Dr Tayebi youcefDr Tayebi youcef
CHU ISSAD HASSANI BENI MESSOUS
SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
PROFESSEUR M.ADJALI
Pré...
Définition diagnostic
 HYPERTENSION de novo survenant après 20 SA et se normalisant dans les 3 mois
après l’accouchement:...
Invasion des artères utérines
par les syncytiotrophoblastes
invasion incomplète conduisant à une perfusion
placentaire réd...
Epaississement artères / artérioles
Dépôts de fibrine
Infarctus placentaires
Anomalies placentaires
au cours de la
pré-ecl...
Bilan de complication
5
La recherche des anomalies :
ØClinique : -Mère lié à l’HTA
-Fœtus diminution
des mouvements actifs...
o
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§ L’AG a été estime en SA à partir de la DDR ou à partir des résultats de
l’échographie du T1 avant la 14 SA (LCC).
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Diagnostic Paraclinique retentissement
L’échographie
A l’échographie arrêt de la croissance fœtale obtenue
par la mesure é...
Le Doppler vasculaire.
La mesure du Doppler permet de mettre en évidence les anomalies vasculaires CAD (éléments
prédictif...
Introduction objective
La prévention et le traitement de la PE ont certes amélioré considérablement le pronostic maternel ...
Méthodes et matériels
Il s’agit d’une étude rétrospective sur une période d’une année en série continue du 1er janvier jus...
Résultats
L'âge gestationnel de l’admission le plus souvent retrouvé est celui compris :
-entre 38 – 40 semaines : 37 %.
-...
Facteurs de risque de prééclampsie peuvent être identifiés lors la
première visite prénatale.
Dans les pays anglo-saxons, ...
70 % des patientes avaient des antécédents obstétricaux surtout la PE 29%.
30% des patientes avec HTAG n’avaient aucun ant...
●Antécédents familiaux ●Nombre ●%
●HTA ●54 ●41,5
●Diabète ●17 ●13
●Obésité ●6 ●4,6
●Cardiopathie ●3 ●2,4
●Pas d'antécédent...
●ANCD Person ●Présents●Absents ●Inconnues ●Total
●Nombre ●39 ●87 ●4 ●130
●% ●30 ●67 ●3 ●100
q 1/3 des femmes des antécéden...
●Signes fclles ●Présents ●Absents ●% présents ●Total
●Céphalées ●38 ●92 ●29 ●130
●Flou Visuel ●13 ●117 ●10 ●130
●Douleurs ...
Les éléments échographiques de pronostic
●Echo ●Normal
●N %
●Perturbé
●N %
●Total
●DU ●66 50.1% ●64 49.9% ●130
●DO ●39 30....
●EX. Biologique ●Normal ●Perturbé ●Total
●Nb % ●Nb %
●Crase sanguine ●102 78 ●28 22 ●130
●Bilan hépatique ●103 79 ●2 2 ●13...
● ●140 - 160 mm hg ●sup 160 mm hg ●
● ●90 -110 mm hg ●Sup 110 mm hg ●
●type d'HTAG ●Modéré ●Sévère ●Total
●Nombre ●97 ●33 ...
• L’éclampsie avec un taux de 4 (5 cas),
• Hématome rétro placentaire avec un taux de 4% (5 cas)
• Le HELLP syndrome avec ...
●TRT
médical
●V.
orale
●V.
Parentérale
●VO +
VP
●Abstenti
on
●Non
Précisé
●Total
●Nombr
e
●70 ●6 ●18 ●30 ●6 ●130
●% ●54 ●4...
●CAT obst ●TH ●TB ●PH ●PB ●Total
●Nombre ●57 ●48 ●19 ●6 ●130
●% ●44 ●37 ●14 ●5 ●100
TB à terme voie basse PB prématuré voi...
TRAITEMENT OBSTETRICAL
 Si hypertension modérée
 Jamais dépassé le terme
 Déclenchement à 37SA
 Césarienne
 Si HTA sé...
●Evolution ●Présentes ●Absentes ●% complic ●Total
●CIVD ●5 ●125 ●4 ●130
●HTA ●24 ●106 ●18 ●130
●Décès ●2 ●128 ●1,5 ●130
Ev...
●Pds ●inf à
2000
●2000-
2500
●2500-
3000
●3000-
3500
●3500-
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4000
●Non
précisé
●Nombr
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●13 ●14 ●18 ●41 ●21 ●13...
●Apgar ●0 ●inf 4 ●[4 à7 [ ●sup 7 ●Non précisé ●Total
●Nombre ●3 ●11 ●14 ●90 ●12 ●130
●% ●2 ●9 ●11 ●69 ●9 ●100
On note que ...
DISCUSSION ET
ETUDE ANALYTIQUE
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28
• facteurs de risque de Prééclampsie peuvent être identifiés lors la première visite prénatale.
• Les femmes de 40 ans ...
 Les femmes qui ont une Prééclampsie lors d'une première grossesse ont un risque multiplié par sept
lors d'une seconde gr...
q Dans notre étude le DU a permet de mettre en évidence:
§ Une origine vasculaire dans 50%:
-par l’élévation de l’IR.
-et ...
-Pour Mc Parland et Coll.: Quand le DU est anormal, le risque de développer un PE est 9,8
fois supérieur au reste de la po...
-Kurdi W, et al les valeurs prédictives positives des anomalies DU sont 38%.
-M. UZAN , 73% de DU pathologiques dans les g...
qSi le risque fœtal est faible à partir de 34 SA, surtout à 36 SA de
principe, une extraction peut être envisagée en cas d...
Ø Selon les recommandations de Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG
2002):
§Un DO pathologique permet de...
Au fil des années, le seuil des anomalies doppler contre-indiquant l’accouchement par
voie basse semble évoluer avec une t...
Ø Le déclenchement du travail est possible si le Doppler et le bien être fœtal sont acceptables,
en étant large dans l’ind...
q En cas de Prééclampsie déclarée, ce sont les Doppler ombilicaux, cérébraux et veineux qui
permettront ,au mieux, associé...
q Le Doppler utérin possède une bonne valeur étiologique prédictive de PE (30.6%).
q
Dans la population avec facteur de ri...
39
q Il semble démontré que la réalisation du Doppler a une valeur prédictive élevée sur la
souffrance fœtale,
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• La prééclampsie est caractérisée par la sécrétion placentaire du récepteur soluble
du VEGF (SFlt-1), qui, dans la circul...
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Pré éclampsie, problème de prise en charge

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  • Nous avons étudiés 02 populations distinctes, la population sans facteur de risque de RCIU et la population avec facteur de risque de RCIU.
    Valeur du Doppler dans la population sans facteur de risque de RCIU.
    Le Doppler ombilical permet de classer :
    Les véritables retards de croissance intra-utérins, où une surveillance étroite est
    mise en place, qui présentent un Doppler de l’artère ombilicale pathologique (18.3 % pour le groupe au-dessous du 10éme percentile, 16.1 % pour le groupe au-dessous du 3éme percentile et 21.7% pour le groupe P10-P3).
    Dans ce cas le Doppler utérin est fait systématiquement, Il y a 02 situations.
    Soit le Doppler utérin est pathologique
    soit il est normal
    Le Doppler de l’artère utérine est normal dans 55.8 % pour le groupe en dessous du 10éme percentile, 39.9 % dans le groupe en dessous du 3éme percentile et 55.5% dans P10-P3.
  • Valeur du Doppler dans la population avec facteur de risque de RCIU
    Nous avons commencé par le Doppler de l’artère utérine, il est perturbé à 100% dans les 03 groupes.
    Puis il est suivi par le Doppler ombilical, on a retrouvé 81.7% de Doppler pathologiques pour le groupe en dessous du 10émepercentile, 84 % pour le groupe en dessous du 3émepercentile et 97.6% pour P10-P3.
    Le Doppler cérébral est systématique et il est perturbé à 100% dans les 03 groupes.
    Le doppler utérin apparaît comme un bon test et un bon "marqueur" des anomalies d'origine vasculaire. Une étude précoce au second trimestre des artères utérines permet donc de sélectionner un groupe de femmes à risque de présenter un RCIU sans en prévoir cependant le délai d’apparition.
    Chez les patientes ayant présenté une pathologie maternelle, le Doppler utérin est perturbé dans 57.2 % dans le groupe au-dessous du 10émepercentile et 63 % dans le groupe au-dessous 3éme.
    Le Doppler ombilical est le moyen sure pour dépister la SFC (valeur prédictive élevée).
    Chez les patientes qui ont présente une pathologique maternelle, le Doppler ombilical est perturbé dans 57.7 % dans le groupe en dessous du 10émepercentile, 60.5 % pour le groupe en dessous du 3émepercentile et 53.1% pour le groupe en dessous du P10 P3 percentile.
    Un des avantages du doppler ombilical artériel dans cette population est de prédire la SFC plusieurs semaines avant que le RCIU ne puisse être reconnu à l'échographie [162,163].
     
    Le Doppler Cérébral est pathologique à 100% dans les 03 groupes en présence de la pathologie maternelle. Nous avons répète, le doppler cérébral dans un délai inférieur ou égal à 14 jours, la prédictivité du Doppler cérébral pour la productivité des anomalies du RCF est de 93%.
    Ceci justifie la répétition au minimum hebdomadaire de l’examen dès qu’il existe un RCIU associé à une vélocimétrie ombilicale et/ou utérine pathologique.
    Dans notre série, la réalisation d'un doppler cérébral est perturbée dans 86 % (68 cas) quand il existait un index diastolique nul (98 cas).
    Le délai séparant la découverte d’un Doppler cérébral pathologique et la survenue des anomalies du RCF est en moyenne de 14 jours.
    Dans la majorité des cas, l’hospitalisation s’est imposée pour surveillance rapprochée du RCF.
    L'analyse des vélocimétries cérébrales a pour intérêt d'évaluer les capacités d'adaptation fœtales à l'hypoxie chronique.
    On a confronté l’indice de l’artère cérébrale moyenne à celui de l’artère ombilicale par l’index cérébro-placentaire.
    Dans notre étude, on a observé une inversion de l’index cérébro-placentaire en raison de la diminution de l’indice de résistance cérébral et de l’augmentation dans le même temps de l’indice de résistance ombilical dans 79 cas.
  • Intérêt du Doppler dans la surveillance des grossesses avec facteur de risque de RCIU
    4.1.Doppler ombilical
    Le Doppler de l’artère ombilical est utilisé comme outil de dépistage dans notre population, et il est utile pour évaluer la circulation foetoplacentaire dans le cas des femmes enceintes qui présente un facteur de risque de RCIU.
    Le Doppler ombilical artériel permet de mieux définir la prise en charge de ces patientes déjà soumises à une surveillance renforcée, représentant 81.6 % cas des Doppler pathologiques.
    -Trudinger a montré que la valeur prédictive du doppler ombilical était largement supérieure à celle du RCF pour une hypotrophie inférieure au 10éme percentile (kappa à 0,50 contre 0,19 pour le RCF) et pour un Apgar < 7 à 5 mn (kappa à 0,26 contre 0,04) [196,197].
    Il est démontré également que les anomalies au Doppler ombilical artériel précèdent celles du RCF, 7 jours en moyenne [196].
    Le Doppler artériel ombilical est le seul examen permettant la sélection de population à risque ou non de SF puisque l'examen clinique, le RCF et l'échographie sont trompeurs dans la prédiction du risque périnatal.
    Le doppler ombilical est plus souvent pathologique lorsqu'une femme a des antécédents d'hypertension artérielle gravidique. Dans le groupe en dessous du 10émepercentile, le doppler ombilical est pathologique dans 24 % des cas.
    Dans le groupe en dessous du 3émepercentile, il est pathologique de 23.3 %.
    -Selon M. Uzan (200), on peut donc sur le plan de la prédictivité conclure qu'il est indispensable de réaliser une mesure Doppler à l'artère ombilicale lorsqu'un RCIU est à craindre du fait des antécédents gravidiques ou personnels de la patiente.
     
    Nous avons mis en évidence que l’index ombilical pathologique est un facteur de risque notable de RCIU. Lorsqu'il devient extrêmement pathologique sa valeur prédictive dans la survenue d'une souffrance fœtale est très forte :
    dans l’index diastolique nul équivalent à la disparition totale du flux diastolique 18.7%.
    ou index diastolique négatif dénommé reverse-flow 5.7%.
    On a remarqué que dans les cas où l'évolution de l'hypertension s'est faite vers une aggravation avec survenue d'une prééclampsie, les altérations du doppler étaient plus sévères.
    -Maulik (139) a vérifié l'intérêt de la vélocimétrie ombilicale dans des populations de femmes à haut risque de RCIU, avec une sensibilité rejoignant 70% et une spécificité de 85% environ (1,87).
    Notre étude montre qu’existe une relation étroite entre le flux diastolique nul et le risque de la sévérité de l'hypertension artérielle (p< 0,05), et la survenue d'une souffrance fœtale aiguë (p< 0,05) détecté surtout par l’RCF. Nous avons donc recherché le paramètre qui soit en amont des anomalies du rythme cardiaque fœtal sans être pour autant trop précoce (car la trop grande prématurité provoquée est toujours à redouter).Il est actuellement admis que les anomalies du rythme cardiaque fœtal associant une disparition de la variabilité et des décélérations sont trop tardives pour constituer un critère d'extraction fœtale. Le pronostic neurologique est déjà compromis.
    -Nicolaides (28,242) retrouve 80% de fœtus hypoxiques et 46% d'acidoses sur une série d'hypotrophes avec IDN.
    -Farine a colligé toutes les études rapportant l'issue de grossesses avec IDN ombilical ou reverse flow et retrouve une mortalité néonatale de 36% et une association très forte avec un accouchement par césarienne, un accouchement prématuré (âge gestationnel moyen de 30,1 à 33,5 SA selon les études), une hypotrophie fœtale (83% des cas), et une admission en réanimation néonatale (96 à 100% des cas).
    Etudiant des patientes toxémiques, Arduini et Rizzo (12,266) remarquent que le délai répartissant la réalisation du doppler d'une souffrance fœtale est plus court quand il existe un index diastolique nul (IDN) ou un reverse flow que quand le doppler est normal.
    C'est ce que nous observons dans notre série. En effet, en cas d'IDN, nous avons remarqué que 98 p. 100 des enfants nés vivants sont extraits par césarienne. Les délais moyens séparant la mesure du doppler de la naissance ont été de 8 jours, lorsque l'index était nul, cela permet d’instaurer la corticothérapie.
    -Redman (114) a montré que le terme moyen de naissance dans ces cas se situe aux alentours de 30 1/2 semaines d'aménorrhée et le délai séparant la découverte de ce symptôme de la naissance se situe entre 7 à 10 jours. 95% des enfants sont extraits par césarienne pour anomalies du rythme cardiaque fœtal avec des pH inférieurs à 7.20, 30% ont un oligoamnios sévère, enfin, l'étude du placenta montre dans 64% des cas des signes de thrombose ischémique.
  • Intérêt du Doppler dans la surveillance des grossesses avec facteur de risque de RCIU
    4.1. Doppler ombilical
    Le Doppler de l’artère ombilical est utilisé comme outil de dépistage dans notre population, et il est utile pour évaluer la circulation foetoplacentaire dans le cas des femmes enceintes qui présente un facteur de risque de RCIU.
    Le Doppler ombilical artériel permet de mieux définir la prise en charge de ces patientes déjà soumises à une surveillance renforcée, représentant 81.6 % cas des Doppler pathologiques.
    -Trudinger a montré que la valeur prédictive du doppler ombilical était largement supérieure à celle du RCF pour une hypotrophie inférieure au 10éme percentile (kappa à 0,50 contre 0,19 pour le RCF) et pour un Apgar < 7 à 5 mn (kappa à 0,26 contre 0,04) [196,197].
    Il est démontré également que les anomalies au Doppler ombilical artériel précèdent celles du RCF, 7 jours en moyenne [196].
    Le Doppler artériel ombilical est le seul examen permettant la sélection de population à risque ou non
  • facteurs généraux et doppler
    L’influence de la parité n’est pas importante. Dans la population à RCIU en dessous du 10émepercentile, lorsque le Doppler ombilical est normal, l’âge moyen est de 30 ans, lorsqu’il est pathologique, l’âge moyen est de 28 ans. Le Doppler ombilical est pathologique dans 43 % contre 42.8% Doppler ombilical normal chez la patiente nullipare. Le Doppler ombilical est pathologique dans 57 % contre 56.8% Doppler ombilical normal chez la patiente multipare.
    Les patientes multipare, le pourcentage de doppler utérin pathologique représente 58% versus 56 % de Doppler utérin normal.
    Chez la nullipare, le Doppler utérin est normal dans 44%, et il est pathologique dans 41%.
    En pratique le doppler ombilical et utérin a pour gros intérêt de dépister les accidents inauguraux chez la nullipare.
  • Doppler ombilical dans la population avec facteur de risque de RCIU,
    Les patientes qui ont un doppler ombilical pathologique sont de 25.6% des césariennes pendant le travail dans le groupe au-dessous du 10émepercentile, et 21.1 % dans le groupe au-dessous du 3émepercentile.
    Le Doppler ombilical est normal dans 11.1 % pour le groupe de RCIU inférieur au 10émeet 10.8 % le groupe au-dessous du 3émepercentile.
    Les patientes toxémique qui ont présenté un Doppler ombilical pathologique sont de 8 % dans le groupe au-dessous du 10émepercentile, et 9.8 % dans le groupe au-dessous du 3émepercentile. Et le Doppler ombilical est normal dans 2.2 % pour le groupe au-dessous du 10émepercentile, et 0.9 % pour le groupe au-dessous du 3émepercentile lorsque.
    Les patientes hypertendues qui ont présenté un Doppler ombilical pathologique sont de 11.8 % dans le groupe au-dessous du 10émepercentile, et 12.3 % dans le groupe au-dessous du 3émepercentile. Et le Doppler ombilical est normal dans 3.3 % dans le groupe au-dessous du 10émepercentile, et 2.8 % dans le groupe au-dessous du 3émepercentile.
    L’intérêt dans la population à haut risque de RCIU est nette, d’où la valeur prédictive du doppler ombilicale. La césarienne pendant le travail est pratique surtout chez les RCIU présentant une souffrance fœtale chronique. Pendant le travail, les indications de césariennes sont tout à fait classiques. La souffrance fœtale aiguë avec altération du rythme cardiaque fœtal est une indication fréquente, mais elle ne constitue pas l'indication principale, dominée par les dystocies. Le doppler ombilical artériel pourrait permettre une amélioration dans la surveillance et les décisions obstétricale.
     
    -Arabin (13) étudiant 100 RCIU montre, que la dégradation du doppler ombilical (associe au doppler cérébral) est spécifiquement liée à l’apparition d'une souffrance fœtale aiguë en cours de travail.
    -Nicolaides [162, 163,197] montre qu'il existe dans une population avec RCIU une corrélation sérieuse entre l'hypoxie fœtale et l'équilibre acido-basique et un indice diastolique nul à l'artère ombilicale.Il retrouve après ponction de sang fœtal des incidences de 85 % d'hypoxie fœtale et de 50 % d'acidose fœtale.
    -Pour Li et al en 2003, c’est l’existence d’une diastole nulle qui est en faveur de la césarienne.
    L’étude de nie huis (149), confrontant une population de RCIU avec doppler ombilical normal a une population de RCIU sans notion de doppler note que si les taux d'hospitalisation sont encore très proches, la durée d'hospitalisation est déjà moins longue, et la prise en charge en ambulatoire tend à s'accentuer.
    -Dans la méta-analyse d'alfïrevic (2) regroupant 12 essais il semble qu'on observe une diminution des admissions anténatales.
    Le mode d'accouchement peut influencer le devenir des RCIU sachant leur susceptibilité particulière au traumatisme du per-partum et le risque vital et neurodéveloppemental que leur fait encourir hypoxie aiguë surajoutée comme nous l'avons vu.
  • facteurs généraux et doppler
    L’influence de la parité n’est pas importante. Dans la population à RCIU en dessous du 10émepercentile, lorsque le Doppler ombilical est normal, l’âge moyen est de 30 ans, lorsqu’il est pathologique, l’âge moyen est de 28 ans. Le Doppler ombilical est pathologique dans 43 % contre 42.8% Doppler ombilical normal chez la patiente nullipare. Le Doppler ombilical est pathologique dans 57 % contre 56.8% Doppler ombilical normal chez la patiente multipare.
    Les patientes multipare, le pourcentage de doppler utérin pathologique représente 58% versus 56 % de Doppler utérin normal.
    Chez la nullipare, le Doppler utérin est normal dans 44%, et il est pathologique dans 41%.
    En pratique le doppler ombilical et utérin a pour gros intérêt de dépister les accidents inauguraux chez la nullipare.
  • Evaluation des éléments prédictifs de la souffrance fœtale dans le déclenchement du travail
    Parmi les patientes ayant subi le déclenchement du travail, nous avons trouvé une nette différence entre le groupe à doppler normal et le groupe à doppler pathologique, pour le RCIU<au10èmepercentile 21 % versus 8.8 % et pour le RCIU<au3èmepercentile 20.6 % versus 11%. Le déclenchement est pratiqué surtout quand le Doppler ombilical est normal. Le déclenchement n'est accepté que pour les RCIU modérés.
    Dans le rapport du CNGOF de 1998 préconise le déclenchement du travail sous réserve que les conditions locales soient très favorables et cela en dehors des contre-indications. Mais il émet des réserves sur la pratique de la maturation cervicale.
    Doppler ombilical dans la population sans facteur de risque de RCIU
    Dans la population sans facteur de risque de RCIU, les patientes qui ont un doppler ombilical normal sont de 4.6 % dans le groupe au-dessous du 10émepercentile, et 4.9 % dans le groupe au-dessous du 3émepercentile.
    Les patientes qui ont un doppler ombilical pathologique sont de 4.8 % dans le groupe au-dessous du 10émepercentile, et 2.5 % dans le groupe au-dessous du 3émepercentile.
    Ces résultats montrent que l’indication du déclenchement est nuancé.
  • Chapitre4Discussion et étude analytique
    Evaluation des éléments prédictifs de la souffrance fœtale au cours de la grossesse.
    Introduction
     
    Compte tenu de sa valeur prédictive sur le RCIU, et en particulier sur les RCIU à haut risque périnatal, le doppler artériel particulièrement ombilical permettrait une amélioration dans la surveillance et les décisions obstétricales, et notre série va tout à fait dans ce sens.
    Notre série montre que le taux du dépistage de SFC par le Doppler est de 52.4 %.
    La première surprise fut bien sure d'objectiver un nombre aussi important de RCIU inférieurs au 3émepercentile (52%) avec un Doppler ombilical pathologique dans 61% dans notre série.
    On a démontré qu’il existe une association significative entre une mesure doppler anormale et une situation pathologique (hypoxie chronique).
     
    On a montré qu’en cas de RCIU isolé sans pathologie maternelle les mesures Doppler à l'artère ombilicale constituent le paramètre de surveillance le plus fiable pour identifier les fœtus à risques ; par contre, en cas de pathologie maternelle, le Doppler à l'artère ombilicale doit être associé au Doppler à l'artère utérine et l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal devient indispensable.
    La vélocimétrie au niveau des artères utérines possède une bonne valeur étiologique prédictive sur le RCIU. Elle a surtout le grand intérêt de pouvoir être réalisée précocement au cours de la grossesse, à 12 semaines d’aménorrhées.
    Les patientes qui ont présenté un Doppler utérin pathologique sont 30.6%.
    Nous avons retrouvé 29.5 % de patientes présentant des Notch dont 19.5 % des Notch bilatéraux et 10 % des Notch unilatéraux.
    La vélocimétrie utérine est un bon marqueur des risques de RCIU et d'accidents aigus maternels ou fœtaux, mais c'est un marqueur à long terme. Le pronostic est le plus mauvais quand les deux artères utérines sont pathologiques avec association d'une faible diastole et l'existence d'un Notch.
    Le Doppler utérin est plus précoce dans sa prédictivité que l’échographie. Il est associé significativement au RCIU.
    Le Doppler cérébral est pratiqué systématiquement quand l’un des deux Doppler est pathologique (ombilical et ou utérin). Il est perturbé dans 7.9%.
  • Chapitre4Discussion et étude analytique
    Evaluation des éléments prédictifs de la souffrance fœtale au cours de la grossesse.
    Introduction
     
    Compte tenu de sa valeur prédictive sur le RCIU, et en particulier sur les RCIU à haut risque périnatal, le doppler artériel particulièrement ombilical permettrait une amélioration dans la surveillance et les décisions obstétricales, et notre série va tout à fait dans ce sens.
    Notre série montre que le taux du dépistage de SFC par le Doppler est de 52.4 %.
    La première surprise fut bien sure d'objectiver un nombre aussi important de RCIU inférieurs au 3émepercentile (52%) avec un Doppler ombilical pathologique dans 61% dans notre série.
    On a démontré qu’il existe une association significative entre une mesure doppler anormale et une situation pathologique (hypoxie chronique).
     
    On a montré qu’en cas de RCIU isolé sans pathologie maternelle les mesures Doppler à l'artère ombilicale constituent le paramètre de surveillance le plus fiable pour identifier les fœtus à risques ; par contre, en cas de pathologie maternelle, le Doppler à l'artère ombilicale doit être associé au Doppler à l'artère utérine et l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal devient indispensable.
    La vélocimétrie au niveau des artères utérines possède une bonne valeur étiologique prédictive sur le RCIU. Elle a surtout le grand intérêt de pouvoir être réalisée précocement au cours de la grossesse, à 12 semaines d’aménorrhées.
    Les patientes qui ont présenté un Doppler utérin pathologique sont 30.6%.
    Nous avons retrouvé 29.5 % de patientes présentant des Notch dont 19.5 % des Notch bilatéraux et 10 % des Notch unilatéraux.
    La vélocimétrie utérine est un bon marqueur des risques de RCIU et d'accidents aigus maternels ou fœtaux, mais c'est un marqueur à long terme. Le pronostic est le plus mauvais quand les deux artères utérines sont pathologiques avec association d'une faible diastole et l'existence d'un Notch.
    Le Doppler utérin est plus précoce dans sa prédictivité que l’échographie. Il est associé significativement au RCIU.
    Le Doppler cérébral est pratiqué systématiquement quand l’un des deux Doppler est pathologique (ombilical et ou utérin). Il est perturbé dans 7.9%.
  • Pré éclampsie, problème de prise en charge

    1. 1. Dr Tayebi youcefDr Tayebi youcef CHU ISSAD HASSANI BENI MESSOUS SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE PROFESSEUR M.ADJALI Pré éclampsie, problème de prise en charge
    2. 2. Définition diagnostic  HYPERTENSION de novo survenant après 20 SA et se normalisant dans les 3 mois après l’accouchement:   TA mesurée à deux reprises après 30mn de repos, en décubitus dorsal ou en position assise.  TAS>140 mmHg et/ou TAD>90 mmHg ou encore une augmentation de 25 mmHg pour la TAS et 15 mmHg pour la TAD par rapport aux TA du premier trimestre.   PROTEINURIE > 300 mg/24 h ou > 2+ à une reprise ou >1+ à deux sur la bandelette urinaire    OEDEMES
    3. 3. Invasion des artères utérines par les syncytiotrophoblastes invasion incomplète conduisant à une perfusion placentaire réduite. Grossesse Normale Pré- éclampsie Normal : entre la 16éme et la 20ème semaine, le cytotrophoblaste envahit les artérioles spiralées maternelles et les remodèle pour former des vaisseaux à grande capacitance avec une faible résistance .
    4. 4. Epaississement artères / artérioles Dépôts de fibrine Infarctus placentaires Anomalies placentaires au cours de la pré-eclampsie -Diminution du flux utéro-placentaire -Ischémie locale -Libération d’un facteur X et/ou Défaut de libération d’un autre facteur -Dysfonction endothéliale systémique
    5. 5. Bilan de complication 5 La recherche des anomalies : ØClinique : -Mère lié à l’HTA -Fœtus diminution des mouvements actifs Ø ØCritères échographiques. ØLe rythme cardiaque fœtal (RCF) ØLe score biophysique de Manning. Ø ØL’immaturité pulmonaire. ØBilan biologique
    6. 6. o o § L’AG a été estime en SA à partir de la DDR ou à partir des résultats de l’échographie du T1 avant la 14 SA (LCC). § L'échographie, surtout pour le dépistage du RCIU, est réalisé à 32 SA, par la mesure du BIP-DAT-PA-Fm, pour apprécier la croissance fœtale. 6 L'âge gestationnel
    7. 7. Diagnostic Paraclinique retentissement L’échographie A l’échographie arrêt de la croissance fœtale obtenue par la mesure échographique de la biométrie fœtale. et évidement la courbe biométrique doit être comparée à la taille et au morphotype parentale. o Paramètre important: PA. o o o o Courbes Leroy B et Bessis R. 7 Bip PA Fm
    8. 8. Le Doppler vasculaire. La mesure du Doppler permet de mettre en évidence les anomalies vasculaires CAD (éléments prédictifs de la souffrance fœtale chronique). Ces mesures sont faites au niveau de 03 sites: 1. Au niveau utérin évoquant une pathologie vasculaire et reflète un défaut de placentation CAD invasion trophoblastique inadéquate On recherchera : - un index de résistance élevé IR=Index de Pourcelot**= (S - D) / S -ou une incisure protodiastolique (Notch) 2. Au niveau ombilical ou les anomalies vont de la réduction du flux diastolique à la diastole nulle en passant par le reverse flow. ü Augmentation de l’indice de résistance (En cas des résistances). ü un aspect de diastole nulle. ü L’existence d’un reverse-flow témoigne d’une gravité 3. Et au niveau cérébral à la recherche des phénomènes de vasodilatations.
    9. 9. Introduction objective La prévention et le traitement de la PE ont certes amélioré considérablement le pronostic maternel et fœtal mais, mais la prééclampsie reste redoutable pour la mère et l’enfant, elle représente un problème de santé publique. Nous avons estimé intéressant d’évaluer la prééclampsie au service de gynécologie et obstétrique de CHU de Beni-Messous sur une période d’une année. L’objectif est d’étudier les facteurs de risques pouvant orienter vers ce syndrome des le début de la grossesse.
    10. 10. Méthodes et matériels Il s’agit d’une étude rétrospective sur une période d’une année en série continue du 1er janvier jusqu’à fin décembre 2014. Concernant les cas de prééclampsie dans notre service sont en nombre de 130. ●Nombre d’accouchement ● Nombrede PE ● % ● 3240 ● 130 ● 4 Incidence globale : o Durant la même période le nombre d’accouchement est de 3240 accouchements l’incidence est de 130/3240 représentant 4 %. o L’HTA 15% (486/3240). • prééclampsie • HTA gestationnelle • HTA chronique essentielle ou secondaire • prééclampsie surajoutée à une HTA chronique
    11. 11. Résultats L'âge gestationnel de l’admission le plus souvent retrouvé est celui compris : -entre 38 – 40 semaines : 37 %. -dans 17% entre 36 – 38 semaines. -< 36 semaines: 46% (prématurés) La durée moyenne entre l’admission pour prééclampsie et l’accouchement est de 05 jours. Facteurs de risque de la Prééclampsie peuvent être identifiés à l’interrogatoire
    12. 12. Facteurs de risque de prééclampsie peuvent être identifiés lors la première visite prénatale. Dans les pays anglo-saxons, elle s’observe chez 3 à 7 p. 100 des primipares et 1 à 3 p. 100 des multipares. On note une nette prédominance de: • primiparité 45% contre 23% des multipares. • La nullipare représente 32% La tranche d’âge la plus touchée est celle comprise: • entre 30 et 40 ans représentant 54,5 % (nombre). • Apres 40 ans 11 % • Avant 30 ans 34.5 %
    13. 13. 70 % des patientes avaient des antécédents obstétricaux surtout la PE 29%. 30% des patientes avec HTAG n’avaient aucun antécédent médical. ●antd Obst ●% ●Nombre ●TG ●29 ●38 ●ECLAMPSIE ●3 ●5 ●Stérilité ●5 ●7 ●Avortement ●14 ●18 ●RCIU ●6 ●8 ●AP ●2 ●3 ●Cerclage ●1,5 ●2 ●GG ●3 ●4 ●MIU ●12 ●15 ●Pas d'antécédents ●23 ●30 ●Total ●100 ●130 Facteurs de risque de prééclampsie
    14. 14. ●Antécédents familiaux ●Nombre ●% ●HTA ●54 ●41,5 ●Diabète ●17 ●13 ●Obésité ●6 ●4,6 ●Cardiopathie ●3 ●2,4 ●Pas d'antécédents ●50 ●38,5 ●Total ●130 ●100 • Les antécédents familiaux d’hypertension artérielle ont été retrouvés dans 41,5 %. • Le diabète 17 %. Facteurs de risque de Prééclampsie
    15. 15. ●ANCD Person ●Présents●Absents ●Inconnues ●Total ●Nombre ●39 ●87 ●4 ●130 ●% ●30 ●67 ●3 ●100 q 1/3 des femmes des antécédents personnels d’HTA lors de la grossesse antérieure. Facteurs de risque de pré-éclampsie Un indice de masse corporelle (IMC) élève le risque de Prééclampsie. si un IMC supérieur à 35
    16. 16. ●Signes fclles ●Présents ●Absents ●% présents ●Total ●Céphalées ●38 ●92 ●29 ●130 ●Flou Visuel ●13 ●117 ●10 ●130 ●Douleurs Abdominales ●4 ●125 ●3 ●130 ●Bourdonnements d'Oreilles ●12 ●118 ●9 ●130 ●Signes physiques ●Présents ●Absents ●% présents ●Total ●Œdèmes ●68 ●62 ●52 ●130 ●MAF présents ●118 ●12 ●90 ●130 ●BCF bons ●120 ●10 ●92 ●130 ●Bouffissures du visage ●13 ●117 ●10 ●130 ●Saignement ●9 ●121 ●7 ●130 ●RPM ●6 ●124 ●5 ●130 signes fonctionnels : Les signes d ‘appels les plus fréquemment retrouvés sont les céphalées, suivie des flous visuels puis les bourdonnements des oreilles. signes cliniques : Les œdèmes sont retrouvés dans 50 % des cas. Les éléments clinique de pronostic
    17. 17. Les éléments échographiques de pronostic ●Echo ●Normal ●N % ●Perturbé ●N % ●Total ●DU ●66 50.1% ●64 49.9% ●130 ●DO ●39 30.2% ●91 69.8% ●130 ●DC ● 113 87.1% ●17 12.9% ● 130 ●Echographie ●Nombre ●% ●Pas d'anomalies ●105 ●81 ●AC négative ●4 ●3 ●LA diminuée ●7 ●6 ●RCIU ●13 ●10 ●Non précisé ●104 ●3 ●Total ●130 ●100 Ø Dans 38 % des cas l’RCF était pathologique. Échographie: la complication est surtout lie à la prééclampsie Échographie doppler: intérêt dans la CAT Dans notre étude (Béni-Messous): 29.5% de patientes ont présenté des Notch • dont 19.5 % des Notch bilatéraux. • et 10 % des Notch unilatéraux.
    18. 18. ●EX. Biologique ●Normal ●Perturbé ●Total ●Nb % ●Nb % ●Crase sanguine ●102 78 ●28 22 ●130 ●Bilan hépatique ●103 79 ●2 2 ●130 ●Bilan rénal ●102 78 ●28 22 ●130 ●Protéinurie ●63 48 ●67 52 ●130 ●Taux de plaquette ●100 77 ●30 23 ●130 ●HB, HT ● 55 43 ●75 57 ● 130 Les signes biologiques maternels sont associés aux signes cliniques ainsi qu’à l’échographie (doppler) fœtale pour décider de la conduite à tenir Les éléments Biologiques de pronostic
    19. 19. ● ●140 - 160 mm hg ●sup 160 mm hg ● ● ●90 -110 mm hg ●Sup 110 mm hg ● ●type d'HTAG ●Modéré ●Sévère ●Total ●Nombre ●97 ●33 ●130 ●% ●75 ●25 ●100 25 % des femmes ont présenté une TG sévère, alors que dans 75 % des cas était modéré. Complications
    20. 20. • L’éclampsie avec un taux de 4 (5 cas), • Hématome rétro placentaire avec un taux de 4% (5 cas) • Le HELLP syndrome avec un taux de 6% (8 cas). • La SF 40% ●Complications ●Présentes ●Absentes ●% complic ●Total ●HRP ●5 ●125 ●4 ●130 ●SF ●52 ●104 ●40 ●130 ●Eclampsie ●5 ●125 ●4 ●130 ●Hellp syndrome ●8 ●122 ●6 ●130 ●Insuf rénale ●4 ●126 ●3 ●130 ●OAP ●2 ●128 ●1,5 ●130 ●RCIU ●13 ● 117 ●10% ● 130 ●oligoamnios ●8 ● 122 ●6% ● 130 Complications
    21. 21. ●TRT médical ●V. orale ●V. Parentérale ●VO + VP ●Abstenti on ●Non Précisé ●Total ●Nombr e ●70 ●6 ●18 ●30 ●6 ●130 ●% ●54 ●4,5 ●14 ●23 ●4,5 ●100 On constate que plus de la moitié des femmes ont bénéficie d’un traitement par voie orale. L’abstention est de 23 %. 85 15 % sans aspirine % avec aspirine Remarque : 15 % des femmes PE étaient sous aspirine 100 mg en nombre de 19. La CAT médical :
    22. 22. ●CAT obst ●TH ●TB ●PH ●PB ●Total ●Nombre ●57 ●48 ●19 ●6 ●130 ●% ●44 ●37 ●14 ●5 ●100 TB à terme voie basse PB prématuré voie basse TH à terme voie haute PH prématuré voie haute • 37 % des PE ont accouché par voie basse à terme dont 13 % après déclenchement. • 14 % ont accouché prématurément par voie haute. • 44 % ont accouché à terme par voie haute. • la conduite obstétricale :
    23. 23. TRAITEMENT OBSTETRICAL  Si hypertension modérée  Jamais dépassé le terme  Déclenchement à 37SA  Césarienne  Si HTA sévère  Entre 28 – 32 S.A., il faut essayer d’attendre 32SA puis césariser  32 – 36 SA Césarienne si TA mal contrôlée  Si Souffrance fœtale  36 SA  Si TA bien contrôlée  laisser accouchement voie basse sauf l’état maternel exige une évacuation d’urgence.
    24. 24. ●Evolution ●Présentes ●Absentes ●% complic ●Total ●CIVD ●5 ●125 ●4 ●130 ●HTA ●24 ●106 ●18 ●130 ●Décès ●2 ●128 ●1,5 ●130 Evolution maternelle : v L’évolution maternelle après extraction fœtale quel que soit les modalités d’accouchement était en général favorable. • 2 décès dans notre étude • 5 cas de CIVD.
    25. 25. ●Pds ●inf à 2000 ●2000- 2500 ●2500- 3000 ●3000- 3500 ●3500- 4000 ●sup à 4000 ●Non précisé ●Nombr e ●13 ●14 ●18 ●41 ●21 ●13 ●10 ●% ●10 ●11 ●14 ●32 ●16 ●10 ●7 On note que plus de la moitié des cas le poids se situe dans la fourche des normes, alors qu’il et inférieur à 2500 g dans 1/4 des cas. Complications fœtales de la prééclampsie
    26. 26. ●Apgar ●0 ●inf 4 ●[4 à7 [ ●sup 7 ●Non précisé ●Total ●Nombre ●3 ●11 ●14 ●90 ●12 ●130 ●% ●2 ●9 ●11 ●69 ●9 ●100 On note que l’Apgar en général était supérieur à 7 avec un taux de 69 %. Dans 3 cas l’Apgar était nul 2%. Complications fœtales de la prééclampsie
    27. 27. DISCUSSION ET ETUDE ANALYTIQUE 27
    28. 28. 28 • facteurs de risque de Prééclampsie peuvent être identifiés lors la première visite prénatale. • Les femmes de 40 ans , présentent deux fois plus de risques de Prééclampsie que les plus jeunes. Certaines données suggèrent qu'après 34 ans, le risque est augmenté de 30% par année supplémentaire. • Les femmes nullipares ont un risque de Prééclampsie multiplié par trois. • Ainsi, les femmes ayant eu une Prééclampsie sont deux fois plus souvent des nullipares que les femmes sans Prééclampsie La Prééclampsie est une pathologie multi-organes maternelle mettant en danger à la fois la mère et l’enfant
    29. 29.  Les femmes qui ont une Prééclampsie lors d'une première grossesse ont un risque multiplié par sept lors d'une seconde grossesse.   Le risque est multiplié par sept environ s'il existe un antécédent familial de Prééclampsie.   Une femme qui attend des jumeaux voit son risque multiplié par trois environ.   Un diabète insulinodépendant avant la grossesse quadruple le risque de Prééclampsie.  Une hypertension artérielle, une maladie rénale et une maladie chronique auto-immune déclarée avant la grossesse augmentent également le risque. Il en est de même du syndrome des anticorps antiphospholipides (présence d'anticorps anticardiolipine ou d'anticoagulants lupiques).   Les femmes ayant une pression artérielle élevée au premier trimestre de grossesse présentent un risque plus élevé que les autres.
    30. 30. q Dans notre étude le DU a permet de mettre en évidence: § Une origine vasculaire dans 50%: -par l’élévation de l’IR. -et la présence des Notch q Le DU est réalisé à 12 SA, au moment même de l’échographie pour datation de la grossesse, q Il est associé au DO et DC à partir de 26 SA, et répète tout les 21 jours jusqu’au moins 03 semaines avant l’accouchement. 30 Méthode de surveillance de la population avec facteur de risque de Prééclampsie DU perturbé est un élément prédictif de survenue d’une TG.
    31. 31. -Pour Mc Parland et Coll.: Quand le DU est anormal, le risque de développer un PE est 9,8 fois supérieur au reste de la population. -Le travail rétrospectif de l’équipe de Jean Verdier à Bondy : un DU Pathologique est associé significativement à la survenue d’une PE et d’un RCIU. -En 1986, pour Campbell un DU pathologique est prédictif de l’apparition d'une TG, d'un RCIU et d'une asphyxie fœtale. -Yoon et col. en 1994 en présence d’une hypertension sévère, le DU pathologique est prédictif de la survenue d'une PE et d’un RCIU. 31
    32. 32. -Kurdi W, et al les valeurs prédictives positives des anomalies DU sont 38%. -M. UZAN , 73% de DU pathologiques dans les grossesses compliquées de PE et de RCIU à 29 SA. - Favre a retrouvé que le DU est normal dans 25% et pathologique dans 75%, avec présence des Notch dans PE. - - -Pour Irion O, et al. : La sensibilité du DU est de 26% pour la PE, de 34% pour le RCIU, associées à une valeur prédictive positive de 7% pour la PE et 34% pour le RCIU. 32
    33. 33. qSi le risque fœtal est faible à partir de 34 SA, surtout à 36 SA de principe, une extraction peut être envisagée en cas de pathologie hypertensive grave même si les signes de SFC sont modérés. qEn l'absence d'indications maternelles d'interruption de grossesse, on évite d'intervenir avant 30 SA, car le pronostic fœtal est très défavorable. 33 o La naissance se produit en moyenne dans: quelque mois si anomalie du DU. 14 à 21 jours après la réalisation d’un DO pathologique (SFC). 8 jours qui suivent l'apparition d’une DN. 1 à 2 jours dans le reverse flow. 14 jours en cas de vasodilatation cérébral=DC pathologique. 48 heure après la disparition de la vasodilatation cérébrale.
    34. 34. Ø Selon les recommandations de Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG 2002): §Un DO pathologique permet de prolonger la grossesse jusqu’ à 37SA, en dehors d’autres anomalies ; §Après 34 SA une DN ou RF, doit faire naitre l’enfant; §Avant 34 SA, une DN ou RF: indication à la corticothérapie. La présence des anomalies à l’RCF, score de Manning ≤4 doit envisager la naissance. ØAprès 37 semaines la grossesse ne peut être poursuivie que si la croissance fœtale progresse et en l'absence de toute autre anomalie . 34
    35. 35. Au fil des années, le seuil des anomalies doppler contre-indiquant l’accouchement par voie basse semble évoluer avec une tolérance plus grande des anomalies. -Pour Skinner et al en 1998, la simple augmentation de résistance est une indication à la césarienne. -Et pour Masclovitz et al en 2009, c’est l’existence d’un reverse flow. - Karsdorp estime que, compte tenu des risques très élevés de décès et de complications périnatales, il est recommandé de réaliser une césarienne sur le seul résultat d'un IDN, si l'âge gestationnel et l'estimation du poids fœtal le permettent. -Pour Growth Restriction Intervention Trial (GRIT) : La césarienne se réalisé en cas de diastole nulle ou inversée lorsque sont associe des anomalies de l’RCF, Manning pathologique… 35
    36. 36. Ø Le déclenchement du travail est possible si le Doppler et le bien être fœtal sont acceptables, en étant large dans l’indication de césarienne. 36 ØDans notre série, c’est un faisceau d’argument qui a conduit au déclenchement et non le résultat du DO, et le DO pathologique (SFC) n’ était pas un critère de déclenchement. Ø Dans le rapport du CNGOF de 1998 préconise le déclenchement du travail sous réserve que les conditions locales soient très favorables et cela en dehors des contre-indications. Mais il émet des réserves sur la pratique de la maturation cervicale.
    37. 37. q En cas de Prééclampsie déclarée, ce sont les Doppler ombilicaux, cérébraux et veineux qui permettront ,au mieux, associés aux signes cliniques et biologiques maternels ainsi qu’à l’échographie fœtale de décider de la conduite à tenir. q Le Doppler vasculaire est un élément: § essentiel, § permet d'apporter des informations sur la capacité de la vascularisation materno- foetale. 37 Conclusion En cas d’antécédent, c’est principalement le Doppler utérin qui permet d’évaluer le pronostic de la grossesse
    38. 38. q Le Doppler utérin possède une bonne valeur étiologique prédictive de PE (30.6%). q Dans la population avec facteur de risque de PE: o réalisée précocement au cours de la grossesse. o Permet: -de réunir les patientes présentant un risque vasculaire, -de prédire la menace de la SF, -et de renforcer la surveillance. 38 En cas de Prééclampsie, le Doppler permet de préciser le pronostic fœtal bien que le plus souvent c’est la situation maternelle qui va faire décider la poursuite ou l’arrêt de la grossesse ! q Urgence : HTA non contrôlée, éclampsie, oedème pulmonaire, hématome rétroplacentaire, thrombopénie inférieure à 50 g/l, hématome sous capsulaire du foie
    39. 39. 39 q Il semble démontré que la réalisation du Doppler a une valeur prédictive élevée sur la souffrance fœtale, q associés à la clinique et la biologie évitent les complications morbide et mortelle chez la mère , o permet une amélioration de la santé des nouveau-nés par: q l’accès à la circulation fœtale et utéroplacentaire le dépistage de SF responsable des conséquences à long terme sur le devenir staturo-pondéral et neurocomportemental de l'enfant le renforcement de la surveillance materno-foetale la modification de l’attitude thérapeutique augmentation de la survie dans la prématurité.
    40. 40. • La prééclampsie est caractérisée par la sécrétion placentaire du récepteur soluble du VEGF (SFlt-1), qui, dans la circulation maternelle, antagonise les effets physiologiques du VEGF et/ou du PlGF, sur l’endothélium. • Une élévation de Flt1 soluble survient plusieurs semaines avant les signes cliniques de PE. Elément prédictive. • • Cette élévation est détectable facilement. • • Elle pourrait permettre un dépistage des patientes à risque à 12 SA en même que le Doppler utérin. • •Discutions: généralisation de sa pratique avec le doppler si présence de facteurs de risque.

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