Este documento presenta un protocolo actualizado para el tratamiento de la crisis asmática en niños. Proporciona una clasificación de la gravedad basada en la frecuencia respiratoria, sibilancias y uso de músculos accesorios. Detalla los tratamientos recomendados para crisis leves, moderadas, graves y de riesgo vital, incluyendo dosis de broncodilatadores y corticoides. También enfatiza la importancia de la educación de pacientes y familias para lograr el autocontrol de la enfermedad.
3. consenso español 2007
• protocolo único primaria y hospital
• plan de formación para el niño con asma:
competencia de cada comunidad autónoma
Lograr que pacientes y padres tomen
decisiones positivas acerca de su enfermedad
– habilidades y conocimientos básicos para el
tratamiento (necesarios para todas las familias)
– meta: autocontrol y control en familia
(interés/capacidad familia, gravedad asma)
6. dirigido a:
• niños de 2 ó más años en primera y
sucesivas crisis asmáticas
• niños menores de 2 años con clínica
compatible y con:
– bronquiolitis / “bronquitis” previas
– antecedentes familiares de asma/atopia
que no reúnan criterios de bronquiolitis
7. nomenclatura
• a partir de 2 años: ASMA
• menores de 2 años
– sin criterios de bronquiolitis
– con clínica compatible con crisis asmática
– con episodios similares previos o historia familiar
de asma/atopia:
ASMA DEL LACTANTE
8. consenso sociedades españolas:
inmunología clínica y alergología pediátrica
neumología pediátrica
Anales Pediatría 2007
• menores de 3 años: dado que la
fisiopatología del asma es casi desconocida
la mejor definición es
“sibilancias recurrentes y/o tos persistente
en una situación en la que el asma es
probable y otras enfermedades menos
frecuentes han sido descartadas”
12. CRISIS DE RIESGO VITAL
cianosis, alteración nivel consciencia
SatO2 < 90%
• factores de riesgo:
–
–
–
–
estancias en urgencias
ingresos en planta y UCI
pautas repetidas de corticoide oral
historia de intubación, episodios rápidamente
progresivos o alergias alimentarias
13. pulmonary score
puntuación
FR
< 6 años
FR
> 6 años
sibilancias
retracciones
(ECM)
0
< 30
< 20
no
no
1
31 -45
21 – 35
final
espiración
dudoso
incremento
2
46 – 60
36 - 50
toda la
espiración
incremento
evidente
3
> 60
> 50
insp-esp
sin fonendo
ausencia
actividad
máxima
14. pico flujo espiratorio
• muy útil en entrenados
• crisis leve: PEF > 70%
• moderada: PEF < 70%
• grave: <34%
• si tras tratamiento < 50%: derivar
15. crisis asmática
LEVE:
PS<4
SatO2>94%
salbutamol MDI:
puff=peso/3 (5-10)
1-2 tandas
ALTA
salbutamol MDI / 4-6-8h
puff=peso/3 (5-1o)
valorar* prednisolona oral
1-2 mg/Kg 3-5 días
valorar* iniciar corticoide
inhalado
*siempre en crisis moderadas
MODERADA - GRAVE:
PS 4-9
SatO2 90-94%
salbutamol:
3 tandas
•MDI: puff=peso/3 (5-10…20)
•NEB: 0,15 mg/Kg (2-5 mg)
prednisolona oral: 2 mg/Kg
(máx 50 mg)
br ipratropio:
> 1 año
•MDI: 4 ú 8 puff
•NEB: 250 ó 500 mcg (<>20Kg)
O2 si SatO2<93%
RIESGO VITAL:
cianosis
alt consciencia
SatO2<90%
ESTABILIZAR
vía venosa O2
valorar salbutamol sc
4-8 mcg/Kg
salb + br ipratropio neb
continuos
metilprednisolona IV
2 mg/Kg
sulfato Mg IV 40 mg/Kg
(máx 2,5 g)
INGRESO
salbutamol MDI/NEB /2-3-4-6h
prednisona vO/IV 1-2 mg/Kg
O2 si SatO2<90%
traslado UCIP
si no mejora
16. salbutamol
• nebulizado si:
– necesidad de O2 suplementario > 2 lpm:
•UP: SatO2 < 93%
•hospitalizados: SatO2 < 90%
– crisis grave (PS 7 - 9) : individualizar
• inhalador + cámara en el resto de supuestos
NO SE CONSIDERA OTRA VÍA DE ADMINISTRACIÓN
17. cámara vs nebulizador
• reduce tiempo de estabilización
• reduce tiempo de estancia en Urgencias
• al menos igual eficacia
• más eficiente
• menor tasa de ef. adversos (TQ, vómitos)
• menor tasa de ingreso incluso graves
• más fácil
• mejor aceptada por niños según padres
• permite educar/comprobar técnica
18. GINA report 2008
edad
método
preferido
método
alternativo
< 4 años
inhalador + cámara
con mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 – 6 años
inhalador + cámara
con boquilla
Nebulizador con
boquilla
> 6 años
Inhalador polvo seco / Nebulizador con
boquilla
inhlador + cámara
19. dosis salbutamol
• puff = peso/3 (mín 5 – máx 10… 15-20)
• mg = peso x 0.15
(mín. 1,5-2,5 mg)
máx. 5 mg = 50 puff
• intervalo entre dosis domicilio: 4-6-8h
• para decidir: evaluar antes de la dosis
• si tras 12-24 h mejora: bajar escalón
20. Broncodilatadores inhalados mediante
MDI con cámara espaciadora en urgencias
pediátricas: ¿cuál es la dosis?
Anales de Pediatría 2006
• 324 niños 2 – 14 años
• puff = peso/3 vs peso/2 (5 – 20 puff)
• igualmente eficaces
• necesarios nuevos estudios para demostrar
eficacia dosis menores
21. bromuro de ipratropio
• crisis graves
• crisis moderadas con PS = 5 – 6 o pobre respuesta
• dosis: 4/8 puff ó 250/500 mcg (peso </> 20 Kg)
• nebulizado: mismas indicaciones que salbutamol
• después de una dosis de salbutamol
tratamiento inicial en Urgencias:
efecto sólo primeras dosis (3-6h)
no indicado en lactantes (¿ni preescolares?)
22. glucocorticoides
• ORALES
(IV si riesgo vital)
• en crisis moderadas y graves: 2 mg/Kg/24h
• en crisis leves si previa grave: 1-2 mg/Kg/24h
• inhalados: NUNCA como alternativa a oral/IV
• 3-5 días o hasta resolución de síntomas
• no reducción paulatina si < 10 días
23. sulfato de magnesio
• crisis más graves
• crisis moderadas-graves con deterioro
clínico a pesar de tratamiento
• 40 mg/Kg IV (máx. 2,5 g) a pasar en 20 min
• permite ganar tiempo hasta llegar al hospital
24. otros tratamientos
• glucocorticoides inhalados, montelukast
– no indicados en crisis
– si preventivo: tomarlo igual en crisis
mucolíticos
antitusivos
NO INDICADOS
aminofilina
fisioterapia respiratoria
25. pruebas
complementarias
• RX tórax si sospecha de:
–
–
–
–
–
neumonía
fallo cardiaco
neumomediastino
neumotórax
atelectasia lobar
NINGUNA
por sistema
asimetría en
auscultación,
crepitantes:
frecuentes en asma,
NO JUSTIFICAN RX
• gasometría arterial:
– signos de dificultad respiratoria grave (clínica)
– ojo si paCO2 > 40 mmHg (o menor de 30…)
26. re-evaluación
• después de cada intervención terapéutica
• estado general, FR, FC, tiraje, SatO2…
reconsiderar gravedad
• si mejoría dudosa: repuntuar score/PEF
modificar tratamiento
27. crisis asmática
LEVE:
PS<4
SatO2>94%
salbutamol MDI:
puff=peso/3 (5-10)
1-2 tandas
ALTA
salbutamol MDI / 4-6-8h
puff=peso/3 (5-1o)
valorar* prednisolona oral
1-2 mg/Kg 3-5 días
valorar* iniciar corticoide
inhalado
*siempre en crisis moderadas
MODERADA - GRAVE:
PS 4-9
SatO2 90-94%
salbutamol:
3 tandas
•MDI: puff=peso/3 (5-10)
•NEB: 0,15 mL/Kg (2-5 mg)
prednisolona oral: 2 mg/Kg
(máx 50 mg)
br ipratropio:
> 1 año
•MDI: 4 ú 8 puff
•NEB: 250 ó 500 mcg (<>20Kg)
O2 si SatO2<93%
RIESGO VITAL:
cianosis
alt consciencia
SatO2<90%
ESTABILIZAR
vía venosa O2
valorar salbutamol sc
4-8 mcg/Kg
salb + br ipratropio neb
continuos
metilprednisolona IV
2 mg/Kg
sulfato Mg IV 40 mg/Kg
(máx 2,5 g)
INGRESO
salbutamol MDI/NEB /2-3-4-6h
prednisona vO/IV 1-2 mg/Kg
O2 si SatO2<90%
traslado UCIP
si no mejora
28. alta
• estable, buena hidratación
• control con tratamiento que llevará al alta:
peso/3 disparos cada 4-6 h
• adquisición de habilidades básicas
Considerar tiempo evolución, uso
reciente β2/corticoide oral,
tratamiento mantenimiento…
control por pediatra en 24 - 48 h
29. primaria
• material: pulsioximetría, cámaras, inhalador
• leves-moderadas
• graves: estabilizar y derivar (con médico)
• derivar:
– sospecha complicación
– no respuesta
– crisis graves previas
– no posible seguimiento
• control en 24-48 h
31. • conocimiento y entendimiento por familias:
frecuentemente inadecuado
• incluso en preescolares mejora morbilidad
• planes de actuación por escrito: según
síntomas/PEF
• necesarias múltiples sesiones
aprovechar cada visita
comprobar técnica
adherencia terapéutica
plan de actuación
32. uso inhalador + cámara
1. agitar inhalador 30 segundos
dejar que se familiarice con la cámara
2. disparo al aire
3. acoplar inhalador-cámara y ambos al niño
4. primer disparo
5. 7 respiraciones (o unos 10 segundos)
6. separar cámara (unos 10 segundos), agitar
otro poco
7. siguiente disparo
total: máximo 5-7 minutos
33. signos dificultad respiratoria
• FR: inspección durante 1 minuto (reposo)
consultar si aumenta tras alta:
puntos de corte pulmonary score
• tiraje: consultar si aparece/aumenta
34. limpieza de cámaras
• cuando esté visiblemente sucia
1. a remojo en agua + detergente unos minutos
2. no aclarar
3. secar al aire sin frotar
mascarillas: se pueden secar con paño
35.
36. bibliografía
recomendada
• GINA Global strategy for asthma management and
prevention. Updated 2012. www.ginasthma.org
• Consenso sobre tratamiento del asma en
Pediatría. JA Castillo Laita, J de Benito Fernández
et al. An Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-73
• Guía española para el manejo del asma.
Actualizada 2009. www.gemasma.com
Notas del editor
The MDI formulation should not be administered to patients with allergy to peanut or soy because it contains soya lecithin, which may precipitate an allergic reaction.
The MDI formulation should not be administered to patients with allergy to peanut or soy because it contains soya lecithin, which may precipitate an allergic reaction.
MDI: contiene lecitina de soja, no administrar a pacientes alérgicos a soja o cacahuete