nakil sonraso erken dönem komplikasyonlar

1. KALP,KALP-AKCİĞER VE AKCİĞER
NAKLİ SONRASI ERKEN DÖNEM
KOMPLİKASYONLAR
Dr. Sema Turan

2. Dr.James Hardy ilk insan
akciğer naklini 1963
yılında Jackson
Mississippi’de
gerçekleştirmiştir.Hasta
nakil sonrası 18 gün
yaşamıştır. Otopsi
sonucunda rejeksiyona
rastlanmamıştır.
İlk insandan insana başarılı
kalp nakli Dr. Christian
Barnard tarafından Güney
Afrika’da 1967 yılında
gerçekleştirilmiş ve hasta
postoperatif 18. günde
kaybedilmiş.
Dr. Norman Shumway ilk
kalp-akciğer naklini
1981’de Standford
Üniversitesinde
gerçekleştirmiştir.
TARİHÇE

3. KOAH (Amfizem, Alfa-1
antitiripsin eksikliği, bronşektazi)
İdopatik Pulmoner Fibrozis (IPF)
Pulmoner Vaskuler
Hastalık(Primer Pulmoner
Hipertansiyon )
Kistik Fibrozis
Konnektif doku hastalıkları
Benign ve son dönem akciğer
yetmezliği ile sonuçlanan her
durum(Sarkoiodoz,Silikozis,Mesl
eki akc hastalıkları)
Kalp Yetmezliği (İskemik, Dilate,
Valvüler, Hipertansif)
Revaskülarizasyona uygun
olmayan ASKH
Başarısız revaskülarizasyon
Hipertrofik kardiyomyopatiler
Konjenitel kalp hastalıkları (PHT
olmayacak)
Eisenmenger gelişmiş Konjenital
kalp hastalıkları
İdiopatik primer pulmoner
hipertansiyon
Kistik fibrosis
ENDİKASYONLAR

4. Adult and Pediatric Heart Transplants
Number of Transplants by Year
NOTE: This figure includes only the heart transplants
that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As
such, the presented data may not mirror the changes in
the number of heart transplants performed worldwide.
JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008
2015
JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254

5. Adult and Pediatric Lung Transplants
Number of Transplants by Year and Procedure Type
NOTE: This figure includes only the lung transplants that
are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such,
this should not be construed as representing changes in
the number of lung transplants performed worldwide.
JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024
2015
JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1264-1277

6. Adult and Pediatric Heart-Lung Transplants
Number of Transplants Reported by Location and Year
0
50
100
150
200
250
300
NumberofTransplants
Other
North America
Europe
NOTE: This figure includes only the heart-lung
transplants that are reported to the ISHLT Transplant
Registry. As such, this should not be construed as
evidence that the number of heart-lung transplants
worldwide has declined in recent years.
JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024
2015
JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1264-1277

7. Ulusal Koordinasyon Merkezi Verilerine Göre
Ülkemizde Yapılan Transplantasyon Sayıları
Dönem Böbrek Kalp Karaciğer Akciğer İnce Barsak Kalp Kapağı Pankreas Kornea
2015 2.487 70 926 25 3 0 6 2.371
2014 2.925 78 1.211 33 5 2 9 3.637
2013 2.945 63 1.249 32 2 1 4 2.977
2012 2.909 61 1.002 25 5 5 6 1.892
2011 2.952 96 906 5 2 1 27 6
TOPLAM 14.226 368 5.295 120 17 9 52 10.884

8. TYİH Organ Nakli Sayıları
KALP 107
AKCİĞER 14
KARACİĞER 113
BÖBREK 416

9. Ortalama yaşam süresi 11 ve 6,8 yıldır.
Bu gün dünyada yılda ortalama 5000 Kalp Tx ve 4000 AC Tx
gerçekleştirilmekte ve bu hastaların survival oranları:
1 yıllık
% 86 ve % 93
3 yıllık
% 78 ve %70
5 yıllık
% 71 ve %54
İlk günlerden bugüne dek geçen sürede hem medikal hem de
teknolojik ilerlemelere bağlı olarak bu hastaların transplant
sonrası yaşam süreleri anlamlı ölçüde arttı.
Taylor DO et all. J heart and Lung Transplant 2007

10. Kelly Perkins organ bağışı konusunda
kamuoyunu bilinçlendirmek için dünyadaki
belli başlı önemli dağ tırmanışlarını
gerçekleştirmekte. Perkins; Fuji, Kilimanjaro,
ve Arjantin’deki Cajon de Arenales (nakilin
12. yılında) dağlarına kalp nakilli olarak
tırmanan ilk dağcı ünvanını taşımakta.
Dwight Kroening kalp transplantasyonunun
22. yılında Ironman (Demir Adam)
triatlonunu tamamlayan ilk kalp nakilli
sporcu olmuştur. Ironman Triatlonu ardışık
olarak yapılan 3.86 km yüzme, 180.25 km
bisiklet sürüşü ve 42.2 km maraton koşusunu
içermektedir.

11. ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM
0-10 Gün :
İmmediate (hemen)
postoperatif
10-90 Gün :
Erken postoperatif
270 Gün :
Uzun dönem

12. Kalp,Kalp-Akciğer ve Akciğer nakli
sonrası
Organ Disfonksiyonu
Cerrahi komplikasyonlar
Rejeksiyon
Enfeksiyon
Diğer organ sistemlerine ait komplikasyonlar

13. Organ Disfonksiyonu
Kalp,
Kalp-Akciğer,
Akciğer
PRİMER GREFT
DİSFONKSİYONU

14. PRİMER GREFT
DİSFONKSİYONU
Temel patofizyoloji, iskemik
dokuların reperfüzyonu sonrası
gelişen mikrovasküler
disfonksiyondur. Erken
mortalite ve daha uzun yoğun
bakımda kalışın en önemli
sebebidir.
Multifaktöriyeldir.
Beyin ölümü, organ koruma ve
re-perfüzyon süreci
sorumludur.
İmmunolojik ve non-
immunolojik kompenentleri
vardır.
Artmış vasküler permeabilite,
artmış düz kas kontraksiyonu
ve immunolojik hücrelerden
salınan sitotoksinler etkilidir.
Bir çok hücresel ve
biyokimyasal yolak
tanımlanmıştır.

15. PGD Fizyopatolojisi

16. Kalp nakli sonrası PGD
PGD sıklığı %2-26
Transplantasyon sonrası erken
mortalitenin en sık nedeni
Ventrikül disfonksiyonuna
bağlı hemodinamik bozulma
İnotropik destek ve mekanik
dolaşım desteği
gerekmektedir.

18. Akciğer Nakli Sonrası PGD
Reperfüzyon ödemi, primer greft yet.,
iskemi-reperfüzyon hasarı, .
%15-30 arasında görülüyor.
Hastane Mortalitesinin (ilk 30 gün) en sık
nedeni (%50). Erken mortalitenin %25-30
nedeni.
PGD olmayanlara kıyasla mortalite 8 kat
fazla
BOS gelişmesinde önemli bir risk faktörü
İlk 4 saatten sonraki parankimal
infiltrasyon

19. PGD Sınıflaması
Grade PaO2/FiO2 Radyolojik
görüntü(pulmoner
infiltrasyon)
0 >300 mmHg yok
1 >300 mmHg var
2 200-300 mmHg var
3 <200 mmHg var
Christie JD et al: Report of the ISHLT Working Group on
Primary Lung Graft Dysfunction. J Heart Lung Transplant,
2005.

20. Akut Akciğer
hasarı
Ağır ARDSGrade 3 PGD

21. PGD ve ARDS farkı
Transplante akciğerin lenfatik
drenajının olmaması,bronşiyal
arteryel dolaşım yokluğu ve
bronş anastomoz varlığı .
Yanısıra tek veya akciğer nakli
uygulanmış olması.
ARDS primer akciğer nedenli
veya sekonder nedenlerle
ortaya çıkabilen infeksiyöz ve
noninfeksiyöz olabilen diffüz
akciğer hasarıdır.

22. PGD TEDAVİ
• Basınç kontrollü ventilasyon
(Koruyucu akciğer ventilasyonu-
Düşük basınç,düşük tidal
volüm,yüksek frekans ve yüksek
PEEP)
• Recruitment Manevraları?
• HFO
• İnhale NO
• Negatif sıvı dengesi
• Prone pozisyon?
• ECMO

23. Multicenter,
randomized 861
patients
Lung-protective
ventilation
TV 6ml/kg
Pplato< 30 cmH2O
Frekans 6-35/dk
İ/E 1:1.1 - 1:1.3
PEEP Protokolü
Conventional
ventilation
TV 12 ml/kg
Pplato< 50 cmH2O
Frekans 6-35/dk
İ/E 1:1.1 - 1:1.3
PEEP Protokolü
NEJM 2000; 342: 1301-1308

24. Koruyucu Akciğer Ventilasyon
Stratejileri
Düşük tidal
volüm ve
düşük
basınç
Alveollerin yeniden
kapanmasını
önlemek
Kapalı
alveolleri
açmak

25. EKSTRAKORPORAL MEMBRAN
OKSİJENASYONU(ECMO)
- Kanı
oksijenlendirme ve
karbondioksitten
temizleme
- Kardiyak destek

26. VENOARTERİYEL ECMO
• PERİFERİK
• SANTRAL

27. VENOVENÖZ ECMO
• Femoral venden internal
juguler vene
• Double lümen kanül ile
internal juguler vene

28. PGD Gelişen Olgularımızın Sonuçları
PGD varlığı 4 (%40)
PGD grade
1
2
3
0
2(%20)
2(%20)
PGD başlangıç zamanı (saat) 43±6 (36-48)
PGD süresi (saat) 105±35 (60-144)
PaO2/FiO2 350±94 (210-420)
PGD Tedavisi
MV
MV+ ECMO
1
3

32. Kalp-Akciğer nakli
sonrası PGD
Daha çok akciğer
kaynaklıdır
Bu olgularda takip ve tedavi
akciğer transplantasyonu
olgularına benzer şekilde
yapılmaktadır.

33. Transplantasyon sonrası organ
disfonksiyonu geliştiğinde

34. Kalp,
Kalp-Akciğer,
Akciğer
CERRAHİ
KOMPLİKASYONLAR

35. Kanama
Perikardiyal efüzyon
Aortik psödoanevrizma(kanülasyon alanında)
Sternal dehissence
Cidd Triküspid regürgitasyonu
Sağ ventrikül disfonksiyonu

36. Asistol
Komplet kalp bloğu
Sinus node disfonksiyonu
(bradiaritmi)(25% kalıcı fakat çoğu 1-2
hafta içinde düzelmekte
Atrial fibrilasyon
Ventriküler taşikardi

37. Donor Harvesting (Yetersiz atrium güdüğü,Sağ inferior pulmoner
ven, sağ pulmoner arter,Bronşial parankimal zedelenme,Yetersiz
flushing )
Frenik sinir hasarı,
Kanama,
Pulmoner arter ve atrium stenozu,
Sternum dehisens ,
Bronş anostomoz stenozu,
Bronşial dehisens,Oversize akciğer, atelektazi,
Undersize akciğer,
pnömotorax,
Overexpansiyon,
ECMO ve heparinizasyona ait problemler
Ampiyem

38. Stenoz
Nekrozis
Dehissence
Exofitik granulasyon
Bronşiyal malazi
Fistül
İnfeksiyon

39. Kalp,
Kalp-Akciğer,
Akciğer
REJEKSİYON

40. REJEKSİYON
Hiperakut rejeksiyon
Birkaç dakika ya da saat
sonra gelişir.
Tromboz ve vasküler
oklüzyon ile
karakterizedir.
Alıcı presensitizedir
Nakil öncesi yapılan
cross-match ile
önlenebilir.
Akut rejeksiyon
İlk haftalar ya da
aylarda görülür.
Greft büyür, duyarlı
hale gelir.
Ateş, halsizlik,
karakteristik
bulgularıdır.
Kronik rejeksiyon
Birkaç ay-yıl içinde
görülür.
Fonksiyonlarda yavaş
bozulma gözlenir.
Etkin tedavisi yoktur.

41. Kalp Nakli Sonrası
AKUT REJEKSİYON
Akut rejeksiyon ataklarının %80’i ilk 3 ay
içerisinde görülmektedir.
Akut rejeksiyon klinik bulguları miyokardiyal
inflamasyon ve kalp yetmezliği bulgularıdır
T lenfositleri ve MHC class I ve II hücreleri rol
oynar.
Histolojik olarak vaskülitle beraber
interstisyel hücre infiltrasyonu sözkonusudur.
Çoğunlukla her iki ventrikülde tutulmaktadır.
Tanı endomyokardiyal biyopsi ile konur.
Tedavide puls steroid kullanılmakta
tekrarlayan ve dirençli olgularda diğer
immünsüpresif ajanlar düşünülmelidir.

42. Akciğer Nakli Sonrası
AKUT REJEKSİYON
İlk bir yılda LuTX lerin
%80’ininde akut rejeksiyon
gelişiyor.
Klinik ve radyolojik
olarak(Akciğer
ödemi,Enfeksiyonlar (viral)PGD)
Tanısı FOB biyopsi ve Patoloji ile
konulur.
Tedavi; 1000mg metil prednizolon,
3 gün sonrasında doz azaltılır,
lk 24 saaten sonra ve sıklıkla 5-7
günde yoğunlaşır.

43. Kalp-Akciğer Nakli Sonrası
AKUT REJEKSİYON
Akut rejeksiyon kalpten
ziyade akciğer nakli
olgularında gözlenen klinik
tabloya benzer şekilde
ortaya çıkmaktadır.
Tanı ve tedavi akciğer nakli
olguları ile benzer şekilde
gerçekleştirilmektedir.

44. İmmünsüpresif
tedavi
İdame tedavisi
Siklosporin
Tacrolimus
(prograf)
Micofenelat
mofetil
(cell-cept)
Azathioprin
steroid
İndüksiyon
tedavisi
Antitimosit
globulin
Alemtuzumab
(Cam-pat)
Basiliximab
(simulect)

45. İmmünsupresif Ajanlar
• Kesinleşmemiş mekanizmayla immünsupresyon,
immünsupresyonun idamesi ve akut rejeksiyon için kullanılır.
Kortikosteroidler
• İnhibits T-hücre lenfokin üretimini inhibe eder. Yüksek oranda
lipofilik.
Siklosporin
• Selektif olarak lenfosit proliferasyonunu inhibe eder.Mycophenolate Mofetil
• Lenfokin üretimini, siklosporine benzer şekilde, inhibe eden
lenfofilik makrolid.
FK-506 (Tacrolimus)
• T hücrelerini yüzey antijenlerine bağlanarak inhibe etmesi için
tasarlanmış poliklonal at antikoru.
Anti-lenfosit Globulin
• T hücre sayısını azaltmak için tasarlanmış, T hücre lenfosit
üzerindeki CD3 kompleksine karşı sıçan monoklonal antikoru.
Muromonab-CD3 (OKT3)
• FK-506 ile benzer etki mekanizmasına sahiptir, ek olarak
endotelyal hücreler, fibroblastlar ve düz kas hücreleri gibi non-
immün hücrelerin proliferasyonunu antagonize eder.
Rapamisin

46. Kalp,
Kalp-Akciğer,
Akciğer
ENFEKSİYON

47. Enfeksiyon
İmmünsüpresyonun
Derecesi
Transplantasyon
Tipi
Teknik Başarı
Anatomik
Lokalizasyon
Cerrahinin Güçlük
Derecesi

48. Transplantasyon sonrası
enfeksiyon etkenleri
Bakteriyel Viral Fungal

49. Organ Transplantı Alıcısında İnfeksiyon Takvimi

50. İmmünsüpresif tedavi ilişkili fırşatçı enfeksiyonlar.
Profilaktik tedavi merkezler arasında farklılık göstermekte.
Donör kültürleri tedavi için mutlak alınmalı.
Etken izolasyonu sağlanmalı ve uygun tedavi
başlanmalıdır.

51. Erken Postoperatif Dönem
Enfeksiyon
Rejeksiyon

52. Kalp, Kalp-
Akciğer, Akciğer
Diğer organ
sistemlerine ait
komplikasyonlar

53. Serebrovasküler
sistem
komplikasyonları
Renal sistem
komplikasyonları
Gastrointestinal
sistem
komplikasyonları
•İskemik,hemorajik stroke
•Postanoksik ensefalopati
•TİA
•Nöbetler
•Deliryum
•İmmünsüpresif tedavi ilişkili nöromüsküler
belirtiler
•Nakil sonrası restriktif sıvı uygulaması,immünsüpresif
ajanlar ve enfeksiyon gibi nedenlerle akut böbrek
yetmezliği gelişebilmektedir.
•Nakil sonrası gastrointestinal komplikasyon oranları
literatürde %3-51 gibi çok geniş bir aralıkta
bildirilmektedir.(37)
•Steroid ,antibiyotik,immünsüpresif ve opioid ajan
kullanımı ile ilişkisi olup
•özafajit,gastrit,kolit,ileus,gastroözafagial reflü,peptik
ülser,gastrointestinal kanama,kolesistit,divertikülit ve
antibiyotik ilişkili diyare gelişebilecek
komplikasyonlardır

55. The effect of center volume on the incidence of postoperative
complications and their impact on survival after lung
transplantation.
Kılıç A., George TJ.,Beaty CA at all.
1999-2009 arasında 12 565 lung tx hastası
postoperatif komplikasyonlar açısından
değerlendirilmiş
% 5.4 Diyaliz gerektiren böbrek
yetmezliği
%1.9 Stroke
% 19.9 Reoperasyon
%42.8 Enfeksiyon
% 10 Rejeksiyon
J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Sep

56. 1998-2008 arasında
42 kalp tx hastasının
ameliyat sonrası
erken postoperatif
dönem sonuçları

57. Akciğer nakli olgularımızın sonuçları
Hasta Yaş/cins
iyet
AMELİYAT
TİPİ
POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR
1 57/E DLuTx
Aritmi + elektrolit bozukluğu + gastrointestinal problemler + CMV reaktivasyonu +
organize pnömoni + hipotiroidi Hayatta
2 32/E DLuTx CMV reaktivasyonu + CLAD Ex (28.ay)
3 62/E SLuTx ex Ex (On the table)
4 55 DLuTx
Revizyon + arrest,resüsitasyon + aritmi + asinetobakter plöriti + CO2 retansiyonu +
Aspergillus trakeobronşiti + Tedavi uyumsuzluğu + invaziv aspergillozis + CMV pnömoniti +
A2 grade rejeksiyon + MOF + ex Ex (24.ay)
5 47 DLuTx
AFOP + elektrolit imbalansı + sol hemitoraksta hematom + steroid myopatisi + primer
hastalık nüks Hayatta
6 38 DLuTx Organize pnömoni + dev hücreli pnömoni Hayatta
7 52 DLuTx Yara yeri enfeksiyonu + pnömoni+ psödomonas kolonizasyonu Hayatta
8 55 DLuTx Yara yeri enfeksiyonu + pnömotoraks + psödomonas kolonizasyonu Hayatta
9 28 SLuTx
Revizyon + Sekresyon retansiyonu + Aritmi + CMV reaktivasyonu + KcFT bozukluğu +
Vanishing bronckus Ex (112. gün)
10 47 DLuTx Deliryum Hayatta
11 57 DLuTx Revizyon + Kronik hastalığa bağlı alt ekstremite kuvvet kaybı Hayatta
12 61 DLuTx
Diyafragma plikasyonu (intraop) + anüri (diyaliz 22 gün devam etti) + sağ bacakta iskemi
(ECMO arter kanülü subclavian artere alındı) + aritmi (Diltizem başlandı; Cordorone
başlandı); parietooksipital lobda iskemi zemininde kanama bulgusu. Ex (23.gün)
13 28 SLuTx Postoperatif myoklonus Hayatta
14 61 DLuTx Akut inferior MI Hayatta

58. TRANSPLANTASYON YAPARKEN !!!!

59. TEŞEKKÜRLER….