Atencion Inicial Del Paciente Politraumatizado

Triage y Atención inicial del
paciente politraumatizado

DR CRISTOBAL TENIZA GARCIA
MEDICINA DE URGENCIAS

TRIAGE

 Triage: se deriva del
francés Trier que significa
clasificar.

Dominique-Jean Larrey (1766-1842)

Las guerras napoleónicas,
básicamente la de Speyer en
1867, sientan las bases de
los sistemas de
selección y clasificación de
pacientes.

TRAUMA, Vol. 9, Núm. 2, pp 48-56 •
Mayo-Agosto, 2006

¿Dónde se debe hacer triage?

El Triage es un proceso dinámico.

Mayo-Agosto, 2006

La atención masiva de víctimas, impone
a los sistemas de salud un reto difícil de
enfrentar, por la complejidad de factores
de índole social, político, económico y
ético, implicados en la toma de
decisiones relacionadas con la óptima y
oportuna atención médica que cada
paciente requiere.

Mayo-Agosto, 2006

Sistemas de aplicación hospitalaria

Sistema cronológico
Sistema de lotería

Sistema por criterio: Medico / Edad

Sistema de lotería

TRAUMA, Vol. 9, Núm. 2, pp 48-56 • Mayo-Agosto, 2006

TRIAGE

Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus
necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su
atención, existen dos situaciones:

A. Múltiples Lesionados
-Con peligro inmediato la vida y lesiones múltiples.

B. Accidentes Masivos o Desastres
-Tratamiento primario a los que tienen mayor posibilidad de
sobrevivir con menor consumo de tiempo, equipo,
material y personal.

Advanced Trauma Life Support ATLS.
Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion

Reverso de la tarjeta de triage Anverso de la tarjeta de triage

TRAUMA, Vol. 9, Núm. 2, pp 48-56 • Mayo-Agosto, 2006

TRIAGE SHORT.

S. SALE CAMINANDO
H. HABLA SIN DIFICULTAD
O. OBEDECE ORDENES
R. RESPIRA
T. TAPONAR HEMORRAGIAS

CATEGORIAS PRIORIDADES

ROJO: Estado crítico con
pronóstico favorable ROJO: 1
AMARILLO: Delicados ó Graves
que pueden esperar para su
atención
AMARILLO: 2

VERDE: Lesiones mínimas
,pueden ser tratados en puestos VERDE: 3
de socorro

NEGRO. Irrecuperables y
Cadáveres
NEGRO. 4

Se inicia formalmente en el Instituto Mexicano del
Seguro Social, en julio de 2005, en 39 Hospitales
Generales de Zona del país.

DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA
Primera Etapa: la muerte sobreviene en los primeros segundos a minutos
después del accidente y generalmente es causada por apnea debida a
lesiones cerebrales graves, del tronco cerebral o de la medula espinal alta
lesiones cardiacas o de los grandes vasos.

Advanced Trauma
Life Support ATLS.
Colegio Americano
de Cirujanos 7° Edicion


Segunda etapa: la muerte ocurre en los primeros minutos y
algunas horas después de producido el traumatismo, como
consecuencia de:
-Hematoma subdural
-Hemoneumotorax
-Laceración hepática
-Fractura de pelvis
-ETC.

En esta etapa se aplican los preceptos de la HORA DORADA

Advanced Trauma
Life Support ATLS.
Colegio Americano


Tercera etapa: la muerte ocurre días o semanas después del traumatismo y
suele ocurrir a consecuencia de sepsis o a falla orgánica múltiple.

Advanced Trauma
Life Support ATLS.
Colegio Americano

EVALUACIÓN INICIAL
1.- Preparación
2.- Triage
3.- Revisión Primaria (ABCDE)
4.- Reanimación
5.- Auxiliares para la Revisión Primaria y Reanimación
6.- Revisión Secundaria (revisión de cabeza a pies e historia)
7.- Auxiliares para la Revisión Secundaria
8.- Reevaluación y Monitoreo Continuos Después de la Reanimación
9.- Cuidados Definitivos


PREPARACIÓN

A.- FASE PRE HOSPITALARIA.
•-Notificación del traslado
•-Mantenimiento de la vía aérea.
•-Control de hemorragias externas y
choque
•-Inmovilización adecuada del
paciente
•-Traslado Hospital: Fácil acceso,
cercano, adecuado
•-Triage
Mayo-Agosto, 2004 MG

PREPARACIÓN
B.- FASE INTRAHOSPITALARIA.

•-Equipo, Material y Personal antes arribo
paciente
•-Manejo de la vía aérea , ventiladores
•-Soluciones intravenosas, derivados
sanguíneos
•-Equipo listo para monitorización
•-Laboratorio, Radiología y Estudios
especiales
•-Interconsultas correspondientes

Colegio Americano de Cirujanos 7° Edición

REVISIÓN PRIMARIA
Identificar las situaciones que
amenazan la vida.

Tratamiento en función de las
lesiones sufridas y el mecanismo de
lesión.

- Evaluar en forma rápida y eficiente.


Recordar que:

“la lesión es dependiente de la cantidad y la velocidad de energía
transmitida, el área de superficie sobre la cual es aplicada la energía
y donde es aplicada la transferencia de energía, así como las
propiedades elásticas de los tejidos en donde es aplicada la
energía………..”

REVISIÓN PRIMARIA y
REANIMACIÓN

Es indispensable mantener las funciones vitales e iniciar la
resucitación (ABCDE).

A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY-

B: Conservar la respiración y ventilación –BREATING-

C: Mantener circulación y control hemorragias –CIRCULATION-

D: Valorar el estado neurológico –DEFICIT NEUROLOGIC-

E: Exposición y Control Ambiental: Prevenir hipotermia
–EXPOSITION- Advanced Trauma Life Support ATLS.

A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical
–AIRWAY-
Técnicas de mantenimiento de la Vía Aérea.

- Elevación del Mentón


–AIRWAY-

-Levantamiento Mandibular
(jaw-thrust)


–AIRWAY-

- Vía Área Orofaríngea


–AIRWAY-


-Mascara Laríngea
de Vía Aérea (LMA)


–AIRWAY-
Vía Aérea Definitiva.

-Intubación
Orotraqueal


–AIRWAY-
Vía Aérea Quirúrgica.
-Cricotiroidotomia
-Ventilación Transtraqueal
Percutánea (VTP)

Recordar que:

Todo paciente traumatizado se debe sospechar lesión
cervical, hasta demostrar lo contrario.


B: Conservar la Respiración, Ventilación y
Oxigenación.
–BREATING-
- Asegura un buen intercambio de gases para máxima
oxigenación.

- Determinar la frecuencia y profundidad de respiraciones.

- Inspección y palpación de tórax detectando lesión torácica.

- Percutir el tórax buscando timpanismo o matidez.

- Auscultar tórax bilateralmente.


Neumotórax a tensión compromete ventilación y circulación
se realiza descompresión torácica inmediata

Px. Traumatizados deben recibir oxígeno suplementario

No intubados colocar mascarilla con reservorio

C: Mantener Circulación y Control Hemorragias
–CIRCULATION-
-Causa de muerte mas importante secundaria a trauma.

-La hipotensión puede ser de origen hipovolémico.

-Identificar fuentes de hemorragia externa o interna.

-Estado de conciencia: Se altera la perfusión cerebral.

-Coloración de la piel: Cara color cenizo y la palidez
acentuada de extremidades.

-Pulso: Los centrales femoral y carotideo deben ser evaluados
bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo

Establecer un mínimo de 2 vías
IV con catéteres de gran
calibre.

Velocidad de administración de
líquido es directamente
proporcional a el diámetro
interno del catéter e
inversamente proporcional a su
longitud.


D: Valorar el Estado Neurológico
–DEFICIT NEUROLOGIC-
-Evaluación neurológica rápida
-Establece el nivel de conciencia.
-Determina tamaño, simetría y reactividad de pupilas.

A. Alerta.
V. Respuesta a estímulos verbales.
D. Respuesta a estímulos dolorosos.
I. Inconsciente.


E: Exposición y Control Ambiental: Prevenir hipotermia
–EXPOSITION-
-El paciente debe ser desvestido para un buen examen y una
evaluación completa.

-Al término cubrirlo con cobertores y así evitar hipotermia.


El objetivo de la evaluación
primaria es encontrar y tratar
lesiones potencialmente letales.


Complemento de la Revisión Primaria
y la Reanimación

A. MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA

Los pacientes politraumatizados requieren monitorización.

Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles
ventriculares y cambios de segmento ST pueden indicar lesión
cardiaca por trauma cerrado.


CATÉTERES URINARIOS Y GÁSTRICOS

SONDA URINARIA

La Diuresis horaria es un parámetro indicador del estado de volemia y
refleja la perfusión renal.

CONTRAINDICACIONES PARA COLOCAR SONDA URINARIA:

-No insertar sin revisión rectal o genital
-Sangre en meato urinario
-Fx pélvica
-Próstata elevada o no palpable
-Equimosis perineal
-Sangre en escroto


SONDA LEVIN

Evita o reduce la distención gástrica
y disminuye riesgo de
broncoaspiración

En Fx. de etmoides la sonda
se coloca por vía orogastrica


MONITOREO

Frecuencia respiratoria y gases arteriales

Oximetría de pulso

Presión arterial


RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

No deben retrasar la reanimación del
paciente.

Rx AP de tórax y AP de pelvis pueden dar
información que guíe los esfuerzos de
reanimación en el paciente con trauma
cerrado

Rx tórax puede detectar lesiones que
potencialmente ponen en peligro la vida y
requieren Tx temprano

Rx de pelvis puede demostrar fracturas
que indiquen la necesidad de transfusión
sanguínea


Rx no evitarse en Px embarazada

Lavado peritoneal Dx

USG detección temprana de hemorragias ocultas

Obesidad y el aire intraabdominal en intestino puede
comprometer imágenes en USG

FAST


La ecografía se utiliza para el examen de pacientes
traumatizados desde 1970 en Europa.

FAST examina cuatro áreas (ventanas acústicas)
principales:
- Espacio hepatorrenal (bolsa de Rutherford-Morison)
- Espacio esplénico
- Pelvis
- Pericardio


CONSIDERACIONES PARA TRASLADO

Debe realizarse durante la revisión primaria.

El proceso de traslado debe iniciarse de inmediato por el personal
administrativo.

No deben suspenderse las
maniobras de evaluación o
reanimación.

El médico que refiere debe
comunicarse con el médico
que recibirá al paciente.


Revisión Secundaria

Consiste en una revisión de cabeza a pies.

Incluyendo evaluación de
los signos vitales.

Cada región del cuerpo se
examina teniendo cuidado de
no pasar desapercibida una
lesión o restándole importancia.


Historia

Alergias

Medicamentos tomados habitualmente

Patologías previas – Embarazo

Libaciones y últimos alimentos

Ambiente y eventos relacionados con el trauma


TRAUMA CERRADO

Ocurre en accidentes automovilísticos, caídas y otros
mecanismos.

En caso de accidente automovilístico obtener esta
información: uso de cinturón, deformación del volante,
dirección del impacto, eyección del pasajero.

El mecanismo del incidente puede predecir el tipo de lesión.

TRAUMA PENETRANTE

El tipo, extensión y el tratamiento está determinado
por factores como:

-La región anatómica

-Los órganos cercanos
a la lesión

-El trayecto y velocidad
del objeto penetrante.


LESIONES POR QUEMADURAS Y
CONGELAMIENTO

Pueden ser aislados o
asociados a un traumatismo
cerrado o penetrante o
como consecuencia de
incendios, explosiones etc.

La hipotermia prolongada
puede causar lesiones
por congelamiento.


AMBIENTE PELIGROSO

Obtener información de exposición del paciente a substancias
químicas, toxinas o radiaciones por dos razones:

I ) En el paciente ocasionan
diversas alteraciones pulmonares
y cardiacas o el deterioro de
otros órganos.

II ) Pueden ser peligrosos para
el personal que atiende al lesionado.


TRAUMA MAXILOFACIAL

Si no va asociado a obstrucción de vía aérea ó hemorragia
mayor será tratado posterior a estabilizar al paciente y puede
ser postergado sin compromiso para el paciente.

Si la fractura es en la parte media de la cara puede haber
lesión de la lámina cribosa del etmoides y de poner sonda
gástrica debe ser instalada por vía oral.


Examen Físico
1.-CABEZA

Se revisa toda la cabeza y cuero cabelludo.
Los ojos se pueden explorar haciendo que el paciente lea las
letras de un frasco y debemos valorar:
-agudeza visual
-pupilas
-hemorragia conjuntival
-fondo de ojo
-lesiones penetrantes
-lentes de contacto.


2.-COLUMNA CERVICAL Y CUELLO
Inspección buscando datos de una lesión cerrada o penetrante,
desviación traqueal y uso de músculos accesorios para la
respiración.

Palpar buscando dolor, deformidad, edema, enfisema
subcutáneo, desviación traqueal y simetría de pulsos.

Auscultar las arterias carótidas
en busca de soplos.

Obtener una radiografía lateral
de columna cervical


3.- TÓRAX

Inspección de la pared torácica
anterior, lateral y posterior
buscando signos de lesiones
cerradas o abiertas, el uso de
los músculos accesorios para
la respiración y movimientos
respiratorios laterales.


Palpar toda la pared torácica buscando datos de lesión
abierta o cerrada, enfisema subcutáneo, color y crepitación.

Auscultar la pared anterior de tórax y las bases posteriores
buscando ruidos respiratorios bilaterales y ruidos cardíacos

Percutir buscando matidez o timpanismo.
REVISAR LA PARTE POSTERIOR DEL TÓRAX.

4.- ABDOMEN

Inspección de abdomen anterior y posterior buscando signos
de trauma cerrado y/o penetrante y hemorragias internas.

Palpar el abdomen buscando dolor, aumento en la resistencia
muscular involuntario, franco dolor a la descompresión o útero
grávido.

Auscultar en busca de presencia/ausencia de ruidos
intestinales.

Percutir el abdomen buscando despertar dolor sutil a la
descompresión.
Mayo-Agosto, 2004 MG

Obtener una radiografía
de pelvis.

Si es necesario, realizar
lavado peritoneal diagnóstico
o ultrasonido abdominal.
(Nuevamente FAST)

Si el paciente está
hemodinámicamente estable
obtener una tomografía
computarizada de abdomen.


5.- PERINÉ/RECTO/VAGINA

Periné:
Contusiones y hematomas
Laceraciones
Sangrado uretral
Vagina:
Laceraciones vaginales
Presencia de sangre
en la cúpula vaginal
Recto:
Sangre rectal
Tono del esfínter anal
Integridad de la pared intestinal
Posición prostática

6.-MUSCULOESQUELÉTICO

Inspección de las extremidades superiores e inferiores en
busca de lesiones cerradas o penetrantes, incluyendo
contusiones, laceraciones y deformidades.

Palpación de las extremidades
superiores e inferiores en
busca de dolor, crepitaciones,
movimientos anormales
y sensibilidad.

Palpación de todos los
pulsos periféricos en
busca de su presencia,
ausencia e igualdad.

Revisar la pelvis en busca de fracturas y hemorragia asociada.

Inspección y palpación de la columna torácica y lumbar en
busca de lesiones penetrantes o cerradas, incluyendo
contusiones, laceraciones, dolor, deformidad y sensibilidad.

Evaluar las radiografías
de pelvis en busca de fracturas.

Según esté indicado, obtener
radiografías de sitios
sospechosos de fracturas.


EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
Debe incluir:

•Evaluación de las funciones sensitivas
y motoras de las extremidades.

•Reevaluación del estado de
conciencia, tamaño y reflejos
pupilares.

•Escala de Glasgow: cambios
en el estado neurológico,
alerta sobre la tendencia
al deterioro.


EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

Parálisis, paresias o debilidad sugieren lesión importante de la
columna vertebral o del SNP.

Inmovilizar totalmente al paciente.

Todo paciente con lesión neurológica requiere de la
participación temprana de un neurocirujano.

Monitorear frecuentemente el estado de conciencia y realizar
exámenes neurológicos


AUXILIARES DE LA REVISIÓN SECUNDARIA

Rx adicionales de la columna y las extremidades.

TAC de la cabeza, tórax, abdomen, y columna.

Urografía con contraste.

Angiografía.

USG de esófago.

Broncoscopia, etc


REEVALUACIÓN

Paciente traumatizado debe ser reevaluado
constantemente.

Monitoreo continuo de los SV y del gasto urinario. (Diuresis
en adultos: 0.5 ml/kg/hr, en niños >1 año: 1 ml/kg/hr).

Monitoreo cardiaco.

Determinación de gases en sangre.

Aliviar el dolor intenso.


Lo Oí y Lo OLVIDE

Lo Vi y Lo ENTENDÍ

Lo Hice y Lo APRENDÍ

Confucio S. IV a.dc.

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