Hémopneumothorax Cliniquement, il se caractérise par   Sd d’épanchement mixte...
2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESe. Hémopneumothorax Ponction pleurale confirme le diagnostic : sang pur  incoagul...
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE Signes de mauvaise tolérance à rechercher  systématiquement avant même la radio thorax,  vérit...
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.1. SIGNES D’ IRA                                122
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.1. SIGNES D’ IRA3.1.1. SIGNES RESPIRATOIRES Dyspnée de repos   à type de polypnée superficie...
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.1. SIGNES D’ IRA3.1.2. SIGNES CARDIOVASCULAIRES tachycardie ˃ 110bpm hypotension artérielle...
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.1. SIGNES D’ IRA3.1.4. SIGNES GAZOMETRIQUES Hypoxémie ˃ 55 mmHg Hypercapnie > 45 mmHg Acido...
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.2. Signes de choc hémodynamique (en  cas d’hémopneumothorax) tachycardie avec pouls filant h...
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.3. Signes de compression(pneumothorax à soupape +++) Une turgescence spontanée des jugulaires...
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.4. Les signes radiologiques PNO compressif avec    refoulement du médiastin et de la coupole...
III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.4. Les signes radiologiques Pneumothorax bilatéral oriente vers la nature  secondaire du pneu...
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1. Avant la radiographie thoracique• se fait avec tous les syndromes douloureux  thoraciques ...
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1. Avant la radiographie thoracique  4.1.1. PLEURESIE MASSIVE DE CONSTITUTION  RAPIDE En déf...
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1. Avant la radiographie thoracique  4.1.2.OAP En défaveur   absence d’antécédents de cardi...
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1. Avant la radiographie thoracique  4.1.3. EMBOLIE PULMONAIRE En défaveur   absence de cir...
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1. Avant la radiographie thoracique  4.1.4. Infarctus du myocarde En défaveur   absence de ...
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1. Avant la radiographie thoracique  4.1.5. AUTRES• péricardite,• dissection aortique• …     ...
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.2. Après la radiographie pulmonaire  4.2.1. Bulle d’emphysème En faveur de la bulle    angl...
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.2. Après la radiographie pulmonaire  4.2.2. Autres Kystes aériens Cavités pulmonaires
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.1. Pneumothorax spontané idiopathique bénin Fréquents (15 / 100000 habitants /an), 5 fois plus...
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.1. Pneumothorax spontané idiopathique Tabagisme, facteur de risque (dose dépendante)  x risque...
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.1. Pneumothorax spontané idiopathique Certaines  anomalies constitutionnelles peuvent        ê...
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.1. Pneumothorax spontané idiopathique• Habituellement, bien tolérés mais récidive  fréquente (5...
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.2. Pneumothorax spontanés secondaires Touchent le plus souvent l’homme plus âgé, entre 50 et 6...
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.2. Pneumothorax spontanés secondaires Cliniquement, mal tolérés et risquent de récidiver. Sig...
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.2. Pneumothorax spontanés secondaires Doit être considéré comme une pathologie potentiellement...
5.2. PNO spontanés secondaires Tuberculose pulmonaire• PNO résulte- soit par rupture dans la cavité pleurale de caverne o...
5.2. PNO spontanés secondaires Tableau clinique souvent aigu Germes    anaérobies, staphylocoque à l’origine d’un  pyopn...
5.2. PNO spontanés secondaires• Rupture    intrapleurale des lésions kystiques ou  pneumatocèle sous pleurale et apicale• ...
5.2. PNO spontanés secondaires• Bronchites chroniques et surtout l’emphysème• Génératrices de dystrophies bulleuses qui pe...
5.2. PNO spontanés secondaires                 Sarcoïdose, silicose• par formation de lésions emphysémateuses para-  cicat...
5.2. PNO spontanés secondaires• PNO peut être révélateur  • cancer bronchique primitif,  • métastases pulmonaires (sarcome...
5.2. PNO spontanés secondaires Survient le plus souvent chez des femmes âgées de 30 à 40 ans dans les 24 à 72 h suivant l...
5.2. PNO spontanés secondaires Mécanismes pathogéniques peuvent être impliqués   lésions  d’endométriose au niveau pelvi...
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE• crise d’asthme,• mucoviscidose,• infarctus pulmonaire,• maladie de Wegener,• dysélastose (malad...
VI. TRAITEMENT6.1. BUTS Evacuer l’air de l’espace pleural et ramener le  poumon à la paroi. Eviter les récidives et les ...
6.2. Moyens                                      Moyens                                      chirurgicaux                 ...
VI. TRAITEMENT6.2. Moyensa) Moyens non médicamenteux repos strict au lit Surveiller, c’est traiter : un petit PNO idiopa...
VI. TRAITEMENT6.2. Moyensa) Moyens non médicamenteux ARRÊT DU TABAC +++
VI. TRAITEMENT6.2. Moyensb) Moyens médicamenteux Oxygénothérapie   Résorption spontanée du gaz 1,25 à 2% par jour.   Ac...
VI. TRAITEMENT6.2. Moyensb) Moyens médicamenteux Antitussif sauf si toux productive Laxatifs Antalgiques généraux Lutt...
VI. TRAITEMENTc) Moyens instrumentaux et chirurgicauxL’exsufflation à l’aiguille (ou au petit cathéter) Après contrôle de...
VI. TRAITEMENTL’exsufflation à l’aiguille (ou au petit cathéter) Il est connecté    soit à une seringue munie d’un robin...
VI. TRAITEMENTL’exsufflation à l’aiguille (ou au petit cathéter) Sensation d’une résistance à l’aspiration en faveur  d’u...
VI. TRAITEMENTL’exsufflation à l’aiguille (ou au petit cathéter) Ré-expansion du poumon obtenue dans 59 à 73% pour  l’ens...
VI. TRAITEMENTL’exsufflation à l’aiguille (ou au petit cathéter) Méthode bien toléré. Accessible partout, notamment dans...
VI. TRAITEMENTc) Moyens instrumentaux et chirurgicauxLe drainage pleural Introduction dans la cavité pleurale d’un drain ...
VI. TRAITEMENT En relation avec un système aspiratif continu muni d’une  valve anti-retour de Heimlich Valve unidirectio...
VI. TRAITEMENTLe drainage pleural Evacuation de l’air    Soit spontanément par le drain relié à une valve anti-     reto...
VI. TRAITEMENTLe drainage pleural Drain en place jusqu’{ disparition du bullage Puis retiré après avoir vérifié que le p...
VI. TRAITEMENTFaut-il clamper les drains avant de les retirer? Une enquête a montré que :    67% des centres : drain dev...
VI. TRAITEMENTFaut-il clamper les drains avant de les retirer? D’autres ne voient absolument pas l’utilité de clamper un ...
VI. TRAITEMENTAblation du drain thoracique   Asepsie + anesthésie locale   On demande au patient d’inspirer   Puis manœ...
VI. TRAITEMENTIndications du drainage échecs d’exsufflation, pneumothorax compressifs pneumothorax secondaires.
VI. TRAITEMENTComplications drainage- Œdème pulmonaire de ré expansion- Forte douleur- Infection- Hémorragie- Hypotension-...
VI. TRAITEMENTc) Moyens instrumentaux et chirurgicaux LA PLEURODÈSE    soit / thoracoscopie médicale (pulvérisation de t...
VI. TRAITEMENTc) Moyens instrumentaux et chirurgicaux LA PLEURODÈSE   soit par injection d’un agent sclérotique (tétracy...
VI. TRAITEMENTc) Moyens instrumentaux et chirurgicauxLa thoracoscopie Meilleure évaluation des lésions Aspects endoscopi...
THORACOSCOPIE                         aspect apparemment normalStade I     mais présence de petits blebs microscopiques à ...
Vues du poumon lors d’une thoracoscopie                                          bulles              blebs                ...
VI. TRAITEMENTc) Moyens instrumentaux et chirurgicauxLa THORACOTOMIE Permet de visualiser l’anomalie responsable de la fu...
VI. TRAITEMENT6 .3. indicationsLes méthodes et les indications thérapeutiques dépendent de  4 facteurs De la sévérité du ...
6.3. Indications6.3.1 formes graves, aucun retard du traitementa- Pneumothorax suffocant compressif Drainage pleural s’im...
6.3. Indications6.3.1 formes graves, aucun retard du traitementb-Pneumothorax bilatéral drainage bilatéral sans délai en ...
6.3. Indications6.3.1 formes graves, aucun retard du traitementc- Hémopneumothorax• Mise en place de deux drains• Transfus...
6.3. Indications6.3.2. 1er épisode de PNO spontané Dans tous les cas  • Repos strict voire hospitalisation  • Arrêt du ta...
6.3. Indications6.3.2. 1er épisode de PNO spontané primitifde faible abondance peu ou asymptomatique  (décollement < 2 cm...
6.3. Indications6.3.2. 1er épisode de PNO spontané primitifpneumothorax abondant (décollement > 2 cm)  • Evacuation de l’...
6.3. Indications6.3.3. 1er épisode de PNO spontané secondairede   faible abondance          peu   symptomatique (décollem...
6 .3. Indications6.3.3. 1er épisode de PNO spontané secondaire pneumothorax abondant (décollement > 2 cm). Exsufflation ...
6 .3. Indications6.3.4. Pneumothorax récidivant Au delà de la 1ere récidive,    Deuxième récidive homolatérale ou    Pr...
6 .3. Indications6.3.4. Pneumothorax récidivant Dans certains contextes, la  symphyse peut être proposée  dès le premier ...
6 .3. Indications6.3.6. PNO cataméniaux Traitement médical: suppression de l’ovulation Traitement du PNO En cas de réci...
6 .3. Indications                                2éme épisode1er   épisode                     guérisonsurveillanceexsufla...
VI. TRAITEMENT6.4. Surveillance et résultats  A – Eléments de surveillance       1 – Cliniques• Constantes : courbe de tem...
VI. TRAITEMENTB. Résultats• Sous traitement bien conduit, retour du poumon à  la paroi• Risque de récidive dont il convien...
VI. TRAITEMENTB. Résultats• Plupart des récidives* surviennent entre 6 mois et 2 ans.• Après le premier épisode    • risqu...
VI. TRAITEMENT6.5 Prévention  6.5.1 Prévention primaire Arrêt du tabac- 86% des hommes et 80% des femmes continuent à fum...
VI. TRAITEMENT6.5.2 prévention secondaire (éviter les récidives) Arrêt du tabagisme, laxatif Vie normale sinon aucune co...
VI. TRAITEMENTSuivi évolutif A la sortie de l’hospitalisation, éviter tout effort physique  important pendant 1 mois. Ult...
VI. TRAITEMENTSuivi évolutif Recommandations à préciser, il faut éviter :   tout voyage aérien dans le mois suivant le P...
VI. TRAITEMENTSuivi évolutif• PNO lié à un accident du travail (par ex, au  décours du port d’une charge lourde),  • un ar...
VI. TRAITEMENT6.5.3. prévention tertiaire• PEC des récidives
CONCLUSION PNO est une pathologie fréquente. Il peut constituer parfois une urgence thérapeutique, d’où la nécessité :  ...
Pneumothorax spontane
Pneumothorax spontane
Pneumothorax spontane
Pneumothorax spontane
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Pneumothorax spontane

  1. 1. Mehdy WayzaniDES PneumologieMardi 15 Mai 2012
  2. 2. PLANI. INTRODUCTIONII. DIAGNOSTIC POSITIFIII. DIAGNOSTIC DE GRAVITEIV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIELV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEVI. TRAITEMENTVII. CONCLUSION
  3. 3. I. INTRODUCTIONI.1.Définition Epanchement gazeux de la grande cavité pleurale, libre ou cloisonnée, suite à une effraction pulmonaire, en dehors de tout traumatisme ou de manœuvre instrumentale.
  4. 4. I. INTRODUCTION PRIMAIRE SPONTANE SECONDAIRE PLAIE PÉNÉTRANTEPNEUMOTHORAX TRAUMATIQUE TRAUMATISME FERMÉ IATROGENE
  5. 5. I. INTRODUCTIONI.1.Définition PNO TOTAL ou GENERALISE • s’il concerne toute la cavité pleurale PNO PARTIEL • seul une partie de la cavité pleurale est décollée
  6. 6. I. INTRODUCTIONI.2. Intérêts Pathologie fréquente en pratique pneumologique  Incidence varie selon le sexe  16,7/100 000 hommes hospitalisés  5,8 cas /100 000 femmes hospitalisées chaque année Durée moyenne d’hospitalisation : 4,3 à 7 jours chez les patients traités par drainage thoracique. Forum Med Suisse N°9 du 27 Février 2002
  7. 7. I. INTRODUCTIONI.2. Intérêts Diagnostic clinique aisé, aide de l’imagerie médicale. Maladie bénigne  mortalité entre 0,5 et 1,2 décès annuel / million d’habitants  en rapport dans la majorité des cas avec une pathologie respiratoire associée. Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy) HOPITAL MAISON BLANCHE / REIMS
  8. 8. I. INTRODUCTIONI.2. Intérêts Etiologies fréquentes, variées, dominées dans notre contexte par la tuberculose.  Sénégal, 87% des PNO en 2005 dues TBC  Dr Hugo, clinique de pneumologie CHU FANN URGENCE MÉDICOCHIRURGICALE Mise en jeu du pronostic vital (PNO à soupape)
  9. 9. I. INTRODUCTIONI.2. Intérêts Traitement  Selon l’étiologie  Drainage thoracique selon la tolérance Récidives fréquentes*  25% à 2 ans  54% à 4 ans *BTS management of spontaneous pneumothorax 2010
  10. 10. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.1.Rappels anatomo-histologiques
  11. 11. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.1.Rappels anatomo-histologiques Histologiquement, la plèvre est revêtue par un épithélium simple, le mésothélium, reposant sur le tissu conjonctif. Une couche monocellulaire de cellules mésothéliales jointives reposant sur une membrane basale.
  12. 12. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.2.Rappels physiologiques Cavité virtuelle tapissée par un mince film de liquide de 10 à 20 µm d’épaisseur = liquide pleural (production de 5-20 cc/j) Glissement des deux feuillets pleuraux l’un sur l’autre grâce à la PRESSION NÉGATIVE intrapleurale.
  13. 13. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.2.Rappels physiologiques• Pression pleurale négative par rapport à la • pression alvéolaire • pression atmosphérique • liée aux forces de rétraction élastique s’exerçant sur le poumon et l’élasticité de la cage thoracique.
  14. 14. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.2.Rappels physiologiques Cavité pleurale transmet et répartit les pressions négatives au cours de l’inspiration et s’oppose au collapsus alvéolaire et bronchiolaire. Poumon accolé à la paroi thoracique au cours des mouvements respiratoires.
  15. 15. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.2.Rappels physiologiques Espace pleural est en tout cas exempt de gaz. ∑ Px des gaz dans capillaires sanguins pleuraux avoisine 706 mm Hg. P° pleurale < –54 mmHg par rapport à P° atmosphérique pour entraîner un passage des gaz vers l’espace pleural.
  16. 16. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.3.Rappels physiopathologiques Si du gaz se trouve dans l’espace pleural, 3 raisons possibles
  17. 17. Communication directe avec l’atmosphère Production locale de gaz par des micro- organismes COMMUNICATION ENTRE LES ALVÉOLES ET CET ESPACE
  18. 18. communication directe avec l’atmosphèreProduction locale de gaz par des micro- organismes COMMUNICATION ENTRE LES ALVÉOLES ET CET ESPACE
  19. 19. PNO spontané est secondaire à une brèche de laplèvre viscérale. Celle ci est liée à deux facteurs :PNO spontané idiopathique, primaire • hyperpression lors des dystrophies pulmonaires (bulles et blebs). PNO spontané secondaire • fragilisation des structures pleuro- parenchymateuses (par nécrose)
  20. 20. Différentes lésions du tissu pulmonairepeuvent être observées et être responsablesd’une fuite alvéolaire - blebs - bulles d’emphysème - porosité pleurale - brides 21
  21. 21. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.3.Rappels physiopathologiquesBLEBS Kystes gazeux sous pleuraux < 1 cm Mécanisme  rupture de la paroi alvéolaire et de la limitante élastique interne de la plèvre viscérale  par hyperpression alvéolaire +++  entraînant une suffusion dair dans linterstitium  logé sous la plèvre viscérale.
  22. 22. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.3.Rappels physiopathologiquesBULLE > 1cm Destruction homogène et localisée du parenchyme pulmonaire auquel fait place un état d’hyperinflation permanent Poumon fait partie intégrante de la paroi bulleuse
  23. 23. Bulle d’emphysème de l’apex pulmonaire
  24. 24. INTRODUCTIONI.3.3.Rappels physiopathologiques Les BLEBS ou les BULLES siègent le plus souvent aux sommets des poumons, Là où les ruptures alvéolaires sont les plus fréquentes, Gradient de pression pleurale plus élevé au sommet qu’{ la base.
  25. 25. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.3.Rappels physiopathologiques POROSITÉ PLEURALE ET FIBROSE ÉLASTIQUE• Dans la couche de cellules mésothéliales couvrant la plèvre viscérale (au niveau et à côté des bulles)• Remplacée par du tissu fibro-élastique très poreux responsable d’une fuite d’air.
  26. 26. I.INTRODUCTIONI.3. Rappels I.3.3.Rappels physiopathologiques BRIDE PLEURALE• le plus souvent apico-axillaires• très vascularisées.• ouverture expiratoire de la brèche pleuro- pulmonaire (située au pied de la bride) → risque hémorragie +++
  27. 27. 30
  28. 28. I.INTRODUCTION I.3.3.Rappels physiopathologiques FACTEURS DE PRÉDISPOSITION  soit constitutionnels  anomalies anatomiques des bronches,  prédisposition héréditaire (déficit en A1AT),  aspect longiligne responsable (gradient de pression négatif élevé)
  29. 29. I.INTRODUCTION I.3.3. Rappels physiopathologiques soit acquis  LE TABAGISME  ↗ résistance des VA par son action pro-inflammatoire sur l’arbre bronchique,  trapping d’air en distalité du fait d’une obstruction des VA,  constitution de blebs et de bulles d’emphysème par son action destructrice sur le tissu pulmonaire.
  30. 30. Lésions du tissuspulmonaires Dystrophie bulleuse facteursprédisposants 33
  31. 31. I.INTRODUCTION I.3.3.Rappels physiopathologiques La RÉPÉTITION de la mise en tension des lésions bulleuses par toute situation entraînant des GRADIENTS DE PRESSION IMPORTANTS telle que:
  32. 32. ÉLÉVATIONS DE VARIATIONS DE PHÉNOMÈNES PRESSION INTRA- PRESSION MÉCANIQUES ALVÉOLAIRE ATMOSPHÉRIQUE efforts à glotte fermée manœuvre de Muller : effet(manœuvre de valsalva, toux, d’une inspiration forcée { éternuement, défécation) glotte fermée accouchement ascension rapide, vol aérien, musique à haute énergie basse fréquence = techno bronchiolite du fumeur plongée sous marine asthme alpinisme parachutisme
  33. 33. Elévations de pression intra- alvéolaire Diminution depression péri-alvéolR Phénomènes mécaniques RUPTURE
  34. 34. I.INTRODUCTIONI.3.3.Rappels physiopathologiques Dès la brèche constituée, l’air fuit depuis la bulle rompue vers la cavité pleurale virtuelle. Issue d’air entraine une élévation ou une moindre négativité de la pression pleurale. Parenchyme pulmonaire se rétracte sous l’effet de son élastance naturelle (collapsus passif)
  35. 35. I.INTRODUCTION I.3.3.Rappels physiopathologiques Feuillet pariétal réflexogène et riche en terminaison nerveuse : DOULEUR et la TOUX lors du décollement pleural. Poumon en s’affaissant affecte la capacité du patient à respirer : DYSPNÉE à l’effort ou au repos. Symptômes dépendent du degré d’affaissement du poumon et de la fonction respiratoire du patient.
  36. 36. I.INTRODUCTION I.3.3.Rappels physiopathologiques Fuite d’air continue  jusqu’{ disparition P° ou  jusqu’{ la fermeture de la brèche. Présence d’un PNO spontané implique l’existence d’une fistule broncho-pleurale qui conditionne son évolution.
  37. 37. I.INTRODUCTION I.3.3.Rappels physiopathologiques En cas FBP fermée- Après passage de l’air dans la cavité pleurale, fermeture définitive de la FBP avec résorption progressive du gaz épanché.- Poumon revient facilement à la paroi- Responsable des PNO minimes et stables.- P° pleurale < P° alvéolaire
  38. 38. I.INTRODUCTION I.3.3.Rappels physiopathologiques En cas de FBP ouverte- passage permanent de gaz dans les deux sens (poumon vers cavité pleurale et vice versa) à chaque mouvement respiratoire.- P° pleurale = P° alvéolaire- PNO chronique
  39. 39. I.INTRODUCTION I.3.3.Rappels physiopathologiques En cas FBP à soupape- Sens unidirectionnel: alvéole vers cavité pleurale sans en sortir- Entrainant une surpression intra-thoracique responsable d’un PNO suffocant compressif- P° pleurale > P° alvéolaire
  40. 40. I.INTRODUCTION I.3.3.Rappels physiopathologiquesConséquences fonctionnelles Collapsus pulmonaire entraîne  initialement, modification aux dépens de la ventilation  SHUNT avec hypoxémie + hypocapnie
  41. 41. I.INTRODUCTION I.3.3.Rappels physiopathologiquesConséquences fonctionnelles  Vasoconstriction hypoxique tendant à harmoniser ventilation et perfusion.  Correction secondaire de ce shunt, expliquant la relative tolérance du PNO spontané.
  42. 42. I.INTRODUCTION I.3.3.Rappels physiopathologiques Conséquences dépendent donc de l’importance du PNO mais surtout de l’état respiratoire antérieur. Ainsi un PNO important peut être relativement bien toléré chez un sujet sain Alors qu’un PNO minime peut entraîner une IRA grave chez un IRC
  43. 43. I.INTRODUCTION I.3.3.Rappels physiopathologiques Devenir du gaz intrapleural Le gaz intrapleural se dissout dans le liquide interstitiel, les cellules mésothéliales et le plasma selon le gradient de pression partielle des gaz. Cellules mésothéliales éliminent le gaz par consommation de l’oxygène.
  44. 44. I.INTRODUCTION I.3.3.Rappels physiopathologiques Devenir du gaz intrapleural De façon spontanée, gaz intrapleural va être résorbé lentement par diffusion vers les vaisseaux sous-pleuraux permettant la régression du pneumothorax.
  45. 45. I.INTRODUCTION Devenir du gaz intrapleural exposition à une FiO2 = 1 ↗ PO2 dans le plasma, les tissus, la plèvre. ↘ P azote Phénomène de DENITROGENATION A l’arrêt de loxygénation, gradient de pression pour l’O2 entre la plèvre et le plasma. Réabsorption de l’O2 pleural vers les vaisseaux.
  46. 46. II. DIAGNOSTIC POSITIF 2.1. Type de descriptionPNEUMOTHORAX SPONTANE IDIOPATHIQUE GENERALISE UNILATERAL DU SUJET JEUNE
  47. 47. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique a) L’interrogatoire Antécédents  Absence de pathologie respiratoire connue  Tabagisme fréquemment retrouvé
  48. 48. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique a) L’interrogatoire Histoire de la maladie  début brutal, sans prodrome,  survenant en général chez un sujet jeune, longiligne,  parfois après un effort à glotte fermée,  le plus souvent sans notion deffort.
  49. 49. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique a) L’interrogatoiredouleur thoracique• Maître symptôme,• d’apparition brutale,• siège variable, le plus souvent homolatérale, parfois sous mammelonnaire, axillaire, scapulaire, ou même très bas situé abdominale.
  50. 50. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique a) L’interrogatoiredouleur thoracique• Intense à type de coup de poignard, angoissante• Parfois à type de point de coté
  51. 51. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique a) L’interrogatoiredouleur thoracique• déclenchée et aggravée par l’inspiration profonde, la toux et surtout lors des efforts à glottes fermées (toux, éternuement, défécation...) ;• soulagée par le repos et le décubitus latéral du coté opposé à l’épanchement.
  52. 52. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique a) L’interrogatoireToux installation brutale sèche, quinteuse, rebelle, pénible,douloureuse et gênante sans horaire particulier
  53. 53. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique a) L’interrogatoireToux Déclenchée par les changements de position Aggrave la douleur et la dyspnéeNB: Toux productive / PNO = existence concomitante d’une fistule
  54. 54. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique a) L’interrogatoiredyspnée D’installation brutale A type de polypnée superficielle Intensité majeure devenant angoissante asphyxiante
  55. 55. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique a) L’interrogatoiredyspnée Déclenchée et aggravée par la douleur, l’effort, les changements de position et l’inspiration profonde Atténuée par le repos et le décubitus latéral du coté opposé à l’épanchement
  56. 56. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique b) Examen général SG fonction de la tolérance de l’épanchement Sujet longiligne Patient apyrétique
  57. 57. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique b) Examen général Dans les formes graves on peut avoir des signes de choc et d’asphyxie  malade immobile, anxieux,  visage pâle, couvert de sueurs,  cyanose péribuccale ,  respiration rapide courte superficielle  TA basse, pincée, difficile à prendre
  58. 58. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique c) Examen physiqueExamen pleuro pulmonaire : toujours comparatif INSPECTION distension de l’hémithorax atteint diminution de l’ampliation thoracique PALPATION ↘ ou abolition des VV tympanisme PERCUSSION Coté contro-latéral peut paraitre mat AUSCULTATION ↘ ou abolition du MV +/- syndrome amphoro-métallique
  59. 59. Souffle amphoriqueRetentissement Syndrome Tintement des bruits amphoro- métallique thoraciques métallique Bruit d’airain de trousseau
  60. 60. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique c) Examen physique- transmission anormale du souffle laryngotrachéal à travers le parenchyme pulmonaire et une collection aérique suffisamment vaste- on le compare au bruit obtenu en soufflant dans un récipient large à goulot étroit
  61. 61. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique c) Examen physique- intensité faible, lointain,- timbre creux métallique, de tonalité élevée,- audible aux deux temps respiratoires mais à maximum expiratoire,- on l’entend mieux après la toux- siège variable, espace interscapulovertébral +++
  62. 62. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique c) Examen physique- bruit unique ou répété- timbre argentin- déclenché par la respiration ou les changements de position- comparé classiquement au son produit par une perle tombant dans une coupe de cristal
  63. 63. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique c) Examen physique• voix,• toux,• bruits de cœur…= bruit assez proche du tintement métallique
  64. 64. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique c) Examen physique- bruit métallique vibrant- déclenché par la percussion du thorax au moyen de deux pièces de monnaie et perçu { l’auscultation de la face du thorax opposée à la percussion.
  65. 65. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique c) Examen physiqueAUSCULTATION• Les éléments du syndrome amphorométallique sont inconstants et presque toujours dissociés.• Leur recherche est assez longue et peut fatiguer le malade.
  66. 66. Abolition Tympa des VV nismeTRÉPIED DE GAILLARD
  67. 67. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.1. La clinique c) Examen physique• Examen complet de tous les appareils• notamment cardiovasculaire à la recherche des signes de refoulements • Déplacement du choc de pointe vers le coté controlatéral • Déplacement de l’aire de matité cardiaque et les foyers d’auscultation vers le côté controlatéral
  68. 68. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paraclinique a) Radio thorax Clichés thoraciques  debout,  de face,  en inspiration profonde,  bloquée.
  69. 69. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paraclinique a) Radio thorax APPORTS- Affirmer le pneumothorax,- Affirme son caractère complet- Estimer la taille de l’épanchement,- Analyser le parenchyme pulmonaire sous jacent et du coté opposé,- Suivre l’évolution: retour du poumon à la paroi
  70. 70. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paraclinique a) Radio thorax APPORTS- Affirmer le pneumothorax,- Affirme son caractère complet
  71. 71. APPRECIATION DE LA TAILLE DU PNO A = distance ligne médiane - paroi thoracique B = distance ligne médiane - plèvre viscérale C = distance plèvre viscérale - apex thoracique 76
  72. 72. APPRECIATION DE LA TAILLE DU PNOCalcul du volume du PNO exprimé % grâce { l’INDICE DE LIGHT• ˂ 15 % faible abondance• ˂ 15 % grande abondance (BTS management of spontaneous pneumothorax 2010)
  73. 73. APPRECIATION DE LA TAILLE DU PNEUMOTHORAX En pratique courante, l’estimation précise du volume du pneumothorax n’est pas utile. Par contre, il est important de quantifier l’importance du décollement afin d’orienter la stratégie thérapeutique.
  74. 74. APPRECIATION DE LA TAILLE DU PNO• Un décollement apical de plus de 3 cm• et/ou un décollement latéral de plus de 2 cm• définissent PNO de grande importance.
  75. 75. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paraclinique a) Radio thoraxSignes radiologiques associés Position du cœur et du médiastin éventuellement refoulés. Réaction liquidienne dans le CDS costo diaphragmatique Anomalies parenchymateuses homo ou controlatérales en sachant qu’il existe une surcharge vasculaire reflexe du coté sain
  76. 76. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paracliniqueb) SCOPIE TELEVISEE• N’est plus utilisé en pratique courante• Elle peut montrer • diminution de l’expansion inspiratoire du thorax • abaissement de la coupole diaphragmatique avec ascension paradoxale au cours de l’inspiration = phénomène de KIENBOECK
  77. 77. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paraclinique c) TDM THORACIQUE  Pas nécessaire au diagnostic Bilan lésionnel : précise le nombre, le volume et la topographie des bulles et apprécie le risque de récidive. Etat du parenchyme sous jacent
  78. 78. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paraclinique c) TDM THORACIQUE Diagnostic différentiel entre PNO et bulle d’emphysème. Utile pour indiquer un geste thérapeutique radical
  79. 79. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paracliniqued) EXAMEN MANOMETRIQUE Renseignements sur l’état fistule broncho- pleurale- si pressions moyennes positives = fistule à clapet ou à soupape ;- pressions moyennes nulles = fistule ouverte- pressions moyennes négatives = FBP fermée
  80. 80. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.2. La paracliniqued) EXAMEN MANOMETRIQUE Mesure la pression de gaz pleural par un manometre à eau Signes manométriques donnent déjà une idée sur l’évolution.
  81. 81. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.3. Evolution – pronostic Evolution- Eléments de surveillance (clinique, radiologique) PSP = évolution favorable +++  soit de façon spontanée,  soit après drainage pleural.
  82. 82. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.3. Evolution – pronostic Modalités évolutivesA – rétrocession spontanée- Pneumothorax à fistule fermée +++- Résorption de la collection aérique intrapleurale- Ré-expansion pulmonaire en quelques heures, jours ou semaines.- Parfois aidée par une exsufflation
  83. 83. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.3. Evolution – pronostic Modalités évolutivesB – pneumothorax suffocant cf formes graves
  84. 84. II. DIAGNOSTIC POSITIF Modalités évolutivesC – pneumothorax récidivant PNO guérissant le mieux sont plus sujet à des récidives Taux de récidive  30 à 50 % après un premier pneumothorax spontané  45 à 65 % après 2 pneumothorax homolatéraux. Risque de récidive maximal dans les 2 premières années suivant le 1er pneumothorax.
  85. 85. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.3. Evolution– pronostic Modalités évolutivesD - hydropneumothorax- survient dans un contexte fébrile- 3 signes physiqueso matité de la base séparée par un niveau horizontalo tympanisme sus jacento succussion hippocratique
  86. 86. II. DIAGNOSTIC POSITIF Modalités évolutivesD - hydropneumothorax Ponction pleurale : liquide non hémorragique qu’il faudra envoyer en cyto-chimie et bactériologie. Radio thorax
  87. 87. II. DIAGNOSTIC POSITIF Modalités évolutivesE – passage à la chronicité Absence de fermeture de la brèche (bullage persistant après 4 à 7 jours de drainage) Epaississement de la plèvre viscérale réalisant une pachypleurite qui s’oppose à la ré-expansion du poumon Evolution pendant des mois
  88. 88. II. DIAGNOSTIC POSITIF2.1.3. Evolution – pronostic Pronostic- PSP est de très bon pronostic en général
  89. 89. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.1. formes selon l’abondancea. TDDb. PNO généralisé de grande abondance mal toléré : cf formes gravesc. PNO généralisé de faible abondance ou minime
  90. 90. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.1. formes selon l’abondancec) PNO spontané généralisé minime Bien toléré Signes fonctionnels  absents  limités à une douleur thoracique fugace ou à un point de coté  minimes au point d’être négligé par le patient Examen physique peut être normal
  91. 91. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.1. formes selon l’abondance Signes radiologiques souvent discrets Radio thorax standard jugé à tort normal Actuellement radio thorax digitalisé meilleure qualité technique (accessibilité ↓)
  92. 92. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.1. formes selon l’abondance Radio thorax de face en expiration forcée  Lors de suspicion de pneumothorax, mais la supériorité des images prises en expiration n’a jamais été prouvée.  Etudes actuelles : sensibilité parfaitement identique entre le cliché en inspiration profonde et en expiration forcée. Forum Med Suisse N 9 27 février 2002 Pneumothorax, R. Thurnheer, K. Diema
  93. 93. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.2. FORMES SELON LA TOPOGRAPHIE Pneumothorax apicaux Pneumothorax axillaires Pneumothorax interlobaires Pneumothorax médiastinaux 103
  94. 94. a) Pneumothorax apicaux 104
  95. 95. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.2. FORMES SELON LA TOPOGRAPHIEb) Pneumothorax interlobaires Rare Présence de gaz entre les feuillets pleuraux de la scissure sans épanchement gazeux dans la cavité pleurale. TDM thoracique +++ 105
  96. 96. pneumothorax spontané 106
  97. 97. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.2. FORMES SELON LA TOPOGRAPHIEc) Pneumothorax avec pneumomédiastin Rare Traduit la rupture d’une bulle au contact du pédicule pulmonaire Suspecté devant un emphysème sous cutané débutant à la base du cou et rapidement confirmé par la lecture soigneuse du cliché thoracique. Evolution souvent simple 107
  98. 98. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESa. Pneumothorax bilatéral fréquence est faible (< 1 % des PNO spontanés). survient préférentiellement chez des patients  toxicomanes ou  VIH+ / pneumopathie à Pneumocystis carini responsable d’une IRA avec syndrome asphyxique majeur en cas de collapsus des deux poumons 109
  99. 99. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESb. Pneumothorax suffocant ou compressif ou sous tension ou à soupape Lié à une brèche fonctionnant comme un clapet de telle sorte que le mouvement du gaz est unidirectionnel. Le gaz pénètre dans la cavité pleurale lors de l’inspiration et se referme en expiration.
  100. 100. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESb. Pneumothorax suffocant Examen clinique  signes cliniques de pneumothorax sont francs associés à  détresse cardio-respiratoire avec état de choc, cyanose  turgescencejugulaire par gène au retour veineux (tamponnade gazeuse)
  101. 101. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESb. Pneumothorax suffocant Urgence thérapeutique en raison du risque rapide dasphyxie Drain pleural URGENT, précédé d’une exsufflation à l’aiguille intrapleurale
  102. 102. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESc. Pneumothorax sur poumon pathologique (BPCO+++) Tableau clinique sévère avec IRA même si PNO peu abondant Unité spécialisée en urgence pour drainage, vu le risque majeur déséquilibre fonction respiratoire déjà précaire. 115
  103. 103. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESd. pneumothorax sur cardiopathie sous jacente mal toléré entraîne souvent une décompensation de la cardiopathie sous jacente. 116
  104. 104. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESe. Hémopneumothorax 2 % des pneumothorax spontanés. associe pneumothorax à une pleurésie hémorragique. Rupture d’une bride vascularisée reliant initialement le poumon à la paroi thoracique, qui saigne au moment du décollement pleural. 117
  105. 105. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESe. Hémopneumothorax Cliniquement, il se caractérise par  Sd d’épanchement mixte de la grande cavité pleurale  Signes d’hémorragie interne ou de déglobulisation  chute tensionnelle associée à une tachycardie  pâleur cutanéo-muqueuse. 118
  106. 106. 2.2 FORMES CLINIQUES2.2.3. FORMES GRAVESe. Hémopneumothorax Ponction pleurale confirme le diagnostic : sang pur incoagulable Radio thorax : opacité basale avec niveau supérieur horizontal surmontée d’une clarté gazeuse. 119
  107. 107. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
  108. 108. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE Signes de mauvaise tolérance à rechercher systématiquement avant même la radio thorax, véritable urgence.- Signes d’insuffisance respiratoire aigue- Signes de choc hémodynamique- Signe de compression 121
  109. 109. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.1. SIGNES D’ IRA 122
  110. 110. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.1. SIGNES D’ IRA3.1.1. SIGNES RESPIRATOIRES Dyspnée de repos  à type de polypnée superficielle  FR ≥25 { 30 cpm Cyanose Usage des muscles respiratoires accessoires Respiration abdominale paradoxale 123
  111. 111. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.1. SIGNES D’ IRA3.1.2. SIGNES CARDIOVASCULAIRES tachycardie ˃ 110bpm hypotension artérielle marbrure3.1.3. SIGNES NEUROLOGIQUES Agitation, confusion, Obnubilation, coma 124
  112. 112. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.1. SIGNES D’ IRA3.1.4. SIGNES GAZOMETRIQUES Hypoxémie ˃ 55 mmHg Hypercapnie > 45 mmHg Acidose respiratoire SaO2 ˃ 90% 125
  113. 113. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.2. Signes de choc hémodynamique (en cas d’hémopneumothorax) tachycardie avec pouls filant hypo TA avec différentielle pincée pâleur des muqueuses sueurs 126
  114. 114. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.3. Signes de compression(pneumothorax à soupape +++) Une turgescence spontanée des jugulaires Un pouls paradoxal Une distension thoracique Un emphysème sous cutané 127
  115. 115. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.4. Les signes radiologiques PNO compressif avec  refoulement du médiastin et de la coupole  distension thoracique bride pleurale susceptible de se rompre niveau hydroaérique (> 1/3 inférieur du thorax) suggérant la constitution d’un hémothorax associé 128
  116. 116. III. DIAGNOSTIC DE GRAVITE3.4. Les signes radiologiques Pneumothorax bilatéral oriente vers la nature secondaire du pneumothorax Existence d’anomalies  parenchyme sous jacent (fibrose, emphysème…)  ou pariétales (cyphoscoliose…). 129
  117. 117. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1. Avant la radiographie thoracique• se fait avec tous les syndromes douloureux thoraciques à début brutal  pleurésie massive de constitution rapide  OAP  embolie pulmonaire  infarctus du myocarde
  118. 118. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1. Avant la radiographie thoracique 4.1.1. PLEURESIE MASSIVE DE CONSTITUTION RAPIDE En défaveur  pas de position antalgique du coté homolatéral  absence de syndrome d’épanchement liquidien 131
  119. 119. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1. Avant la radiographie thoracique 4.1.2.OAP En défaveur  absence d’antécédents de cardiopathie  absence d’orthopnée  absence de râles crépitants en marée montante 132
  120. 120. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1. Avant la radiographie thoracique 4.1.3. EMBOLIE PULMONAIRE En défaveur  absence de circonstance favorisante d’une MTEV,  absence de signes de thrombophlébite, 133
  121. 121. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1. Avant la radiographie thoracique 4.1.4. Infarctus du myocarde En défaveur  absence de FRCV,  classiquement douleur IDM rétrosternale avec irradiation au membre supérieur gauche.  absence d’anomalie évocatrices à l’ECG 134
  122. 122. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.1. Avant la radiographie thoracique 4.1.5. AUTRES• péricardite,• dissection aortique• … 135
  123. 123. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.2. Après la radiographie pulmonaire 4.2.1. Bulle d’emphysème En faveur de la bulle  angles de raccordement avec la plèvre sont aigus  persistance éventuelle de fins travées parenchymateux à l’intérieur de la bulle.
  124. 124. IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL4.2. Après la radiographie pulmonaire 4.2.2. Autres Kystes aériens Cavités pulmonaires
  125. 125. V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.1. Pneumothorax spontané idiopathique bénin Fréquents (15 / 100000 habitants /an), 5 fois plus fréquents chez l’homme. Sujets jeunes (20 à 40 ans), longilignes, indemnes de toute pathologie broncho-pulmonaire Lésions anatomiques mineures, bulles ou blebs, Diagnostic d’élimination ++++ 139
  126. 126. V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.1. Pneumothorax spontané idiopathique Tabagisme, facteur de risque (dose dépendante) x risque de PNO par  un facteur 22 chez l’homme  un facteur 9 chez la femme D’autres facteurs de risque sont évoqués 140
  127. 127. V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.1. Pneumothorax spontané idiopathique Certaines anomalies constitutionnelles peuvent être retrouvées (déficit alpha 1 antitrypsine, sd marfan…) Certaines formes familiales PNO spontanés décrites, associées à des mutations génétiques. Des lésions de types ELC «emphysema like changes» sont retrouvées (blebs, bulles) prédominant aux sommets. 141
  128. 128. V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.1. Pneumothorax spontané idiopathique• Habituellement, bien tolérés mais récidive fréquente (50 % à 5 ans).• Contrairement à des notions communément admises,• ELC homo ou controlatérales + les efforts ne sont pas des facteurs de récidives des PSP. 142
  129. 129. V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.2. Pneumothorax spontanés secondaires Touchent le plus souvent l’homme plus âgé, entre 50 et 65 ans. (à nuancer dans nos contextes) Retentissement fonctionnel souvent important, lié à l’état respiratoire antérieur. Secondaire à une atteinte pulmonaire préexistante connue ou non, conduisant à une fistule broncho-pleurale. 143
  130. 130. V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.2. Pneumothorax spontanés secondaires Cliniquement, mal tolérés et risquent de récidiver. Signes radiologiques  identiques à ceux décrits pour le PSP  analyser le parenchyme pulmonaire sous jacent et controlatéral +++ 144
  131. 131. V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE5.2. Pneumothorax spontanés secondaires Doit être considéré comme une pathologie potentiellement mortelle  Presque toutes les pathologies pulmonaires ont été associées au pneumothorax spontané. 145
  132. 132. 5.2. PNO spontanés secondaires Tuberculose pulmonaire• PNO résulte- soit par rupture dans la cavité pleurale de caverne ou caséum sous pleural- soit par séquelles para-cicatricielles• Diagnostic: facile devant des signes d’appel cliniques et radiologiques confirmé par la présence des BAAR dans l’examen des crachats. 146
  133. 133. 5.2. PNO spontanés secondaires Tableau clinique souvent aigu Germes anaérobies, staphylocoque à l’origine d’un pyopneumothorax : nécrose parenchymateuse ou rupture d’un abcès Radio thorax : une ou plusieurs cavités avec niveau hydroaérique 147
  134. 134. 5.2. PNO spontanés secondaires• Rupture intrapleurale des lésions kystiques ou pneumatocèle sous pleurale et apicale• Tableau clinique : celui d’une pneumopathie aigue• Diagnostic de certitude: Pneumocystis jirovecci ds LBA,• SRV positive 148
  135. 135. 5.2. PNO spontanés secondaires• Bronchites chroniques et surtout l’emphysème• Génératrices de dystrophies bulleuses qui peuvent secondairement se rompre dans la cavité pleurale• Patient habituellement tabagique chronique avec notion de toux productive chronique• Spirométrie affirme le TVO, non réversible sous bronchodilatateurs 149
  136. 136. 5.2. PNO spontanés secondaires Sarcoïdose, silicose• par formation de lésions emphysémateuses para- cicatricielles, Fibrose pulmonaire, histiocytose X, lymphangioléïomyomatose• par formation de cavités kystiques en rayons de miel. 150
  137. 137. 5.2. PNO spontanés secondaires• PNO peut être révélateur • cancer bronchique primitif, • métastases pulmonaires (sarcome/lymphome)• Mécanisme • nécrose tumorale puis rupture secondaire dans la cavité pleurale • soit rupture d’un emphysème obstructif constitué en amont de la sténose tumorale 151
  138. 138. 5.2. PNO spontanés secondaires Survient le plus souvent chez des femmes âgées de 30 à 40 ans dans les 24 à 72 h suivant le début de la menstruation Pas de symptomatologie entre les périodes de menstruation Atteinte de l’hémithorax droit prédomine Caractère récidivant. 152
  139. 139. 5.2. PNO spontanés secondaires Mécanismes pathogéniques peuvent être impliqués  lésions d’endométriose au niveau pelvien ou diaphragmatique : passage d’air du péritoine vers cavité pleurale par l’intermédiaire de perforations diaphragmatiques  endométriose intrathoracique induisant en période menstruelle, une compression bronchiolo-alvéolaire et par là même des blebs avec un risque de rupture. 153
  140. 140. V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE• crise d’asthme,• mucoviscidose,• infarctus pulmonaire,• maladie de Wegener,• dysélastose (maladie de Marfan, Ehlers-Danlos)• collagénoses (nodules rhumatoïdes)• etc… 154
  141. 141. VI. TRAITEMENT6.1. BUTS Evacuer l’air de l’espace pleural et ramener le poumon à la paroi. Eviter les récidives et les séquelles. Traiter la cause éventuelle.
  142. 142. 6.2. Moyens Moyens chirurgicaux Moyens instrumentaux Moyens médicamenteux Moyens nonmédicamenteux
  143. 143. VI. TRAITEMENT6.2. Moyensa) Moyens non médicamenteux repos strict au lit Surveiller, c’est traiter : un petit PNO idiopathique bien toléré à toutes les chances de se résorber seul.
  144. 144. VI. TRAITEMENT6.2. Moyensa) Moyens non médicamenteux ARRÊT DU TABAC +++
  145. 145. VI. TRAITEMENT6.2. Moyensb) Moyens médicamenteux Oxygénothérapie  Résorption spontanée du gaz 1,25 à 2% par jour.  Accélère résorption d’un facteur 4  ↗ gradient en pression entre l’espace pleural et les capillaires sous pleuraux Northfield TC : Oxygen therapy for spontaneous pneumothorax. BMJ. 1971 ; 4 : 86-88
  146. 146. VI. TRAITEMENT6.2. Moyensb) Moyens médicamenteux Antitussif sauf si toux productive Laxatifs Antalgiques généraux Lutter contre le choc par  oxygénothérapie ,  analeptiques cardiovasculaires,  Transfusion sanguine isogroupe isorhésus
  147. 147. VI. TRAITEMENTc) Moyens instrumentaux et chirurgicauxL’exsufflation à l’aiguille (ou au petit cathéter) Après contrôle de l’hémostase et anesthésie locale Patient en position semi-assise ou en décubitus dorsal Introduction d’un petit cathéter ou un trocart de plèvre (trocart de Kuss®) dans la cavité pleurale.
  148. 148. VI. TRAITEMENTL’exsufflation à l’aiguille (ou au petit cathéter) Il est connecté  soit à une seringue munie d’un robinet à 3 voies permettant une exsufflation manuelle  soit à une source d’aspiration murale par l’intermédiaire d’un dispositif de type Pleurévac®.
  149. 149. VI. TRAITEMENTL’exsufflation à l’aiguille (ou au petit cathéter) Sensation d’une résistance à l’aspiration en faveur d’un recollement complet du poumon à la paroi Cathéter retiré au terme de l’exsufflation Résultat jugé sur contrôle radiologique
  150. 150. VI. TRAITEMENTL’exsufflation à l’aiguille (ou au petit cathéter) Ré-expansion du poumon obtenue dans 59 à 73% pour l’ensemble des PNO. Divers facteurs influencent favorablement les résultats  le jeune âge (< 50 ans),  le caractère primitif du pneumothorax  l’abondance modérée de l’épanchement gazeux (< 50% du volume thoracique)
  151. 151. VI. TRAITEMENTL’exsufflation à l’aiguille (ou au petit cathéter) Méthode bien toléré. Accessible partout, notamment dans un contexte d’urgence pour PEC initiale de tout PNO compressif. N’empêche pas la mise en place d’un drain pleural en 2e intention en cas d’échec.
  152. 152. VI. TRAITEMENTc) Moyens instrumentaux et chirurgicauxLe drainage pleural Introduction dans la cavité pleurale d’un drain souple, en haut et en avant. Patient en décubitus latéral ou décubitus dorsal, bras reculé en haut et en arriere.
  153. 153. VI. TRAITEMENT En relation avec un système aspiratif continu muni d’une valve anti-retour de Heimlich Valve unidirectionnelle Permet l’aspiration par pompage manuel ATTENTION au sens indiqué par la flèche ! Risque de dysfonction en cas de caillotage Risque de PNO suffocant si poche de recueil pleine
  154. 154. VI. TRAITEMENTLe drainage pleural Evacuation de l’air  Soit spontanément par le drain relié à une valve anti- retour  Soit spontanément par le drain mis au bocal contenant un liquide empêchant le retour de l’air.  Soit activement par le drain mis en aspiration douce (-10 à -20 cm H2O)
  155. 155. VI. TRAITEMENTLe drainage pleural Drain en place jusqu’{ disparition du bullage Puis retiré après avoir vérifié que le poumon reste adhérent à la paroi, en l’absence d’aspiration et de fuite persistante. Retour à une cavité pleurale virtuelle en pression négative
  156. 156. VI. TRAITEMENTFaut-il clamper les drains avant de les retirer? Une enquête a montré que :  67% des centres : drain devrait être clampé durant 4–24 heures avant son retrait,  27% attendent 24h sans fuite d’air avant de retirer le drain (sans clampage préalable).Baumann MH, Strange C. The clinician’s perspective on pneumothorax management. Chest 1997; 112:822–8.
  157. 157. VI. TRAITEMENTFaut-il clamper les drains avant de les retirer? D’autres ne voient absolument pas l’utilité de clamper un drain lors d’un pneumothorax. Mais si un drain est clampé et si une dyspnée survient à nouveau  lever immédiatement le clampage (possible récidive de PNO sous tension)  surveiller le patient. Forum Med Suisse No 9 27 février 2002 Pneumothorax, R. Thurnheer, K. Diema
  158. 158. VI. TRAITEMENTAblation du drain thoracique  Asepsie + anesthésie locale  On demande au patient d’inspirer  Puis manœuvre de Valsalva  Retrait du drain par un aide  Fermeture de l’orifice du drain  Radio thorax
  159. 159. VI. TRAITEMENTIndications du drainage échecs d’exsufflation, pneumothorax compressifs pneumothorax secondaires.
  160. 160. VI. TRAITEMENTComplications drainage- Œdème pulmonaire de ré expansion- Forte douleur- Infection- Hémorragie- Hypotension- Emphysème sous cutané
  161. 161. VI. TRAITEMENTc) Moyens instrumentaux et chirurgicaux LA PLEURODÈSE  soit / thoracoscopie médicale (pulvérisation de talc)  Fièvre : réaction possible après talcage  Récidives ≈ 8% des cas*  soit / thoracoscopie chirurgicale (abrasion pleurale mécanique, pleurectomie partielle, avec ou sans résection de bulles).  Récidives ≈ 1 à 2% des cas* *Pneumothorax CEP Novembre 2010
  162. 162. VI. TRAITEMENTc) Moyens instrumentaux et chirurgicaux LA PLEURODÈSE  soit par injection d’un agent sclérotique (tétracycline, minocycline, talc de Luzenac) via un drain thoracique si la vidéo-thoracoscopie n’est pas réalisable (contre- indications, refus du patient).
  163. 163. VI. TRAITEMENTc) Moyens instrumentaux et chirurgicauxLa thoracoscopie Meilleure évaluation des lésions Aspects endoscopiques du poumon malade détaillés selon la classification de VANDERSCHUEREN
  164. 164. THORACOSCOPIE aspect apparemment normalStade I mais présence de petits blebs microscopiques à la surface du poumonStade II présence dadhérences pleuro-pulmonaires associées au blebsStade III présence de bulles, de blebs plus abondants et jusquà 1 cm de diamètreStade IV bulles demphysèmes nombreuses ou diffuses
  165. 165. Vues du poumon lors d’une thoracoscopie bulles blebs 179
  166. 166. VI. TRAITEMENTc) Moyens instrumentaux et chirurgicauxLa THORACOTOMIE Permet de visualiser l’anomalie responsable de la fuite aérienne et de traiter directement les lésions  résection de bulles  électrocoagulation de blebs  pleurectomie apicale
  167. 167. VI. TRAITEMENT6 .3. indicationsLes méthodes et les indications thérapeutiques dépendent de 4 facteurs De la sévérité du PNO (abondance, tolérance, état du poumon sous jacent) Premier épisode ou récidive Persistance ou non d’une fuite d’air Caractère primitif ou secondaire.
  168. 168. 6.3. Indications6.3.1 formes graves, aucun retard du traitementa- Pneumothorax suffocant compressif Drainage pleural s’impose en urgence. Une simple ponction à l’aiguille peut précéder ce geste
  169. 169. 6.3. Indications6.3.1 formes graves, aucun retard du traitementb-Pneumothorax bilatéral drainage bilatéral sans délai en commençant par le côté le moins décollé afin d’obtenir une meilleure tolérance. symphyse pleurale dans un second temps
  170. 170. 6.3. Indications6.3.1 formes graves, aucun retard du traitementc- Hémopneumothorax• Mise en place de deux drains• Transfusion de culots globulaires compense les pertes hémorragiques.• En cas de d’hémorragie persistante (au delà de 12h) une thoracotomie d’hémostase s’impose.
  171. 171. 6.3. Indications6.3.2. 1er épisode de PNO spontané Dans tous les cas • Repos strict voire hospitalisation • Arrêt du tabac +++ • O2 si mauvaise tolérance clinique et gazométrique • Avant tout geste • Pose d’une VVP • Contrôle de la crase sanguine • Respecter les mesures d’asepsie +++
  172. 172. 6.3. Indications6.3.2. 1er épisode de PNO spontané primitifde faible abondance peu ou asymptomatique (décollement < 2 cm)- Repos strict au lit pendant 48H- Oxygène par masque- Si échec exsufflation à l’aiguille
  173. 173. 6.3. Indications6.3.2. 1er épisode de PNO spontané primitifpneumothorax abondant (décollement > 2 cm) • Evacuation de l’air en urgence • Exsufflation à l’aiguille • Si échec, drainage avec valve anti-reflux • Traitement par vidéothoracoscopie assistée si persistance du bullage au delà d’une semaine.
  174. 174. 6.3. Indications6.3.3. 1er épisode de PNO spontané secondairede faible abondance peu symptomatique (décollement < 2 cm) PEC même que précédemment mais SURVEILLANCE +++ risque de majoration de l’épanchement, risque d’insuffisance respiratoire aiguë Traitement étiologique
  175. 175. 6 .3. Indications6.3.3. 1er épisode de PNO spontané secondaire pneumothorax abondant (décollement > 2 cm). Exsufflation à l’aiguille Drainage pleural : durée plus importante (> 7 jours) Traitement étiologique Symphyse pleurale dès le 1er épisode en cas d’IRC évoluée afin de prévenir une récidive potentiellement mortelle.
  176. 176. 6 .3. Indications6.3.4. Pneumothorax récidivant Au delà de la 1ere récidive,  Deuxième récidive homolatérale ou  Premier épisode controlatérale, Risque de récurrence ultérieure élevé (50%) justifiant la réalisation d’une symphyse pleurale dès le 2e épisode de PNO.
  177. 177. 6 .3. Indications6.3.4. Pneumothorax récidivant Dans certains contextes, la symphyse peut être proposée dès le premier épisode  sportif de haut niveau,  profession exposée  …
  178. 178. 6 .3. Indications6.3.6. PNO cataméniaux Traitement médical: suppression de l’ovulation Traitement du PNO En cas de récidive  Symphyse pleurale chirurgicale f° de la fréquence et de la gêne occasionnée par le PNO  Précédée par l’exploration per-opératoire du diaphragme et la fermeture d’éventuels pores diaphragmatiques.
  179. 179. 6 .3. Indications 2éme épisode1er épisode guérisonsurveillanceexsuflation Chirurgiedrain échec > 7j
  180. 180. VI. TRAITEMENT6.4. Surveillance et résultats A – Eléments de surveillance 1 – Cliniques• Constantes : courbe de température, FR, FC, TA...• douleur thoracique, toux, dyspnée• bullage du drain 2 – Radiologiques• Position du drain• Retour du poumon à la paroi• Évolution des lésions sous jacentes
  181. 181. VI. TRAITEMENTB. Résultats• Sous traitement bien conduit, retour du poumon à la paroi• Risque de récidive dont il convient de prévenir le patient.• Ce risque est majoré chez les hommes, les fumeurs
  182. 182. VI. TRAITEMENTB. Résultats• Plupart des récidives* surviennent entre 6 mois et 2 ans.• Après le premier épisode • risque de récidive homolatéral est de 30 à 50% • controlatéral de 10 à 15%• Entre 45 et 65% après le deuxième épisode• Entre 60 et 80% après le troisième épisode. *newsDoc.net / Pneumothorax / article 5302 / 2006-2009
  183. 183. VI. TRAITEMENT6.5 Prévention 6.5.1 Prévention primaire Arrêt du tabac- 86% des hommes et 80% des femmes continuent à fumer après le 1er épisode- 73% continue après leur 1ère récidive Smit HJ, chatrou M, postmus PE. Respir Med 1998 ; 92 : 1132-6 Préventionet PEC correcte des causes de pneumothorax spontanés secondaires
  184. 184. VI. TRAITEMENT6.5.2 prévention secondaire (éviter les récidives) Arrêt du tabagisme, laxatif Vie normale sinon aucune contre indication sportive Suivi évolutif +++
  185. 185. VI. TRAITEMENTSuivi évolutif A la sortie de l’hospitalisation, éviter tout effort physique important pendant 1 mois. Ultérieurement, le patient peut reprendre une activité physique strictement normale. Des conseils doivent être donnés au patient pour qu’il consulte en urgence en cas de réapparition ou d’aggravation de la symptomatologie (douleur, dyspnée)
  186. 186. VI. TRAITEMENTSuivi évolutif Recommandations à préciser, il faut éviter :  tout voyage aérien dans le mois suivant le PNO ;  plongée sous-marine avec bouteilles à priori contre- indiqués ;  efforts à glotte fermée (souffler dans un ballon, un instrument de musique) ;  activités à risque en solitaire
  187. 187. VI. TRAITEMENTSuivi évolutif• PNO lié à un accident du travail (par ex, au décours du port d’une charge lourde), • un arrêt de travail d’un mois est habituel, • rechercher un éventuel reclassement professionnel.
  188. 188. VI. TRAITEMENT6.5.3. prévention tertiaire• PEC des récidives
  189. 189. CONCLUSION PNO est une pathologie fréquente. Il peut constituer parfois une urgence thérapeutique, d’où la nécessité :  de son identification,  D’APPRÉCIER SA GRAVITÉ AFIN DE PRENDRE UNE DÉCISION THÉRAPEUTIQUE ADAPTÉE ET AU TEMPS OPPORTUN.

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