Boletín Electrónico Esteban Ruiz Ponce 2008 - 2009 Division de Universidad Abierta - Facultad de Derecho

1. La epidemia de VIH/SIDA en
México: aspectos sociales.
Dr. Juan José Calva M
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”
18 de abril del 2009

2. Epidemiología del VIH/SIDA a
nivel Mundial
Europa Central y
del Oeste
760 000760 000
[600 000[600 000 –– 1.11.1 millonesmillones]]
Medio Oriente y Africa del
Norte
380 000380 000
[270 000[270 000 –– 500 000]500 000]
Africa Subsaharina
22.522.5 millonesmillones
[20.9[20.9 –– 24.324.3 millonesmillones]]
Europa del Este
y Asia Central
1.61.6 millonesmillones
[1.2[1.2 –– 2.12.1 millonesmillones]]
Sur de Asia
4.04.0 millonesmillones
[3.3[3.3 –– 5.15.1 millonesmillones]]
Oceanía
75 00075 000
[53 000[53 000 –– 120 000]120 000]
América del Norte
1.3 millones
[480 000 – 1.9 millones]
América Latina
1.6 million1.6 million
[1.4[1.4 –– 1.91.9 millonesmillones]]
Asia del Este
800 000800 000
[620 000[620 000 –– 960 000]960 000]
El Caribe
230 000
[210 000 – 270 000]
Total (Dic 2007): 33.2 (30.6 – 36.1) millones

3. Pregunta # 1
¿Cual es la magnitud de la
epidemia por la infección por el
VIH, y del SIDA, en México?

4. Casos acumulados de VIH/SIDA en México:
1983-2006
0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
120,000
83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 1 2 3 4 5 6
124,505 casos en 2008

5. 20.3%
13.5%
6.0%
3.7%
1.3% 1.5%
0.1%
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
TS
Masculinos
HSH UDI Prisioneros TS
Femeninas
TB Hetero Pob.
Gral.
Prevalencia de VIH en grupos selectos
Fuente: Encuestas Centinela. Data as of 1991-1997. Estudio de seroprevalencia CENSIDA 2003
Mujeres embarazadas: Diferentes encuestas en diversas partes del país

7. Pregunta # 2
¿Cómo detectar oportunamente a
las personas infectadas con el
VIH?

9. Serología por ELISA
• Sensibilidad y especificidad del 99.9 %
• Prevalencia de 3 infectados en 1,000
• 1 de cada 4 con serología + será un resultado
falso
• Si se prueban 50 millones de personas, 50,000
tendrán serología + pero SIN la infección !

10. Necesidad de CONSEJERÍA
CONFIDENCIALIDAD
Interpretación de la serología
Necesidad de confirmación
Pronóstico
Conveniencia y orientación de atención médica
competente
Beneficios de la ciencia médica
Derecho a un trato digno y respetuoso
Necesidad de evitar conductas de riesgo a sí
mismo y a los demás

11. diagnóstico de la infección por VIH
insuficiente y tardío
• En E.U.A.:
El número estimado de nuevos casos es
constante (40,000 / año) de ’99 a ’06
25% de los 1 millón de infectados lo desconocen
Si lo supieran el número de nuevas infecciones se
podría reducir en 54%
En 40% de los VIH + el dx se hace en fases
tardías
en casos de recién dx, 72% habían acudido a un
centro de atención médica (sin serología)
durante los 3 años previos (“oportunidades
perdidas”)

12. Escrutinio de la infección por VIH
• ¿Ofrecer realizarla vs ofrecer negarse?

13. Escrutinio de la infección por VIH
• ¿Ofrecer realizarla vs ofrecer negarse?
• Eliminar la prueba dirigida a grupos de ”alto
riesgo” (estigmatizante)
• Escrutinio UNIVERSAL, RUTINARIO, en
todos los servicios médicos

14. Aspectos éticos
• Consentimiento informado por escrito
• Mujeres gestantes que rehúsan el escrutinio
• Escrutinio masivo, pero falta de consejería
• Estigma de seropositivos

15. Pregunta # 3
¿ Cómo evitar la
diseminación del VIH ?

16. Vías de transmisión del VIH
• Sexual
• Sanguínea
transfusión
uso de drogas inyectables
exposición ocupacional
• Perinatal

17. Respuesta a laRespuesta a la
transmisitransmisióón sangun sanguííneanea
1987 - 1993: Centros
Estatales de Prevención
Sanguínea
10 9
86
215
350
313
236
253
280
207
172
125
98
70
35
0 0 0 00
50
100
150
200
250
300
350
400
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
1986: Obligatoriedad de
pruebas de detección
1987: Prohibición
donadores remunerados
CEDA
1993: Norma Oficial
Mexicana de Sangre
NOM-003-SSA2-1193
1998: Investigación
especial 121 casos DGE
Comité de seguimiento
nacionales y estatales
para control de sangre
2000:
Fortalecimiento
Norma de VIH/SIDA
Fuente: Registro Nacional de Casos de SIDA..

18. Relación varón/mujer en casos de SIDA,
según año de diagnóstico
Antes del 2001 6.0 : 1
2001 5.5 : 1
2002 5.0 : 1
2003 4.6 : 1
2004 3.9 : 1
2005 3.8 : 1
2006 3.7 : 1

19. Casos de SIDA en México, por categoría de transmisión
VARONES ADULTOS
transfusión 0%
UDI
otros
desconocidos,
HSH
49%
4%
1%
0%
HETEROSEXUAL
46%
Casos acumulados
1983-2007
(93,314)
Casos detectados
en 2007
(2,852)
Fuente: SS/dge: Registro Nacional de Casos de Sida. Datos al 15 de noviembre del 2007
Otros
desconocidos
36%
Heterosexual
25%
transfusión
1.40%
UDI
0.60%
otro/desconocido
36%
Heterosexual
25%
HSH
37%

20. Casos de SIDA en México, por categoría de transmisión
MUJERES ADULTAS
Heterosexual
60%
transfusión
7%
Otros/desconocido
32.5%
UDI
0.50%
transfusión
0% UDI
1.5%
0.5%
Heterosexual
98%
Casos acumulados
1983-2007
(18,527)
Casos detectados
2007
(754)
Fuente: SS/dge: Registro Nacional de Casos de Sida. Datos al 15 de noviembre del 2007

24. La terapia antirretroviral en la mujer gestante y en
el neonato reducen el riesgo de la transmisión
vertical del VIH
natural, 38%
ARV y CV
<1,000 cop/ml,
1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
natural ARV y CV
<1,000 cop/ml
riesgo
J. Infect Dis 2001; 183:539-45

25. circuncisión
3 ensayos clínicos aleatorizados
(Sudáfrica, Kenya y Uganda); en 2: c.a.
6,000 participantes seguidos 2 años
la circuncisión en adultos varones VIH (-)
redujo su riesgo (de 51% al 60%) de
adquirir el virus a través de relaciones
heterosexuales.
Lancet 2007, 369: 643-56. Lancet 2007, 369: 657-66. PLosMed 2005, 2:e 298.

26. Aspectos éticos
• Notificación oficial, anonimato, confidencialidad
• Comunicación a la pareja (s), miedo al rechazo
• Comunicación del médico a la pareja, sin
consentimiento del paciente
• Comunicación a familiares, amistades (estigma y
discriminación)
• Inconciencia de riesgo de adquirir el VIH
• Conductas de alto riesgo ante la (falsa)
percepción de estar protegido (ARV,
circuncisión, “vacuna”)
• obstáculo de ciertas ideologías, religiones, a las
medidas públicas de prevención

27. Pregunta # 4
¿ hay medicamentos que ofrezcan
un beneficio tangible a las
personas infectadas con el VIH ?

28. Ciclo de replicación del VIH
Maduración
2. fusion a la membrana y entrada
9. Salida
3. Transcripción
reversa
4. Captación
nuclear 5. Integración
6. Transcripción
y proceso del ARN
7. Salida del
núcleo 8. Traducción
y ensamble
1. Unión al receptor

29. Inhibición del VIH
inhibidores de la
transcriptasa
reversa
inhibidores de
la proteasa
Maraviroc
Enfuvirtide
inhibidoresinhibidores dede
lala integrasaintegrasa
inhibidores
de la maduración
inhibidores de
la entrada

30. antirretrovirales
AZTAZT
EtravirineEtravirine
19871987 19911991 19921992 19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 19991999 2000200019881988 19891989 19901990
RTIRTI
PIPI
ABCABC
CBVCBV
DDIDDI d4Td4T
DDCDDC 3TC3TC
TrizivirTrizivir
NVPNVP
DLVDLV
RTVRTV
SQV HGSQV HG
APVAPV
IDVIDV
KaletraKaletraNFVNFV
20012001
TFVTFV
20022002 20032003 20042004 20052005 20062006
TT--2020
ATVATV
FTCFTC
TruvadaTruvada
FIFI
AtriplaAtripla
20072007 20082008 20092009
RaltegravirRaltegravir
MaravirocMaraviroc
R5R5--InhInh
IntegrIntegr InhInh
TPVTPV
DRVDRV
RilpavirineRilpavirine
NNRTI
FosFos--APVAPV
EFVEFV

31. Palella FJ. N Engl J Med 1998, 338:53-60

32. 0
20
40
60
80
100
120
140
0-3 4-6 7-12 13-24 25-36
Tiempo de inicio de TARAA (meses)
Incidencia%
TOTAL VIRAL BACTERIANO HONGOS PROTOZOARIOS OTROS
ART-CC Arch Intern Med 2005; 165:416-23

33. Palella FJ. N Engl J Med 1998, 338:53-60

34. Palella FJ. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43:27-34

35. Bhaskaran K, et al. CASCADE Collaboration. JAMA 2008; 300:51-9
La mortalidad en las personas infectadas por el VIH, en los países
industrializados, se ha reducido a niveles cercanos a la de la población
general, en la era de la terapia antirretroviral altamente activa.

36. Parejas Discordantes
T Quinn et al, NEJM, 342:921-929, 2000

37. Aspectos éticos
• Investigación clínica: riesgos de nuevas
estrategias, suspensión de protocolos,
controles con terapias subóptimas
• Aprobación de nuevos medicamentos y
recomendaciones prematuras

38. Pregunta # 5
¿ Cómo extender el beneficio
médico a TODAS las personas
infectadas con el VIH ?

39. Número acumulativo de personas con acceso libre a antirretrovirales en
México, según si se es o no derechohabiente a la seguridad social, por año.

40. En 2008:
77 Servicios de Atención Integral
46 CAPASITS

41. 23,380
19,400
29,062
32,463
35,864
39,265
15,700
12,400
9,885
8,304
6,502
3,460
2,386
$0
$500
$1,000
$1,500
$2,000
$2,500
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
Pacientes Gasto
Gasto en antirretrovirales y pacientes en tratamiento con
recursos federales de la SSA, 2000-2012
Millones de pesos Pacientes

42. Aspectos éticos - 1
• Alto costo relativo de los ARV en
México
• Énfasis y gastos exagerados en relación
a otras prioridades
• Promoción de la industria farmacéutica e
inducción de malas prácticas
• Asegurar el beneficio permanente de los
antirretrovirales

43. Aspectos éticos - 2
• Acceso universal improvisado
• Atención médica deficiente y mala
prescripción de ARV
• Mala adherencia y su efecto en costos
monetarios y en la salud pública: la
emergencia y diseminación de virus
resistentes a los medicamentos

44. El alto gasto para el control de
la epidemia: ¿es exagerado?
Pregunta # 6

45. SI
• El VIH/SIDA recibe relativamente demasiado $$
• Gasto creciente pero ineficiente
• El VIH/SIDA es solo el 5% de los DALY’s
• Menor carga de enfermedad que las infecciones
respiratorias, enf perinatales ó del corazón, muertes
infantiles
• Hay mas muertes por diabetes que por VIH/SIDA

46. Las intervenciones para el VIH/SIDA NO son
costo eficaces
el costo por DALY evitado es menor con otras
medidas como: vacunas, paludismo, accidentes
de tráfico, enfermedades de la niñez,
tuberculosis, planificación familiar ….

47. El VIH/SIDA:
• ¿una enfermedad excepcional?
• ¿una moda?
• en países con alta prevalencia, afecta mas a las clases
media y alta: ¿enfermedad clasista?
• a expensas de bajo financiamiento e infraestructura
de otros programas
• intervenciones desarticuladas del sistema de atención
en salud, global: sistemas de salud, no enfermedades.
• programas ineficientes: no cubre a todos,
improvisación, inexperiencia

48. NO
De hecho, el gasto para VIH/SIDA es
insuficiente
Es una crisis de salud pública por sus
potenciales efectos en el bienestar y
supervivencia de la humanidad
“la pandemia ha inflingido el mayor
retroceso en el desarrollo de ciertas
sociedades”
en el 2007, 12 millones necesitaron ARV

49. El VIH es un importante contribuyente de
enfermedades transmisibles, materno-
infantiles y nutricionales
En 2030 será el 3er mayor determinante de
DALYs, globalmente
Demanda una respuesta multisectorial
El costo de la inactividad en contra del
VIH/SIDA será enorme
Los altos costos actuales son consecuencia del
la pobre inversión previa.

51. CAMBIOS
Toxicidad
Simplificación
falla
esquema 1 esquema 2 esquema 3
Dx
Inicio
ARV
BAJA
Abandono
Migración
Muerte
tiempo