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Oncogeriatria
- 1. Avaliação Multidimensional ao paciente idoso com Câncer Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Disciplina de Geriatria e Gerontologia – DIGG Fernanda El Ghoz Leme R3 Geriatria Março - 2013
- 2. Avaliação Multidimensional do Paciente Idoso com Câncer INTRODUÇÃO
- 3. Introdução • Desafio – alta incidência de câncer na população. • 60% dos cânceres diagnosticados - pacientes idosos. • 70% da mortalidade por câncer atinge pacientes acima dos 65 anos. • Necessidade de instrumentos de avaliação clínica para predizer tolerância ao tratamento e padronizar condutas.
- 4. Introdução • Fundamental não avaliar apenas a idade cronológica para a tomada de decisões. • Detectar problemas previamente desconhecidos ou subdiagnosticados que podem comprometer a segurança e eficácia do tratamento oncológico. • Considerar além da expectativa de vida: – Reservas funcionais – Suporte social – Decisão pessoal
- 5. Avaliação Multidimensional do Paciente Idoso com Câncer AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA
- 6. Avaliação Geriátrica Ampla • OBJETIVOS – Identificar indivíduos vulneráveis com baixa sobrevida e capacidade funcional que poderiam não tolerar o tratamento oncológico. – Identificar fatores de risco (sociais e patológicos) reversíveis que, após intervenções adequadas, permitem que o paciente prossiga com o tratamento.
- 7. Avaliação Geriátrica Ampla Parâmetro Avaliação Funcionalidade ABVD (Katz) AIVD (Lawton) Comorbidades Número e Severidade Escala de Charlson CIRS – G Condições Socioeconômicas Habitação, renda, suporte familiar, possibilidade de cuidador, facilidade de transporte. Síndromes Geriátricas Demência Depressão Dellirium, quedas, osteoporose, maus- tratos, incontinência, tontura, alterações visuais e auditivas, distúrbios do sono. Avaliação Nutricional MAN Polifarmácia Número/Adequação/Interações medicamentosas
- 8. Avaliação Geriátrica Ampla • EVIDÊNCIAS: – Detecção de problemas geriátricos – Valor prognóstico das variáveis geriátricas – Impacto da AGA no paciente oncológico
- 9. Avaliação Geriátrica Ampla • VALOR PROGNÓSTICO DAS VARIÁVEIS GERIÁTRICAS – Status funcional • Sobrevida • Toxicidade à quimioterapia • Morbi-mortalidade pós-operatória – Múltiplas comorbidades • Sobrevida • Efeito difere para os diferentes tipos de cânceres
- 10. Avaliação Geriátrica Ampla • IMPACTO DA AGA NO PACIENTE ONCOLÓGICO – Mudança significativa na decisão terapêutica – Redução de custos com exames e hospitalizações – Maior detecção precoce de comorbidades não diagnosticadas – Melhor qualidade do atendimento
- 11. Funcionalidade • Karnofsky • ECOG-PS • Escala de Katz – ABVD - cuidar de si próprio. • Escala de Lawton – AIVD - autonomia para gerir sua vida.
- 12. Funcionalidade Escala de Karnofsky 100% Sem sinais ou queixas; sem evidência de doença. 90% Mínimos sinais e sintomas; capaz de realizar suas atividades com esforço. 80% Sinais e sintomas maiores; realiza suas atividades com esforço. 70% Cuida de si mesmo mas não é capaz de trabalhar. 60% Necessita de assistência ocasional; não é capaz de trabalhar. 50% Necessita de assistência considerável e cuidados médicos frequentes. 40% Necessita de cuidados médicos especiais. 30% Extremamente incapacitado, necessita de hospitalização, mas sem iminência de morte. 20% Muito doente, necessita de suporte. 10% Moribundo, morte iminente.
- 13. Funcionalidade ECOG –PS (Eastern Cooperative Oncology Gruoup Performance Status Scale) 0 Atividade normal. 1 Sintomas de doença, mas deambula e realiza suas atividades normalmente. 2 Fora do leito mais de 50% do tempo. 3 No leito mais de 50% do tempo, carente de cuidados intensivos. 4 Restrito ao leito.
- 14. Funcionalidade Escala de Lawton – AIVD 3 (sem ajuda) 2 (parcial) 1 (não faz) Usar o telefone Ir a um lugar distante Fazer compras Preparar as próprias refeições Trabalhos domésticos Trabalhos manuais e reparos na casa Lavar e passar roupas Manuseio de medicações Cuidar das finanças
- 15. Funcionalidade ABVD – Escala de Katz Sim Não Banho: não recebe ajuda ou somente recebe para parte do corpo 1 0 Vestir-se: veste-se sem ajuda (exceção – amarrar sapatos) 1 0 Higiene pessoal: vai ao banheiro, usa-o, veste-se e retorna sem 1 0 ajuda. Transferência: deita-se, senta-se e levanta-se sem ajuda (exceto 1 0 por andador ou bengala). Continência: controla completamente urina e fezes 1 0 Alimentação: come sem ajuda 1 0 6 – totalmente independente; 4 – dependência parcial; 2 – dependência importante.
- 16. Função Cognitiva Limitações da função cognitiva> dependência> decisão terapêutica. • MEEM de Fostein – rastreio • GDS de Yesavage
- 17. Comorbidades • Comorbidades e medicações podem alterar a eficácia e a tolerância ao tratamento oncológico. • O tratamento oncológico pode: – Trazer impacto na funcionalidade e piora das comorbidades prévias. – Ser arriscado devido à severidade das comorbidades – Não impactar na expectativa de vida em razões dos riscos de morte inerentes às comorbidades. • Maior o nível de comorbidade > pior a sobrevida. • Impacto na qualidade de vida e funcionalidade.
- 18. Comorbidades • Comorbidades que mais comprometem os pacientes idosos com Câncer: – Cardiopatia – Enfisema – Doença renal crônica – DM insulinodependênte – História prévia de Câncer.
- 19. Comorbidades • Tendência: quanto mais comorbidades > tratamentos menos agressivos. • Normalmente a literatura exclui pacientes com múltiplas comorbidades dos estudos de eficácia do tratamento oncológico. • Solução: Ensaios clínicos que estratifiquem os pacientes por níveis de comorbidades
- 20. Comorbidades CIRS – G – Cumulative Illness Rating Scale – Geriatric Nível de Gravidade 0 – nenhum problema 1 – Problema atual leve ou significativo no passado 2 – Prejuízo moderado – requer terapia de primeira linha 3 – Prejuízo severo ou constantemente significativo/problemas crônicos incontroláveis 4 – Prejuízo extremamente severo/requer tratamento imediato/falência Avaliação orgânica/prejuízo funcional severo. Número total de categorias Cardiorrespiratório __ Cardíaco registradas ____ __ Vascular __ Hematológico Escore total ____ __ Respiratório Índice de gravidade (escore __ Olhos/Ouvidos/Nariz/Laringe total/número de categorias Gastrointestinal __ TGI superior registradas) ____ __ TGI inferior Número de categorias com __ Hepático Nível 3 ____ Genitourinário __ Renal Nível 4 ____ __ Trato Genitourinário Musculoesquelético/tegumento __ Músculos/Ossos/Pele Neuropsiquiátrico __ Neurológico __ Psiquiátrico Geral __ Endócrino/Metabólico/Mamas
- 21. Comorbidades Escala de Comorbidade de Charlson Avaliação Escore total ____ Número e Severidade das comorbidades Risco de morte em 1 ano 6 AIDS 1 Doença cerebrovascular 6 Tumor sólido metastático 1 Doença pulmonar crônica 3 Doença hepática moderada a 1 Insuficiência cardíaca congestiva severa 2 Diabetes com complicação 1 Demência 2 Hemiplegia 1 Diabetes 2 Malignidade 1 Doença hepática leve 2 Doença renal moderada a severa 1 Infarto do miocárdio 2 Leucemia 1 Doença ulcerosa péptica 2 Linfoma 1 Doença vascular periférica 1 Doença do tecido conjuntivo • Quanto mais elevado o índice maior a probilidade de abandono da quimioterapia.
- 22. Avaliação Nutricional • Estado nutricional inadequado – preditor independente de sobrevida e dependência funcional. • Perda não intencional de peso – queixa frequente. • MAN – Detecta risco elevado de desnutrição quando IMC e albumina ainda normais – permite intervenção precoce. – Medidas antropométricas, informações dietéticas, avaliação global e autoavaliação.
- 23. Prescrição • Polifarmácia • Reavaliar adequação das medicações • Interações medicamentosas
- 24. Risco Social • O idoso se sente satisfeito e pode contar com os familiares para ajudá-lo a resolver seus problemas? • O idoso participa da vida familiar e oferece apoio quando os membros tem problemas? • Há conflitos entre as gerações? • As opiniões do idoso são acatadas e respeitadas? • O idoso respeita e aceita as opiniões dos familiares? • O idoso participa da vida comunitária? • O idoso tem amigos e pode contar com eles? • O idoso apóia seus amigos quando eles tem problemas?
- 25. Espiritualidade • Abordar as crenças religiosas e existencias é fundamental para avaliar integralmente o paciente e direcionar as decisões do seu tratamento. • Finitude
- 26. Síndromes Geriátricas 60% dos pacientes com diagnóstico de Câncer • Quedas • Depressão • Demência • Dellirium
- 27. Quedas • Idosos com câncer apresentam vários FATORES DE RISCO: – Idade – Declínio funcional – Déficit neurológico – Polifarmácia – Medicações específicas (opióides, benzodiazepínicos, antidepressivos, neurolépticos) – Descondicionamento físico – Quimioterápicos neurotóxicos ( Vincristina, vimblastina, ifosfamida, cisplatina, citarabina, ciclofosfamida, fluoracil) – Alterações de equilíbrio e marcha
- 28. Depressão • Diagnóstico difícil no idoso • Confusão entre o que são os sintomas depressivos e o que são efeitos colaterais do tratamento oncológico – Perda de peso – Alterações do sono – Fadiga – Diminuição da concentração – Lentidão psicomotora – Sintomas de menor valia ou culpa – Pensamento de morte ou suicídio
- 29. Depressão • Fatores de Risco para Depressão no paciente com Câncer: – Perda do cônjuge – Incapacidade funcional – Suporte emocional inadequado – Dor não controlada – Condição física debilitada – Doença avançada – História prévia de depressão – Outras perdas ou estresses – História familiar de depressão ou suicídio – Medicações: corticóides, interferon, interleucina-2, barbitúricos, benzodiazepínicos, quimioterápicos – Radioterapia cerebral
- 30. Depressão • Causas de depressão no paciente oncológico: – Hipercalcemia – Distúrbios hidroeletrolíticos – Deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico – Hipotireoidismo – Insuficiência adrenal – Síndromes paraneoplásicas
- 31. Depressão • MANEJO – Psicoterapia de suporte e técnicas cognitivo- comportamentais – Antidepressivos – escolha baseada em controle de sintomas físicos e do perfil de efeitos colaterais. – Psicoestimulantes (metilfenidato) – adjuvante – efeito mais rápido. • Podem ser utilizados no início do tratamento, enquanto o antidepressivo ainda não fez o efeito. • Mais úteis para pacientes com doença avançada e lentidão psicomotora grave, anedonia e apatia importantes.
- 32. Demência • Menor probabilidade de diagnóstico precoce do CA. • Menor sobrevida após diagnóstico de CA de mama, cólon e próstata. • Maior mortalidade em 6 meses (tanto pelo câncer e principalmente por causas não relacionadas). • Principal causa de morte em demência avançada – Pneumonia • Principal causa de morte em demência leve a moderada – cardiopatias e acidente vascular encefálico AVALIAR SE RASTREIO E TRATAMENTO TRARÁ REAL BENEFÍCIO!
- 33. Dellirium • Sintomas podem ser confundidos com ansiedade, psicose, raiva e depressão. • Considerar em pacientes com início agudo de agitação, alteração cognitiva, diminuição da atenção ou flutuação do nível de consciência. • Principais fatores de risco: Idade avançada, déficit cognitivo e severidade das comorbidades.
- 34. Dellirium • CAUSAS: • Efeitos diretos do CA no SNC • Efeitos indiretos da doença e seu tratamento: – Medicações – Distúrbios Hidroeletrolíticos – Sd paraneoplásicas – Falência de um sistema ou órgão vital – Infecção – Complicações vasculares • Comum em pacientes com CA avançado: – 25% dos internados – 85% dos CAs terminais.
- 35. Parâmetro Avaliação Funcionalidade ABVD (Katz)/AIVD (Lawton) Comorbidades Número e Severidade/Escala de Charlson/CIRS – G Condições Socioeconômicas Habitação, renda, suporte familiar, possibilidade de cuidador, facilidade de transporte. Síndromes Geriátricas Demência, Depressão, Dellirium, quedas, osteoporose, maus-tratos, incontinência, tontura, alterações visuais e auditivas, distúrbios do sono. Avaliação Nutricional MAN Polifarmácia Número/Adequação/Interações medicamentosas Comorbidades Funcionalidade Saudável Vulnerável Frágil Totalmente Parcial Totalmente Independente dependente Melhora com intervenção geriátrica? Avaliar: Expectativa de vida e Contraindicação ou alto risco de prejuízo e sim Controle de sintomas sim riscos versus benefícios do Passível de intervenção? toxicicidade com o tratamento Compensação Clínica tratamento Adequação das medicações Sem Benefício Suporte Clínico e Social Reavaliação Seguir Benefício Não Tratamento Não avaliação Cuidados clínico e para indicar Paliativos controle de tratamento Tratamento Quimioterápico ou sintomas Tratamento paliativo Radioterápico INDIVIDUALIZAR!
- 36. Avaliação Multidimensional do Paciente Idoso com Câncer PARTICULARIDADES DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO EM PACIENTES IDOSOS
- 37. Pré-operatório • Avaliação pré-operatória em pacientes idosos com Câncer: – Objetivo de predizer o risco cirúrgico nesse grupo • Fragilidade • Capacidade funcional • Capacidade congitiva e mental • Além dos riscos cirúrgicos já avaliados na avaliação clínica geral ( Cardíaco, Renal, Pulmonar, etc.)
- 38. Quimioterapia • Faltam ensaios clínicos que incluam idosos com comorbidades. – Errônea interpretação dos efeitos colaterais – Limita a extrapolação dos resultados • Idosos saudáveis x Idosos frágeis • Adjuvância: Qual o real impacto na sobrevida? – Regra geral – oferecer o tratamento padrão nos idosos saudáveis com expectativa de vida maior do que 5 anos.
- 39. Quimioterapia • Altos níveis de toxicidade do tratamento – Reservas renais e hepáticas diminuídas – ajustes de doses. – Comprometimento tumoral do fígado – Modificações na farmacodinâmica da droga devido ao menor volume de água corporal total. – Cardiopatia ou hipertensão prévias aumentam o risco de toxicidade cardíaca pelos antracíclicos. – Idosos tem maior incidência de neutropenia –aumento de infeccções, hospitalizações e mortalidade
- 40. Quimioterapia • Terapia hormonal – Cuidar com interações medicamentosas. – Cuidar com eventos tromboembólicos. • Quimioterapia paliativa – Sempre que possível optar pelo medicamento de perfil de sensibillidade menos mórbido.
- 41. Radioterapia • 30% dos pacientes em centros de radioterapia são idosos • Idade avançada é critério de exclusão nos estudos que verificam a eficácia do tratamento • Portadores de Doença de Parkinson ou Demência podem ter dificuldade em manter-se na mesma posição por longos períodos • Acredita-se que com o envelhecimento há uma redução da perfusão tecidual sensibilizando as células à radioterapia. • Identificação de 1 ou mais comorbidades relacionou-se a menor tolerância ao tratamento.
- 42. Conclusão • A AGA difere da avaliação clínica geral por enfatizar a capacidade e a reserva funcional. • Idade cronológica deixa de ser contraindicação ao tratamento. • Fundamental avaliar e detectar, através da AGA, problemas previamente desconhecidos que podem comprometer a segurança e a eficácia do tratamento. • Identificação de pacientes com possibilidades reais de cura. • Identificação de pacientes com doença mais avançada que se beneficiariam de menores doses de quimioterápicos. • Necessidade de estudos futuros com maior representação dos idosos.
- 43. Referência • Del Giglio A, Kaliks R, Karnakis T, Jacob-Filho W. Oncogeriatria – Uma abordagem multidisciplinar. Editora Manole, 2012.
- 44. Obrigada!!!