Fibrome et fertilité, grossesse dr tayebi

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Fibrome et fertilité, grossesse dr tayebi

  1. 1. FIBROME ET FERTILITÉ, GROSSESSE DR TAYEBI JOURNÉE DE GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET DE MÉDECINE DE LA REPRODUCTION DE L'HCA.
  2. 2. I. INTRODUCTION • La généralisation de la chirurgie et la PMA a certes amélioré considérablement le pronostic de la fertilité mais elle reste cependant loin de nos espérances. Et cela malgré une prise en charge rapide et qualificative. • 25 % des femmes ont des fibromes, le taux de grossesses global, quels que soient la position des myomes et le type de pri se en charge chirurgicale, est compris entre 9,6 % et 76,9 % selon les séries. • En termes de statistiques, le taux de grossesse des femmes infertiles sans myome est de 25%. Le taux de grossesse de fem mes infertiles porteuses de myomes non traités est de 11%. • Nous avons estimé intéressant d’évaluer l’apport de la myomectomie sur fertilité par la laparotomie au service de gynéc ologie-obstétrique du CHU de Béni-Messous. • En effet la multiplication du nombre d'infertilité liée au fibrome (entre guillemets), nous a incités à étudier nos observation s afin d’entrevoir les solutions de l'infertilité. • Notre objectif est d’évaluer l’intérêt et le pronostic de la myomectomie.
  3. 3. II. MATERIEL ET METHODES Nombre de patientes. Nombre grossesse 55 N=8 14.5% Il s’agit d’une étude rétrospective sur 55 patientes en série discontinue. Deux paramètres sont à considérés, le contexte de l’infertilité (l’âge de la patiente, la durée, les tentatives d’AMP, les autres causes d’infertilités) et les caractéristiques du myome (le type, la taille, la localisation ou le nombre des myomes). Un groupe de 55 patients ayant des fibromes sous-séreux (n = 15) intra-muraux (n = 29) ou de localisation sous muqueux (n = 11) a été sélectionné. Nous avons recueilli les informations à partir des dossiers des patientes, des protocoles opératoires et des registres de la salle de réanimation. Notre étude se limitera aux myomes sous muqueux et intra-muraux. Le taux de grossesse représente 14.5 % de la myomectomie opérée dont le nombre est de 55. Nous avons remarqué que le nombre des fibromes est supérieur à 1.
  4. 4. III. RESULTATS Lle nombre le plus élevé selon la parité est celui de la nullipare 56.4%. l’âge moyen était de 34 ans, avec des extrêmes de 25 et 40 ans. Age Nombre % <25 5 9.1 25-35 19 34.5 >35 31 56.4 Total 55 100 Le nombre le plus élevé selon la parité est celui de la nullipare 67.3%. La parité moyenne était de 1 enfant avec des extrêmes de 1 et 6. Nombre (55) Nombre % P0 37 67.3 P1+P2 11 20 P3 et plus 7 12.7 Total 55 100 Le taux le plus élevé est celui lié à la myomectomie pour 04 myomes et plus 69%. Nombre de fibrome Nombre de patientes % 1 6 11 2à3 11 20 4 et plus 38 69
  5. 5. Sur les huit 08 grossesses après myomectomie pour myome sous muqueux et intra-muraux, on a eu: • ♡Spontané: 3 • ♡insémination artificielle: 0 • ♡induction: 2 • ♡FIV: 3 Nombre de grossesse Spontané Insémination artificielle Induction FIV Myomectomie 0 2 3 3
  6. 6. Le nombre de grossesse après résection des myomes sous muqueux et interstitiels : -2 cas pour les sous muqueux dont 01 par FIV -6 cas pour les intra-muraux dont 02 par FIV. Nombre de patientes 40 N=nb de patientes Cavite normale 29 (échographie ou HSG Myomes sous muqueux Grossesse 6 cas 15% par transfert 11 après LHRH 2 cas 5%
  7. 7. III. Discussion et revue de la littérature
  8. 8. A-FIBROME ET FERTILITÉ SPONTANÉE • Les résultats analysant les taux de grossesses après myomectomies ont été obtenu par les seules études d’observation, soit rétrospectives, soit prospectives. • Dans notre cas, nous avons eu 2 grossesses spontanées sur 55 dont 01 après myomectomie sur myome sous muqueux. • Les fibromes sont responsables d’infertilité en raison d’une modification de la cavité utérine, pouvant entraîner une altér ation dans le mécanisme d’implantation ou de gêne dans la migration des spermatozoïdes ou de l’embryon. • Les myomes utérins comme seule cause d’infertilité ne sont retrouvés que chez 1 à 2% des patientes selon la littérature. • L'essai clinique contrôlé randomisé (avec tirage au sort entre deux traitements), effectué en 2006 (Casini et Al. Gynecol Endocrinol), essai évaluant les conséquences du traitement chirurgical sur la fertilité en fonction de la localisation du fibrome, et réalisé sur 181 patientes avec une infertilité d'un an d'origine indéterminée a donné les résultats suivants
  9. 9. • Taux de grossesse après myomectomie : • 43,3% contre 27, 2% en cas de fibrome sous-muqueux • 56,5% contre 41,0% en cas de fibrome intra-mural • Dans notre étude, le taux de grossesse après myomectomie : • 72.5% contre 15% en cas de fibrome sous-muqueux • 27.5% contre 5% en cas de fibrome intra-mural • Varasteh et al (obstet gynecol 1999), on comparant les femmes infertiles avec ou sans myomes a obtenu un taux de grossesse plus élevé après résection hystéroscopique de myomes supérieur à 2 cm par rapport aux femmes sans myomes
  10. 10. B-PROCRÉATION MÉDICALE ASSISTÉE • Les effets des myomes et de la myomectomie n’a pas d’incidence sur les résultats de la FIV. • Dans notre série nous avons obtenu 03 grossesses après résection des myomes par la FIV. • Les taux de grossesse ne diffèrent pas dans les groupes porteur de myome>1, myomectomie (étude Seoud et AL). N Avant FIV Taux de gsse porteur de myome>1 11 pas de différence significative Myomectomie 47 pas de différence reste de la population infertiles (masculine incluse) Etude de Seoud et AL. pas de différence
  11. 11. • Les myomes sous muqueux et interstitiels ont un effet délétère sur la fertilité. • Après chirurgie, les grossesses obtenues soit spontanément ou soit après traitement par la LHRH et FIV sont fréquentes sur cavité utérine normale. • Selon Narayan, le traitement pré-FIV associant analogue LHRH résection hystéroscopique des myomes sous muqueux augmente le taux de grossesses par rapport à une population de patientes infertiles ayant une cavité utérine normale. N=nb de patientes Cavite normale Myomes muqueux Grossesse 73 26% par transfert sous 27(résection hystéroscopie après LHRH) NARAYAN ET AL 1994. 48,2% par transfert
  12. 12. • Et selon Fahri l'incidence des myomes sur les résultats de la FIV les taux d’implantation et les taux de grossesse sont significativement diminués dans le groupe avec déformation de la cavité utérine. Taux de grossesse Taux d’implantation % transfert % Fibrome déformant la pati 9 2,7 entes 55 cycles de FIV Fibrome avec cavité normale 28 patiente 25,1 9,7 s 86 cycles de FIV Absence de myome 30 patientes 127 FAHRI et AL 1995. 29,1 8,9
  13. 13. • Eldar-Geva dans une étude rétrospective comparative, a étudié l’effet des localisations sous-séreuses, interstitielles et sous muqueuses des fibromes chez des patientes traitées en fécondation in vitro. • Dans cette série, la présence de myomes sous-muqueux et interstitiels diminue statistiquement le taux de grossesse qui est respectivement de 10 % et 16,4 % comparé à 34,1 % pour les localisations sous-séreuses et à 30,1 % en cas d’infertilité sans myome chez 249 patientes ayant bénéficié de 318 cycles de traitements. • Pritts et al après une Meta analyse concluent à l’effet délétère des myomes sous muqueux sur le taux de grossesse avec un risque relatif (RR)=0.3 [IC à 95% (0.1-0.7)] • Ramzy a pratiqué une étude cas-témoins comparant 39 patientes porteuses d’un myome utérin à 367 patientes sans myome. Dans cette étude, Ramzy ne retrouve aucune différence en termes de taux d’implantation et de taux de grossesse. • Stovall présente la seule étude prospective cas-témoins non randomisée Il compare 91 cycles de patientes avec myome interstitiel ou sous-séreux à 91 patientes appariées sans fibrome. Une diminution statistiquement significative du taux de grossesses, d’implantations et d’accouchements est observée dans le groupe de patientes avec fibrome. • Oliveira et al (Ferti Steri, 2004) ont montré que la présence de myomes interstitiels ou sous séreux inférieur à 04 cm n’est pas associé à une diminution des taux d’implantation en FIV-ICSI, mais avec les myomes supérieurs à 04 cm, la réduction est prévisible.
  14. 14. • Si ces études montrent le probable rôle délétère des fibromes lorsque l’on propose des techniques d’assistance médicale à la procréation, aucune publication ne rapporte avec certitude l’intérêt de pratiquer des myomectomies, d’autant plus que les myomectomies réalisées par voie hystéroscopique, cœlioscopique ou laparotomie sont grevées de complications postopératoires , à savoir synéchies utérines, adhérences pelviennes et risque de ruptures utérines. • En conclusion, à l’analyse des données concernant la fertilité spontanée ou l’infertilité associée à une indication d’assistance médicale à la procréation, la localisation du ou des myomes paraît être un critère à prendre en considération. • Ainsi, le niveau de preuve d’efficacité d’une myomectomie apparaît supérieur après réalisation de la FIV. • L’étude rétrospective des fibromes interstitiels en assistance médicale à la procréation (AMP) avec dosages hormonaux normaux au 3e jour du cycle avec un taux de FSH < 10 mUI/ml et un taux d’Estradiol < 80 pg/ml et une cavité utérine normale n’a pas observé de différence sur le taux de grossesses évolutives. • Ni le diamètre moyen, ni le volume des fibromes n’interviennent significativement sur le taux d’implantation et le taux de grossesses vivantes. • Les auteurs considèrent que la réalisation d’une chirurgie prophylactique en cas de fibrome avant de proposer les techniques d’assistance médicale est bénéfique.
  15. 15. • Les myomes sous muqueux, que ce soit du type 0, I ou II, il semble actuellement unanimement reconnu que ceux-ci interfèrent dans les résultats de l’AMP. • Eldar-Geva, Fahri, Narayan et Goswamy ont montré à partir d’études rétrospectives le rôle délétère des localisations sous muqueuses. • Stovall dans la seule étude prospective cas témoins non randomisée, retrouvait une diminution statistiquement significative du taux de grossesses. • Cette étude, montre que les fibromes interstitiels sans déformation de la cavité utérine ne semblent pas jouer de rôle sur la fertilité, cette étude est essentielle car elle doit éviter de voir « exploser » les indications de myomectomie pour des fibromes peu ou pas symptomatiques souvent de taille réduite. Et les interventions peuvent se compliquer d’adhérences post-opératoires et de ruptures utérines si les opérateurs n’assurent pas la qualité de leurs sutures , surtout si celles-ci sont réalisées par voie cœlioscopique. • Pour le niveau de preuve, il est plus élevé pour les myomes sous muqueux par rapport aux myomes intra muraux ou sous séreux dans l’indication d’une myomectomie. • Selon les études la myomectomie hystéroscopique ne perturbe pas la fertilité, voire l’améliore. Elle augmente le taux de grossesses et d’enfants à terme comparés à des femmes infertiles ayant une cavité utérine normale.
  16. 16. • Le travail de Varasteh sur la polypectomie ou la myomectomie de fibromes de moins de 3 cm a PMA montré que la myomectomie abdominale de première intention apporte peut-être un avantage aux femmes infertiles sans autre étiologie. • En effet, cent trente-huit femmes infertiles ont eu pour premier traitement une myomectomie par voie abdominale. Le taux cumulatif de grossesses à 2 ans après l’intervention fut de 87 % chez les femmes de moins de 30 ans, de 66 % chez celles de 30 à 35 ans et 45 % chez celles de plus de 35 ans. • Chez les femmes dont la durée d’infertilité était de plus de 2 ans, le taux cumulatif de grossesses a été de 51 % avec des facteurs mineurs d’infertilité et 84 % sans autres facteurs d’infertilité. La taille, le site et le nombre de fibromes enlevés ne semblent pas modifier ces résultats. Ce travail rétrospectif ne démontre cependant pas de façon indiscutable cette question toujours sans réponse. • La myomectomie per cœlioscopie pour des fibromes de plus de 5 cm peut être une solution même chez la femme sans enfant, mais attention aux ruptures utérines. Le taux de grossesses postopératoires fut de 64,3 %. • Cependant, si la rupture utérine spontanée survenant après myomectomie par laparotomie est très rare dans le cas de la cœlioscopie ou de myolyse une douzaine de cas de ruptures spontanées ont été publiés ces dernières années même après une myomectomie d’un myome pédiculé. Il semble que l’utilisation large de la pince à coagulation et l’absence de suture de qualité laissant subsister une cavité dans le myomètre en soient la cause après myomectomies de fibromes interstitiels de plus de 6 cm. Il faut donc penser à ce diagnostic chez une femme suivie en général pour infertilité qui a subi une myomectomie avant la grossesse et se plaint de douleurs abdominales épigastriques ou supra pubiennes en fin de grossesse.
  17. 17. C. AMP ET FIBROME. • Seoud et al. dans une série rétrospective de patientes infertiles traitées par FIV ont étudié les effets des myomes et de la myomectomie sur les résultats de la FIV. Onze patientes avec au moins un myome et 47 patientes ayant eu une myomectomie avant la FIV ont été comparées au reste de la population de patientes infertiles. Les taux de grossesses dans les trois groupes n’étaient pas statistiquement différents, ainsi les auteurs concluaient sur l’absence d’incidence des myomes et de la myomectomie avant FIV sur les résultats de la FIV. • Cependant, les échantillons dans les deux groupes (myomes et myomectomies) étaient faibles, aucune attention particulière n’était attachée sur le type de myome ou sur le type de myomectomie et enfin les résultats de ces deux groupes étaient comparés à ceux de tous les types d’infertilité, infertilité masculine incluse. • Fahri et al. dans une série rétrospective ont analysé l’incidence des myomes utérins sur les résultats de la FIV. Ainsi 18 patientes ayant un myome déformant la cavité utérine (soit 55 cycles de FIV) et 28 patientes ayant un myome ne déformant pas la cavité utérine (soit 86 cycles de FIV) ont été comparées à 50 patientes ayant une stérilité d’origine tubaire (soit 127 cycles de FIV) en termes de taux de grossesses et de taux d’implantations. La diminution des résultats de la FIV en cas de myome déformant la cavité utérine était significative.
  18. 18. D. GROSSESSE ET FIBROME. • Les fibromes peuvent empêcher la conception et la nidation et être un facteur d’infécondité, peut compliquer l’évol ution de la grossesse, de l’accouchement et du post-partum. • La fréquence de l’association fibrome et grossesse varie de 0,1 à 3,87 %. Auteurs Fréquence (%) Dilucca [3] Exacoustos [4] Hasan [5] Katz [6] Muram[7] Rice [8] Strobelt [9] Monnier [10] 1,99 3,87 0,1 2 0,8 1,4 1,6 0,34 (myomes de plus de 3cm) Chu Nantes 0,2 Les fibromyomes peuvent être responsables de complications gravidiques par plusieurs mécanismes Les fibromes antérieurs peuvent gêner considérablement un prélèvement ovulaire par amniocentèse ou biopsie de villosités choriales. Les fibromes cervicaux ou isthmiques peuvent gêner ampliation du segment inférieur et l’accommodation de la présentation : les observations de présentation du siège ou de présentation transverse sont plus fréquentes. Le pourcentage observé de nécrobiose aseptique au cours de la grossesse est variable de 1,5 % pour Strobelt à 28 % pour DiLucca .
  19. 19. • La fréquence des avortements spontanés varie dans la littérature de 4 % à18 %. • Les hémorragies de la délivrance ont touché 7,3 % de la population de femmes porteuses d’un fibrome contre 1,8 % pour la population témoin. • Elle s’explique par les difficultés de rétraction et d’involution utérine liées au fibrome. • Les infections du post-partum comme l’endométrite doivent faire craindre une nécrobiose septique lorsque le fibrome, au contact de la cavité utérine, se sphacèle. • Les risques chirurgicaux et les complications des myomectomies : • Les myomectomies peuvent réduire l’index de fécondabilité voire favoriser la stérilité par création d’adhérences (60% si postérieurs). • Ces adhérences peuvent être délétères lorsqu’elles intéressent les trompes et/ou les ovaires. • Les myomectomies créent une cicatrice utérine pouvant être ultérieurement responsable de rupture estime 1à 3%. • Il ne faut pas réaliser de myomectomie au cours des césariennes sauf cas d’absolue nécessité (fibrome prævia, fibrome sur la cicatrice de césarienne), compte tenu des risques hémorragiques et de la fragilité de la cicatrice utérine. • Le traitement chirurgical peut être logique dans certaines circonstances : • 1) En cas de localisation sous muqueuse, une évaluation hystéroscopique est nécessaire et la myomectomie par résection hystéroscopique est proposée. • 2) Pour les myomes intra-muraux, les résultats sont différents selon les études mais les plus récentes, sont en faveur d’une amélioration de l’index de fécondabilité après myomectomie. • 3) Les fibromyomes sous séreux de petite taille peuvent être laissés sauf si au cours d’une cœlioscopie diagnostique, l’ablation de ces fibromes se fait simplement, ce qui pourrait permettre de prévenir une augmentation de taille ultérieure.
  20. 20. CONCLUSION • Le rôle des myomes utérins comme facteur causal d’infertilité semble logique, mais les études rétrospectives sont de faibles niveaux de preuves. • Ainsi les mécanismes physiopathologiques retrouvés dans la littérature permettant d’expliquer l’infertilité en cas de myome: • Une obstruction des ostium tubaires, une distorsion importante de la cavité utérine obligeant un trajet plus long aux spermatozoïdes, une modification de la vascularisation endométriale ou une érosion endométriale. • Les effectifs sont limités avec manque de force. Aussi l’âge et les autres facteurs de risques font biais. • Les méta analyses successives démontrent de l’effet négative des myomes sous muqueux sur les paramètres de la fertilité et le bénéfice de la résection chirurgicale • Pour les myomes intra-muraux, le profit du traitement n’est pas prouvé et les sous séreux n’interviennent pas dans l’infertilité.

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