4. MA NON PUO’
PARLARE DI MORTE IN SENSO
FILOSOFICO, RELIGIOSO,
ANTROPOLOGICO, PSICOLOGICO….
PPD 2014
5. NEI SECOLI L’UOMO
HA VISTO CHE
soggetti senza respiro e senza battito cardiaco
dopo un certo tempo iniziano
INVARIABILMENTE a decomporsi
ha così compreso che se la funzione circolatoria
e respiratoria era perduta il soggetto era
diventato un CADAVERE
PPD 2014
6. PAROLE PESANTI
respiro RUAH in ebraico, πνεύμα in greco
respiro, soffio, vento, ma anche spirito, soffio vitale
cuore LEV in ebraico, καρδία in greco
sede della ragione, dell’intelligenza, della conoscenza, dell’anima
DIVENTANO LE SEDI DELLA VITA IN
TUTTE LE CULTURE
PPD 2014
7. E IN EFFETTI….
Fino a quando non sono esistite le tecniche di
rianimazione c’è stata coincidenza tra arresto del
cuore, arresto del respiro e morte.
Ed anche l’accertamento della morte ha avuto
per secoli un interesse limitato all’esclusione dei
casi di morte apparente
PPD 2014
8. MA DA TEMPO SAPPIAMO
che è il cervello l’organo supremo di
coordinamento di tutto l’organismo
il centro ricevente di tutte le esperienze
sensorie, cognitive ed emotive così da agire
“come motore centrale neuronale
dell’esistenza”.
PONTIFICIA ACCADEMIA DELLE SCIENZE 2008
PPD 2014
9. E DUNQUE NEL
SECOLO SCORSO
L’ATTENZIONE SI
SPOSTA DAL TORACE
AL CERVELLO
PPD 2014
11. per funzionare e per
vivere
il cervello ha bisogno di
ricevere sangue
pompato dal cuore
ossigenato dai polmoni
PPD 2014
12. se il cervello non la stimola
la respirazione spontanea
cessa
l’attività respiratoria
dipende dal cervello
PPD 2014
13. il cuore invece non ha bisogno dell’attività
cerebrale per contrarsi: al proprio interno ha un
gruppo di cellule nervose che lo stimolano, il
nodo senoatriale che è il pacemaker fisiologico.
Basta che il sangue sia ossigenato e il cuore
batte autonomamente
PPD 2014
16. il cervello smette
di funzionare
perché non
riceve sangue...
Quando il cuore
si ferma……….
PPD 2014
17. il cervello muore
perché non
riceve sangue...
e il respiro cessa
Quando il cuore
si ferma……….
PPD 2014
18. Quando il cuore
si ferma……….
il cervello muore
perché non
riceve sangue...
e il respiro cessa
PPD 2014
19. fino agli anni ’50…
non è servito sottolineare la centralità del cervello nell’evento
morte
anche se da sempre il substrato biologico della morte è stato
ed è la morte del cervello, solitamente provocata dall’arresto
del cuore e/o del respiro
PPD 2014
20. ma a fine anni ’50…
nascono i primi reparti di rianimazione
e si inizia a utilizzare la ventilazione artificiale
meccanica
su pazienti che non sono in grado di respirare
autonomamente
PPD 2014
23. Tra coloro che vennero
sottoposti a
rianimazione vi furono
anche soggetti che
avevano subito una
lesione cerebrale
primitiva (trauma
cranico, emorragia
cerebrale ecc)……..
PPD 2014
24. ….alcuni dei quali
presentarono un quadro
mai visto prima.
Il loro cervello sembrava aver
perduto qualsiasi funzione, ma
il cuore non si fermava
Erano “al di là del coma”, in
una situazione diversa ed
ancora più grave.
PPD 2014
26. Dal 1959 al 1968
Numerose serie di soggetti studiati
Mostrano segni di cessazione di TUTTE le funzioni cerebrali
Tutti vengono rianimati a oltranza fino a quando il cuore non si ferma.
Nessuno di essi recupera.
Tutte le autopsie mostrano colliquazione del cervello, cioè
disfacimento fisico
PPD 2014
27. 1968 HARVARD
Ad Hoc Committe
A definition of irreversible coma report af the Ad Hoc
Committe of the Harvard Medical School to examine
the definition of Brain Death
JAMA 1968;205:337-340
PPD 2014
28. CRITERI DI HARVARD
assenza di farmaci depressori
temperatura > 32,2 °C
coma areflessico
assenza di movimenti spontanei o provocati
apnea al distacco dal ventilatore
E.E.G. isoelettrico (“piatto”)
24 ore
PPD 2014
29. 56 anni di conferme
non variazioni significative in 56 anni
riduzione del tempo di osservazione
maggiore focalizzazione sulla causa
specifiche tecniche sui test diagnostici
IL CONCETTO RESTA IMMUTATO
PPD 2014
33. ….fino a diventare
maggiore della
pressione
arteriosa
P.I.C. > P.A.M.
Il sangue proveniente dal cuore
non riesce più ad entrare nel
cranio e l’encefalo resta privo
di perfusione ematica
PPD 2014
34. e dopo un breve tempo
in tale situazione l’encefalo
inizia a colliquare e muore
PPD 2014
36. L’encefalo
non è più perfuso….
….una macchina
insuffla i polmoni
...il cuore continua
a battere
PPD 2014
37. in questa situazione il soggetto
è MORTO
perché non ha più l’encefalo
anche se ha un respiro meccanico
e di conseguenza il battito cardiaco
«MORTE ENCEFALICA»
PPD 2014
41. LA MORTE SI IDENTIFICA
CON LA CESSAZIONE
IRREVERSIBILE
DI TUTTE LE FUNZIONI
DELL’ENCEFALO
Art.1 Legge 23/12/1993 n°578
PPD 2014
42. Alla luce dei limiti epistemologici
che ci siamo dati possiamo dire
che “si identifica” non significa
“consiste in” ma, più umilmente,
“si accerta quando”
“è avvenuta dopo che”
PPD 2014
43. LA MORTE
è avvenuta quando è avvenuta
LA CESSAZIONE
IRREVERSIBILE
DI TUTTE LE FUNZIONI
DELL’ENCEFALO
PPD 2014
45. DIFFERENZE
FONDAMENTALI
STATO DI COMA
è una condizione patologica
di VITA
la sua irreversibilità è una
prognosi, che può anche
essere sbagliata e cambia
nel tempo
corrisponde a una
alterazione funzionale
non interessa tutto l’encefalo
può risolversi
MORTE ENCEFALICA
è MORTE
è una diagnosi
è una diagnosi facile
corrisponde a una realtà di
disfacimento fisico del cervello
interessa tutto l’encefalo
è definitiva
PPD 2014
46. I criteri di Harvard non sono stati elaborati per
giustificare i prelievi di organi.
Anche senza i trapianti sarebbe stato necessario
stabilire se quei soggetti, che diventavano sempre più
numerosi e che, invariabilmente, andavano incontro
all’arresto cardiaco erano ancora pazienti oppure già
cadaveri.
PPD 2014
47. E’ richiesto l’accertamento della
“whole brain death”, cioè della morte
sia della corteccia che del tronco
PPD 2014
49. danno parziale del tronco:
effetti variabili tra cui la
locked in syndrome
Perdita
irreversibile
della
funzionalità
PPD 2014
morte del tronco:sempre seguita
da morte degli emisferi
52. DEAD DONOR RULE
Il rispetto della «regola del donatore morto» deve
essere assoluto a garanzia dei cittadini
Garantisce che si tratti di cadaveri e non di moribondi,
morenti, comatosi irreversibili o di qualsiasi altra cosa
PPD 2014
53. alterazioni funzionali nella
morte encefalica
CARDIOCIRCOLATORIE
RESPIRATORIE
IDROELETTROLITICHE
TERMICHE
COAGULATIVE
ORMONALI E METABOLICHE
la morte a cuore battente è una condizione transitoria cui
segue l’a.c.c.
PPD 2014
54. UNA MORTE SOLA
due modi di morire
la morte è sempre la morte dell’encefalo
essa può avvenire secondariamente all’arresto
cardiaco prolungato ed alla conseguente assenza
di flusso ematico cerebrale
oppure verificarsi per lesione cerebrale primitiva,
ed in un paziente sottoposto a rianimazione non
comporta necessariamente l’arresto del cuore
PPD 2014
55. ACCERTAMENTO CON
CRITERI CARDIOLOGICI
se la morte avviene per arresto primitivo del
cuore
occorre la registrazione elettrocardiografica che
documenti l’assenza di attività cardiaca per
almeno 20 minuti
Si tratta di un accertamento indiretto della morte
cerebrale per prolungata assenza di flusso
PPD 2014
56. ACCERTAMENTO CON
CRITERI NEUROLOGICI
Se la morte avviene per lesione cerebrale
in soggetti sottoposti a terapia di
rianimazione che li mantiene a cuore
battente
si utilizzano strumenti che valutano
direttamente perdita irreversibile di tutte le
funzioni dell’encefalo
PPD 2014
58. DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA
CLINICA STRUMENTALE
INTERO ENCEFALO
TRONCO ENCEFALICO
E.E.G. isoelettrico
«piatto»
Assenza di tutti i riflessi
dei nervi cranici + apnea
CORTECCIA - EMISFERI
PPD 2014
59. PRESUPPOSTI DI
SICUREZZA
ETIOLOGIA CERTA
imaging coerente
andamento clinico coerente
ASSENZA DI FATTORI INTERFERENTI
ipotermia
farmaci che alterano l’esame obiettivo
neurologico o l’E.E.G.
alterazioni endocrino-metaboliche gravi
instabilità emodinamica con ipoperfusione
cerebrale PPD 2014
In base a queste leggi la diagnosi di morte encefalica si fonda innanzitutto sulla certezza eziopatogenetica, cioè sulla sicurezza delle cause che hanno portato alla morte e comprende poi una componente clinica costituita dalla valutazione dei riflessi del tronco cerebrale e dall’apnea e una componente strumentale costituita dall’eeg; la prima ci consente sostanzialmente di diagnosticare la morte del tronco cerebrale, la seconda la morte degli emisferi: tutte e due insieme quella dell’intero encefalo.
Facendo riferimento al titolo della relazione, si potrebbe proporre di eliminare l’eeg e di limitare la diagnosi alla morte del tronco encefalico; questo del resto è quanto avviene già in vari Paesi come l’Inghilterra e la Spagna ed è dal punto di vista scientifico assolutamente corretto in quanto alla morte del tronco cerebrale fa sempre seguito, a distanza di solito di qualche ora, la morte anche degli emisferi.