1. HHuuee CCeennttrraall HHoossppiittaall
NHÂN 2 TTRRƯƯỜỜNNGG HHỢỢPP RRÒÒ PPHHẾẾ QQUUẢẢNN –– MMÀÀNNGG PPHHỔỔII
TRONG PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN QUA NỘI SOI NGỰC
ʚɞ
BBCCVV:: NNgguuyyễễnn TThhịị TThhaannhh HHưươơnngg
KKhhooaa GGÂÂYY MMÊÊ HHỒỒII SSỨỨCC BB
BBỆỆNNHH VVIIỆỆNN TTRRUUNNGG ƯƯƠƠNNGG HHUUẾẾ

2. CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC
Tổng quan
• Ngày nay đã trở thành một kỹ thuật
được áp dụng rộng rãi trong phẫu
thuật tiêu hoá.
• Được thực hiện tại BVTW Huế từ
năm 2007.
• Nhiều ưu điểm:
+ Tránh mở ngực lớn
+ Giảm biến chứng hô hấp nặng hậu phẫu
+ Hạn chế viêm trung thất do dò miệng nối
+ …
Rothenberg SS. Thoracoscopic pulmonary surgery. Se m in Pe d ia tr
Surg . 2007;16:231–7
http : //www. la p a ro s c o p ic e x p e rts . c o m /e s o pha g e c to m y . htm l

3. CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC
Tổng quan (tt)
• Tuy nhiên, đây là một loại hình gây
mê khó.
+ Biến chứng phẫu thuật
+ Đòi hỏi người gây mê phải có
chuyên môn và kinh nghiệm cao
+ Trang thiết bị theo dõi đầy đủ
http : //www. la p a ro s c o p ic e x p e rts . c o m /e s o pha g e c to m y . htm

4. CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC
Mục tiêu
• Báo cáo 2 trường hợp gây rò phế quản – màng phổi
do rách phế quản trong thì nội soi cắt thực quản đoạn
ngực.
• Bàn luận về vai trò của việc theo dõi phân áp CO2 cuối
thì thở ra ETCO2 - là một thông số quan trọng giúp
chẩn đoán.

5. BBÁÁOO CCÁÁOO
TTrrưườờnngg hhợợpp llââmm ssàànngg 11

6. •Bệnh nhân Hoàng Văn M.
+ Nam
+ 49 tuổi
+ Nặng 53kg
+ Không có tiền sử nội, ngoại khoa gì đặc biệt
+ Vào viện vì lí do: nuốt nghẹn
+ Phân độ ASA II
+ Chẩn đoán: K thực quản 1/3 giữa xâm lấn
+ Chỉ định: phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực
+ Khám trước mê: kết quả trong giới hạn cho phép
+ Lên lịch mổ chương trình ngày 22/10/2013

7. Phim XQuang ngực thẳng và nghiêng có cản quang chẩn đoán
hẹp thực quản do u xâm lấn của trường hợp lâm sàng 1.

8. Gây mê – Phẫu thuật
•Thiết lập 2 đường truyền ngoại vi
•Đặt catheter ngoài màng cứng đoạn ngực để giảm đau
sau mổ, duy trì liên tục:
+ marcaine 0.1mg/kg/h, fentanyl 1μg/kg/h, adrénaline 1/200000mg
•Khởi mê: propofol, fentanyl, rocuronium
•Đặt ống nội khí quản hai nòng Robertshaw (T) cỡ 37Fr
+ áp lực cuff #22 mmHg
•Duy trì mê: sevoflurane 3% (fiO2 50%)
•Đặt catheter ĐM quay đo huyết áp xâm lấn liên tục
•Đặt tư thế phẫu thuật, nghiêng trái

9. Gây mê – Phẫu thuật (tt)
•Cô lập phổi tốt:
+ Bơm CO2 vào khoang màng phổi (KMP) phải:
- áp lực bơm 4-6mmHg
- tốc độ bơm 3-4 lít/phút
+ Phổi xẹp và quan sát phẫu trường tốt
•Cài đặt thông số máy mê: Vt= 6 ml/kg; f= 18 l/ph
•Giá trị ETCO2 dao động 35-45 mmHg
•ti Phẫu thuật tiếếnn hhàànnhh bbììnnhh tthhưườờnngg ttrroonngg ##9900 pphhúútt đđầầuu

10. Gây mê – Phẫu thuật (tt)
•Sau khi PTV đã cắt thực quản đoạn ngực, khi đang tiến
hành thì bóc tách hạch, quan sát thấy:
+ Giá trị ETCO2 tăng mạnh từ 45 – 106 mmHg, và có thời điểm
không đo được
+ Huyết áp tụt ngang mức 67/43 mmHg (dùng 9mg ephedrine)
+ Mạch nhanh không đáng kể
+ Độ bão hoà oxy không biến đổi nhiều 97-100%
+ Áp lực đỉnh đường thở Ppeak luôn trên 30 cmH2O

11. Giá trị ETCO2 là 106mmHg
(giá trị HA trên hình ở thời điểm trước khi lấy HA động mạch
xâm lấn, còn lưu trên monitor)

12. Gây mê – Phẫu thuật (tt)
•Suy nghĩ ban đầu về các khả năng:
+ Thuyên tắc khí lượng lớn do bơm CO2 khoang màng phổi
+ Tổn thương phế quản
 lượng CO2 bơm vào KMP bị cuốn vào đường hô hấp
 đi qua sensor đo ETCO2  có giá trị cao quá ngưỡng
•Êkip PTV được chúng tôi thông báo về thay đổi nguy
hiểm đột ngột và yêu cầu xem xét các khả năng!
•Đồng thời tại thời điểm này, điều chỉnh các thông số:
+ Giảm thể tích thông khí xuống 4–5 ml/kg
+ Tăng tần số thở lên 22–28 l/ph

13. Gây mê – Phẫu thuật (tt)
•Tình trạng bất ổn vẫn tiếp diễn đến khi tìm thấy
nguyên nhân:
Phế quản trái đoạn bóng cuff đã bị rách lớn và bóng
cuff phế quản của NKQ Robertshaw bị thủng xẹp do
nhầm lẫn trong thì bóc tách hạch.
•Và việc khâu tái tạo lỗ rách phế quản được tiến hành
nhanh ngay sau đó.

14. Lỗ rách lớn phế quản trái và thủng xẹp cuff phế quản NKQ Robertshaw
gây lưu thông CO2 được bơm vào màng phổi và CO2 của nhu mô phổi-phế
quản làm tăng ETCO2 ở mức rất cao.

15. Gây mê – Phẫu thuật (tt)
Sau khi tổn thương phế quản được sửa chữa:
•Tình trạng cải thiện dần và phần còn lại của cuộc mổ
tương đối ổn định.
•Giá trị ETCO2 trở về trong phạm vi cho phép 45–50
mmHg.
•Khí máu động mạch (thời điểm gần cuối cuộc mổ) kết quả
toan hô hấp nhẹ: pH = 7.31, PaCO2 = 52 mmHg, PO2 = 179
mmHg, HCO3 = 22.5 mmol/l, BE = -3,5.

16. Hậu phẫu
•Cuộc mổ kết thúc, lưu ống NKQ một nòng (được thay
ở thì phẫu thuật bụng và cổ)
•Chuyển khu hồi sức thở máy hỗ trợ
•Cai máy thành công, rút ống NKQ buổi tối cùng ngày
•Hồi sức tích cực sau 4 ngày, bệnh được chuyển điều trị
tại bệnh phòng Ngoại Tiêu hoá
•Xuất viện sau 9 ngày.

17. BBÁÁOO CCÁÁOO
TTrrưườờnngg hhợợpp llââmm ssàànngg 22

18. •Bệnh nhân Nguyễn Xuân Q.
+ Nam
+ 52 tuổi
+ Nặng 70kg
+ Không có tiền sử nội, ngoại khoa gì đặc biệt
+ Vào viện vì lí do: nuốt nghẹn
+ Phân độ ASA II
+ Chẩn đoán: K thực quản 1/3 giữa – dưới
+ Chỉ định: phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực
+ Khám trước mê: kết quả trong giới hạn cho phép
+ Lên lịch mổ chương trình ngày 10/03/2014

19. Gây mê – Phẫu thuật
•Thiết lập 2 đường truyền ngoại vi
•Đặt catheter ngoài màng cứng đoạn ngực để giảm đau sau
mổ, duy trì liên tục
•Khởi mê: propofol, fentanyl, rocuronium
•Đặt ống nội khí quản hai nòng Robertshaw (T) cỡ 39Fr
•Duy trì mê: sevoflurane 3% (fiO2 50%)
•Đặt catheter ĐM quay đo huyết áp xâm lấn liên tục
•Đặt tư thế phẫu thuật, nghiêng trái
•Cô lập phổi tốt: Bơm CO2 vào KMP phải (áp lực bơm 4-6mmHg
và tốc độ bơm 3-4 lít/phút); phổi xẹp và quan sát phẫu trường tốt
•Cài đặt thông số máy mê: Vt= 6 ml/kg; f= 18 l/ph
•Giá trị ETCO2 dao động 35-45 mmHg
• Phẫu tthhuuậậtt ttiiếếnn hhàànnhh bbììnnhh tthhưườờnngg ttrroonngg ##9900 pphhúútt đđầầuu ttiiêênn..

20. Gây mê – Phẫu thuật (tt)
•Khi đang tiến hành thì bóc tách hạch, sau cắt toàn bộ
thực quản đoạn ngực, quan sát thấy:
+ Giá trị ETCO2 tăng mạnh từ 46 – 67 mmHg
+ Huyết áp tụt ngang mức 87/53 mmHg
+ Mạch nhanh khoảng 110 l/ph
+ Độ bão hoà oxy dao động 95-99%
+ Áp lực đỉnh đường thở Ppeak trên 30 cmH2O

21. Gây mê – Phẫu thuật (tt)
•Nghi ngờ khả năng tổn thương phế quản
•Êkip PTV được chúng tôi thông báo về thay đổi đột
ngột và yêu cầu xem xét khả năng!
•Đồng thời tại thời điểm này, điều chỉnh các thông số:
+ Giảm thể tích thông khí xuống 4–5 ml/kg
+ Tăng tần số thở lên 22–26 l/ph
•Nguyên nhân được tìm thấy:
Phế quản trái đoạn bóng cuff đã bị rách lớn nhưng
bóng cuff phế quản NKQ Robertshaw chưa bị thủng.
•Việc khâu tái tạo lỗ rách phế quản được tiến hành
nhanh ngay sau đó.

22. PTV khâu tái tạo lỗ rách phế quản (T). Bóng cuff phế quản NKQ
Robertshaw (cỡ 39Fr)chưa bị thủng xẹp nên vẫn đủ chèn lỗ rách.
Sự tăng ETCO2 là cao tương đối.

23. Gây mê – Phẫu thuật (tt)
Sự tăng ETCO2 là cao tương đối, nên:
•Không tăng thêm nữa khi chỉnh thông số máy mê
•Tình trạng cải thiện dần và phần còn lại của cuộc mổ
tương đối ổn định sau khi tổn thương phế quản được
sửa chữa
•Giá trị ETCO2 về giới hạn bình thường 35–45 mmHg
•Khí máu động mạch (thời điểm khâu xong lỗ rách phế quản)
kết quả toan hô hấp-chuyển hoá hỗn hợp: pH = 7.27,
PaCO2 = 46.5 mmHg, PO2 = 129 mmHg, HCO3 = 16.5 mmol/l,
BE = -6,6.

24. Hậu phẫu
•Cuộc mổ kết thúc, lưu ống NKQ một nòng
•Chuyển khu hồi sức thở máy hỗ trợ
•Cai máy thành công, rút ống NKQ buổi tối cùng ngày
•Sau hồi sức tích cực sau, bệnh được chuyển điều trị tại
bệnh phòng Ngoại Tiêu hoá
•Xuất viện sau 9 ngày.

25. BBÀÀNN LLUUẬẬNN

26. Bàn luận
•Là 2 trường hợp lâm sàng minh họa một biến chứng
phẫu thuật nguy hiểm trong cắt thực quản nội soi ngực
(CTQNSN)
•Dấu hiệu nghi ngờ ban đầu là sự tăng quá mức ETCO2
•Phát hiện và xử lí thành công nhờ:
+ Sự cảnh giác của êkip gây mê
+ Hiểu biết các tăng thì phẫu thuật
+ Phối hợp tốt giữa êkip gây mê – phẫu thuật
•Làm nổi bật vai trò của việc theo dõi ETCO2 ở bệnh
nhân trải qua phẫu thuật CTQNSN
Ka ko dka r PS e t a l. . Ca p no g ra phy c a n a id in d ia g no s is o f tra che o bro nchia l injury .
Ana e s the s ia . 2 0 0 1 ; 5 6 : 5 9 4– 5
Shulm a n D e t a l. Ca p no g ra phy in the e a rly d ia g no s is o f CO 2 e m bo lism during la p a ro s c o p y .
Ca n Ana e s th So c J. 1 9 8 4; 3 1 : 45 5 – 9

27. Bàn luận (tt)
•Báo cáo của Imparatori A. và cs, về 1100 trường hợp
phẫu thuật ngực nội soi (PTNNS) trong 12 năm, các biến
chứng thường gặp là:
+ Rò khí kéo dài
+ Nhiễm trùng vết mổ
+ Chảy máu
+ Chuyển mổ mở ngực do biến chứng cấp tính (ít)
Im p e ra to ri A, Ro to lo N, G a tti M, Na rd e c chia E, De Mo nte L, Co nti V, Do m inio ni L.
Pe ri-o p e ra tive c o m p lic a tio ns o f vid e o -a s s is te d tho ra c o s c o p ic s urg e ry (VATS). Int J
Surg . 2 0 0 8 ; 6 (Sup p l 1 ): S7 8 – 8 1
•Có thể xác định tổn thương đường hô hấp trong
PTNNS bằng cách theo dõi ETCO2
Ka ko dka r PS, Ka y NH. Ca p no g ra phy c a n a id in d ia g no s is o f tra che o bro nchia l injury .
Ana e s the s ia . 2 0 0 1 ; 5 6 : 5 9 4– 5

28. Bàn luận (tt)
•Bơm CO2 vào KMP trong CTQNSN để đảm bảo và duy
trì xẹp phổi, giúp quan sát phẫu trường tốt.
•Thường có gia tăng ETCO2 vừa phải nhưng hầu hết
được dung nạp tốt, không rối loạn huyết động nhiều
•Tăng ETCO2 nhẹ có thể khắc phục: tăng tần số hô hấp
•Tăng ETCO2 vừa và nặng có thể gây:
+ Shock thể tích, giảm cung lượng tim, huyết áp
+ Toan hô hấp – chuyển hoá
+ Tăng phóng thích catecholamine nội sinh gây tăng nhịp tim,
tăng áp động mạch phổi
Hs in-Lun Wu e t a l. Se ve re c a rbo n d io x id e re te ntio n during s e c o nd la p a ro s c o p ic s urg e ry fo r
urg e nt re p a ir o f a n o p e ra tive d e fe c t fro m the p re c e d ing la p a ro s c o p ic s urg e ry . Ac ta
Ana e s the s io l Ta iwa n. 2 0 0 8 ; 46 (3 ): 1 24−1 2 8

29. Bàn luận (tt)
Trường hợp lâm sàng 1
•ETCO2 tăng cao quá mức, đột ngột, nhanh chóng do:
Có lỗ rách phế quản đoạn cuff NKQ & cuff thủng xẹp
 CO2 bơm vào KMP bị cuốn vào đường hô hấp
 lưu thông CO2 được bơm vào - CO2 nhu mô-phế quản
 đi qua sensor đo ETCO2  có giá trị cao quá mức
•Tình trạng hạ huyết áp xảy ra là do sự tăng đột ngột áp
lực khoang màng phổi

30. Bàn luận (tt)
Trường hợp lâm sàng 2
•ETCO2 tăng không quá cao và điều chỉnh được do:
+ Lỗ rách phế quản (T) đoạn cuff phế quản nhỏ hơn
+ Cuff phế quản (cỡ 39Fr, >37Fr) không bị thủng xẹp
 CO2 bơm vào KMP ít bị cuốn vào đường hô hấp hơn
 qua sensor không quá nhiều
•Mức độ dao động mạch, huyết áp và độ bão hoà oxy
không quá nhiều.

31. Bàn luận (tt)
Các khả năng khác có thể làm ETCO2 tăng:
•Tăng thân nhiệt ác tính
•Bão giáp
•Giảm thông khí
•Thuyên tắc khí
+ Gđ đầu thường gây giảm ETCO2 do tăng khoảng chết
(VD/VT)
+ Thường có nhịp tim nhanh, loạn nhịp, hạ huyết áp, OAP
+ Tăng ETCO2 nhưng không cao như trường hợp của chúng
tôi
Shulm a n D e t a l. Ca p no g ra phy in the e a rly d ia g no s is o f c a rbo n d io x id e
e m bo lism during la p a ro s c o p y . Ca n Ana e s th So c J. 1 9 8 4; 3 1 : 45 5 – 9

32. KKẾẾTT LLUUẬẬNN

33. Kết luận
• 2 trường hợp báo cáo cho thấy một biến chứng ít gặp
nhưng có nguy cơ cao của CTQNSN.
• Chẩn đoán bởi sự tăng ETCO2 nhanh–mạnh và phối
hợp tốt với PTV tìm thấy tổn thương.
• Bơm CO2 vào KMP trong phẫu thuật nội soi ngực song
hành rất nhiều nguy cơ, biến chứng nguy hiểm.
• Người gây mê phải nhận thức được tầm quan trọng
của việc theo dõi phân áp CO2 cuối thì thở ra đối với
loại hình phẫu thuật này.

34. Tài liệu tham khảo
1. Dương Xuân Lộc, Hoàng Trọng Nhật Phương, Hồ Văn Linh và cs. Đánh giá bước đầu kết
quả điều trị cắt thực quản nội soi ngực tại khoa Ngoại Tiêu hoá BVTW Huế. Tạp chí Y học
TP.HCM. 2009, vol.13, No.6: 266–71
2. Imperatori A, Rotolo N, Gatti M, Nardecchia E, De Monte L, Conti V, Dominioni L. Peri-operative
complications of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). Int J Surg.
2008;6(Suppl 1):S78–81
3. Gentili A, Lima M, De Rose R, Pigna A, Codeluppi V, Baroncini S. Thoracoscopy in
children: anaesthesiological implications and case reports. Minerva Anestesiol.
2007;73:161–71
4. Kakodkar PS, Kay NH. Capnography can aid in diagnosis of tracheobronchial injury.
Anaesthesia. 2001;56:594–5
5. Shulman D, Aronson HB. Capnography in the early diagnosis of carbon dioxide
embolism during laparoscopy. Can Anaesth Soc J. 1984;31:455–9
6. Hsin-Lun Wu, Kwok-Hon Chan, Mei-Yung Tsou, Chien-Kun Ting. Severe carbon dioxide
retention during second laparoscopic surgery for urgent repair of an operative defect
from the preceding laparoscopic surgery. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2008;46(3):124−128
7. Rothenberg SS. Thoracoscopic pulmonary surgery. Semin Pediatr Surg. 2007;16:231–7

35. XXIINN CCHHÂÂNN TTHHÀÀNNHH CCÁÁMM ƠƠNN
QQUUÝÝ ĐĐỒỒNNGG NNGGHHIIỆỆPP ĐĐÃÃ LLẮẮNNGG NNGGHHEE