Sesión Clínica Intercentros de la UGC de Farmacia de Granada 2011

1. El código de barras y los errores de
medicación
Antonio Salmerón García, Pharm D.
Especialista Farmacia Hospitalaria
Hospital Universitario San Cecilio
Granada

2. Ciclo clásico de utilización de
medicamentos en el hospital
Unidad
Farmacia Enfermería
Orden Dispensación Botiquín
Médico médica Farmacéutico manual planta
Transcripción
manual
Papel
Registro Admon
Enfermera Paciente
admon. Manual
manual

3. Errores en el proceso int.
Prescripción
22%
Administración
40%
Transcripción
21%
Dispensación
17%
United States Pharmacopeia. Summary of the 1999 information submitted to MedMARxSM, a national database
for hospital medication error reporting. Disponible en: www.usp.org/medmarx.htm.

4. Errores en el proceso que causan EA int.
48%
interceptados
Bates, JAMA 1995; Leape, JAMA 1995; ADE prevention Study

5. Errores en el proceso nac.
No intercep
Administración Prescripcíón
15%
9% (2%de las 16%
admon)
Transcripción
27%
Dispensación
48%
85%intercep
Pastó-Cardona, Farm Hosp, 2009

6. Errores en el proceso AND.
 No hay

7. Ciclo seguro de utilización de
medicamentos en el hospital
Unidad
Farmacia Enfermería
Médico Orden Dispensación Botiquín
Médico
PEA médica Farmacéutico manual
asistida por Bar planta
Code
Transcripción
manual
Generación
automatica
Orden
Registro
Papel
admon
electronico
Registro Admon
Enfermera Paciente
ADMON
admon. Manual
(eMAR)
manual

8. Errores de dispensación y EA
potenciales: Antes y Despues de la
tecnología del código de barras
1.00%
0.88% Before Period (115164
doses observed)
0.80% 31%
After Period (253984
0.61% reduction*
doses observed)
0.60%
63%
En un Hosp donde se
reduction*
dispensan 6 mill de
0.40%
dosis al año se
0.19% evitan:
0.20%
0.07%  >13,500 errores de
dispensación
0.00%
 >6,000 EA
Dispensing Error Rate Potential ADE Rate
potenciales
* p<0.0001 (Chi-squared test)
Poon EG, Cina J et al. Annals of Internal Med,2006

9. H.U. San Cecilio
Utilización de la tecnología del código de barras y la
metodología de observación directa para mejorar la
seguridad de la administración de medicamentos en el
hospital
Objetivos: La implantación de tecnología de código de barras junto
con la metodología de observación directa pretende disminuir los
errores de medicación y aumentar la seguridad de los pacientes
hospitalizados. El trabajo pretende determinar los errores de
medicación, durante el proceso de administración, previo a la
implantación y posterior a la implantación de la tecnología; medir la
sobrecarga de trabajo que supone la aplicación de la nueva
metodología de trabajo y proponer soluciones para que esta sea
mínima; y medir el potencial ahorro económico conseguido con los
errores evitados con la nueva tecnología.

10. H.U. San Cecilio
Metodología: Estudio pre-test y post-test de tipo cuasiexperimental ya
que permite medir los resultados antes y después de la intervención
objeto de estudio y con un grupo control para monitorizar otras
variables que pueden afectar el proceso de administración de
medicamentos.
La medida de los errores de medicación se hará mediante la técnica de
la observación directa durante el proceso de administración de
medicamentos. Esta técnica permite detectar los errores de
administración y su impacto clínico en la fase previa y posterior a la
implantación de la tecnología del código de barras. Se medirá el
tiempo medio de administración (TMA), antes de la implantación de la
tecnología y después de la misma, tras un periodo de adaptación de 4
meses al nuevo método de trabajo y se compararán ambos tiempos.
Se valorarán los AAM evitados tras la intervención.

11. 3,43%
2,93%
4,75%
2,62%
Resultados PreTest

12. Resultados PreTest

13. H.U. San Cecilio

14. H.U. San Cecilio
Ejemplos de Errores Moderado-Graves
A un paciente se le administran los aerosoles con O2 en lugar de aire comprimido
Paciente alérgico a AINEs se prescribe DKP haciendo caso omiso a la alergia
Un paciente recibe levotiroxina 300mcg, 150 domiciliaria+150 del hospital
Se admininstra amoxicilina / clavulanico no prescrita
Se omite furosemida iv
Omisión de Carbamazepina domiciliaria
Omisión de micofenolato de mofetilo domiciliario
Omision de digoxina iv
Omision de amiodarona
Omision de Vancomicina
Omision de insulina
Se mezclan omeprazol y canreonato iv en 100mL sin info de compatibilidad
Administración de insulina no prescrita

15. Persona que generó el error
Frecuencia Porcentaje
2.6.1.0 (Médico)
26 24,3
2.6.1.3 (Residente Medíco)
1 ,9
2.6.2.3 (Residente farmacia)
2 1,9
2.6.3.0 (DUE)
70 65,4
2.6.7.0 (Paciente)
8 7,5

16. Proceso en la cadena terapeutica en
la que se generó el error
Frecuencia Porcentaje
5.1.1.0 (Prescripción)
26 24,3
5.1.2.0 (Transcripción/validación)
2 1,9
5.1.4.0 (Preparación/amdon)
79 73,8
Total
107 100,0

17. Causas del error
Frecuencia Porcentaje
Falta de conocimiento
formacion del
medicamento 9 8,4
Lapsus / despiste
48 44,9
Falta de cumplimiento
de normas y
26 24,3
procedimientos de
trabajo establecidos

18. posTest problemas
Es necesario Diseñar e Implementar una unidad de
reenvasado
Es necesario Diseñar e Implementar un hardware y
software para el eMAR

19. posTest problemas
Es necesario seleccionar el mejor formato de código
de barras.
El Data Matrix parece ser el de elección
Ventajas:
Pequeño
Muy sensible
Resistente al daño
Fácil de impresión
Inconvenientes:
Lectores muy caros
No muy utilizado e implantado

20. Lo peor no es cometer un error, sino tratar de
justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o ignorancia.
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906
GRACIAS