1. Dálida E. Bonillo Buitrago.
MIR 2 de MFyC UDMFiC Menorca
Rotación por Neurología 2013
Revisión actualizada Mayo 2014.
MIGRAÑA
Manejo y tratamiento

2. Introducción
 El término Cefaleas (del latín cephalaea), hace referencia a
los dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza
en los diferentes tejidos de la cavidad craneana, en las estructuras
que lo unen a la base del cráneo, los músculos y vasos sanguíneos
que rodean el cuero cabelludo, cara y cuello.
 En el lenguaje coloquial cefalea es “ sinónimo de dolor de
cabeza”.
 Según la OMS:
Las cefaleas, son uno de los trastornos más comunes del sistema
nervioso.

3. Introducción
 La Sociedad Internacional de Cefaleas

6. Introducción
 Punto de vista Clínico:
a. Cefaleas primarias:
90-95% de los dolores de cabeza
La cefalea se debe considerar en sí
misma una enfermedad y, por
tanto, no hay ninguna causa
orgánica subyacente.
b. Cefaleas secundarias:
La cefalea es un síntoma, único o
añadido a otros síntomas, de una

8. Migraña

9. Importancia del problema
 Repercusión sobre la calidad de vida
 Enfermedad dispacitante (OMS)
 Elevada comorbilidad
 Estadísticas en España
 Repercusión económica

10. . Definición
Es un proceso neurológico crónico de
causa desconocida, caracterizado por
episodios recurrentes de cefalea que
suelen ser de localización unilateral, con
una duración entre 4 y 72 horas, pulsátil,
se incrementa con el esfuerzo y se
asocia a fenómenos vegetativos y
afectivos.

11. .Puntos a considerar:
 Edad
 El riesgo de padecer migraña durante el
transcurso de la vida oscila entre el 20-
25% con una afectación tres veces mayor
en las mujeres que en los hombres.
 Componente familiar de primer grado con
migraña.
 NO se ha encontrado una base genética

12. Teoría neurovascular, según la cual la migraña
se inicia por un mecanismo básicamente
"neuronal" central, que acaba activando el
sistema "vascular" periférico leptomeníngeo
que es el responsable del dolor.
.Etiopatogenia:
(A) Núcleo supraóptico del hipotálamo implicado en los pródromos.
(B) Locus coeruleous implicado en la activación trigeminovascular.

13. .Etiopatogenia:

15. .Manifestaciones clínicas:
CEFALEA
PRÓDROMO
S AURA

16. • PRÓDROMOS
 15% de los pacientes.
 Preceden en 1 o 2 días al inicio de la migraña.
 Sintomatología de tipo afectivo o sensorial.
 Originada por la activación del núcleo
supraóptico.
 Característicos:
• Cambio en el estado de ánimo o del
comportamiento personal y alimentario.
• Fatiga, bostezos, náuseas, diarrea.

17. • AuRA
 Manifestaciones positivas o negativas.
 Preceden a la aparición de la cefalea.
 Instauración gradual y progresiva.
 Presente en un 1/3 pacientes.
 Duración entre 15 y 30 minutos

18.  Puede ser:
• Aura VISUAL (75%) diferentes modalidades.
• Aura TRASTORNO DEL LENGUAJE.
• Alteraciones sensitivas y motoras.
 Tras el aura se puede o no presentar cefalea
de menor intensidad.
• AuRA

19. • CEFALEa migrañosa
 Variable.
• Intensidad moderada o grave.
• Incrementa con el movimiento.
• El dolor suele ser pulsátil o punzante.
• Localización:

20.  Duración 4 a 72 horas.
 Concomitantes.
 Invalidante.
 El dolor aparece al despertar con inicio gradual.
 La frecuencia de migraña en los pacientes que
acuden a consulta especializada entre 1 y 4 al
mes en un 50% de los casos.
• CEFALEa migrañosa

22. Diagnóstico

23. . Objetivos para una primera valoración de una Cefalea:
 Descartar un cuadro urgente
 Descartar una cefalea secundaria
 Hacer una aproximación diagnóstica
 Establecer un plan terapéutico

24. . Herramientas diagnósticas:
 Anamnesis
 Exploración física
 Pruebas
complementarias
 Interconsulta a
especialista
 Diagnostico diferencial

25. . Señales de alarma:
• Temporalidad
• Localización
• Factores desencadenantes
• Síntomas acompañantes
• Respuesta al tratamiento

26. . Señales de alarma:
• Temporalidad
Inicio brusco
Inicio > 50 años
Reciente y progresiva
Cambio de
características

27. . Señales de alarma:
• Localización
Unilateralidad estricta

28. . Señales de alarma:
• Situaciones desencadenantes
Ejercicio físico
Maniobras Valsalva
Despertarse por dolor

29. . Señales de alarma:
• Síntomas acompañantes
Signos meníngeos
Focalidad neurológica
Aura atípica
Síntomas/signos de
HTE

30. . Señales de alarma:
• Respuesta al tratamiento
Mala respuesta a un
tratamiento lógico

31. . Diagnóstico:
 Anamnesis:
 Características del paciente
• Edad de inicio
• Sexo
 Número de dolores de cabeza diferentes
 Perfil temporal
• Tiempo de evolución
• Curso evolutivo: persistente, episódica
• Frecuencia de las crisis
• Forma de instauración
 Características del dolor
• Localización
• Intensidad
• Cualidad
 Factores condicionantes:
• Factores desencadenant
o agravantes
Estrés y ansiedad.
Menstruación.
Alteraciones del sueño.
Esfuerzo físico.
Exposición prolongada del sol
Cambios climáticos
Alcohol
Ayuno prolongado
Determinados alimentos.
• Situaciones de alivio
• Respuesta a tratamientos
realizados
 Síntomas asociados:
• Neurológicos
• Otros síntomas

32. . Diagnóstico:
 Exploración física:
 Signos vitales (TA/FC/TC)
 Examen de las estructuras pericraneales
 Región cervical
 Exploración neurológica dirigida:
- Nivel de Conciencia, orientación, atención y lenguaje.
- Fondo de ojo y campimetría por
confrontación.
- Tono, fuerza, motilidad, pares craneales,
reflejos osteotendinosos y cutaneoplantares.
- Palpación: arteria temporal, troclea y el
trayecto de salida de los nervios

33. . Diagnóstico:
 Exploraciones complementarias:
 Estudios de Imágenes:
• TC con contraste • RM
 Pruebas de laboratorio:
• Estudio de hipercoagulabilidad • VSG y
TSH
 Otras:
• ECG

34. Criterios diagnósticos de los
2 tipos más frecuentes de
Migraña

35. .Migraña sin aura:
A. Al menos 5 crisis que cumplan los criterios B y D.
B. Crisis de cefalea entre 4 y 72 horas de duración (no tratadas o
tratadas con éxito).
C. La cefalea tiene al menos 2 de las siguientes caracteristicas:
1. Localización unilateral.
2. Cualidad Pulsátil.
3. Intensidad del dolor moderada o grave.
4. Agravamiento con la actividad física
D. Durante la cefalea, al menos 1 de las siguientes características:
1. Náuseas y/o vómitos.
2. Fotofobia y fonofobia.

36. .Aura típica de la Migraña:
A. Al menos 2 crisis que cumplan los criterios B y D.
B. Aura con al menos 1 de las siguientes caracteristicas, pero, sin
debilidad motora:
1. Síntomas visuales completamente reversibles, incluyendo
manifestaciones positivas (luves parpadiantes, puntos o líneas)y
negativas (pérdida de visión).
2. Síntomas sensitivos completamente reversibles, incluyendo
manifestaciones positivas (hormigueo) y/o manifestaciones negativas
(hipoestesia).
3. Alteraciones disfásicas del habla completamente reversibles.

37. .Aura típica de la Migraña:
C. Al menos 2 de las siguientes características:
1. Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos
unilaterales.
2. Al menos un síntoma del aura aparece gradualmente durante
>5x’ y/o diferentes síntomas del aura que aparecen en sucesión
durante >5x’.
3. Cada síntoma dura >5 x’ y <60 x’.
D. Durante el aura o en el plazo de 60x’ se inicia una cefalea que
cumple los criterios del B y D para migraña sin aura.
E. No se atribuye a otro trastorno.

39. Diagnóstico es …
C L Í N I C O

41. Diagnóstico diferencial de
las cefaleas primarias

42. . Diagnóstico diferencial:
Variables Migraña Cefalea
tensional
Cefalea en
racimos
Edad de inicio 5-40 10-50 15-40
Predominio de
Sexo
Femenino Femenino Masculino
Localización del
dolor
Hemicraneal Holocraneal Periocular
Intensidad Moderada-grave Leve Grave
Duración 4-72h 30x’-7días 30-12x’
Cualidad Pulsátil Opresiva Perforante
Síntomas
asociados
Náuseas
Vómitos
Foto-fonofobia
Mareo
Inyección
conjuntival
Lagrimeo
Rinorrea
Relación con el
ejercicio
Empeora No se modifica Paciente inquieto
Frecuencia de las Variables Variable De 1-8 criris

43. . Diagnóstico diferencial:
AURA con Migraña
Ataque isquémico
transitorio
Comienzo en edad temprana Comienzo >50 años
Desarrollo progresivo Desarrollo agudo
Duración >15x’ Duración <10x’
Síntomas visuales/sensoriales Síntomas motores
Historia familiar presente Sin historia familiar
Características clínicas para el diagnóstico diferencial:

44. Tratamiento

45. . Tratamiento:
 Conocer las características del cuadro clínico &
Diagnóstico correcto.
 Objetivo realista:
“ Recuperar el funcionamiento pleno del paciente
a las 2 horas de tratamiento sin recidiva ”
 Educación sanitaria con mensaje clave
“ Paciente debe buscar una cierta regularidad en sus
hábitos, más que adeherirse a una lista prolija de
prohibiciones de comidas y actividades ”

46. . Tratamiento:
 Elección del fármaco y dosis en función de:
Edad del paciente
Intensidad de la crisis
Rapidez de instauración
Duración
Síntomas asociados
Patologías concomitante
Situaciones especiales
Experiencia terapéuticas previas.

47. . Tratamiento:
 Conocer las características del cuadro clínico &
Diagnóstico correcto.
 Objetivo realista:
“ Recuperar el funcionamiento pleno del paciente
a las 2 horas de tratamiento sin recidiva ”
 Educación sanitaria con mensaje clave
“ Paciente debe buscar una cierta regularidad en sus
hábitos, más que adeherirse a una lista prolija de
prohibiciones de comidas y actividades ”

48. Tratamiento inespecífico

49.  PARACETAMOL:
• Eficaz
• Buena tolerancia
• Migraña no incapacitante (recomendación grado A)
. Fármacos inespecíficos:
 AINEs:
1era línea Migraña Leve - Moderada - Grave
AINEs Dosis **
Ácido acetilsalicílico 6.50 mg/1mg
Ibuprofeno 400mg/1200mg
Naproxeno 500mg/1100mg
Diclofenaco 75mg
Ketoprofeno 50mg

50. . Fármacos inespecíficos:
 OPIÁCEOS:
• Migraña aguda (recomendación grado 1A) por sus
efectos adversos y el riesgos de adicción se
desaconseja su uso.
 CORTICOIDES:
• Tratamiento de rescate en el Estatus
Migrañoso
(recomendación grado C)

51.  ANTIEMÉTICOS:
• Alivian el dolor y síntomas concomitantes
• Efectos secundarios
Fármaco Observaciones
Metoclorpramida
Riesgo de discinesias
Contraindicado: embarazo
Precaución en niños
Domperidona Menos efectos adversos
. Fármacos inespecíficos:

52. Nos falta poco…!!!

53. Tratamiento específico

54.  TRIPTANES:
• Inhibir periféricamente la inflamación neurógena
• Inhibir las aferencias nociceptivas
• Vasocontrictores periféricos
1era línea Migraña moderada - grave
• Efecto: 20/60x’
• Contraindicaciones
• Complicaciones
. Fármacos específicos:

55. TRIPTANES Indicación
Sumatriptán** Crisis graves resistente a vía oral/nasal (subcutánea)
Crisis resistente a la vía oral o vómitos (nasa,l 20mg)
Adolescentes (nasal, 10mg)
Paciente migrañoso estándar
Eletriptán Paciente migrañoso estándar
Crisis de alta intensidad y larga duración
Frovatriptán Crisis leves-moderadas de lenta instauración
Paciente migrañoso estándar
Almotriptán Paciente migrañoso estándar
Pacientes con efectos adversos a otros triptan
Zolmitriptán Crisis resistente a la vía oral o vómitos
Paciente migrañoso estándar
Rizatriptan Paciente migrañoso estándar
Crisis de alta intensidad o rápida instauración
Naratriptán Paciente migrañoso estándar
Paciente con efectos adversos a otros triptanes
. Fármacos específicos:

56.  Opciones ante fracaso terapéutico con un
TRÍPTAN:
• Cambiar de tríptan y de formula
• Tratar pronto
• Duplicar la dosis
• Asociar un AINEs
• Considerar un tratamiento preventivo.
. Fármacos específicos:

57.  ERGÓTICOS:
. Fármacos específicos:
• Agonista sobre los receptores de Serotonina
• Efecto secundarios
• Contraindicaciones
Desaconseja su uso. Migraña Moderada -Grave

61. Tratamiento preventivo

62.  Indicaciones:
. Tratamiento preventivo:
• Fecuencia de las criris: > 3 /mes
• Crisis prolongadas aunque en menor frecuencia
• Sí precisan tratamiento sintomático más de dos
días/semana
• Ineficacia o intolerancia del tratamiento
sintomático.

63. . Tto.Preventivo:
Fármaco Dosis habitual Nivel de
evidencia
Propanolol 80mg-240mg A
Timolol 10-20mg A
Nadolol 20-160mg B
Atenolol 50-100mg B
 Betabloqueantes:
• El tto. De elección siempre y cuando no este
contraindicado su uso… Han dejado de ser los
fármacos más recomendados
• Contraindicaciones
• Efectos secundarios

64. . Tto. Preventivo:
Fármaco Dosis habitual Nivel de evidencia
Topiramato** 25-150mg A
Ac.Valproico** 250-1500mg A
Gabapentina 300-1800mg U
Pregabalina 50-200mg NI
Zonisamida 100-200mg NI
 Antiepilépticos:
• **FDA (Recomendación grado A)
• Efectos adversos.
• Ac.Valproico, se recomiendaría sí otros fármacos no son
tolerados por los efectos secundarios.

65. Fármaco Dosis habitual Nivel de
evidencia
Amlodipino 10-20mg NI
Diltiazem 80-240mg NI
Nimodipino 60-120mg U
Verapamilo 180mg-480mg U
Flunaricina 5mg B
 Antagonistas de los Ca.de calcio:
• Se desconoce el mecanismo de
acción
. Tto. Preventivo:

66. . Tto.Preventivo:
 Antidepresivos:
• Bloquea la captación neuronal de serotonia y
noradrenalina
• Recomendación grado A.
Fármaco Dosis habitual Nivel de
evidencia
Amitriptilina 25-150mg B
 Antiinflamatorios no esteroideos:
• Pautas cortas en la Migraña menstrual.
• Recomendación grado B.

67. . Tto. Preventivo:
 Neurotóxinas:
• FDA: Migraña crónica
• Efecto clínico.
Fármaco Dosis habitual Nivel de
evidencia
Onabotulinumtoxin
A
155mg NI

70. . Interconsulta especializada:
 Cuando derivar al Neurólogo…?
• El aura es atípica
• Variación en las características del dolor
• Necesidad de una segunda opinión
• Comorbilidad
• Ineficacia de los tratamientos habituales
• Efectos secundarios de los fármacos prescritos
• Abuso de fármacos

71. . Interconsulta especializada:
 Derivación urgente:
• Aura intensa que se sigue de una cefalea nula/leve
• Aura prolongada
• Trastornos neurológicos acompañantes
• Cefalea con duración >72h y no puede ser manejada en AP
• No responde al tratamiento.

72. Conclusiones

73. La migraña es un trastorno clínico frecuente que generalmente tiene origen hereditario.
Las mujeres pueden ser más susceptibles a las migrañas debido a que los estrógenos
aumentan los valores del oxido nitrico.
También puede deberse a la interacción entre la susceptibilidad del huésped y
diversos desencadenantes.
En los pacientes con exploración neurológica normal, la evaluación de los signos y
síntomas acompañantes del cuadro de dolor, llevan a la distinción clara entre migraña y
otros tipos de cefalea. Hay que preguntar siempre por datos que apunten a una cefalea
secundaria.
Hay que permanecer siempre alerta, ante la aparición de los denominados
signos de alarma, que deben implicar una actuación diligente y diferenciada.

74. .
Las opciones de fármacos disponibles para la prevención de la migraña han
aumentado, sin embargo, los expertos coinciden en que todavía existe una necesidad
urgente de fármacos más potentes.
El tratamiento no farmacológico de la migraña incluye las modificaciones en la dieta y
los estilos de vida que sean pertinentes.
Los casos de migraña moderada-grave requieren de tratamiento específico, con
antimigrañosos y un manejo correcto. Son de elección siempre (salvo alergia o contraindicación) los
triptanes.
En caso de crisis frecuentes o que afecten en gran medida la calidad de vida del
paciente, procede el tratamiento preventivo.

75. Bibliografía:
Acute treatment of migraine in adults. Zahid H Bajwa,Ashraf Sabahat. Marzo 2014. Updated.
Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults. F Michael Cutrer,Zahid
H Bajwa,Ashraf Sabahat. Marzo 2014. Uptodated.
Cefaleas. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2011;18:32-4.
Enlace del artículo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/1134-2072/18/32
Pascual J. Manifestaciones clínicas de la migraña. Pascual J, Barcelona: Masson; 2001. p. 57-74.
Migraña. Fisterra. Última revisión Junio 2012.
http://www.fisterra.com.proxy1.athensams.net/guias-clinicas/migrana/
Headache Classification Subcommittee of the International
Headache Society. The International Classification of Head-
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Pascual J. Migraña con y sin aura: manifestaciones clínicas. Tratado de cefaleas. Madrid. 2009.p.
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Calero S, Martinez JM, García M.Luisa. Cefaleas en atención primaria. Madrid. 2006. AMF.