1. Prevention of Perinatal group B
streptococcal disease.Revised
Prevenzione dell’Infezione Neonatale
da Streptococco Agalactiae

2. Introduzione
• L’Infezione neonatale da S.G.B,è, attualmente, la
più frequente e fra le più temibili tra le infezioni
Materno-Fetali che si determinano in epoca
perinatale, per la severità delle sue manifestazioni
cliniche, per l’elevata mortalità di cui è gravata,
(10-20%) nella forma “Precoce”-(Early-Onset-
Disease); 2-6% nella forma “Tardiva”-(Late-
Onset-Disease);per la non indifferente percentuale
di esiti neurologici(20-30%) nei sopravissuti.
• Infezione valutata(USA),in epoca Pre-Profilassi:0,8-5,4/1000 nati.
• Fine anni 90: 0,34/1000 nati( Early. Onset)

3. Caratteristiche morfo-strutturali dello S.
Agalactiae(S.G.B.)
Lo S.G.B. è un diplococco Gram+, distinto, in base alla
struttura antigenica in nove siero-tipi:Ia-Ib-Ic-IV-V-VI-
VII-VIII-IX, colonizzatore abituale delle mucose genitali e
intestinali, presente, nelle donne,nel 5-40% (USA),nel19,7-
29,3%(-Europa); nel 10-18%(in Italia). E’ dotato di
particolare tropismo per l’epitelio vaginale, grazie ad
alcune proteine :”Adesine” che si fissano su specifici
recettori di questo, favorendo la colonizzazione dei tessuti
più profondi.
Altri fattori di virulenza:
1)la capsula Polisaccaridica di cui è rivestito,che determina
resistenza alla fagocitosi
2)Le Neuraminidasi, le C5a Peptidasi,il CAMP factor
(variamente implicati nell’accentuarne la patogenicità)
3)La Beta emolisina,che determina, nei globuli rossi,
fuoriuscitadell’HB per lisi osmotica e che svolge un ruolo
importante nell’identificazione del batterio

4. Epidemiologia dello S. Agalactiae
• I nati da madre colonizzata, risulteranno colonizzati in percentuali
tra il 42-72%.
• Di questi ,l’1-2% svilupperà l’infezione clinicamente
manifesta,nella forma precoce (Early-Onset), nella Ia settimana di
vita; lo 0,4%, nella forma tardiva (Late-Onset), nei primi tre mesi di
vita.
La colonizzazione materna può essere:
1) Cronica -2)Transitoria -3)Intermittente.
• Viene definita “Heavy”, una colonizzazione spiccata ,evidenziabile
con semplici terreni di Agar-Sangue.
• Viene definita “Light” una colonizzazione contenuta, evidenziabile
solo con terreni arricchiti e selettivi.
• Recenti studi(Regan e Coll) hanno dimostrato un rischio di 2,5
volte superiore, di contrarre una I.E.O (Infezione Early-Onset), nei
nati da madre con colonizzazione Heavy, rispetto a quelli nati da
madre con colonizzazione Light.
• Stronati-Caselli-Chirico(Infezioni Congenite Perinatali e Neonatali) 1998

5. Trasmissione dell’infezione neonatale da S.
Agalactiae(forma precoce “Early-Onset”)
• La Trasmissione materno-fetale dell’infezione “Early-Onset”è
“verticale”e si realizza con 1) trasmissione per via
“Ascendente”:prima del parto, a membrane rotte , tramite
contaminazione del liquido amniotico ed aspirazione di questo
da parte del feto. E’ associata ad un esordio precoce:prime ore
di vita(1a ora nel 50% dei casi).
• Molto più rara, ma non impossibile, una trasmissione per via
ascendente a membrane “integre”.
2)Trasmissione durante il parto, tramite contatto diretto con
secrezioni vagino-anali infette. E’ associata ad un esordio
meno precoce ,ma in genere non oltre le72h di vita.
3) Molto rara, infine, ma ammessa, una trasmissione per via
placentare, dopo batteriemia materna.

6. Sintomatologia dell’infezione “Early-Onset”(IEO)
• Relativa alla prima settimana di vita,con esordio nelle prime ore, se avvenuta
per via ascendente;maggiore precocità di insorgenza: prognosi peggiore.
• Più tardiva, se avvenuta con contatto con secrezioni infette, nel canale del
parto; non oltre,in genere, le prime 72h di vita.
• Si può manifestare con segni clinici di:
1) Sepsi(25-40% dei casi): Febbre-Difficoltà nell’alimentazione-Colorito
grigiastro- Irritabilità e/o Letargia-Tachicardia-Ipoperfusione Periferica
2) DistressRespiratorio(35-55% dei casi), in relazione a localizzazione
polmonare, presenti, oltre ai segni generali di infezione, Tachi-Dispnea,
Cianosi-Aspetto RX del torace simile a quello da membrane Jaline
3)Meningite(5-15%) : segni prevalenti di interssamento
neurologico:Torpore_Irritabilità-e/o Letargia-Convulsioni.
• Infezione clinicamente manifesta e mortalità sono inversamente proporzionali
all’E.G:30% per E.G<=33 settimane,10% tra 34-36 settimane, 2%> di 37
settimane e sono accentuate da fattori di rischio(Prom-Febbre materna
intrapartum,Batteriuria da S.G.B,-precedente nato con infezione da SGB,Parto
Pretermine(<37 settimane).
• Sierotipi più frequenti nell’infezione”Early-Onset”: I-II-III.

7. Infezione Tardiva da S. Agalactiae:
“Late-Onset-Disease”(LOD)
• Compare dal 7 al 90 giorno di vita, con acme alla fine del 1 mese di vita. La
trasmissione è prevalente per via orizzontale:Contatto con le mani materne e/o
del personale ospedaliero(colonizzazione crociata da neonato colonizzato a
neonato sano.
• Fattori di rischio :
1) La Prematurità
2)Virosi respiratorie
• Manifestazioni Cliniche:
1)Sepsi(40-50%)
2) Meningite (30-40%)
3) Osteoartrite(5-10%)
• Raramente interessati:il Cuore(Endocarditi-Miocarditi),l’orecchio(Mastoidite), I
Tessuti Molli (Cellulite)
• Possibili ricadute a distanza di settimane,dalla Conclusione della terapia
antibiotica.
• Esiti Neurologici:25-40%
• Sierotipo più frequente:III

8. Infezione Ultratardiva da S.Agalactiae:Late- Late-Onset
• Esordisce dopo il 90 giorno di vita .
• Costituisce il 20% delle infezioni tardive.
• Si manifesta con:
1) Batteriemia senza focus
2) Sepsi
3)Infezioni focali
• Più esposti:i Grandi Pretermine a lungo
ospedalizzati,i nati con Infezioni da HIV.
• Sierotipi: Vari.

9. Profilassi materna dell’infezione da S. Agalactiae
• Cardine della profilassi: Terapia Antibiotica Intra-Partum (P.A.I.),
(associata, nei casi contemplati,alla profilassi neonatale).
• Viene praticata alle gestanti,selezionate con due criteri:
1)Screening Strategy:Individuazione delle colonizzate, con tamponi colturali
vagino-rettali, eseguiti alla 35 -37 settimana di gravidanza.
2) Risk-Factor Strategy: individuazione delle pazienti da trattare, in base a
fattori di rischio, quali:
1) Parto Pretermine < di 37 settimane.
2) Prom> =18h
3)Febbre in Travaglio>= a 38 ( 37,5 , secondo recenti studi)
4) Batteriuria da S.G.B in gravidanza
5) Precedente nato con infezione sistemica in gravidanza.
• In entrambe le strategie è prevista la PAI nel caso di batteriuria da S.G.B. in
gravidanza e nel caso di precedente nato con infezione sistemica da S.G.B.
• ( Linee guida dei CDC, AAP, ACOG, revisionate nel 2002).
• Ritenuta(CDC), più efficace la Screening Strategy, rispetto alla “Risk-
Factor Strategy(riduzione del 50% in più, nella prima, rispetto alla seconda,
del rischio di contrarre IEO).

10. Prevention of Perinatal group B streptococcal disease.revised guidelines
from CDC 2002 Schrag,Gorwit,Fultz,Butts,Schuchat,MMWR Recomm Rep 2002
Indicazioni per la PAI
( basate sulla Screening Strategy)
• Tampone vagino-rettale a 35-37 settimane di gestazione, a tutte le
gestanti(tranne nel caso di donne con batteriuria da S.G.B. durante la
gravidanza o con precedente nato con infezione sistemica da S.G.b.)
• Profilassi Intrapartum indicata in:
1)Precedente nato con infezione sistemica da S.G.B.
2)Batteriuria da S.G.B. in gravidanza
3)Positività dei tamponi per S.G.B.(tranne che in caso di T.C. programmato,
senza rottura di membrane o travaglio.
4)Stato colturale per S.G.B. sconosciuto(Colture non eseguite,o incomplete, o
risultati sconosciuti), da effettuare in presenza di 1) E.G.< di 37 settimane,-
2)Prom >= di 18h,-3)Temperatura:38
• Profilassi Intrapartum non indicata:
1)Gravidanza Precedente con colture Positive per S.G.B.(tranne che nel caso di
positività colturale durante l’attuale gravidanza.
2)Parto Cesareo Programmato in assenza di rotture delle membrane o
travaglio(indipendentemente dallo stato colturale materno
3) Screening colturale negativo(indipendentemente dai fattori di rischio)

11. Schema raccomandato
per la profilassi antibiotica Intrapartum
• La PAI va effettuata con Penicillina G alla dose di:5.000.000 UI, E.V,
inizialmente,seguita da 2.500.000UI ogni 4h fino al parto.
• In alternativa:Ampicillina 2gr E.V, inizialmente,seguita da 1gr E.V, ogni 4h fino al
parto.
• In caso di allergia alla Penicillina:
1) Pazienti non ad elevato rischio di reazione anafilattica:Cefazolina 2gr E.V,
inizialmente, seguita da 1gr E. V.fino al parto.
2)Pazienti ad elevato rischio di reazione anafilattica
• S.G.B sensibile alla Clindamicina ed Eritromicina:Clindamicina 900mg E.V. ogni 8h
fino al parto, o Eritromicina 500mg ogni 6h fino al parto.
• S.G.B. resistente alla Clindamicina ed Eritromicina( o sensibilità sconosciuta):
Vancomicina 1g E.V. ogni 12h fino al parto.
• La PAI( protocollo CDC) è considerata efficace ,se l’antibiotico viene somministrato
almeno 4h prima del parto(anche in dose singola).
• Studi effettuati(De Cueto e Coll) hanno dimostrato che:
1)Se l’Antibiotico viene somministrato prima di 60 minuti dal parto, la percentuale
dei colonizzati è del 46%.
2) Se viene somministrato tra 120 e 240 minuti prima del parto la percentuale dei
colonizzati è del 29%
3) Se viene somministrato prima di 240 minuti la percentuale dei colonizzati è
dell’1,2%

12. Profilassi post-natale dell’infezione
da SGB
• Sono stati elaborati vari protocolli di terapia preventiva post-natale(CDC,ACOG,AAP),
da applicare ai neonati a rischio di IEO,(con possibilità di modifiche, in relazione a
situazioni particolari e contingenze diverse).
• Il protocollo proposto dai CDC(2002) prevede:
• 1)PAI materna effettuata,ma Coriamnionite sospetta e/o Segni di Sepsi
neonatale:Valutazione Diagnostica Completa(Emocromo-PCR-Emocultura-Eventuale
Rachicentesi)+ Terapia Empirica(Ampicillina-Aminoglicoside) fino ad esclusione
dell’infezione.
• 2)PAI materna Eseguita, ma Neonato<di 35 settimane.
• Valutazione Diagnostica Limitata,(Emocromo-PCR-Emocultura) Osservazione di 48h.
• 3) PAI materna Incompleta<di 4h:se Sepsi Sospettata, Valutazione Diagnostica
Completa(Emocromo-PCR.Emocultura-RX Torace-ev. Rachicentesi+ Terapia Empirica)
• 4) PAI materna Completa:4h>= dal parto(neonato a termine)Osservazione di 48h

13. Tabella

14. Protocollo di Terapia post-natale del
gruppo di studio per l’infezione
neonatale della Lombardia
• Tale protocollo prende in considerazione(a differenza del primo) anche il caso
di Neonato Asintomatico di madre che non ha eseguito la PAI,benchè ve ne
fosse l’indicazione: 1)madre con Positività dei tamponi per SGB- 2)Madre con
tamponi non eseguiti o non noti in presenza di fattori di rischio.
• Comune,rispetto al precedente,la Condotta nel caso di Neonati con Madre
Febbrile in Travaglio o con Segni di Sepsi:Valutazione Diagnostica
Completa+terapia Empirica fino ad esclusione dell’infezione.
• In caso:
• 1)Neonati Asintomatici di madre che ha eseguito PAI Incompleta (<4h dal
parto) o che non l’ha eseguita benchè ve ne fosse l’indicazione(Tamponi
Positivi, Tamponi non eseguiti o non Noti, con presenza di fattori di
rischio):Valutazione Diagnostica(PCR-Emocultura_ Conta totale+
Differenziale dei GB),+ Profilassi Neonatale con una dose di Pennicillina
G,(50.ooo UI) entro 1h dalla nascita nel caso di EG< di 35 settimane e/oProm
di 18h: Valutazione Diagnostica + Terapia con Ampicillina fino ad esclusione
dell’infezione.

18. Modalità di profilassi del Neonato
• Ampicillina+Sulbactam fino ad esclusione dell’infezione
• Tamponi alla nascita +Emocromo e Prot.C dopo 24 ore.
• Se Esami Alterati(*)Terapia fino ad esclusione infezione
• Con bambino sintomatico Terapia della Sepsi
• In caso di febbre materna per sospetta Corionamnionite :Valutazione
diagnostica clinica e di laboratorio del neonato e terapia con Ampicillina
+Aminoglicoside fino ad esclusione dell’infezione.
• (*)Esami Alterati:
• Prot.C Superiore a 2 CUT-Off
• G.B. Inferiori 5000 oppure oltre il Range per l’ora di vita
• L’eventuale Positività del tampone senza l’alterazione dell’esame (Prot.C o
G.B)non è sufficiente per eseguire la profilassi;noi lo eseguiamo solo perché,
se positivo, ci induce a rinforzare l’attenzione nell’osservazione per 48-72 ore.

19. Bibliografia:
• Stronati,Caselli, Chirico, “ Le infezioni congenite Perinatali e Neonatali”
• Stronati,Tzialla,Lombardi “ Streptococcus Agalactiae, Ped Med Chir 2003.
• Scragh, Zell, Lynfield e al.”a Population-based comparison of strategies to
prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates.N Engl J Med
2002.
• Schrag, Gorwitz, Fultz-Butts, Schuchat “ Prevention of perinatal group
Bstreptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep
2002
• De cueto, Sanchez, Sampedro e al. “Timing of intrapartum ampicillin and
prevention of vertical transmission of group B streptococcus.ObstetGynecol
1998.
• Benitz , Gould, Druzin “ Risk factors for early-onset group B streptococcal
sepsis: estimation of odds ratios by critical licterature revieww. Pediatrucs
1999

20. Conclusioni
• La strategia preventiva basata sulla PAI+ Profilassi post-natale,si è
dimostrata di notevole efficacia con una riduzione del 76% delle IEO
dal 1990 al 1999 (Velaphis e coll.). In base a studi recenti(Moore e
coll.) non sembrano aumentate , in relazione a questa , sepsi da
microrganismi non SGB, nei nati a termine; in aumento i ceppi SGB
resistenti ad Eritromicina e Clindamicina(Murdoch e Coll.)
• Obiettivi futuri:individuare una strategia finalizzata ad un ulteriore
riduzione della percentuale di IEO, con la realizzazione di test rapidi
affidabili, e di un vaccino,(che potrebbe essere anche un mezzo di
prevenzione per la late-onset).
• E’ opportuno, infine, sottolineare, come il risparmio di un solo caso di
sepsi , copra le spese di profilassi di 14.000 pazienti.
• Velaphi, Siegel, Wendel “early-onset group B streptococcal infection after a compined
maternal and neonatal group B streptococcal chemioprofilaxis strategies. Pediatrics
2003

21. SGB: dati epidemiologici
riferiti al 1998 e 2005
• Incidenza della early onset disease
1998:
1,8/1000 nati vivi
• Incidenza della early onset disease
2005:
0,35/1000 nati vivi
(riduzione dell’80% in 7 anni)
Baker,2008