CHU ISSAD HASSANI BENI MESSOUS 
SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE 
Docteur Y. Tayebi 
ECHOGRAPHIE DE LA 
GROSSESSE EXTRA-...
• le risque mortel est alors de 1/1 000, 
• le diagnostic est souvent plus précoce, mais en contrepartie moins rapide. 
• ...
L’échographiste va rechercher successivement cinq points. 
1) Non-visualisation d’un sac gestationnel intra-utérin 
2) Cad...
Circonstances diagnostiques 
• cliniques : aménorrhée ou règles inhabituelles, métrorragies sépia, douleurs pelviennes, 
t...
Diagnostic - Séméiologie échographique 
•Antécédents et dosages d‘HCG aide l'échographie. 
1) Non-visualisation d’un sac g...
-Couronne trophoblastique hyperéchogène 
avec à l’intérieur une image liquidienne 
anéchogène de 3 mm de diamètre. 
-Le sa...
2) La caduque 
o Son absence définit son expulsion, si β-hCG ne décroissent pas, c’est un signe de GEU. 
o Sa présence, de...
La constatation d'une vacuité utérine pour un taux de β-hCG > à 1500 UI/l 
doit fortement faire évoquer l'existence d'une ...
o La vacuité utérine est un signe dont l'intérêt varie avec l'âge gestationnel: 
importance de β-hCG (seuil de la visibili...
2) La caduque 
Signes utérins: exclure la GIU 
•aspect d'endomètre en phase lutéale 
•endomètre décidualisé, épais (plus d...
A. sac gestationnel de six SA 
excentrique (flèche). 
B. En revanche, un pseudo-sac (flèche) chez 
une patiente avec une g...
3) Un corps jaune ovarien 
o La GEU est presque toujours à son voisinage immédiat. 
o Masse annexielle anormale à moins de...
4) sac gestationnel typique avec couronne 
 Soit l'oeuf est extra-utérin et la GEU est affirmée : signe direct 
•accolée ...
Image échographique montrant une grossesse extra-utérine avec la présence d'u sac 
gestationnel contenant un embryon de 12...
5) masse échogène hétérogène: masse non kystique: 
correspond: 
o un hématosalpinx. 
o Hématocèle: masse hétérogène à dist...
Grossesse extra-utérine tubaire : hématosalpinx 
volumineux en pré-rupture 
Grossesse de 5 semaines d'aménorrhée.
EPANCHEMENT PERITONEAL 
• 30 % , dans le cul-de-sac de Douglas, les régions péri-annexielles homo ou contro-latérales, 
le...
épanchent abondant, trompe flottante.
En Doppler 
non significative en matière de GEU 
1) artères endométriales avec index de résistance faibles (< 0,6) et vite...
Les difficultés : 
o la grossesse est ou était intra-utérine mais l'utérus vide : 
o la GIU au début est trop petite pour ...
Les difficultés : 
• obésité, rétroversion, EEV impossible, pelvis cicatriciel, etc. 
• la grossesse est extra-utérine mai...
• Cinétiques : Notion de délai et d'expectative 
• Même si l'échographie est normale, le risque de GEU est encore de 8 à 2...
Un score peut être établi pour décider d’une thérapeutique
Traitement médical le méthotrexate 
beta HCG inférieures à 5 000 ou 10 000 UI/ml. 
• pour des scores inférieurs à 13. réus...
Coelioscopie 
 Coelioscopie d’emblée avec salpingectomie chez des patientes ayant: 
Des antécédents de GEU et/ou de plast...
Traitement chirurgical 
 Il est coelioscopique, sous anesthésie générale. 
 La laparotomie doit être réservée aujourd’hu...
L'expectative 
• si les beta β-hCG sont inférieures à 1 000 UI/ml et décroissantes, la progestéronémie 
inférieure à 5 ng/...
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Echographie de la grossesse extra utérine

3 544 vues

Publié le

0 commentaire
1 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
3 544
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
6
Actions
Partages
0
Téléchargements
54
Commentaires
0
J’aime
1
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Echographie de la grossesse extra utérine

  1. 1. CHU ISSAD HASSANI BENI MESSOUS SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE Docteur Y. Tayebi ECHOGRAPHIE DE LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE .
  2. 2. • le risque mortel est alors de 1/1 000, • le diagnostic est souvent plus précoce, mais en contrepartie moins rapide. • 90 % des GEU diagnostiquées par échographie. 1) sensibilité de 85 %, 2) une spécificité de 70 %, 3) une valeur prédictive positive de 73 %, 4) prédictive négative (VPN) de 87 %. o L'échographie s'intègre à la cliniques et la biologiques. o toute suspicion de GEU ne doit pas conduire instantanément et trop souvent à une coelioscopie confirmative, Introduction  La voie vaginale améliore la rapidité et la sensibilité du diagnostic, permettant dans plus de 2/3 des cas de découvrir la GEU avant la rupture tubaire.  Elle permet surtout la quasi-exclusion du diagnostic de GEU si elle localise l’oeuf dans la cavité utérine.
  3. 3. L’échographiste va rechercher successivement cinq points. 1) Non-visualisation d’un sac gestationnel intra-utérin 2) Caduque 3) Corps jaune 4) sac gestationnel typique avec couronne 5) masse échogène hétérogène
  4. 4. Circonstances diagnostiques • cliniques : aménorrhée ou règles inhabituelles, métrorragies sépia, douleurs pelviennes, ténesme, lipothymies, perception d'une masse latéro-utérine sensible. • Un taux de β-hCG inférieur aux valeurs attendues, entre 5 et 7 SA est suspect. • Les facteurs de risque principaux : -antécédents d'infection génitale haute, surtout à chlamydiae trachomatis, expliquant directement l'augmentation de fréquence -chirurgie tubaire (dont la ligature), -antécédent de GEU, -traitements de l'infertilité, -le tabac, -l'âge supérieur à 35 ans, -l'exposition au Distilbène, -les pathologies et gestes intra-utérins, les stérilets et microprogestatifs.
  5. 5. Diagnostic - Séméiologie échographique •Antécédents et dosages d‘HCG aide l'échographie. 1) Non-visualisation d’un sac gestationnel intra-utérin Signe échographique de certitude • Normalement si β-hCG se situe entre 350 et 1 000 UI/ml (et plus).  présence d'un SG contenant un embryon vivant ou une vésicule vitelline SG est anéchogène, ovoïde, excentré au début, mesure environ 8-10 mm • L'activité cardiaque: l'embryon mesure 2 à 4 mm 6 SA. • La vésicule vitelline ou ombilicale: double trait puis fine formation anéchogène ronde de 2 à 4 mm, apparaît vers 5 SA, L'oeuf intra-utérin: la GEU est exclue ou presque
  6. 6. -Couronne trophoblastique hyperéchogène avec à l’intérieur une image liquidienne anéchogène de 3 mm de diamètre. -Le sac gestationnel 10 mm. La VV mesure 2 à 4 mm, sa dimension reste toujours la même.
  7. 7. 2) La caduque o Son absence définit son expulsion, si β-hCG ne décroissent pas, c’est un signe de GEU. o Sa présence, des taux persistants GIU non évolutive, trop petite pour être vue. Endomètre apparaît comme un dédoublement de la ligne de vacuité. • la ligne de vacuité est respectée (caduque présente) 1) À partir de 4 mm d'épaisseur: il est entouré d'un double anneau décidual correspondant aux deux caduques, ovulaire et pariétale, produisant 2 lignes échogéniques distinctes concentriques; 2) Parfois visible dès 2-3 mm de diamètre, le sac est toujours repéré entre 5 et 10 mm, et fait alors saillie dans la cavité. 3) La valeur prédictive négative 97 %, quand l'endomètre dépasse 5 mm.
  8. 8. La constatation d'une vacuité utérine pour un taux de β-hCG > à 1500 UI/l doit fortement faire évoquer l'existence d'une grossesse extra-utérine.
  9. 9. o La vacuité utérine est un signe dont l'intérêt varie avec l'âge gestationnel: importance de β-hCG (seuil de la visibilité du sac): 1) β-hCG supérieur à 300 UI/ml , GIU peut être vue à EEV, 2 500 mUI/ml par voie abdominale 2) entre 500 et 1 000 UI/ml 50%. 3) et vue systématiquement au-delà de 1 000-1 500 UI/ml. 4) Au-delà de 3 000 UI/ml, l'embryon est normalement repérable, avec AC présents si > à 10 000 UI/ml. 2) La caduque
  10. 10. 2) La caduque Signes utérins: exclure la GIU •aspect d'endomètre en phase lutéale •endomètre décidualisé, épais (plus de 10 mm), piriforme et échogène, •endomètre fin, de moins de 5 mm, hyperéchogène, peu en accord avec une grossesse, mais plus compatible avec une GEU qu'avec une GIU précoce ; • La vacuité utérine est un signe de grande valeur: 1. si le dosage de β-hCG est positif (et persistant) 2. et l'échographie ne montre ni masse annexielle distincte des ovaires, ni épanchement, ni sac gestationnel. < à 2000 UI/ml, il n’ existe aucune différence d'épaisseur significative entre GEU et FCS. Image de pseudo-sac (anneau décidual intra-utérin) argument pour une GEU,
  11. 11. A. sac gestationnel de six SA excentrique (flèche). B. En revanche, un pseudo-sac (flèche) chez une patiente avec une grossesse ectopique représentant une collection de sang ou de liquide collecté dans la cavité utérine.
  12. 12. 3) Un corps jaune ovarien o La GEU est presque toujours à son voisinage immédiat. o Masse annexielle anormale à moins de 1 cm de l’ovaire Masse latéro-utérine (GEU) • Image d'un sac gestationnel typique extra-utérin confusion avec un kyste du corps jaune. 1) image en cocarde correspond à la dilatation tubaire. 2) sensibilité de 65 %, spécificité de 99,5 %; • masse non kystique: 1)hématosalpinx, échogène et hétérogène. 2)masse prolabée dans le Douglas, peut être confondue avec l’ovaire Le repérage des ovaires est donc essentiel
  13. 13. 4) sac gestationnel typique avec couronne  Soit l'oeuf est extra-utérin et la GEU est affirmée : signe direct •accolée en arrière de l'utérus, risque de la situer dans la cavité par un examen trop rapide. •la présence de BC laisse aucun doute 15 %, •vésicule ombilicale typique: écho dense dans le sac, peut être pris pour un embryon,  Soit l'oeuf est intra-utérin et la GIU est affirmée trophoblastique et lacune centrale, visualisation de la vésicule vitelline voire de l’embryon ;
  14. 14. Image échographique montrant une grossesse extra-utérine avec la présence d'u sac gestationnel contenant un embryon de 12 mm de longueur cranio-caudale (7 semaines d'aménorrhée et 3 Jour) avec une activité cardiaque bien présente, taux de HCG plasmatique est de 62 000 UI/l. À la coelioscopie, il s'agit d'une grossesse extra-utérine tubaire non rompue et développée dans la portion moyenne et distale de trompe droite.
  15. 15. 5) masse échogène hétérogène: masse non kystique: correspond: o un hématosalpinx. o Hématocèle: masse hétérogène à distance de l’ovaire ou en arrière de l’isthme. L’hémopéritoine est souvent minime mais peut devenir un facteur péjoratif s’il est important ou s’il évolue d’un examen à un autre. Le repérage des ovaires est donc essentiel
  16. 16. Grossesse extra-utérine tubaire : hématosalpinx volumineux en pré-rupture Grossesse de 5 semaines d'aménorrhée.
  17. 17. EPANCHEMENT PERITONEAL • 30 % , dans le cul-de-sac de Douglas, les régions péri-annexielles homo ou contro-latérales, le fond utérin, mais souvent aussi les gouttières pariéto-coliques. • La voie vaginale pour les petites quantités pelviennes, • La voie abdominale pour les épanchements abondants • l'utérus et ses annexes baignent dans un liquide anéchogène • GEU 95 fois sur 100 si association 1) une masse annexielle 2) et des HCG positives, 3) l'épanchement • Le diagnostic se pose avec un abcès, des règles, une ovulation, une torsion d'annexé, la rupture d'un kyste, mais les HCG seront généralement négatives. L'hémorragie d'un corps jaune dans une GIU débutante ou avortée, ou l'hyperstimulation sont bien plus trompeuses.
  18. 18. épanchent abondant, trompe flottante.
  19. 19. En Doppler non significative en matière de GEU 1) artères endométriales avec index de résistance faibles (< 0,6) et vitesses élevées (> 20 cm/s). L'absence de flux artériel à au contraire une valeur prédictive positive (VPP) de 51 % en faveur d'une GEU.
  20. 20. Les difficultés : o la grossesse est ou était intra-utérine mais l'utérus vide : o la GIU au début est trop petite pour être détectable ou certaine. o si le taux initial est inférieur à 1000, le diagnostic reste incertain: -grossesse normale au début la plus probable, -fausse-couche très précoce, -GEU.
  21. 21. Les difficultés : • obésité, rétroversion, EEV impossible, pelvis cicatriciel, etc. • la grossesse est extra-utérine mais l'utérus ne semble pas vide (fausses images de GIU) : • pseudo-sac (anneau décidual intra-utérin) argument pour une GEU, • pseudo-fausse-couche. Le principal diagnostic différentiel de la GEU est en effet la grossesse arrêtée précoce ou la FCS débutante. • images micro-kystiques intra-muqueuses, • pathologies associées concernant la cavité : fibromes sous-muqueux en nécrobiose, foyers d'adénomyose, synéchies, polype, etc. • Des flux artériels de basse résistance font croire à une GIU débutante;
  22. 22. • Cinétiques : Notion de délai et d'expectative • Même si l'échographie est normale, le risque de GEU est encore de 8 à 28 %. • on peut s'appuyer alors sur le taux de HCG (publication) : 1)supérieur à 1500 et l'utérus clairement vide, o le diagnostic est très probable o le confirmer par une ultime échographie 1 ou 2 jours plus tard; 2)s'il est inférieur à 1000-1500, en-deçà du seuil de détection de la plupart des GIU, o répéter l'échographie si apparition d'un sac intra-utérin typique GEU exclue. o répéter le dosage des β-hCG dont le temps de doublement est normalement de 48 heures jusqu'à 8 SA.
  23. 23. Un score peut être établi pour décider d’une thérapeutique
  24. 24. Traitement médical le méthotrexate beta HCG inférieures à 5 000 ou 10 000 UI/ml. • pour des scores inférieurs à 13. réussite de 70% à 90%. • Si le sac gestationnel est visible, une seule injection de MTX à 1 mg/kg in situ est admise, sous échographie transvaginale et sans anesthésie préalable. • Si le sac gestationnel n’est pas visible ou difficilement accessible, l’injection de MTX se fait en intramusculaire à la dose de 1,5 mg/kg. La surveillance: • dosage des β-hCG, s’élèvent d’abord jusqu’à 40% de leur taux initial avant de décroître. Puis une diminution de plus de 30% des taux initiaux ; une surveillance tous les 8 à 10 jours est suffisante jusqu’à la négativation des taux. • Le contrôle échographique est nécessaire en cas de nouveaux signes cliniques ou de stagnation, voire d’augmentation des taux β-hCG . • Si l’image échographique s’est aggravée, les signes cliniques se sont accentués et/ou les taux ne diminuent pas, une deuxième injection de MTX en intramusculaire peut être nécessaire. Il s’agira d’un échec partiel. • Un échec complet sera défini par une coelioscopie malgré un traitement médical (5 %).
  25. 25. Coelioscopie  Coelioscopie d’emblée avec salpingectomie chez des patientes ayant: Des antécédents de GEU et/ou de plastie tubaire sur la trompe homolatérale.  Dans les autres cas, o Indiquée si le score est supérieur à 13 o si la clinique l’emporte, (douleur spontanée violente, de troubles hémodynamiques, o β-hCG très élevés (supérieurs à 10 000 UI/ml), même chez une patiente asymptomatique, d’un important o hématosalpinx (supérieur ou égal à 4 cm), o ou d’une activité cardiaque de l’embryon repéré, on conseille une coelioscopie.
  26. 26. Traitement chirurgical  Il est coelioscopique, sous anesthésie générale.  La laparotomie doit être réservée aujourd’hui aux cas extrêmes définis par une instabilité hémodynamique.  La salpingectomie est effectuée en cas de rupture de la trompe, d’un mauvais état de la trompe (hydrosalpinx) ou d’un résultat de traitement conservateur non satisfaisant.  Un traitement conservateur par salpingotomie est utilisé dans les autres cas. Il nécessite une surveillance de la décroissance des β-hCG. Si ceux-ci ne régressent pas selon des courbes préétablies, il faut proposer une injection de méthotrexate (MTX) en intramusculaire (1 mg/kg).
  27. 27. L'expectative • si les beta β-hCG sont inférieures à 1 000 UI/ml et décroissantes, la progestéronémie inférieure à 5 ng/ml, la GEU non visible ou inférieure à 3 cm.

×