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ANATOMIA PLEURAL• Membrana serosa de origen mesodérmico• Superficie total: 2000 cm2.• Pleura visceral y pleura parietal• S...
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DERRAME PLEURALAPROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
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TÉCNICA DE PUNCIÓN• Paciente sentado: 90º brazos y tronco• Localización del nivel del derrame (ECO si precisa).
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TÉCNICA DE PUNCIÓN• Desinfección• Infiltración de anestésico ????????
TÉCNICA DE PUNCIÓN•Punción con cateter en EIC elegido, sobre bordesuperior de costilla inferior“SIEMPRE ASPIRANDO”
TÉCNICA DE PUNCIÓN•Control radiológico ¿SIEMPRE?RX TORAX POSTRX TORAX POST--TORACOCENTESIS DIAGNTORACOCENTESIS DIAGNÓÓSTIC...
COMPLICACIONESCOMPLICACIONESTORACOCENTESISTORACOCENTESISCOMPLICACIONES POSTCOMPLICACIONES POST--TORACOCENTESISTORACOCENTES...
ANALISIS LANALISIS LÍÍQUIDO PLEURALQUIDO PLEURALDETERMINACIONES•Recuento celular y fórmulaleucocitaria•Proteínas totales•G...
Derrame PleuralExudado TrasudadoLDH pl > ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s > 0,6Prot pl/Prot s > 0,5Col pl/Col s > 0,3LDH pl < ...
Enfermedad neoplásicaMetastásicaMesoteliomaEnfermedades infecciosasEmbolismo pulmonarEnfermedad gastrointestinalEnfermedad...
MANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTOMANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTOEXUDADOTrasudadoTto etiológicolíquido claro turbio...
DRENAJE ENDOTORACICOINDICACIONES•Neumotórax de cualquier tamaño en pacientescon insuficiencia respiratoria.•Neumotórax esp...
DRENAJE ENDOTORÁCICOPOSICIÓN DEL PACIENTE: Decúbito supinosemiincorporado a 30° con el brazo del mismo lado enabducción a ...
DRENAJE ENDOTORÁCICOELECCIÓN DEL CALIBRE DEL TUBO•Diferentes calibres oscilan entre 8 y 36 F (1 mm = 3 F).•Derrame paraneu...
MANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTOMANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTOEXUDADOTrasudadoTto etiológicolíquido claro turbio...
ORIENTACION DIAGNOSTICAORIENTACION DIAGNOSTICA• pH < 7,20 sin acidosis sistémica/ glucosa < 60mg/ml:DP paraneumónico compl...
ORIENTACION DIAGNOSTICAORIENTACION DIAGNOSTICA• Estudio celular:Predominio de PMN: inflamación aguda(neumonía, TEP, absces...
MANEJO DERRAME PLEURAL SEGMANEJO DERRAME PLEURAL SEGÚÚN ASPECTON ASPECTOEXUDADOTrasudadoTto etiológicolíquido claro turbio...
BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURALBP CERRADA VIDEOTORACOSCOPIATORACOTOMIA
BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURAL•• IndicaciIndicacióón:n: Derrames con características deexudado mononuclear de etiología no...
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BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURAL
BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURALPielMúsculoPleura parietalEspacio pleuralcon líquidoPulmón
BIOPSIA PLEURAL CERRADA1. DOLOR LOCAL2. REACCIÓN VAGALFrecuentemente se relaciona con el dolor (12-15%), y se resuelve hab...
MANEJO DERRAME PLEURAL SEGMANEJO DERRAME PLEURAL SEGÚÚN ASPECTON ASPECTOEXUDADOTrasudadoTto etiológicolíquido claro turbio...
VIDEOTORACOSCOPIAOBJETIVO: Exploráción, diagnóstico y tratamientode enfermedades pulmonares periféricas, pleuraleso de par...
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EXUDADOS PLEURALES
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Derrame pleural
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  1. 1. RESPIRATORIOCARDIOLOGIAMEDICINAINTENSIVAMEDICINAINTERNAONCOLOGIANEFROLOGIACIRUGIAGENERALCIRUGIATORACICACIRUGIACARDIACACIRUGIAVASCULARTRAUMATOLOGIAUROLOGIADIGESTIVOGINECOLOGIA YOBSTETRICIAPEDIATRIAURGENCIASDERRAMEDERRAMEPLEURALPLEURAL
  2. 2. ANATOMIA PLEURAL• Membrana serosa de origen mesodérmico• Superficie total: 2000 cm2.• Pleura visceral y pleura parietal• Senos costodiafragmático, costomediastínico,mediastínico-diafragmático y vértices• Cavidad pleural: 3.5 ml.
  3. 3. N.Intercostales y frénicoArterias intercostalesArt. Mamaria internaArterias bronquialesArt. Mamaria internaArt. pericardiofrénicaArt. Frenica superiorArt. Musculo-frenicaArt. subclaviaCirc.bronquialVenas bronquiales Venas pulmonaresGangliostraqueobronquialesGangliosmediastinicosparaesternalesGangliosmediastinicosparaesternales
  4. 4. EspaciopleuralPleuraparietalPleuravisceralAlvéolosLinfáticoMicrovasosbronquialesMicrovasosintercostales
  5. 5. DERRAME PLEURALCONCEPTO:Acumulación delíquido en elespacio pleuralmayor de lonormal porproducciónexcesiva de líquidoo por drenajeinadecuado
  6. 6. Derrame pleuralDerrame pleuralMecanismos fisiopatolMecanismos fisiopatolóógicosgicosI.I. Aumento de la presiAumento de la presióón en capilares y linfn en capilares y linfááticosticossubpleurales con paso a la cavidad pleural en:subpleurales con paso a la cavidad pleural en:-- ICC, ObstrucciICC, Obstruccióón vena cava superior,n vena cava superior,pericarditis constrictiva, sobrecarga de volumenpericarditis constrictiva, sobrecarga de volumenII.II. Descenso de la presiDescenso de la presióón oncn oncóótica sangutica sanguííneanea-- Hipoalbuminemia (nefrosis,cirrosis,def.nutricional)Hipoalbuminemia (nefrosis,cirrosis,def.nutricional)III. Aumento de permeabilidad en microcirculaciIII. Aumento de permeabilidad en microcirculacióónnpleuralpleural-- Infecciones, neoplasias, vasculitis.Infecciones, neoplasias, vasculitis.
  7. 7. Derrame pleuralDerrame pleuralMecanismos fisiopatolMecanismos fisiopatolóógicosgicosIV.IV. Aumento de la presiAumento de la presióón negativa intrapleuraln negativa intrapleural-- AtelectasiasAtelectasiasV. Deterioro del drenaje linfV. Deterioro del drenaje linfááticotico-- Tumores, quilotorax, sarcoidosis, derrameTumores, quilotorax, sarcoidosis, derramepostirradiacipostirradiacióón, sn, sííndrome de undrome de uññas amarillasas amarillasVI. Movimiento de fluido desde peritoneoVI. Movimiento de fluido desde peritoneo-- Ascitis, obstrucciAscitis, obstruccióón urinaria, sn urinaria, sííndrome de Meigs,ndrome de Meigs,procesos pancreprocesos pancreááticos.ticos.VI.VI. Otros:Otros:-- Traumatismos torTraumatismos toráácicos, perforacicicos, perforacióón endoscopian endoscopiadigestiva alta, fdigestiva alta, fáármacosrmacos……
  8. 8. EtiologEtiologííasas1.1.-- Agentes FAgentes Fíísicossicos:: Traumatismo torTraumatismo toráácico,cico, yatrogeniayatrogenia……2.2.-- FFáármacos:rmacos: NitrofurantoinaNitrofurantoina,, metronidazolmetronidazol, MTX, MTX……3.3.-- ↓↓ PresiPresióónn OncOncóóticatica:: HepatopatHepatopatíía cra cróónica, snica, síínd.nd.NefrNefróótico, hipoalbuminemiatico, hipoalbuminemia……4.4.-- Cardiovasculares:Cardiovasculares: ICC, TEP, pericarditis constrictiva.ICC, TEP, pericarditis constrictiva.5.5.-- Infecciones:Infecciones: TBC, neumonTBC, neumoníías, micosis,as, micosis, parasitosparasitos……6.6.-- Neoplasias:Neoplasias: MesoteliomasMesoteliomas, Carcinomas, linfomas, Carcinomas, linfomas……7.7.-- EnfEnf. Inmunol. Inmunolóógicasgicas:: AR, LES, EMTC,AR, LES, EMTC, WegenerWegener……8.8.-- EnfEnf.. InfradiafragmInfradiafragmááticasticas y digestivasy digestivas:: EII, roturaEII, roturaesofesofáágica, trasplante hepgica, trasplante hepáático,tico, CxCx abdominalabdominal9.9.-- OtrosOtros:: Uremia,Uremia, LinfangioleiomiomatosisLinfangioleiomiomatosis,,amiloidosisamiloidosis……
  9. 9. DERRAME PLEURALAPROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
  10. 10. APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA• CLÍNICASignos y síntomas de enf.subyacenteDisnea, tos, dolor torácico pleurítico, hemoptisis…• EXPLORACIÓN RESPIRATORIADisminución De Las Vibraciones VocalesPercusión Pulmonar MateAbolición O Disminución Del Murmullo VesicularRoce Pleural.•HEMOGRAMA, ESTUDIO DE COAGULACIÓN yBIOQUÍMICA EN SANGRE: iones, glucosa, urea,CPK, proteínas totales, LDH y albúmina
  11. 11. TAC TORAXÚtil para diagnóstico diferencial entre enfermedadparenquimatosa y pleuralInforma sobre características de superficies pleurales
  12. 12. ECOGRAFIA TORACICADerrames de escasa cuantíaInforma sobre naturaleza del derrame (ej: tabiques)
  13. 13. RADIOLOGIA SIMPLE•Obliteración de seno costofrénico•Derrame subpulmonar•Velamiento hemitórax afecto• Infiltrado PulmonarParenquimatoso+ Derrame Pleural Ipsilateral•Derrame Pleural Encapsulado delocalización atípica
  14. 14. TORACOCENTESISINDICACIONESINDICACIONES: “ Todo derrame pleural decausa no filiada”CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES:Diatesis hemorrágicaInfección de la piel o quemadura extensasFalta colaboración del paciente““UnaUna toracoctoracocééntesisntesis deberdeberíía efectuarse ena efectuarse en todotodopaciente con derrame > 10 mmpaciente con derrame > 10 mm en Rx decen Rx decúúbitobitoaaúún enn en I.C.CI.C.C. si el paciente est. si el paciente estáá febril,febril, concondolor pleurdolor pleurííticotico, o, o derrame es asimderrame es asiméétricotrico””
  15. 15. MATERIAL NECESARIO PARA REALIZARTORACOCENTESIS DIAGNÓSTICAANESTESIA ????ANESTESIA ????Jeringa 10 mlAguja IntramuscularLidocaina o mepivacaina al 1-2%TECNICATECNICAAguja IntramuscularJeringa 20-50 mlLlave de 3 pasos.OTROS MATERIALESOTROS MATERIALESPovidona yodadaPaño esterilGuantes y gasas estérilesEsparadrapo o apósito adhesivo
  16. 16. TÉCNICA DE PUNCIÓN• Paciente sentado: 90º brazos y tronco• Localización del nivel del derrame (ECO si precisa).
  17. 17. TÉCNICA DE PUNCIÓNLugar de punciLugar de puncióónn: linea axilar posterior/base deltorax en 5º-7º EIC ( Por debajo de la punta de laescápula)
  18. 18. TÉCNICA DE PUNCIÓN• Desinfección• Infiltración de anestésico ????????
  19. 19. TÉCNICA DE PUNCIÓN•Punción con cateter en EIC elegido, sobre bordesuperior de costilla inferior“SIEMPRE ASPIRANDO”
  20. 20. TÉCNICA DE PUNCIÓN•Control radiológico ¿SIEMPRE?RX TORAX POSTRX TORAX POST--TORACOCENTESIS DIAGNTORACOCENTESIS DIAGNÓÓSTICASTICAAntecedentes de irradiación torácica o enfisemaSituación basal inestableVentilación mecánicaNecesaria más de una punciónSignos o síntomas de neumotórax u otra complicación
  21. 21. COMPLICACIONESCOMPLICACIONESTORACOCENTESISTORACOCENTESISCOMPLICACIONES POSTCOMPLICACIONES POST--TORACOCENTESISTORACOCENTESISSíncope vasovagalNeumotóraxHemotóraxLaceración de órganos abdominalesInfecciónNo obtención de líquido pleural
  22. 22. ANALISIS LANALISIS LÍÍQUIDO PLEURALQUIDO PLEURALDETERMINACIONES•Recuento celular y fórmulaleucocitaria•Proteínas totales•Glucosa•LDH•pH•Tinción de Gram•Cultivo para gérmenes aerobiosy anaerobios•Colesterol•Triglicéridos•Amilasa•30-50 ml líquido pleural•Color, turbidez, olor.•Creatinina•ADA•Interferon Gamma•Acido Hialurónico•Marcadores Tumorales•Lisozima•Estudio inmunológico:FR, ANA, C
  23. 23. Derrame PleuralExudado TrasudadoLDH pl > ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s > 0,6Prot pl/Prot s > 0,5Col pl/Col s > 0,3LDH pl < ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s < 0,6Prot pl/Prot s < 0,5Col pl/Col s < 0,3ANALISIS LANALISIS LÍÍQUIDO PLEURALQUIDO PLEURAL
  24. 24. Enfermedad neoplásicaMetastásicaMesoteliomaEnfermedades infecciosasEmbolismo pulmonarEnfermedad gastrointestinalEnfermedad pancreáticaPerforación esofágicaAbsceso hepático, esplénicoDerrame Pleural inducido por drogasNitrofurantoínaBromocriptinaAmiodaronaMetotrexateDerrame Pleural tras cirugíaAbsceso subfrénicoCirugía abdominalTrasplante hepático, pulmonarOtrasYatrógenoExposición a asbestoSarcoidosis, AmiloidosisSíndrome de MeigsRadioterapiaEnfermedades del colágenoAR, LESSíndrome de SjögrenGranulomatosis de WegenerEXUDADOSFrecuentes:Insuficiencia Cardíaca congestivaCirrosisSíndrome Nefrótico,GlomerulonefritisDiálisis peritonealPoco frecuentes:Obstrucción de la Vena Cava SuperiorUrinotóraxEmbolismo pulmonarHipoalbuminemiaTRASUDADOS
  25. 25. MANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTOMANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTOEXUDADOTrasudadoTto etiológicolíquido claro turbio hemáticopurulentoEmpiema ¿Quilotórax? Hct/Hb> 50%DRENAJEHemotórax
  26. 26. DRENAJE ENDOTORACICOINDICACIONES•Neumotórax de cualquier tamaño en pacientescon insuficiencia respiratoria.•Neumotórax espontáneo (de mayor tamaño ocomplicado).• Neumotórax traumático.• Hemotórax (de mayor cuantía, > 500 ml).• Derrame pleural paraneumónicocomplicado.• Derrame pleural maligno (para pleurodesisquímica).• Quilotórax.• Empiema pleural.
  27. 27. DRENAJE ENDOTORÁCICOPOSICIÓN DEL PACIENTE: Decúbito supinosemiincorporado a 30° con el brazo del mismo lado enabducción a 90°.ELECCIÓN DEL LUGAR DE INSERCIÓN DEL TUBO•5º-6º EIC, línea axilar media o posterior
  28. 28. DRENAJE ENDOTORÁCICOELECCIÓN DEL CALIBRE DEL TUBO•Diferentes calibres oscilan entre 8 y 36 F (1 mm = 3 F).•Derrame paraneumónico o maligno Tubos de pequeñocalibre (≤ 14 F).•Hemotórax y empiemas Tubos de mayor calibre(24-36 F).
  29. 29. MANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTOMANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTOEXUDADOTrasudadoTto etiológicolíquido claro turbio hemáticopurulentoEmpiema ¿Quilotórax? Hct/Hb> 50%DRENAJEHemotórax
  30. 30. ORIENTACION DIAGNOSTICAORIENTACION DIAGNOSTICA• pH < 7,20 sin acidosis sistémica/ glucosa < 60mg/ml:DP paraneumónico complicadoTBCNeoplasia• AMILASA ELEVADA:PancreatitisNeoplasias metastásicasRotura esofágica
  31. 31. ORIENTACION DIAGNOSTICAORIENTACION DIAGNOSTICA• Estudio celular:Predominio de PMN: inflamación aguda(neumonía, TEP, absceso subfrénico)Predominio de MN: TBC, neoplasia, TEPEosinófilos: fármacos, linfomasCélulas atípicas: neoplasias
  32. 32. MANEJO DERRAME PLEURAL SEGMANEJO DERRAME PLEURAL SEGÚÚN ASPECTON ASPECTOEXUDADOTrasudadoTto etiológicolíquido claro turbio hemáticopurulentoEmpiema ¿Quilotórax? Hct/Hb> 50%DRENAJEHemotóraxBIOPSIAPLEURAL
  33. 33. BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURALBP CERRADA VIDEOTORACOSCOPIATORACOTOMIA
  34. 34. BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURAL•• IndicaciIndicacióón:n: Derrames con características deexudado mononuclear de etiología no filiadatras toracocentesis diagnóstica•• Rentabilidad:Rentabilidad: Depende + de la experiencia quedel tipo de aguja utilizada•• Complicaciones:Complicaciones: frecuencia baja (<1%, lo quepermite su realización ambulatoria)
  35. 35. BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURALMuestras no vMuestras no váálidas olidas o artefectadasartefectadas22--14%14%Derrame de etiologDerrame de etiologíía no filiadaa no filiada23-45%En un estudioEn un estudio randomizadorandomizado de 47 pacientesde 47 pacientescon derrame pleural sospechoso de malignidad:con derrame pleural sospechoso de malignidad:••biopsia pleural con aguja debiopsia pleural con aguja de AbramsAbrams S 47 %S 47 %••biopsia dirigida por TC S 87 %biopsia dirigida por TC S 87 %••biopsiabiopsia toracosctoracoscóópicapica S 95 %S 95 %ERJ 1998 ; 11 : 845ERJ 1998 ; 11 : 845
  36. 36. BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURAL
  37. 37. BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURALPielMúsculoPleura parietalEspacio pleuralcon líquidoPulmón
  38. 38. BIOPSIA PLEURAL CERRADA1. DOLOR LOCAL2. REACCIÓN VAGALFrecuentemente se relaciona con el dolor (12-15%), y se resuelve habitualmente con medidasconservadoras3. NEUMOTÓRAX <5%.DET si >3 cm en ápex o 1 cm en pared lateral deltórax4. HEMOTÓRAX< 2‰DET y corrección transfusional.COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
  39. 39. MANEJO DERRAME PLEURAL SEGMANEJO DERRAME PLEURAL SEGÚÚN ASPECTON ASPECTOEXUDADOTrasudadoTto etiológicolíquido claro turbio hemáticopurulentoEmpiema ¿Quilotórax? Hct/Hb> 50%BIOPSIAPLEURALTORACOSCOPIADRENAJEHemotórax
  40. 40. VIDEOTORACOSCOPIAOBJETIVO: Exploráción, diagnóstico y tratamientode enfermedades pulmonares periféricas, pleuraleso de pared torácica.INDICACIONES•PARED: Tumores de pared torácica, hiperhidrosis•PARÉNQUIMA: Neumotorax, biopsia pulmonar,nódulos periféricos, resecciones regladas•MEDIASTINO: Biopsia adenopatías, extensión ca.Broncogénico, resección quistes broncogénicos•PLEURA: Biopsia pleural, pleurodesis.•ENFERMEDAD ESOFÁGICA•ENFERMEDAD DIAFRAGMÁTICA
  41. 41. MANEJO DERRAME PLEURAL SEGMANEJO DERRAME PLEURAL SEGÚÚN ASPECTON ASPECTOEXUDADOTrasudadoTto etiológicolíquido claro turbio hemáticopurulentoBIOPSIAPLEURALEmpiema ¿Quilotórax? Hct/Hb> 50%DRENAJEHemotóraxTORACOSCOPIA TORACOTOMIA
  42. 42. TORACOTOMÍA
  43. 43. EXUDADOS PLEURALES
  44. 44. CONCLUSIONES““UnaUna toracoctoracocééntesisntesis deberdeberíía efectuarse ena efectuarse en todotodopaciente con derrame > 10 mmpaciente con derrame > 10 mm en Rx decen Rx decúúbitobitoaaúún enn en I.C.CI.C.C. si el paciente est. si el paciente estáá febril,febril, concondolor pleurdolor pleurííticotico, o, o derrame es asimderrame es asiméétricotrico””CitologCitologíía la lííquido pleural y/o biopsia pleural aquido pleural y/o biopsia pleural aciegas y/ociegas y/o videotoracospiavideotoracospia““97% Diagn97% Diagnóóstico Exudados Pleuralesstico Exudados Pleurales””
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