1. GÂY TÊ VÙNG CHO PT
CESAR
Warwick D. Ngan Kee
Dept of Anaesthesia & Intensive Care
The Chinese University of Hong Kong

2. ĐẠI CƯƠNG :
• TỦY SỐNG
 Thuốc
 Dịch truyền
 HA
• TÊ TS + NMC
 Liều lượng
• Tê NMC
 Topup

3. ĐẠI CƯƠNG :
• Tê TS
 Thuốc

4. Thuốc tê
Bupivacaine
Bupivacaine là thuốc tê được lựa chọn

7. Tăng trọng so với plain
• Thời gian tiềm phục
nhanh hơn
• Ít chuyển sang GM

9. Hyperbaric vs Plain:
• Mức ức chế cảm giác
ít dao động
Thuốc tê tăng trọng tin tưởng hơn

10. Thuốc tê
Bupivacaine
+ Thuốc thêm vào

11. • Opioids
• Adrenaline
• Clonidine
• Neostigmine
• Ketamine

12. Những thuốc thêm vào
Những thuận lợi có thể :
1. Giãm tác dụng phụ
2. Gia tăng hiệu quả

13. Những thuốc thêm vào
Những bất lợi có thể:
1. Nhầm thuốc
2. Vi phạm nguyên tắc vô trùng
3. Không tương hợp
4. Giá cả
5. An toàn (thường “off-label”)

14. • Opioids
• Adrenaline
• Clonidine
• Neostigmine
• Ketamine
Chỉ thêm opioid

15. Thuốc tê
+ Opioid ưa lipid
Bupivacaine Fentanyl

16. Bupivacaine TS
Thêm Fentanyl 0 - 50 μg

17. Thêm Opioid trong lúc PT
0 2.5 5 6.25 12.5 25 37 50
Liều Fentanyl (μg)
Opioid
trong lúc PT
(%)
67%
50%
25%
0% 0% 0% 0% 0%
Hunt et al. Anesthesiology 1989;71:535-40.

18. Nôn và buồn nôn?

20. Tê TS chương trình cho PT Cesar (n=30)
Bupivacaine tăng trọng 12 mg
• FENTANYL: Ít đau trong lúc PT
• FENTANYL: Ít buồn nôn trong lúc PT
Manullang et al. Anesth Analg 2000;90:1162-6.
TM Ondansetron
4 mg
Fentanyl TS
15 μg
Thêm opioid cải thiện sự hài lòng của bn

21. Morphine
• 100 - 200 μg
• Không chất bảo quản
• Giãm đau hậu phẫu
Morpheus

22. ĐẠI CƯƠNG :
• TỦY SỐNG
 Thuốc
 Dịch truyền
 HA
• TÊ TS + NMC
 Liều lượng
• Tê NMC
 Topup

23. Dịch truyền TM
Nhiều điều không chắc chắn

24. Colloid
So với
Crystalloid?

25. Prehydration
vs
Cohydration?

26. Truyền dịch trước
(Preload)
Truyền TM nhanh
Bắt đầu truyền
trước tê TS

27. Truyền dịch đồng thời
(Coload)
Truyền TM nhanh
Bắt đầu truyền
sau tê TS

28. Tuyền TM : Kiểu và thời điểm
Tinh thể
Preload Coload
Keo

29. Tuyền TM : Kiểu và thời điểm
Tinh thể
Preload Coload
Keo
- +
+ +

30. Dd keo Preload:
Không thuận lợi
• Giá cả
• Ảnh hưởng đông máu
• Quá tải dịch
• Pha loãng máu
• Dị ứng

31. Khuyến cáo:
• Tinh thể : Truyền đồng thời
• Keo : Truyền dịch trước hay đồng thời
• Không dựa trên dịch truyền TM
• Không chậm trể truyền dịch

32. ĐẠI CƯƠNG :
• TỦY SỐNG
 Thuốc
 Dịch truyền
 HA
• TÊ TS + NMC
 Liều lượng
• Tê NMC
 Topup

33. ĐĐỒỒNNGG VVẬẬNN AA LL PP HH AA
Phenylephrine

34. ĐĐỒỒNNGG VVẬẬNN AA LL PP HH AA
Tại sao sử dụng phenylephrine?
• Phenylephrine hiệu quả hơn
Phenylephrine

35. Ephedrine Phenylephrine
carbon
hydrogen
oxygen
nitrogen

36. ĐĐỒỒNNGG VVẬẬNN AA LL PP HH AA
Tại sao sử dụng phenylephrine?
• Phenylephrine hiệu quả hơn
• Ephedrine gây tử vong do toan
Phenylephrine

37. Ephedrine làm giãm pH thai va BE
Figure 1. Meta-analysis of trials - effect on umbilical arterial pH
Favours ephedrine Favours phenylephrine
Alahuhta
Hall
LaPorta
Moran
Pierce
Thomas
Overall effect
-0.10 -0.05 0.00 0.05 0.10
Weighted mean difference (umbilical cord arterial blood pH)
Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. Anesth Analg 2002;94 920-6.

39. 2.0
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
TM rốn : Máu ĐM mẹ
1.13
(Median values)
* P < 0.0001
0.17 *
Ephedrine Phenylephrine
Ngan Kee WD Anesthesiology 2009; 111:506-12
Ephedrine qua nhau thai nhiều hơn

40. Sử dụng phenylephrine như thế nào?
Phenylephrine
• Chuẩn bị
• Thời điểm
• Kỹ thuật

41. Chuẩn bị....
Pha loãng cẩn thận…..
+ = 100 μg/ml
10 mg / 1ml 100 ml

42. Thời điểm....
Phòng ngừa so với điều trị
Điều trị hiệu quả nhất :
•Bắt đầu ngay tức thì sau khi tê TS

43. Kỹ thuật ....
Truyền so với từng liều
• Cả hai đều hiệu quả
• Từng liều đơn giãn
• Truyền thuận lợi hơn

44. Khuyến cáo:
Kỹ thuật từng liều:
• Liều Bolus : 50-100 μg (0.5-1ml)
• Bắt đầu ngay sau khi tê TS
• Đo HA mỗi phút
• Cho thêm liều bolus khi HA bắt đầu giãm

45. Khuyến cáo:
Kỹ thuật truyền:
• Bơm tiêm điện
• Bắt đầu ~50 μg/p ngay sau dẫn đầu
• Đo HA mỗi phút
• Tăng tốc nếu HA hạ
• Giãm/ngưng nếu HA tăng

46. Khuyến cáo:
Chậm nhịp tim thì sao?
• Liên quan với CLT
• Dung nạp với 50-60 l/p
• HA cao/bình thường : ngưng và chờ !
• HA thấp : IVF, ephedrine,
atropine/glycopyrrolate*
* Cảnh giác cao HA với
anticholinergics!

47. Khuyến cáo :
Những trường hợp nguy cơ cao thì sao?
• Tiền sản giật
• Tổn thương thai
• Ít nghiên cứu
• Cần ít co mạch
• Ít sử dụng thuốc

48. ĐẠI CƯƠNG :
• TỦY SỐNG
 Thuốc
 Dịch truyền
 HA
• TÊ TS + NMC
 Liều lượng
• Tê NMC
 Topup

49. Liều cần thiết cho tê TS
Tê TS một liều

50. Tê TS một liều
Liều cần thiết cho tê TS

51. CSE
Liều cần thiết cho tê TS

53. Tai biến hạ HA
100
80
60
40
20
0
**
P < 0.001
Liều thấp Chuẩn
Hypotension
(%) 73%
14%
Teoh et al. Int J Obstet Anesth 2006;15:273-8

54. ĐẠI CƯƠNG :
• TỦY SỐNG
 Thuốc
 Dịch truyền
 HA
• TÊ TS + NMC
 Liều lượng
• Tê NMC
 Topup

55. 2008-2009
• 93,000 Cesar khẩn
• 22% Tê NMC
Giãm đau sanh NMC Topups
Hillyard et al. Br J Anaesth 2011;107:668-78

56. Loại thuốc tê?
Đánh giá khẩn cấp
GM Tê vùng
Đánh giá chức năng NMC
OK
NMC Topup
không OK
De Novo Spinal
(or CSE)
(Với cam đoan)

57. Đánh giá chức năng NMC

58. NMC Topup….
….hay De Novo Spinal?
Đánh giá NMC :
• Kiểm soát đau như thế nào ?
• Mức của gây tê ?
• Bao nhiêu thuốc tê ?
• Thủ thuật thường xuyên thế nào ?

59. NMC Topup….
….Thuốc gì ?

60. Bupivacaine
Levobupivacaine
Ropivacaine
Lidocaine
(+ epinephrine)

61. Emergency
TOPUPS
CONSIDERATIONS
• Often given under time pressure
• Large dose, given rapidly
• Speed of onset
• Safety

62. • Nếu chất lượng tê NMC quyết định, nên sử dụng
Ropivacaine 0.75%
• Nếu thời gian tiềm phục quan trọng, dung dịch
lidocaine và epinephrine, có hay không fentanyl, có
lẽ tốt nhất

63. Các Các b biếiếnn c chhứứnngg c củủaa t êtê N NMMCC c caaoo
8
14
6
2
1
12
Regan KL, O'Sullivan G. Anaesthesia 2008;63:136-42

64. TÊ THẤT BẠI

65. TÊ THẤT BẠI
Đánh giá & thảo luận
GM Tê vùng
De Novo Spinal
(Với cam đoan)
(hay CSE)

67. 0.16%
11.1%
Furst SR, Reisner LS. J Clin Anesthesia 1995;7:71-4
Tê TS sau NMC : Nguy cơ tê cao

68. TÊ THẤT BẠI
Đánh giá và thảo luận
GM Tê vùng
De Novo Spinal
(hay CSE)
Giãm liều

69. Tê vùng cho PT Cesar
Điểm chính

70. Tê vùng cho PT Cesar
Điểm chính
Tê TS
• Thuốc tê tăng trọng
• + Fentanyl / Sufentanil
• ± Morphine

71. Tê vùng cho PT Cesar
Điểm chính
Dịch truyền TM
• Tinh thể truyền đồng thời
• Keo preload hay coload
• Không chậm trể truyền dịch

72. Tê vùng cho PT Cesar
Điểm chính
Thuốc co mạch
• Tránh ephedrine liều lớn trước khi sinh
• Phenylephrine được ưa chuông hơn
• Bolus hay truyền
• Chậm nhịp tim : Ngưng và chờ

73. Tê vùng cho PT Cesar
Điểm chính
Phối hợp NCM - TS (CSE)
• Tốt để giãm liều
• Ổn định huyết động tốt hơn
• Tốt cho PT kéo dài

74. Tê vùng cho PT Cesar
Điểm chính
Tê NMC Topup cho PT Cesar
• 2% Lidocaine + Adrenaline ± Bicarbonate
• 0.75% Ropivacaine
• Tê TS sau khi tê NMC : giãm liều

75. Tê vùng cho PT Cesar
Warwick D. Ngan Kee
Dept of Anaesthesia & Intensive Care
The Chinese University of Hong Kong