Pt studenti/rezidenti

1. Implicatiile functionale ale
scoliozei
Metode de evaluare
Medic rezident
Dr.Fratianu Madalina-
Victorita

2. Clasic,scolioza reprezinta curbarea coloanei
vertebrale in plan frontal cu rotatia ,mai accentuata
sau nu,a vertebrelor,uneori implicand si translatia sau
migrarea vertebrelor in alte planuri.
Al doilea element este compensarea si
reductibilitatea curburii scoliotice(diagnostic diferential
cu atitudinea scoliotica /antalgica).
Al treilea element definitoriu il constituie rasunetul
curburii si rotatiei scoliotice asupra regiunilor
invecinate.
Scolioza
Date generale

3. Scolioza este o boala evolutiva,caracterizata prin
una sau mai multe curburi laterale ale coloanei
vertebrale,vizibile in plan frontal,insotite de rotatia
vertebrelor,cu tendinta la compensare superioara si
inferioara a curburilor,dar fara tendinta la reducerea
completa a acestora prin suspendare sau decubit si
cu rasunet asupra morfologiei trunchiului.
Scolioza
Definitie

4. Scolioza

5.  Scolioza se poate clasifica in:
1. Usoara,benigna(<20°);
2. Moderata(20°-70°);
3. Severa(>70°;<1% din populatie)-dureroasa,cu
impact major asupra morbiditatii si mortalitatii
4. Foarte severa(>100°,ff rare)-susceptibilitate
crescuta la infectii pulmonare si
pneumonii,mortalitate crescuta
 Exista dificultati in evaluarea si tratarea scoliozei
deoarece:

Nu se poate prevedea cine va dezvolta scolioza sau
rata de progresie a unei curburi

Scolioza
Clasificare

6.  O scolioza,chiar la debutul ei-spre deosebire de
atitudinea scoliotica-duce la modificari ale
diametrelor toracelui,ale arcurilor costale,sternului,
musculaturii lombo-abdominale si muschilor
implicati in respiratie,cu implicatii functionale
variate.
 Functia respiratorie
Pacientii cei mai susceptibili pentru a dezvolta
complicatii respiratorii sunt cei cu scolioza
moderata si severa.
Deformarile severe,mai ales la pacientii ce asociaza
deficite neuromusculare ,pot duce la disfunctie
Scolioza
Implicatii generale

7.  Scolioza va duce la deformarea toracelui daca este
situata in aceasta regiune.Din cauza interactiunilor
complexe dintre coloana vertebrala,stern si
coaste,deplasarea si rotatia vertebrelor afectate de
scolioza are efecte semnificative asupra formei cutiei
toracice,limitandu-I posibilitatea de expansiune.
 Aceasta boala se asociaza cu alterari cardio-vasculare si
respiratorii atunci cand limiteaza expansiunea toraco-
pulmonara,ceea ce duce la regiuni pulmonare slab
dezvoltate si la reducerea zonei destinata schimburilor
de aer.
 Acest lucru cauzeaza modificari la nivelul vascularizatiei
pulmonare secundare hipoxemiei cronice,ducand la
hipertrofia de ventricul drept si progresia spre
Scolioza
Implicatii pulmonare

8.  Scolioza se asociaza in mod obisnuit cu disfunctie
pulmonara restrictiva,obiectivata prin testele
functionale repiratorii.
 Scaderea volumului pulmonare este
multifactoriala:unghiul scoliozei(>70%) si numarul
de vertebre implicate.
 Spirometria arata reducerea capacitatii vitale
(FVC) si, in mai mica masura, a VEMS (FEV1)
datorita compresiei parenchimului pulmonar si a
scaderii progresive a volumelor pulmonare.
Scolioza
Implicatii pulmonare

9.  Pacientii cu scolioza prezinta insuficienta respiratorie
hipercapnica cronica datorata esecului pompei
pulmonare.
 Clinic acuza dispnee de efort,uneori si de repaus,de
asemeni tuse si expectoratie cronica.
 O serie de factori explica aceste semne si simptome:
a)Scaderea expansiunii toracice;
b)Slabirea muschilor respiratori datorita rigiditatii si
deformarii cavitatii toracice;
c)Slabiciunea muschilor scheletici din cauza scaderii
mobilitatii pacientului
Scolioza
Implicatii pulmonare

10.  Scolioza interfera cu capacitatea functionala a
diafragmului, facilitand dezvoltarea insuficientei
respiratorii si prabusirii functiei pulmonare.
 Disfunctia pulmonara restrictiva,asociata cu
hipoinflatie si microatelectazii duce la scaderea
volumului pulmonar cu cresterea efortului de
respiratie.
 Scolioza de asemeni cauzeaza deplasarea si
rotatia traheii intratoracice si a bronhiolelor
respiratorii,ceea ce duce la obstructie mecanica a
cailor aeriene.Aceste procese adesea conduc la
scaderea rezistentei la efort si dispneea se poate
Scolioza
Implicatii pulmonare

11.  Pierderea de masa osoasa(osteopenie,osteoporoza)-masurarea
densitatii minerale osoase(DMO) la pacientii cu scolioza-limitarea
progresiei scoliozei prin tratarea osteopeniei!
 Dureri cronice de spate –la pacientii tratati anterior chirurgical pt
scolioza-scaderea calitatii vietii
 Spondiloza si durere cronica,severa-la pacientii cu scolioza
neglijata
terapeutic
 Impactul emotional-izolare sociala,stima de sine scazuta,depresie
 Sarcina nu creste riscul progresiei scoliozei
Scolioza
Implicatii generale

12. Se efectueaza in ortostatism.
Se apreciaza :
 asimetria trunchiului
 asimetria umerilor
 proeminenta omoplatului
 deformarea toracelui
 deformarea unghiului taliei
 localizarea, directia si intinderea curburii
Examinarea statica cu firul de plumb – aprecierea
 compensatiei curburilor
Scolioza
Examen clinic

13. Scolioza
Examen clinic

14.  Testul aplecarii inainte:se observa mai usor asimetrii in
aliniamentul coloanei vertebrale,cel mai adesea asa-
numitele “coaste de bizon”
Scolioza
Metode de evaluare

15. Scolioza
Metode de evaluare

16. Scolioza
Metode de evaluare

17.  Cu personal calificat,prin aceasta metoda se pot
detecta curburi de 5-10 grade(comparative cu
unghiul Cobb de pe radiografiile obisnuite),contra
25 grade dintr-o pozitie neutra(in picioare) sau de
la 44 grade in sus atunci cand boala este
observata de catre un membru al familiei.
 Testul aplecarii inainte nu este unul cantitativ,nu
poate fi folosit ca instrument de masurare,chiar
daca devierea este mare,dar poate fi folosit ca o
unealta de screening in populatie
Scolioza
Metode de evaluare

18.  S-au elaborat metode de masurare a gradului
scoliozei in timpul testului aplecarii inainte cu
ajutorul scoliometrului
Scolioza
Metode de evaluare

19. Principiu:dispozitivul foloseste un indicator
dependent de gravitatie pentru a detecta unghiul in
adancime al coloanei vertebrale ,pe masura ce
scoliometrul ramane plasat pe linia mediana
Studiile care au investigat acest dispozitiv sunt
adesea contradictorii in ce priveste exactitatea
masuratorilor si corelatia lor cu un gold-standard.
De aceea folosirea acestui instrument duce
adesea la o rata de detectie fals-pozitiva.
Scolioza
Metode de evaluare

21.  Evaluarea conturului coloanei vertebrale
In decursul timpului s-a observat ca exista o relatie
intre conturul spatelui si geometria coloanei
vertebrale cand subiectul este in
ortostatism.Natura exacta a acestei relatii
urmeaza a fi definita.
S-au elaborat instrumente de masurare a conturului
spatelui:
Scolioza
Metode de evaluare

22.  1.Pantograful reprezinta un sistem format din elemente
de legatura care,atunci cand un capat este fixat la
obiectul sursa,capatul opus reproduce forma obiectului
la diverse marimi
Scolioza
Metode de evaluare

23.  Pantografierea a fost folosita la trasarea unei
harti a conturului spatelui,fara a avea o corelatie cu
masuratorile radiologice ale coloanei vertebrale
Scolioza
Metode de evaluare

24. 2.Labelle si colab. au dezvoltat un instrument care
este introdus in apofiza spinoasa a corpului
vertebral printr-o gaura forata chirurgical,la
pacientii supusi unei interventii chirurgicale
Desi nu este un instrument cu utilitate clinica,el
ajuta la evaluarea pozitiei vertebrei independent
de topografia de suprafata,oferind o estimare in
dinamica a orientarii vertebrei in timpul procedurii
de corectie chirurgicala.
Scolioza
Metode de evaluare

26.  3.Topografia Moiré:se bazeaza pe efectul Moiré(cand lumina este aplicata
asupra a doua sau mai multe structuri egale ca amplitudine,dar suprapuse,apar
liniile de interferenta sau “franjurii Moiré)
Crearea modelului Moire se obtine prin directionarea unei lumini de mare
intensitate printr-un grilaj, pe spatele subiectului. Efectul se produce prin
interactiunea grilajului cu umbra lui.Astfel,asimetriile conturului spatelui se
observa sub forma unor deviatii in modelul de franjuri de la stanga spre dreapta.
Se considera ca teste precum topografia Moire ofera metode de cuantificare a
scoliozei mai precise si mai sensibile decat cele observationale(testul aplecarii
inainte) si in plus fara riscul asociat metodelor radiografice.
Scolioza
Metode de evaluare

27. Scolioza
Metode de evaluare

28.  Efectul Moire este influentat de pozitia
scapulelor,care poate fi independenta de prezenta
deformarilor coloanei,de aceea screeningul
scoliozei prin aceasta metoda aduce si multe
rezultate fals-pozitive.
 Nu exista nici o corelatie intre gradul devierii
laterale masurata radiologic si diferentele dintre
liniile de contur masurate prin topografia Moire.
Scolioza
Metode de evaluare

29.  Metode cantitative bazate pe tehnici imagistice
bidimensionale:
a) Radiografia-standardul pentru evaluarea patologiei
musculoscheletale,implicit a scoliozei.
S-au dezvoltat numeroase tehnici de masurare pe
baza acestei metode,care poate furniza si informatii
suplimentare despre conditia pacientului.
Cateva probleme limiteaza folosirea acestei metode.
Scolioza
Metode de evaluare

30. Dozajul radiatiilor
Exista riscul de a dezvolta cancer la san la femeile
cu scolioza,expuse in mod sistematic la radiatii
ionizante.
Hoffmann si colab. au atras atentia despre un
pacient cu scolioza ce a fost examinat radiologic
peste 600 de ori.
Cu toate ca tehnologia a avansat in ce priveste
controlul radiatiilor radiografiilor(filtre,orientarea
pacientului catre fascicul,echipament radiografic
digital),Leavey si colab. au aratat ca riscul de cancer
asociat explorarilor radiologice pentru scolioza “nu
Scolioza
Metode de evaluare

31.  Masurarea scoliozei pe baza radiografiilor
Avantaj:deformarile pot fi vizualizate in mod direct
si se poate ajunge la masurarea lor
Cele mai utilizate metode de masurare :metoda
Cobb-Lippmann si metoda lui Nash si Moe.
Metoda Cobb
-cea mai frecventa
-utilizata pentru prima data in 1948
-evalueaza deformarile laterale(unghiul Cobb)
Scolioza
Metode de evaluare

32.  Unghiul Cobb(unghiul scoliozei)-principiu:
-se traseaza cate doua linii,una paralela cu marginea
superioara a vertebrei terminale superioare iar cealalta
paralela cu marginea inferioara a vertebrei terminale
inferioare (vertebrele terminale sunt acelea care
limiteaza superior si inferior unghiul curburii scoliotice si
a caror inclinatie maxima se situeaza spre concavitatea
curburii)
-apoi se traseaza alte doua linii perpendiculare pe primele
si unghiul ce rezulta din intersectarea lor este masurat
Scolioza
Metode de evaluare

34.  Metoda lui Nash si Moe
-evalueaza rotatia vertebrala
-se identifica pediculii vertebrali ai vertebrelor interesate si apoi
rotatiile asociate, bazate pe deplasarea pediculilor de la pozitia
“normala”
Scolioza
Metode de evaluare

35.  Erori de masurare in radiografie
1) Efectuarea radiografiei:erori de pana la 17 grade unghi
Cobb datorate pozitiei gresite a pacientului
2) Incoerente tehnice in expunerea radiografica:erori de
pana la 9 grade ale unghiului Cobb
3) Erori datorate reperelor anatomice :
-anomalii congenitale ale vertebrelor sau pediculilor,
-deformari survenite ca urmare a fortelor implicate in
scolioza ,
- variatii anatomice ce pot cauza alterari severe a
curburii cuprinse intre vertebrele terminale, fara a fi
afectat unghiul Cobb ,
-alterari fiziologice in orientarea
Scolioza
Metode de evaluare

36. 4) Examinatorul ,care identifica si apoi marcheaza punctele de reper,in
functie de:
-calitatea filmelor radiografice;
-nivelul de calificare al examinatorului(training);
-alegerea vertebrelor terminale ce incadreaza curbura scoliotica;
-tipul de dispozitiv folosit pentru evaluarea unghiului rezultat;
-grosimea creionului examinatorului
Erorile datorate examinatorului duc la variatii de pana la 9,6° la acelasi
examinator si pana la 11,8° in cazul examinatorilor diferiti.
Erori asemanatoare au fost gasite la masurarea prin metoda lui Nash si
Moe pentru evaluarea rotatiilor vertebrale.Ho si colab. au gasit erori
de pana la 11° rotatie la vertebrele clasificate ca si grad 0(nici o
rotatie).
Din cauza acestori erori de masurare ,care variaza intre 10° si 23° la
unghiul Cobb,exista un nivel de confidenta scazut al acestei metode
radiografice,cu implicatii majore in tratamentul scoliozei,nefiind cu
Scolioza
Metode de evaluare

37. Aceasta diferenta este rezultatul dispersiei fasciculului de lumina fata
de sursa sa.Ca rezultat,unele structuri anatomice vor aparea pe
radiografie marite sau deformate,ducand la alte erori de masurare ce
tin de identificarea reperelor.Aceste probleme devin si mai importante
cand obiectul de interes este decalat fata de punctul de generare al
fascilulului.Obiectele situate mai aproape de film vor fi afectate diferit
fata de cele situate mai departe.
Exemplu :umbra unei curburi plane variaza in functie de distanta ei fata
de sursa de lumina;daca curbura este rotita in axul lung iar sursa de
lumina si fereastra de vizualizare nu se modifica,unghiul proiectat de
curbura apare schimbat.Similar,unghiul Cobb si alte masuratori
radiografice sunt mult influentate de marimea rotatiei din interiorul
curburii.
Astfel,desi radiografiile sunt executate in plan frontal si lateral,
vertebrele curburii scoliotice sunt vizualizate de obicei oblic si din
aceasta cauza adevaratul unghi al curburii nu este clar evidentiat.
Toate aceste probleme ce tin de marime,deformare si proiectie pot
Scolioza
Metode de evaluare

38.  Metode cantitative bazate pe prelucrarea imaginilor in 3D
 Tomografia computerizata si IRM-ul
CT-ul reprezinta metoda prin care sunt efectuate imagini 2D
in trei planuri ortogonale(frontal,sagital si transvers) care
apoi sunt reconstruite de computer pentru a crea o
reprezentare tridimensionala ce poate fi manevrata de
programe sofisticate spre a fi vazuta din orice
orientare.CT-ul ofera informatii foarte detaliate despre
morfologia coloanei si vertebrelor.
Este folosit pentru a evalua forma si orientarea curburilor si
geometria intravertebrala.
Dezavantajele metodelor bazate pe tomografie
computerizata sunt numeroase: radiatii ionizante,timp
crescut de achizitie a informatiilor=>artefacte de
miscare;pacientul sta culcat=> descrierea coloanei nu tine
Scolioza
Metode de evaluare

40.  Fotogrametria=stiinta de a obtine masuratori
pornind de la fotografii
In analiza scoliozei,aceasta metoda se foloseste
de imaginile 2D radiografice pentru a construi
imagini 3D ale coloanei vertebrale
Fotogrametria este supusa la randul ei erorilor de
masurare .
Comparativ cu metodele bazate pe CT ce ofera o
reconstructie 3D detaliata,fotogrametria creeaza
reprezentari tridimensionale minime,dar are
avantajul ca este o metoda ieftina,cu expunere
joasa la radiatii,efectuata in pozitie verticala si
Scolioza
Metode de evaluare

42.  Scolioza este o boala evolutiva ce cauzeaza
disfunctii cardio-pulmonare posibile
amenintatoare de viata in lipsa tratamentului
adecvat si sustinut.
 Diagnosticul scoliozei este clinic si imagistic.
 Datorita ratei de detectie foarte buna, usurintei
aplicarii,costului si riscului foarte redus pentru
pacient,testul aplecarii inainte reprezinta metoda
standard de screening pentru scolioza .
In concluzie

43. VA MULTUMESC!