Derrame pleural
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  • 1. RESPIRATORIOCARDIOLOGIAMEDICINAINTENSIVAMEDICINAINTERNAONCOLOGIANEFROLOGIACIRUGIAGENERALCIRUGIATORACICACIRUGIACARDIACACIRUGIAVASCULARTRAUMATOLOGIAUROLOGIADIGESTIVOGINECOLOGIA YOBSTETRICIAPEDIATRIAURGENCIASDERRAMEDERRAMEPLEURALPLEURAL
  • 2. ANATOMIA PLEURAL• Membrana serosa de origen mesodérmico• Superficie total: 2000 cm2.• Pleura visceral y pleura parietal• Senos costodiafragmático, costomediastínico,mediastínico-diafragmático y vértices• Cavidad pleural: 3.5 ml.
  • 3. N.Intercostales y frénicoArterias intercostalesArt. Mamaria internaArterias bronquialesArt. Mamaria internaArt. pericardiofrénicaArt. Frenica superiorArt. Musculo-frenicaArt. subclaviaCirc.bronquialVenas bronquiales Venas pulmonaresGangliostraqueobronquialesGangliosmediastinicosparaesternalesGangliosmediastinicosparaesternales
  • 4. EspaciopleuralPleuraparietalPleuravisceralAlvéolosLinfáticoMicrovasosbronquialesMicrovasosintercostales
  • 5. DERRAME PLEURALCONCEPTO:Acumulación delíquido en elespacio pleuralmayor de lonormal porproducciónexcesiva de líquidoo por drenajeinadecuado
  • 6. Derrame pleuralDerrame pleuralMecanismos fisiopatolMecanismos fisiopatolóógicosgicosI.I. Aumento de la presiAumento de la presióón en capilares y linfn en capilares y linfááticosticossubpleurales con paso a la cavidad pleural en:subpleurales con paso a la cavidad pleural en:-- ICC, ObstrucciICC, Obstruccióón vena cava superior,n vena cava superior,pericarditis constrictiva, sobrecarga de volumenpericarditis constrictiva, sobrecarga de volumenII.II. Descenso de la presiDescenso de la presióón oncn oncóótica sangutica sanguííneanea-- Hipoalbuminemia (nefrosis,cirrosis,def.nutricional)Hipoalbuminemia (nefrosis,cirrosis,def.nutricional)III. Aumento de permeabilidad en microcirculaciIII. Aumento de permeabilidad en microcirculacióónnpleuralpleural-- Infecciones, neoplasias, vasculitis.Infecciones, neoplasias, vasculitis.
  • 7. Derrame pleuralDerrame pleuralMecanismos fisiopatolMecanismos fisiopatolóógicosgicosIV.IV. Aumento de la presiAumento de la presióón negativa intrapleuraln negativa intrapleural-- AtelectasiasAtelectasiasV. Deterioro del drenaje linfV. Deterioro del drenaje linfááticotico-- Tumores, quilotorax, sarcoidosis, derrameTumores, quilotorax, sarcoidosis, derramepostirradiacipostirradiacióón, sn, sííndrome de undrome de uññas amarillasas amarillasVI. Movimiento de fluido desde peritoneoVI. Movimiento de fluido desde peritoneo-- Ascitis, obstrucciAscitis, obstruccióón urinaria, sn urinaria, sííndrome de Meigs,ndrome de Meigs,procesos pancreprocesos pancreááticos.ticos.VI.VI. Otros:Otros:-- Traumatismos torTraumatismos toráácicos, perforacicicos, perforacióón endoscopian endoscopiadigestiva alta, fdigestiva alta, fáármacosrmacos……
  • 8. EtiologEtiologííasas1.1.-- Agentes FAgentes Fíísicossicos:: Traumatismo torTraumatismo toráácico,cico, yatrogeniayatrogenia……2.2.-- FFáármacos:rmacos: NitrofurantoinaNitrofurantoina,, metronidazolmetronidazol, MTX, MTX……3.3.-- ↓↓ PresiPresióónn OncOncóóticatica:: HepatopatHepatopatíía cra cróónica, snica, síínd.nd.NefrNefróótico, hipoalbuminemiatico, hipoalbuminemia……4.4.-- Cardiovasculares:Cardiovasculares: ICC, TEP, pericarditis constrictiva.ICC, TEP, pericarditis constrictiva.5.5.-- Infecciones:Infecciones: TBC, neumonTBC, neumoníías, micosis,as, micosis, parasitosparasitos……6.6.-- Neoplasias:Neoplasias: MesoteliomasMesoteliomas, Carcinomas, linfomas, Carcinomas, linfomas……7.7.-- EnfEnf. Inmunol. Inmunolóógicasgicas:: AR, LES, EMTC,AR, LES, EMTC, WegenerWegener……8.8.-- EnfEnf.. InfradiafragmInfradiafragmááticasticas y digestivasy digestivas:: EII, roturaEII, roturaesofesofáágica, trasplante hepgica, trasplante hepáático,tico, CxCx abdominalabdominal9.9.-- OtrosOtros:: Uremia,Uremia, LinfangioleiomiomatosisLinfangioleiomiomatosis,,amiloidosisamiloidosis……
  • 9. DERRAME PLEURALAPROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
  • 10. APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA• CLÍNICASignos y síntomas de enf.subyacenteDisnea, tos, dolor torácico pleurítico, hemoptisis…• EXPLORACIÓN RESPIRATORIADisminución De Las Vibraciones VocalesPercusión Pulmonar MateAbolición O Disminución Del Murmullo VesicularRoce Pleural.•HEMOGRAMA, ESTUDIO DE COAGULACIÓN yBIOQUÍMICA EN SANGRE: iones, glucosa, urea,CPK, proteínas totales, LDH y albúmina
  • 11. TAC TORAXÚtil para diagnóstico diferencial entre enfermedadparenquimatosa y pleuralInforma sobre características de superficies pleurales
  • 12. ECOGRAFIA TORACICADerrames de escasa cuantíaInforma sobre naturaleza del derrame (ej: tabiques)
  • 13. RADIOLOGIA SIMPLE•Obliteración de seno costofrénico•Derrame subpulmonar•Velamiento hemitórax afecto• Infiltrado PulmonarParenquimatoso+ Derrame Pleural Ipsilateral•Derrame Pleural Encapsulado delocalización atípica
  • 14. TORACOCENTESISINDICACIONESINDICACIONES: “ Todo derrame pleural decausa no filiada”CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES:Diatesis hemorrágicaInfección de la piel o quemadura extensasFalta colaboración del paciente““UnaUna toracoctoracocééntesisntesis deberdeberíía efectuarse ena efectuarse en todotodopaciente con derrame > 10 mmpaciente con derrame > 10 mm en Rx decen Rx decúúbitobitoaaúún enn en I.C.CI.C.C. si el paciente est. si el paciente estáá febril,febril, concondolor pleurdolor pleurííticotico, o, o derrame es asimderrame es asiméétricotrico””
  • 15. MATERIAL NECESARIO PARA REALIZARTORACOCENTESIS DIAGNÓSTICAANESTESIA ????ANESTESIA ????Jeringa 10 mlAguja IntramuscularLidocaina o mepivacaina al 1-2%TECNICATECNICAAguja IntramuscularJeringa 20-50 mlLlave de 3 pasos.OTROS MATERIALESOTROS MATERIALESPovidona yodadaPaño esterilGuantes y gasas estérilesEsparadrapo o apósito adhesivo
  • 16. TÉCNICA DE PUNCIÓN• Paciente sentado: 90º brazos y tronco• Localización del nivel del derrame (ECO si precisa).
  • 17. TÉCNICA DE PUNCIÓNLugar de punciLugar de puncióónn: linea axilar posterior/base deltorax en 5º-7º EIC ( Por debajo de la punta de laescápula)
  • 18. TÉCNICA DE PUNCIÓN• Desinfección• Infiltración de anestésico ????????
  • 19. TÉCNICA DE PUNCIÓN•Punción con cateter en EIC elegido, sobre bordesuperior de costilla inferior“SIEMPRE ASPIRANDO”
  • 20. TÉCNICA DE PUNCIÓN•Control radiológico ¿SIEMPRE?RX TORAX POSTRX TORAX POST--TORACOCENTESIS DIAGNTORACOCENTESIS DIAGNÓÓSTICASTICAAntecedentes de irradiación torácica o enfisemaSituación basal inestableVentilación mecánicaNecesaria más de una punciónSignos o síntomas de neumotórax u otra complicación
  • 21. COMPLICACIONESCOMPLICACIONESTORACOCENTESISTORACOCENTESISCOMPLICACIONES POSTCOMPLICACIONES POST--TORACOCENTESISTORACOCENTESISSíncope vasovagalNeumotóraxHemotóraxLaceración de órganos abdominalesInfecciónNo obtención de líquido pleural
  • 22. ANALISIS LANALISIS LÍÍQUIDO PLEURALQUIDO PLEURALDETERMINACIONES•Recuento celular y fórmulaleucocitaria•Proteínas totales•Glucosa•LDH•pH•Tinción de Gram•Cultivo para gérmenes aerobiosy anaerobios•Colesterol•Triglicéridos•Amilasa•30-50 ml líquido pleural•Color, turbidez, olor.•Creatinina•ADA•Interferon Gamma•Acido Hialurónico•Marcadores Tumorales•Lisozima•Estudio inmunológico:FR, ANA, C
  • 23. Derrame PleuralExudado TrasudadoLDH pl > ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s > 0,6Prot pl/Prot s > 0,5Col pl/Col s > 0,3LDH pl < ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s < 0,6Prot pl/Prot s < 0,5Col pl/Col s < 0,3ANALISIS LANALISIS LÍÍQUIDO PLEURALQUIDO PLEURAL
  • 24. Enfermedad neoplásicaMetastásicaMesoteliomaEnfermedades infecciosasEmbolismo pulmonarEnfermedad gastrointestinalEnfermedad pancreáticaPerforación esofágicaAbsceso hepático, esplénicoDerrame Pleural inducido por drogasNitrofurantoínaBromocriptinaAmiodaronaMetotrexateDerrame Pleural tras cirugíaAbsceso subfrénicoCirugía abdominalTrasplante hepático, pulmonarOtrasYatrógenoExposición a asbestoSarcoidosis, AmiloidosisSíndrome de MeigsRadioterapiaEnfermedades del colágenoAR, LESSíndrome de SjögrenGranulomatosis de WegenerEXUDADOSFrecuentes:Insuficiencia Cardíaca congestivaCirrosisSíndrome Nefrótico,GlomerulonefritisDiálisis peritonealPoco frecuentes:Obstrucción de la Vena Cava SuperiorUrinotóraxEmbolismo pulmonarHipoalbuminemiaTRASUDADOS
  • 25. MANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTOMANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTOEXUDADOTrasudadoTto etiológicolíquido claro turbio hemáticopurulentoEmpiema ¿Quilotórax? Hct/Hb> 50%DRENAJEHemotórax
  • 26. DRENAJE ENDOTORACICOINDICACIONES•Neumotórax de cualquier tamaño en pacientescon insuficiencia respiratoria.•Neumotórax espontáneo (de mayor tamaño ocomplicado).• Neumotórax traumático.• Hemotórax (de mayor cuantía, > 500 ml).• Derrame pleural paraneumónicocomplicado.• Derrame pleural maligno (para pleurodesisquímica).• Quilotórax.• Empiema pleural.
  • 27. DRENAJE ENDOTORÁCICOPOSICIÓN DEL PACIENTE: Decúbito supinosemiincorporado a 30° con el brazo del mismo lado enabducción a 90°.ELECCIÓN DEL LUGAR DE INSERCIÓN DEL TUBO•5º-6º EIC, línea axilar media o posterior
  • 28. DRENAJE ENDOTORÁCICOELECCIÓN DEL CALIBRE DEL TUBO•Diferentes calibres oscilan entre 8 y 36 F (1 mm = 3 F).•Derrame paraneumónico o maligno Tubos de pequeñocalibre (≤ 14 F).•Hemotórax y empiemas Tubos de mayor calibre(24-36 F).
  • 29. MANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTOMANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTOEXUDADOTrasudadoTto etiológicolíquido claro turbio hemáticopurulentoEmpiema ¿Quilotórax? Hct/Hb> 50%DRENAJEHemotórax
  • 30. ORIENTACION DIAGNOSTICAORIENTACION DIAGNOSTICA• pH < 7,20 sin acidosis sistémica/ glucosa < 60mg/ml:DP paraneumónico complicadoTBCNeoplasia• AMILASA ELEVADA:PancreatitisNeoplasias metastásicasRotura esofágica
  • 31. ORIENTACION DIAGNOSTICAORIENTACION DIAGNOSTICA• Estudio celular:Predominio de PMN: inflamación aguda(neumonía, TEP, absceso subfrénico)Predominio de MN: TBC, neoplasia, TEPEosinófilos: fármacos, linfomasCélulas atípicas: neoplasias
  • 32. MANEJO DERRAME PLEURAL SEGMANEJO DERRAME PLEURAL SEGÚÚN ASPECTON ASPECTOEXUDADOTrasudadoTto etiológicolíquido claro turbio hemáticopurulentoEmpiema ¿Quilotórax? Hct/Hb> 50%DRENAJEHemotóraxBIOPSIAPLEURAL
  • 33. BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURALBP CERRADA VIDEOTORACOSCOPIATORACOTOMIA
  • 34. BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURAL•• IndicaciIndicacióón:n: Derrames con características deexudado mononuclear de etiología no filiadatras toracocentesis diagnóstica•• Rentabilidad:Rentabilidad: Depende + de la experiencia quedel tipo de aguja utilizada•• Complicaciones:Complicaciones: frecuencia baja (<1%, lo quepermite su realización ambulatoria)
  • 35. BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURALMuestras no vMuestras no váálidas olidas o artefectadasartefectadas22--14%14%Derrame de etiologDerrame de etiologíía no filiadaa no filiada23-45%En un estudioEn un estudio randomizadorandomizado de 47 pacientesde 47 pacientescon derrame pleural sospechoso de malignidad:con derrame pleural sospechoso de malignidad:••biopsia pleural con aguja debiopsia pleural con aguja de AbramsAbrams S 47 %S 47 %••biopsia dirigida por TC S 87 %biopsia dirigida por TC S 87 %••biopsiabiopsia toracosctoracoscóópicapica S 95 %S 95 %ERJ 1998 ; 11 : 845ERJ 1998 ; 11 : 845
  • 36. BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURAL
  • 37. BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURALPielMúsculoPleura parietalEspacio pleuralcon líquidoPulmón
  • 38. BIOPSIA PLEURAL CERRADA1. DOLOR LOCAL2. REACCIÓN VAGALFrecuentemente se relaciona con el dolor (12-15%), y se resuelve habitualmente con medidasconservadoras3. NEUMOTÓRAX <5%.DET si >3 cm en ápex o 1 cm en pared lateral deltórax4. HEMOTÓRAX< 2‰DET y corrección transfusional.COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
  • 39. MANEJO DERRAME PLEURAL SEGMANEJO DERRAME PLEURAL SEGÚÚN ASPECTON ASPECTOEXUDADOTrasudadoTto etiológicolíquido claro turbio hemáticopurulentoEmpiema ¿Quilotórax? Hct/Hb> 50%BIOPSIAPLEURALTORACOSCOPIADRENAJEHemotórax
  • 40. VIDEOTORACOSCOPIAOBJETIVO: Exploráción, diagnóstico y tratamientode enfermedades pulmonares periféricas, pleuraleso de pared torácica.INDICACIONES•PARED: Tumores de pared torácica, hiperhidrosis•PARÉNQUIMA: Neumotorax, biopsia pulmonar,nódulos periféricos, resecciones regladas•MEDIASTINO: Biopsia adenopatías, extensión ca.Broncogénico, resección quistes broncogénicos•PLEURA: Biopsia pleural, pleurodesis.•ENFERMEDAD ESOFÁGICA•ENFERMEDAD DIAFRAGMÁTICA
  • 41. MANEJO DERRAME PLEURAL SEGMANEJO DERRAME PLEURAL SEGÚÚN ASPECTON ASPECTOEXUDADOTrasudadoTto etiológicolíquido claro turbio hemáticopurulentoBIOPSIAPLEURALEmpiema ¿Quilotórax? Hct/Hb> 50%DRENAJEHemotóraxTORACOSCOPIA TORACOTOMIA
  • 42. TORACOTOMÍA
  • 43. EXUDADOS PLEURALES
  • 44. CONCLUSIONES““UnaUna toracoctoracocééntesisntesis deberdeberíía efectuarse ena efectuarse en todotodopaciente con derrame > 10 mmpaciente con derrame > 10 mm en Rx decen Rx decúúbitobitoaaúún enn en I.C.CI.C.C. si el paciente est. si el paciente estáá febril,febril, concondolor pleurdolor pleurííticotico, o, o derrame es asimderrame es asiméétricotrico””CitologCitologíía la lííquido pleural y/o biopsia pleural aquido pleural y/o biopsia pleural aciegas y/ociegas y/o videotoracospiavideotoracospia““97% Diagn97% Diagnóóstico Exudados Pleuralesstico Exudados Pleurales””