Presentación parto

ASISTENCIA AL PARTO
EXTRAHOSPITALARIO.
Noelia Santana Nuez (MFyC R2).

TORREVIEJA
Médicos del centro de salud asisten el parto de una paciente
La madre, una inmigrante china y su hija, fueron trasladadas al Hospital

REDACCIÓN Los centros médicos viven situaciones curiosas. Ayer se produjo una de ellas
en el centro de salud del Acequión que se resolvió de manera satisfactoria cuando a las 11.00
horas llegó una mujer de raza oriental en un taxi en avanzado proceso de parto.
Inmediatamente fue recibida en la sala de Paradas de Urgencias y todos los profesionales del
centro se movilizaron para traer al mundo a la criatura, que no podía esperar a llegar al
hospital situado a 4 kilómetros. Thaimi Tamayo, médico de planificación familiar, junto a la
matrona Nancy Cárcamo y el equipo de auxiliares de enfermería, bajo la supervisión de
Miguel Martínez, se pusieron en marcha. Por su parte, el pediatra Romualdo Villanueva, junto
al equipo médico, realizaron al bebé una revisión de su estado. La niña pesa 3 kilos. Tras el
momento del parto y la revisión del estado de salud, la madre y la hija fueron trasladadas al
Hospital de Torrevieja,

¿Es una urgencia?
• Se considera parto de urgencia, por que
se presenta de forma inesperada y no se
ha planeado previamente. Es
considerado una emergencia debido a las
posibles complicaciones materno-fetales,
y al tener que asistirlo sin las condiciones
ideales que nos proporciona un paritorio.

DIAGNÓSTICO DE ESTABLECIMIENTO DEL
PARTO
• ¿Está la paciente de parto?.
• 1. ¿Existe actividad uterina regular?. Con simple palpación abdominal
objetivamos el endurecimiento de la pared del útero a través de las
cubiertas abdominales.Se admite que la frecuencia mínima de
contracciones para diagnosticar el establecimiento del parto es de 2 cada
10 minutos.
• 2. ¿Existe dilatación del cuello del útero?. Por medio de un tacto vaginal,
con las mejores condiciones de asepsia posibles, no es difícil establecer,
aproximadamente, la dilatación del cuello.Se considera fase activa del
parto si existe dilatación cervical mayor de 3 cms.
• 3. ¿Es progresiva la dilatación del cuello?. La progresión media de la
dilatación del cuello es de 1-2 cms/h. Esto nos puede informar sobre el
tiempo de dilatación que resta hasta que comience el periodo expulsivo,
aunque es bastante variable.

Fases del trabajo de parto
• -1ª ETAPA: Desde el inicio de las
contracciones rítmicas, hasta la
dilatación completa. En primípara se
diferenciarán:
• - Fase Latencia: Desde el inicio hasta
borramiento completo cuello. La
duración del mismo se sitúa entorno
a las 8 horas en primíparas, y sobre
las 5 horas en multíparas.
• - Fase Activa: Desde el borramiento
hasta dilatación completa (9-10cm).
Suele durar unas 5 horas en
primíparas, y alrededor de 2 horas en
multíparas.
• En la multípara estas dos etapas
suelen yuxtaponerse, dándose a la
vez.

Figura 1. Mecanismo del borramiento del cuello uterino en las primíparas: el cuello se
acorta progresivamente hasta alcanzar el mínimo espesor y luego comienza la dilatación.
Izquierda: Antes del parto el cuello es largo, forma un conducto (2) que se continua con
la pared del útero (1) y la vagina (3). Derecha: El cuello y el segmento uterino inferior se
diferencian.

Figura 2. Mecanismo del borramiento del cuello uterino en las primíparas. Izquierda:
el cuello se ha borrado (1) y la cabeza comprime su borde; por debajo la vagina (2).
Derecha: El cuello comienza a dilatarse(1).

• -2ª ETAPA: Desde la
dilatación completa
hasta la finalización del
periodo expulsivo.

• -3ª ETAPA: Desde la finalización del periodo
expulsivo hasta el alumbramiento completo
de la placenta.
• -4ª ETAPA: Desde alumbramiento hasta las 4ª
horas posparto. (Periodo en que suelen surgir
complicaciones)

Asistencia al parto extrahospitalario con
expulsivo completado
• - Asistencia con expulsivo
completado;
• Valoración Neonato:
• Tª rectal.
• Glucemia de talón (N+o=50).
• T. APGAR: al minuto (al
nacimiento) y a los 5'.
• FC>100.
• T. SILVERMAN-ANDERSON.
(Anexo 2)
• Preguntar sobre las condiciones
del parto y del neonato al
nacimiento..

Test de SILVERMAN-ANDERSON.
• VALORACIÓN:
• Se considera una dificultad
respiratoria leve cuando hay un
puntaje en el test de Silverman
de 3 puntos.
respiratoria moderada cuando
hay un puntaje entre [4-6]
puntos.
respiratoria severa cuando hay
un puntaje de 7 puntos.

Asistencia al parto extrahospitalario
• Reanimación del neonato:
• Si el recién nacido no
requiere cuidados
especiales, se le vuelve a
aspirar (boca-nariz), se
estimula, se recalienta y
protege de la hipotermia, y
se le da a la madre para
favorecer el contacto físico
entre ambos.

Asistencia al parto extrahospitalario
• Valoración y filiación de la Madre:
• Hª Clínica (posibles convulsiones, disnea,
sangrado, edemas)
• Exploración: ACP, ABD, Genital, sig.
Shock...
• Monitorizar Ctes: TA, Tª, FC, FR...
• Nombre, apellidos, edad.
• Antecedentes personales, tratamientos
importantes, alergias.
• Antecedentes médicos y obstétricos
(menarquia, número de partos, si ha
tenido cesáreas, complicaciones en la
gestación actual, (HTA o DM inducida en
el embarazo), Infecciones (HB, HIV, virus
genitales.), RH de la madre.

Asistencia al parto extrahospitalario sin
• Valorar la posibilidad de traslado a H. Materno de referencia; etapa del trabajo de
parto/distancia a Hospital.
• Proporcionar, dentro de nuestras posibilidades, la mayor comodidad posible a la
madre. Tranquilizarla.
• Valoración Materno-fetal completa.
• Nombre, apellidos, edad.
• Antecedentes personales, tratamientos importantes, alergias.
• Antecedentes obstétricos (menarquia, número de partos, complicaciones,
gestación actual). Expulsión del tapón mucoso , rotura de membranas e inicio de
las contracciones.
• Exploración física (pulso, TA, glucemia, auscultación cardíaca y pulmonar, edemas
en MMII, temperatura, estado emocional).
• Infecciones (HB, HIV, virus genitales)
• Informes o ecografías realizados durante el embarazo.
• Test de Malinas.

• Exploración abdominal.-Debemos valorar:
• 1- La altura uterina se mide con cinta métrica desde la sínfisis
del pubis hasta la curvatura del fondo de saco uterino. A
partir de la semana 20 de gestación, los centímetros de la
altura uterina se corresponden con amenorrea.
• 2- Estudiar la situación, presentación y posición fetales
mediante la palpación abdominal (maniobras de Leopold).
• 3- Auscultación del latido fetal. Se considera normal de 120-
160 lpm.
• 4- Valoración clínica de la dinámica uterina: cronometrar, (2-
3 cada 10 minutos).

• Exploración vaginal:
• Se realizará un tacto vaginal utilizando el 2º y 3º dedos de la mano
derecha. Se habrán de valorar las condiciones del cuello uterino:
• 1- Dilatación.
• 2- Posición.- El cuello, al principio del parto es posterior al polo cefálico
fetal, y conforme éste desciende se va centrando..
• 3- Consistencia.- Un cuello rígido tendrá una dilatación más lenta que si
tiene una consistencia blanda
• 4- Borramiento.- Determinar la longitud del cervix que mide 3-4 cms
desde orificio cervical externo a orificio cervical interno al comienzo del
parto hasta borrarse completamente.
• Comprobar si las membranas están íntegras; si estuvieran rotas, valorar el
color del líquido amniótico.
• Determinar la presentación: cefálica o podálica.

Evaluar la altura a la que se encuentra la presentación en la pelvis
(Planos de Hodge):
• I plano.- Coincide con el estrecho superior, trazado entre el
promontorio y el borde superior del pubis.
• II plano.- Paralelo al anterior, pasa por el borde inferior de la
sínfisis del pubis y el cuerpo de la segunda vértebra sacra;
está situado dentro del plano de la excavación.
• III plano.- Paralelo al anterior a la altura de las espinas
ciáticas.
• VI plano.- Situado en el plano de salida de la pelvis, paralelo al
anterior a la altura de la punta del cóccix.

Maniobras de palpación abdominal obstétrica para saber la situación y la
presentación fetal
• Maniobras de Leopold: La mujer debe estar
cómoda, acostada en posición supina con el
abdomen descubierto. Durante el curso de las
primeras tres maniobras el examinador se
ubica de pie y de frente a la paciente del lado
de la camilla que le resulte mas conveniente;
la última maniobra se realiza con el
examinador de pie pero de cara a los pies de
la paciente.

Maniobras de Leopold
• 1ª MANIOBRA. Después de
identificar el contorno uterino y
determinar la distancia entre el
cartílago xifoides y el fondo
uterino con los extremos de los
dedos de ambas manos para
establecer el polo fetal presente
en el fondo uterino. Las nalgas se
palpan como un cuerpo nodular
voluminoso, mientras que la
cabeza es una estructura dura y
redondeada con una mayor
movilidad.
• Si fondo uterino está ocupado
por uno de los polos; no está en
transversa.

• 2ª Maniobra: deslizar
las manos por los
bordes laterales del
útero buscando el
dorso fetal.

• 3ª Maniobra: buscar el
polo suprapúbico con
mano en tenaza.
Verificar si hay peloteo.

• 4ª Maniobra. En esta maniobra el examinador
se ubica de cara a los pies de la madre y con los
extremos de los dedos índice, medio y anular
de cada mano ejerce una presión profunda en
dirección del eje del estrecho superior de la
pelvis. En el caso de una presentación cefálica,
la trayectoria de una de las manos se
interrumpirá antes que la de la otra por una
parte redondeada (la prominencia cefálica),
mientras que la otra mano podrá descender
con mas profundidad hacia el interior de la
pelvis. En el caso de una presentación de
vértice, la prominencia cefálica se encuentra
del mismo lado que las partes pequeñas; en la
presentación de cara la cabeza se encuentra
del mismo lado que la espalda. La facilidad con
la que se palpa la cabeza indica el grado de
descenso fetal. En la presentación de nalgas la
información resultante de esta maniobra es
menos certera.

• Coger vía endovenosa y heparinizarla.
• Vaciado vesical: micción espontánea, o sondaje si está
indicado.
• Limpieza perineal y evitar contaminación con heces en el
expulsivo.
• Rasurado de la zona donde se pueda necesitar hacer la
episiotomía.

Periodo de dilatacion
• La dilatación se mide en cm y al principio es
lenta; cuando alcanza los 5 cm su velocidad de
dilatación aumenta. Cuando se alcanza los 10 cm
se dice que la dilatación es completa o suficiente
para el paso del feto.
• Al mismo tiempo que se producen los cambios
del cuello uterino, el feto se adapta al canal del
parto, rota en su interior y desciende, para
finalmente salir al exterior. Primero se desprende
la cabeza, luego los hombros y finalmente la
pélvis.

Figura 3. Mecanismo de encajamiento, descenso y rotación de la cabeza. Izquierda: la
cabeza se ha encajado usando un diámetro oblicuo. Derecha: Salida de la cabeza una
vez completado el descenso y la rotación de la cabeza.

Preparación para Expulsión
• Comienza en el momento en que
la dilatación es completa, es decir
permite el paso del feto a su
través. Durante el mismo el feto
debe completar el descenso,
rotación y amoldamiento de la
cabeza al canal del parto. Las
fuerzas que participan son las
contracciones uterinas y la
contracción voluntaria de los
músculos abdominales que
intentan expulsar el contenido
uterino

ASISTENCIA AL PERIODO EXPULSIVO
• Se inicia con la dilatación completa y acaba con la expulsión fetal. La
duración de este periodo clásicamente se ha considerado que tenía que
ser inferior a los 60 minutos en las primíparas y a los 30 en las multíparas.
• Actualmente se considera normal hasta 2 horas en primíparas y hasta 1
hora en multíparas. A partir de este tiempo se considerará periodo de
expulsión prolongado, teniendo en cuenta, sin embargo, que no hay que
tener una actitud intervencionista cuando la dinámica uterina es correcta
y la tolerancia fetal es buena. Un alargamiento del periodo expulsivo por
encima de este margen de tiempo se considera estancamiento del
periodo expulsivo y precisa, habitualmente, de una maniobra tocúrgica
( forceps, ventosa o espátulas) si la presentación se encuentra
suficientemente baja , ( normalmente en el III plano de Hodge) para
terminar el parto. Incluso puede ser necesario realizar una cesárea por
desproporción céfalopélvica.

Las medidas a realizar para la asistencia al periodo expulsivo son
• Colocar a la parturienta en posición de Litotomía o semilitotomía (semi-Fowler). (Acostada de
espaldas, caderas y rodillas flexionadas parcialmente, muslos en abducción, plantas de los
pies apoyadas en el pie de la cama. Colocar cojín o manta doblada bajo las nalgas de la
madre para mejor acomodo de la cabeza y hombros del feto en el momento del parto).
• Desinfección del periné con un antiséptico tópico.
• Creación de un campo estéril con paños.
• Control respiratorio. Solo indicar empujar a la paciente coincidiendo con la contracción, que
contraiga la prensa abdominal y haga fuerza como si tuviera ganas de defecar. El pujo debe
ser intenso y de la mayor duración posible.
• Procurar que la madre esté relajada y descanse entre contracciones.
• Utillaje :
• Lavado de manos y uso de guantes estériles, instrumental estéril (tijeras, pinza de disección,
pinzas de Kocher (3), porta agujas, suturas (catgut nº0 y 1), gasas y compresas y material de
anestesia local).

Salida de la cabeza
• El mejor sistema para proteger el periné
es que los dedos de una mano
(generalmente la derecha), protegen el
periné, mientras con la otra mano se
presiona sobre la cabeza fetal con el fin
de controlar la velocidad de salida de
ésta, intentando con ello reducir el daño
sobre los tejidos perineales. Con esta
maniobra se pueden prevenir desgarros
sobre el periné, pero a su vez resulta
probable que la presión ejercida sobre la
cabeza fetal impida el movimiento de
extensión de ésta y la desvíe del arco
púbico hacia el periné, incrementando así
las posibilidades de daño perineal. La
práctica de proteger el periné con las
manos es más fácilmente aplicable si la
mujer se encuentra en posición supina.

Salida de la cabeza
• La práctica de una episiotomía, no
está exenta de complicaciones.
Además sus teóricos y preventivos
beneficios maternos no están
rigurosamente comprobados. Sin
embargo existen indicaciones
evidentes para la práctica de la
episiotomía que deben mantenerse
(en cirugía vaginal obstétrica y en
determinadas situaciones fetales y
maternas). Por lo tanto podemos
concluir que en el momento actual
es aconsejable que la episiotomía se
realice después de una valoración
clínica selectiva. No existen
evidencias que apoyen su empleo
sistemático por lo que este criterio
no debe recomendarse.

Salida de la cabeza
• La parturienta debe ser informada previamente al periodo expulsivo de
las ventajas e inconvenientes de la realización de la episiotomía, así como
de sus variedades quirúrgicas, episiotomía media o medio-lateral. De esta
forma la parturienta puede tomar una decisión con la suficiente
antelación. Pero lógicamente esta decisión debe quedar supeditada en el
desarrollo del periodo expulsivo, ya que diversas eventualidades
obstétrico-perinatales de última hora pueden influir en la asistencia
médica.
• En un parto eutócico se estima que el momento más oportuno para
realizar la episiotomía es cuando la cabeza fetal es visible en el introito
vulvar, en un diámetro de 3 - 4 cm., porque la cabeza se apoya en el
introito y ya no se eleva del mismo en la pausa contráctil.

Salida de la cabeza
• Dejar salir la cabeza lentamente
con el fin de evitar una
descompresión brusca y para
proteger el periné o la
episiotomía de un posible
desgarro.
• La deflexión de la cabeza se
consigue con la maniobra de
Ritgen:una mano sobre el vértice
de la cabeza para controlar el
movimiento de la misma hacia
delante y la otra sobre el periné
buscando el mentón del feto. Con
la presión sobre el mentón
hacemos que la cabeza salga
lentamente.

Salida de la cabeza
• Una vez ha salido la cabeza, tiene que comprobarse
que no haya alguna vuelta de cordón en el cuello, y
conviene aspirar secreciones de la boca y las fosas
nasales (en este orden). En el caso de que haya
alguna, se intentará aflojarla haciendo deslizar el
cordón por encima de la cabeza o sobre los hombros.
En el caso de que esta maniobra no tenga éxito, será
necesario el pinzamiento y sección del cordón antes
de la salida de los hombros

Salida de los hombros:
• Tras su salida la cabeza girará, bien a la derecha en
caso de una posición inicial izquierda, o bien a la
izquierda en el caso de una posición derecha.
• Asiendo firmemente la cabeza del niño con ambas
manos, se la llevará hacia abajo hasta que se libere el
hombro anterior bajo la sínfísis púbica.
• Para sacar el hombro posterior se hace la misma
maniobra, pero en sentido inverso (llevando la
cabeza hacia arriba), hasta que el hombro salga fuera
del periné.

Figura 4. Mecanismo de expulsión de los hombros. Izquierda: salida del
hombro anterior. Derecha: Salida del hombro posterior

Salida del tronco y Salida de las caderas:
• Salir tronco; se tira siguiendo el eje
longitudinal de la pelvis.
• Salida de las caderas: se efectúa de forma
similar a la de la salida de la cabeza. Se deja
salir primero la cadera anterior por debajo de
la sínfisis, lo cual se consigue bajando el
tronco. La cadera posterior sale levantando el
tronco.

Ligadura de cordón
• Tras la salida del feto, se colocan 2-3 pinzas en el
cordón (posibilidad de realizar el pH) dejando al
menos libres 10 cm desde la inserción fetal. Se corta
el cordón entre las dos pinzas.
• Si el recién nacido no requiere cuidados especiales,
se le vuelve a aspirar (boca-nariz), se estimula, se
recalienta y protege de la hipotermia, y se le da a la
madre para favorecer el contacto físico entre ambos.
• Realizar Test de APGAR (al nacimiento y a los 5
mtos.) y Test de Silverman.

ASISTENCIA AL PERIODO DE
ALUMBRAMIENTO
• Abarca el periodo comprendido entre la salida fetal y la expulsión de la placenta y de las membranas
ovulares.
• La duración normal es de 30 minutos.
• Conducta Obstétrica:
• Comprobar que la pérdida hemática no sea abundante y si lo es, buscar vasos sangrantes en la episiotomía
(si se ha practicado), o desgarros en el canal del parto que justifiquen la hemorragia.
• Si no se constata hemorragia; se espera a que salga la placenta.
• El desprendimiento placentario se evidencia por la salida de sangre oscura y por el descenso del cordón.
• En este momento se tracciona ligera y constantemente del cordón hasta la salida de la placenta. La
tracción no debe ser excesivamente brusca para no romper el cordón.
• Junto con la placenta salen las membranas ovulares. Si estas se rompen, se pinzan con un Foster y se
tracciona ligeramente rotando la pinza sobre si misma hasta su extracción total.
• Una vez que sale la placenta, comprobar que el sangrado disminuye y que se forma el globo de seguridad
uterino. En caso contrario se efectuará un ligero masaje uterino.
• Revisión de la placenta y de las membranas por ambas caras para comprobar su integridad. Si hay
cotiledones sangrantes o vasos rotos, realizar una revisión manual de la cavidad uterina.
• Revisión del canal del parto y colocar gasas estériles empapadas en suero fisiológico ocluyendo la
episiotomía (caso de haberse practicado). La sutura de la episiotomía, previa una nueva revisión, es
recomendable que se efectúe en el Hospital Materno.

Periodo expulsivo
El vértice de la cabeza asoma por la vulva

Protección del periné durante las contracciones,

La protusión de la cabeza es cada vez más evidente.

La anestesia se distribuye en toda la región

La anestesia se aplica en el introito vaginal.

Se espera a que la cabeza complete el descenso.

Se introducen los dedos índice y medio para proteger al feto y se realiza
la episiotomía.

Comienza a salir la cabeza lentamente protegiendo el periné para evitar
desgarros.

Continua la salida de la cabeza.

Cede la presión de la mano izquierda para dejar salir la cabeza mientras
que la mano derecha deprime el periné.

Comprobación (mano superior) de si existe una vuelta del cordón
alrededor del cuello.

Se produce la rotación externa de la cabeza: el feto "mira" la pierna
derecha de la madre.

Se completa la rotación externa de la cabeza.

Continua el descenso fetal, asomando el hombro debajo del pubis.

Coincidiendo con una contracción uterina se tracciona hacia abajo para
ayudar a la salida del hombro anterior.

Se cambia el sentido de la tracción, ahora hacia arriba para que salga el
hombro posterior.

Se procede a la ligadura y sección del cordón umbilical.

Período de alumbramiento
• Durante el
alumbramiento se
produce el
desprendimiento de la
placenta y las
membranas del saco
amniótico.

1.Se comprueba que la placenta está desprendida.
2.Cuando está desprendida se tracciona suavemente.
3.A punto de salir la placenta.

Cuando ha salido la mayor parte de la placenta, se puede girar la
placenta para favorecer la salida del saco amniótico.

Reanimación del recién nacido
• La reanimación del recien nacido incluye la
asistencia inmediata que se presta para
favorecer la respiración del neonato y la
prevención de la hipotermia inmediata al
parto.

1.Reanimación neonatal inmediata.
2.Aplicación de oxígeno con mascarilla abierta

1.Aplicación de oxígeno con la mascarilla sobre la cara.
2. Aplicación de oxígeno con la mascarilla sobre la cara.

Conclusiones:
• El parto, si evoluciona de manera normal y sin
complicaciones, necesita una atención simple,
exigiendo una actitud poco intervencionista.
• Para determinar la fecha probable de parto, es
preguntando la fecha de la última regla. Se obtiene
restando 3 al mes de la última regla y sumándole 7 al
día. Así sabremos si estamos ante un embarazo a
término o un parto prematuro
• Emisión de meconio. Es un signo potencial de
sufrimiento fetal.

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