Infection génitale basse

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Infection génitale basse

  1. 1. Les infections génitales basses sont des infections touchant la vulve, le vagin ou le col (cervicite-endocervicite). Elles se manifestent par des pertes vaginales ( leucorrhées) les vaginoses bactériennes les candidoses mycoses les infections à trichomonas vaginalis autre germe responsable d’infection sexuellement transmissible.
  2. 2. Classification des infections génitales basses Infection sexuellement transmissible • Herpes, HPV, chlamaedia, gonococcie, trichomonas vaginalis Infection non sexuellement transmissible • Mycose vaginale • Bactéries: déséquilibre de la flore vaginale locale.
  3. 3. Infection sexuellement transmissible Bactériennes Virales Parasitaires • Chlamydia • Gonocoque • Syphilis • HPV (verrues génitales) • VIH • Herpes • Hépatite B • Poux du pubis (“morpions”) • Trichomonase
  4. 4. Transmission par l’échange de liquides organiques, par exemple : Le sang Le sperme Les sécrétions vaginales La salive Le lait maternel
  5. 5. la leucorrhée Couleur, abondance, odeur (une mauvaise odeur oriente vers un Gardnerella), Les signes fonctionnels Les circonstances de survenue d’accompagnement -Le prurit oriente vers une mycose, -la brûlure vers un trichomonas — Post coïtale (MST, néoplasie cervicale), — Après un traitement antibiotique (mycose), — Lors d’une grossesse (physiologique, mycose), — Port d’un stérilet (endométrite, salpingite), — Terrain favorisant (diabète, corticothérapie, immunodépression)
  6. 6. inspection la région vulvaire, vestibulaire et périnéale • des rougeurs, • des lésions de grattages, Les signes chez le partenaire (rougeur, brûlure, écoulement, irritation) l’écoulement (aspect, abondance, couleur), Examen direct au microscope une goutte de sérum physiologique: • un trichomonas, • des fragments mycéliens • ou des leucocytes. spéculum L’ état de l’épithélium vaginal et cervical Le toucher vaginal douleur à la palpation ou à la mobilisation de l’utérus et des annexes, l’existence d’un empâtement. Le test à la potasse (Sniff test) sur lame une goutte de potasse à 10 %. -lyse les corps cellulaires et ainsi de mieux voir les éléments mycosiques -et surtout dégage une odeur de poisson pourri: conjuguée d’anaérobies et de gardnerella vaginalis. prélèvements pour analyses en laboratoire Examen clinique
  7. 7. Les leucorrhées physiologiques proviennent la desquamation vaginale leucorrhée laiteuse, peu abondante, opalescente, augmentant en période prémenstruelle la glaire cervicale secrétée par les cellules cylindriques de l’endocol qui augmente du 8ème au 15ème jour du cycle, translucide, cristallisant en feuille de fougère ectropion les secrétions cervicales sont majorées par contact des cellules cylindriques avec l’acidité vaginale
  8. 8. Chez le nouveau-né la flore vaginale est nulle Dès la naissance, le vagin est colonisé par des micro-organismes (fèces, entourage direct : mains de la mère, du personnel soignant...) Pendant l’enfance l’imprégnation oestrogénique est insignifiante ou nulle. La flore vaginale est donc constituée de micro-organismes d’origine cutanée et fécale (colibacilles, staphylocoques...). Au moment de la puberté et pendant l’adolescence l’imprégnation oestrogénique croissante s’accompagne de la colonisation progressive du vagin par une flore de femme adulte (lactobacilles, germes anaérobies...)
  9. 9. On dénombre 108 à 109 germes par ml de sécrétions vaginales et est constituée de 5 à 10 races de micro-organismes dont 1 race dominante : les lactobacilles • ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE • Jusqu’à 107 /ml de sécrétion vaginale • Maintien du pH autour de 4.5 par hydrolyse du glycogène contenu dans les cellules vaginales en acide lactique => bactériostasie physiologique Les « bons » lactobacilles produisent du peroxyde d'hydrogène (H2O2) = antiseptique qui s'associe à la myéloperoxydase et à l'acide chlorhydrique du mucus pour former une substance hautement toxique pour les germes transmis sexuellement, Gardnerella vaginalis, Provatella bivia, Neisseria gonorrhoeae, le VIH…
  10. 10. Le reste de l’écosystème : Gardnerella vaginalis, peptostreptococci, Prevotella bivia, disiens autres Prevotella spp, Bacteroïdes spp, Eubacterium spp Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum. 2 à 5 fois plus de germes anaérobies que de germes aérobies Staphylococcus epidermidis, Stapylococcus aureus, Streptococcus du groupe D, des Streptococcus ß-hémol. autres espèces Streptocoques, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella...
  11. 11. •Contraception orale : pas de modifications mais attention aux faibles dosages en oestrogènes •Stérilet : peut favoriser les vaginoses bactériennes •Diaphragme et spermicides : augmentent la charge en E. coli Chez la femme ménopausée En l’absence de THS, la carence oestrogénique : • Diminue le nombre de lactobacilles • Appauvrit le reste de la flore • Légère prédominance de germes d’origine entérique et cutanée Le THS ne permet pas toujours un rééquilibrage • Pendant la grossesse, l’inondation oestrogénique favorise la multiplication des levures commensales • Des modifications immunitaires locales, mal connues, peuvent favoriser certaines infections (vaginose…)
  12. 12. REGULATION DE L’ACIDITE VAGINALE oestrogènes + Cellule vaginale glycogène lactobacilles Acide lactique => acidification milieu vaginal
  13. 13. La symptomatologie IST bactérie Chlamydia trachomatis. contracter: rapports sexuels non protégés. La symptomatologie associée Asymptomatique 70 % des femmes et 10 % des hommes. •pertes vaginales abondantes blanches ou jaunâtres pouvant avoir mauvaise odeur, •des saignements entre les menstruations ou pendant les rapports sexuels, •une douleur au bas ventre ou une douleur durant les rapports sexuels ou en urinant. Les hommes: •un écoulement du pénis, •une sensation de brûlure en urinant, •des démangeaisons autour de l’ouverture du pénis •ou une douleur aux testicules o Le dépistage simple: analyse d’urine ou d’un écouvillonnage fait pendant un frottis
  14. 14. Le traitement • dose unique – Azithromycine (Zithromax monodose*) : 1 g p.o. et local (tergynan cp gyn) ou pendant 7 ou 10 à 14 j: – Doxycycline : 200 mg / j p o, en 2 prises et local (tergynan cp gyn) – Roxithromycine (Rulid*) : 300 mg / j p o, en 2 prises – Erythromycine base 500 mg po 3*/j – Ofloxacine (Oflocet*) : 400 mg / j p o, en 2 prises – Levofloxacine (Tavanic*) :500 mg/j en 1 prise – Pristinamycine (Pyostacine*) : 2g / j p o, en 2 prises • grossesse – Azithromycine (Zithromax monodose*) : 1 g p.o. dose unique – Roxithromycine (Rulid*) : 300 mg / j p o, en 2 prises – Erythromycine base 500 mg po 4*/j 7j ou 250*4/j 14j – Pristinamycine (Pyostacine*) : 2g / j p o, en 2 prises o Tt aussi du Gonocoque
  15. 15. La symptomatologie 50 %, Candida albicans 9 cas sur 10. La leucorrhée: épaisse, blanchâtre, grumeleuse, crémeuse (aspect de yaourt) •Prurit vulvaire intense • Dyspareunie • Érythème vulvaire • Érythème, prurit et douleur au niveau de l'aine et du périnée • Inflammation et irritation vulvaires La symptomatologie associée des dysuries voir une pollakiurie •L’examen direct après prélèvement vaginal mise en évidence de filaments mycéliens, •culture sur milieu de Sabouraud. Le traitement exclusivement local •prescription d’un dérivé imidazolé, sous forme d’ovules vaginaux (1 ovule 3 j de suite ou 1 ovule en prise unique (selon la forme galénique) ou Tergynan 1 à 2 cp vag par j pd10 j et de crème vulvaire 2 fois/j pendant environ 1 semaine). Le traitement de confort utilise des solutions apaisantes comme Gyn hydralin®, Saforelle® • Le traitement du partenaire n’est pas systématique. • se fait par pommade anti mycosique locale 10 j.
  16. 16. très fréquentes, 15 %. Elles peuvent survenir rapidement après l’épisode initial (on parle alors de réinfestation) ou évoluer vers une forme chronique: définie par au moins 4 épisodes par an La responsabilité d’un éventuel foyer digestif associée, ou de la transmission sexuelle par le partenaire au cours des récidives semble minime causes évidentes de récidive: •antibiotiques : β-lactamines, tétracyclines ; •diabète sucré ; •immunodépression •traitements immunosuppresseurs, •corticothérapie au long court, •VIH, •la candidose vulvo-vaginale récidivante est le plus souvent « idiopathique ». facteurs liés au Candida et des facteurs liés à l’hôte.
  17. 17. Le traitement  un ovule d’imidazole à action ou libération prolongée ouTergynan; tous les 10 j pendant 6 mois  les antihistaminiques per os peuvent bloquer les phénomènes immunitaires incriminés dans les récidives (4 à 5 j de traitement par mois pendant 3 à 6 mois).  Le fluconazole en comprimés dosés à 50 mg (à prendre en prise unique). Si répétition Fluconazole: 150 mg/j pd 07j, puis 150 mg 1x sem pd 04 sem, puis 01 x /mois pd 06 mois. L’application de crème est utile en cas de mycose récidivante
  18. 18. La symptomatologie 30 % des vulvo-vaginites essentiellement vénérienne Par les rapports sexuelles, les objets de toilette et eau favorisées par: - l’alcalinisation du milieu vaginal -et l’hypo-oestrogénie. La symptomatologie associée La dyspareunie est fréquente l’examen au spéculum peut être douloureux : la muqueuse vaginale est érythémateuse, parsemée d’un piqueté plus foncé Les leucorrhées verdâtres, mousseuses, spumeuses, abondantes et nauséabondes (odeur de plâtre frais). Le col framboisé, prend mal le lugol, réalisant un aspect de colpite à gros grains caractéristiques L’examen direct entre lame et lamelle visualise parasite en mouvement PH supérieur à 4,5
  19. 19. Le traitement Le traitement doit être local et général : – toilette avec un savon acide ; – ovules vaginaux de métronidazole (Flagyl, Tergynan) ; prolongé pendant 15j Le traitement doit être renouveler 3 à 4 semaines plus tard dérivés imidazolés per os : tinidazole (Fasigyne 500) : 2 g en une seule prise ou Flagyl cp 500 mg 1 g/j pdt 10 J Le partenaire doit recevoir systématiquement le même traitement par voie orale Chez la femme enceinte, seul le traitement local par ovules est possible
  20. 20. La symptomatologie vaginose bactérienne la prévalence entre 15 et 20% Les pertes grisâtres, abondantes, fétides, malodorantes (odeur de poisson en décomposition). Le pH est élevé > à 4,5 odeur fétide: motif de consultation. Le test à la potasse accentue l’odeur caractéristique examen direct détecte la présence de Gardnerella vaginalis: clue cells: cellules épithéliales vaginales recouvertes de bactéries avec aspect clouté La culture est effectuée sur gélose en anaérobiose et atmosphère enrichie de 10 % de CO2 Odeur, c’est la décarboxylation par les germes anaérobies des acides aminés élaborés par le gardnerella qui contribuent à la desquamation de la muqueuse vaginale. favorise: salpingites, d’infections pelviennes postopératoires et de complications obstétricales
  21. 21. Le traitement  pendant 7 jours : Amoxicilline + clav. : 2 g/j ou Métronidazole : 1 g/j et local (tergynan cp gyn)  en 1 prise ou métronidazole : 2g suivi de Amox + Clav. (2g/j) x 7 jours et local (tergynan cp gyn) o Chez la femme enceinte, le traitement doit être prescrit exclusivement sous formes d’ovules vaginaux (Tergynan) (1/j pendant 7 j). L’intérêt du traitement simultané du partenaire est discuté. Si récidive (corriger écosystème) –tt idem +acidifiant vaginal (gynophilus cap vag) +oestrogène L’absorption par la muqueuse vaginale pour le Méronidazole, et l’Ornidazole est de l’ordre de 6-8% maximum de la dose introduite. On évite le traitement oral pendant le premier trimestre, il doit être uniquement par voie vaginale
  22. 22. La symptomatologie Hautement pathogène il est responsable d’infection génitale haute (endométrite, salpingite). Les caractéristiques habituelles de l’infection à gonocoque: l’atteinte de l’appareil génital inférieur est complète, associant : urétrite, vulvo-vaginite, cervicite. La symptomatologie associée un oedème vulvaire important, avec infection des glandes de Skene, et parfois bartholinite associée la leucorrhée est purulente, abondante, verdâtre PH supérieur à 4,5 Se multiplie aussi dans les phagosomes des trichomonas vaginalis et restent vivant donc traiter en même temps le trichomonas.
  23. 23. dérivés de la pénicilline Le traitement les souches résistantes étant de plus en plus nombreuses, il est préférable d’utiliser en Dose unique • céphalosporine de troisième génération – Ceftriaxone : 125-250 mg IM – céfixime (Oroken*) : 200 mg x 2 • quinolones de deuxième génération ou fluoroquinolones – Ciprofloxacine (Uniflox*) 500 mg; péfloxacine (Péflacine Monodose*) 800 mg; oflocet (Monoflocet*) : 400 mg, lévofloxacine (Tavanic*) : 250 mg ; • aminoside – Spectinomycine (Trobicine*) : 2 g IM, utile si allergie (efficace seulement à 52% dans la pharyngite) – Association à un trt contre C. trachomatis non écartée -ovules vaginaux (Tergynan ou flagyl) (1/j pendant 7 j). Les sujets contacts doivent recevoir le même traitement
  24. 24. Les recommandations concernant le traitement des vaginites mentionnent trois étiologies : - Vaginose bactérienne : le métronidazole est recommandé en première intention par voie orale ou par voie vaginale - Trichomonas : les nitro-imidazolés et en particulier le métronidazole sont recommandés en première intention par voie orale en raison de la coexistence fréquente d’une infection urétrale et des glandes para-urétrales . - Candidose : les imidazoles (fluconazole) sont recommandés en première intention par voie locale. Deux recommandations mentionnent la nystatine, en précisant que ce traitement est plus long (14 jours) que ceux utilisant les imidazolés (1, 3 ou 7 jours)
  25. 25. 1.Principales molécules utilisables Dérivés de la pénicilline Les plus utilisés en France dans le traitement des infections génitales. Ils sont principalement représentés par l'amoxicilline associée à l'acide clavulanique (Augmentin®, Ciblor®) et l'ampicilline associée au sulbactam (Unacim®). Cette classe comprend aussi les uréidopénicillines comme la pipéracilline (Pipérilline®) seule ou associée au tazobactam (Tazocilline®) qui doivent être réservées aux infections graves, compliquées ou nocosomiales. Comme toutes les bêtalactamines, ils disposent d'une bonne diffusion dans les tissus pelviens. Leur spectre est intéressant, qui couvre théoriquement la plupart des aérobies et des anaérobies. En revanche, ils ne sont pratiquement pas actifs vis-à-vis de CT et on constate un taux élevé de résistances vis-à-vis d'entérobactéries (E. coli en particulier).
  26. 26. Céphalosporines Les céphalosporines disposent d'une excellente diffusion dans les tissus pelviens. Le cefoxitine (Mefoxin®), céphalosporine de deuxième génération (C2G) est l'un des antibiotiques de référence dans le traitement des IGH malgré l'impossibilité de l'administrer par voie orale. Ce choix s'explique par le spectre des C2G : leur activité vis-à-vis des germes à Gram négatif et de la plupart des germes à Gram positif ainsi que des anaérobies (mais elles sont inactives sur les entérocoques et sur CT) en font les céphalosporines les plus adaptées au traitement des IGH. Les C2G sont cependant souvent réservées à l'antibioprophylaxie chirurgicale.
  27. 27. Métronidazole Ce dérivé imidazolé est très actif vis-à-vis de la plupart des anaérobies et il n'est donc prescrit qu'en association avec un antibiotique actif vis-à-vis des aérobies.
  28. 28. Fluoroquinolones Elles possèdent une bonne activité vis-à-vis de nombreuses bactéries aérobies, certains streptocoques exceptés, et certaines d'entre elles, comme l'ofloxacine (Oflocet®) ont une efficacité vis-à-vis de CT égale voire supérieure in vivo à celle des cyclines avec, en outre, une plus grande rapidité d'éradication. Leur pharmacocinétique et leur excellente diffusion tissulaire autorisent leur utilisation indifféremment par voie orale (200 mg deux fois par jour).
  29. 29. La lévofloxacine Correspond à la forme lévogyre du racémique ofloxacine. Son spectre d'activité est plus intéressant que celui de l'ofloxacine, puisqu'il inclut la majorité des streptocoques et staphylocoques, et surtout la plupart des anaérobies. Sa pharmacocinétique autorise une seule prise quotidienne (500 mg).
  30. 30. Aminosides Disponibles uniquement par voie parentérale, on les réserve au traitement des formes graves ou compliquées. Ils sont actifs vis-à-vis de la plupart des aérobies, streptocoques et CT exceptés.
  31. 31. Cyclines Ces antibiotiques, essentiellement bactériostatiques, possèdent surtout une bonne activité in vitro vis-à-vis de CT et des mycoplasmes. Molécules liposolubles, les cyclines diffusent correctement dans les tissus pelviens, ce qui explique qu'elles figurent encore dans de nombreux protocoles thérapeutiques.
  32. 32. Macrolides et dérivés Ils possèdent des propriétés assez voisines de celles des cyclines : bonne diffusion tissulaire, pénétration intracellulaire, activité vis-à-vis des micro-organismes intracellulaires, dont CT et U. urealyticum . À côté des macrolides C14 dérivés de l'érythromycine (Rulid®, Claramid®), il existe des macrolides C16 tels que la josamycine (Josacine®) mieux tolérés sur le plan digestif et qui n'interfèrent pas avec les oestroprogestatifs. Macrolide C15 hémisynthétique de la famille des azalides, l'azithromycine (Zithromax®) est actif vis-à-vis de CT et des Ureoplasma.
  33. 33. Lincosamides et synergistines Clindamycine (Dalacine®)Dérivé hémisynthétique de la lincomycine, elle est active vis-à-vis de la plupart des bactéries aérobies et anaérobies, à l'exception d'E. Coli, et son efficacité sur CT semble limitée.
  34. 34. Pristinamycine (Pyostacine®) Synergistine apparentée aux macrolides, elle est notamment active sur les mycoplasmes et CT, le gonocoque, les streptocoques et des anaérobies. Elle est en revanche inactive sur les entérobactéries.

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