2. sporadico (adenoma/iperplasia/carcinoma) Acquisito da farmaci (Litio) MEN 1 (Pituitary, Parathyroid, Pancreas) MEN 2A (K midollare, PHPT, feocromocitoma) FHH (Familial hypercalcemic Hypocalciuria) EPIDEMIOLOGIA Ereditario Nettamente aumentata negli ultimi 30 a. (1% adulti 2% oltre i 55 a., femmine > maschi 2-3:1) grazie a introduzione, in paesi avanzati, di check-up biochimici e strumentali riconoscimento di moltissime forme precliniche asintomatiche (80%) e relativo calo delle forme sintomatiche classiche (20%) PREVALENZA
3. Calcemia durante esami routine D.INCIDENTALI paratiroidi durante imaging PTH durante studio osteoporosi/urolitiasi D.NON INCIDENTALE: clinica da PHPt class. conf.biochimica Sintomatiche Asintomatiche SUBSTRATO DIAGNOSTICO MODERNO
4. A) FORME SINTOMATICHE Quadro clinico risulta da effetti combinati di Calcemia e PTH MANIFESTAZIONI CLASSICHE 1. RENALI 1) Storia COLICHE RENALI(recidivanti e migranti) da LITIASI CALCICA (20%) 2) NEFROCALCINOSI 3) IRC limitatamente a forme con ipercalcemia severa o di lunga durata 4) Possibile S.poliurica-polidipsica (D.I. Nefrogenico) 2. CALCIFICAZIONI METASTATICHE Ormai rare: cute (prurito), articolazioni (condrocalcinosi, pseudogotta), cornea, pancreas, vasi. 3. SCHELETRO 1) Osteite fibroso-cistica/tumori bruni : ormai rara in PHPt ma frequente in forme secondarie a nefropatie croniche. Quadro radiologico falangi e cranio 2) Osteopenia/Osteoporosi: frequenti con danno osseo corticale >> trabecolare BMD a polso > anca > vertebre con rischio fratture
5. MANIFESTAZIONI NON CLASSICHE Comprendono disordini senza nesso causale apparente con ipercalcemia/iperpara 1. NEUROMUSCOLARI E PSICHICHE 1) Astenia ed esauribilità muscolare (gruppi prossimali) 2) Malessere, irritabilità, depressione, apatia 3) in ipercalcemie severe (rare): confusione, ottundimento fino a letargia 2. CARDIOVASCOLARI 1) Ipertensione (55%) 2) Ipertrofia ventricolo sinistro (82%!!) attribuita a aumento rigidità vascolare 3) Calcificazioni valvolari (40%) 4) Aritmie se ipercalcemia severa 3. GASTROENTERICHE 1) Descritta vaga sintomatologia dispeptico-dolorosa 2) Non confermata maggiore incidenza di pancreatite e ulcera in forme di MEN 1 con gastrinoma (40% ulcere) dove l’ipercalcemia concorre all’ipersecrezione gastrinica
6. CRISI PARATIROIDEA In 1-2% improvvisa impennata PTH e calcemia (>15-18) confusione, letargia, coma, vomito, dolori addominali. Patogenesi ? : spesso associata a deplezione di volume (25%) o a malattie intercorrenti (40%)
7. B) FORME ASINTOMATICHE Diagnosticate incidentalmente durante check up: - biochimico calcemia - scheletrico PTH con Calcemia / P HPt normocalcemico ASINTOMATICITA’ relativa : spesso sintomi aspecifici neuromuscolari e psichici. EVOLUZIONE: follow up a 10 anni: - 75% non peggioramento PTH, Ca-S, Ca-U, BMD - 25% peggioramento Non indici predittivi di progressione eccetto età < 50 a . (rischio di 3 volte)
8. DIAGNOSI BIOCHIMICA-I Combinazione di PTH inappropriatamente a fronte di Calcemia non bassa (=/ ) Quindi esami essenziali sono solo calcemia e PTH; altri esami sono accessori. MISURA CALCEMIA 1) Calcio serico totale (v.n. 8,4-10,2 mg% = 2.1-2.55 mmol/L) Sottostima in caso di ipoalbuminemia aggiungere 0.8 mg% per ogni grammo albumina sotto il normale (4 g%): calcemia corretta = calcemia misurata + 0.8 (4 g - albumina misurata) NB: in 10-20% la calcemia è solo minimamente o al limite alto/normale: cause possibili: - deficit di Vitamina D concomitante a PHPt verificare se 25(OH)D è < 20 ng/ml - calcemia fluttuante: PHPt Intermittente ripetere calcemia - calcemia realmente normale: PHPt Normocalcemico (forme fruste iniziali di PHPt) 2) Calcio ionico: non raccomandato può essere utile in forme normocalcemiche / intermittenti
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10. DIAGNOSI DIFFERENZIALE I. FORME TIPICHE con calcio e PTH Differenziare da altre cause di iperpara ipercalcemico 1) Farmaci (litio) reversibili dopo 3 mesi di sospensione 2) FHH: età giovanile, familiarità ipercalcemica, escrezione frazionale calcio < 0,01 3) MEN: familiarità, assoc. con tumori GEP (MEN1) o K Midollare/Feo (MEN 2A) II. FORME ATIPICHE con PTH ma calcio “normale” Differenziare da iperpara secondari hanno calcemia !!! 1) Deficit Vit D: dietetico/sintesi cutanea/malassorbimento/ipercatabolismo 25(OH)D < 20 ng/ml 2) Deficit calcio: dietetico/malassorbimento/ipercalciuria iatrogena (furosemide) 3) Nefropatie croniche acquisite (IRC) o congenite (acidosi tubulare distale, Fanconi, diabete fosfatico) III. FORME ATIPICHE con calcio ma PTH “normale” Differenziare ipo para secondari hanno PTH!!! In particolare in caso di NEOPLASIE MALIGNE (pseudoiperparatiroidismo)
11. RICERCA DANNI D’ORGANO - Densitometria ai 3 siti osteopenia/porosi, polso>anca>vertebre. -Markers turnover osseo: o al limite superiore -Funzione renale -RX addome/ECO per urolitiasi -Valutazione cardiologica ESAMI PER MEN Calcitonina, gastrina, catecolamine.
12. Non deve essere usato per fare diagnosi o escluderla Serve solo per pianificare la chirurgia che va eseguita comunque se indicata (vide infra) - esplorazione bilaterale se imaging è negativo - esplorazione monolaterale se imaging positivo IMAGING
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15. TERAPIA OBIETTIVO: 1) prevenzione o miglioramento danni d’organo 2) correggere ipercalcemia severa Unica cura definitiva è exeresi di una o più ghiandole iperfunzionanti BENEFICI e RISCHI CHIRURGIA - 95-98% guarigione definitiva. - 2-5% mancate guarigioni per interessamento multighiandolare, ghiandole soprannumerarie/ectopiche, carcinomi, inesperienza operatore. Ricorrenze frequenti in caso di carcinomi (50%) e MEN1 (50%)
16. INDICAZIONI a CHIRURGIA FORME SINTOMATICHE: tutte FORME ASINTOMATICHE: quelle che soddisfano almeno 1 dei criteri di linee guida - calcemia > 1,0 mg% oltre limite max normale (10,2) - calciuria > 400 mg/dì - C Creat < 30% del normale - T score < -2,5 a qualunque dei 3 siti - età < 50 a. - impossibilità di adeguato follow up Dei p. asintomatici non operati seguiti a 10 a. il 75% rimane stabile ma il 25% ha progressione : poiché non identificati indici predittivi (tranne età < 50 a.) è essenziale follow up : - calcemia ogni 6 mesi - creatininemia ogni 12 mesi - BMD ogni 12 mesi (ai 3 siti) Se emerge uno dei criteri chirurgia.
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18. Per mitigare l’ipercalcemia e i danni ossei ALENDRONATO: efficace su BMD ma non su livelli Calcemia e PTH RISEDRONATO: efficace su BMD + calcemia e calciuria CALCIOMIMETICI: CINACALCET : attenua l’ipersecrezione PTH e l’ipercalcemia aumentando sensibilità al calcio del Calcium-Sensing Receptor: efficace in iperpara secondari a nefropatia e in iperpara primari. Registrato da FDA (2004) solo per dializzati e per K -paratiroidei. FARMACI