Obstruccion intestinal
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Obstruccion intestinal Obstruccion intestinal Presentation Transcript

  •  La obstrucción intestinal es una interrupción mecánica o funcional de los intestinos que evita el tránsito normal de los productos de la digestión.
  • Obstrucción intestinal Parcial o completa Sitio de obstrucción Simple o estrangulada Relevancia pronostica y terapéutica
  • Adherencias intraabdominale s Hernias neoplasias
  • Mas frecuente (66% al 75%) Se pueden exacerbar por infección intraabdominal, isquemia y presencia de cuerpos extraños Común después de procesos Qx. Riesgo de una OID por adherencia en el primer año es de 11% 10 años después incrementa al 30%
  •  2da causa mas frecuente (25%)  La aparición de OID en un paciente sin antecedentes de laparotomía debe sugerir una hernia como causa  Considerar la probabilidad de hernias internas  Hernias retroanastomoticas y paracolostomia Hernia: • Inguinal • Crural • Eventración • Umbilical
  •  Causa relativamente infrecuente de OID (10%)  Mas común que se ocluya por compresión extrínseca  Las neoplasias primarias del intestino delgado causan obstrucción en menos del 3% de los casos.
  • Consecuencias locales y sistémicas de la OID Acumulación abundante de liquido y aire deglutidos Movimiento neto de liquido isotónico desde el espacio intravascular hacia la luz Acumulación de liquido + H2 , CO2, CH, contribuyen con la distensión abdominal falla de motilidad y perdida del gradiente de concentración de bacterias Translocación de las bacterias hacia los ganglio linfáticos mesentericos
  • El sobrecrecimiento bacteriano dentro del intestino también puede desencadenar hipersecreción del liquido en la mucosa intestinal Manifestaciones Sistémicas por OID hipovolemia Respuesta inflamatoria Anorexia Vomitos Isquemia o infarto intestinal
  • ANTECEDENTES
  •  Inicio con dolor tipo cólico en abdomen medio de comienzo súbito.  Vómitos  Estreñimiento  Distención abdominal  Paroxismos de dolor umbilical cada 4-5 minutos.  Si la obstrucción se prolonga, el dolor tipo cólico disminuye porque la motilidad del intestino distendido disminuye.
  •  Dolor continuo, severo y localizado nos habla de obstrucción estrangulada.  Obstrucción en asa cerrada: dolor abdominal intenso y continuo.  Obstrucciones proximales: vómitos profusos, dolor y distención abdominal mínima.  Obstrucción distal: vómito menos frecuente y mayor distención abdominal.  Los vómitos en la OID son fecaloides debido al mayor recuento bacteriano en el intestino obstruido.
  •  El tiempo de obstrucción se evalúa mejor desde el pasaje del último flato, porque el tiempo que tarda el aire en atravesar el tracto GI desde su deglución es menor que el de los contenidos solidos.
  •  Auscultación abdominal: periodos con aumento de sonidos intestinales, separados por intervalos de quietud. Tono agudo o musical.  Borborismos: dolor abdominal tipo cólico.  Los sonidos disminuyen en caso de obstrucción prolongada.  Sensibilidad abdominal con defensa u otro signo de peritonitis indica obstrucción estrangulada y requiere cirugía urgente.
  •  Obstrucción en asa cerrada: dolor fuera de proporción.  Proctorragia oculta: ulceración intestinal o lesión de la mucosa, como adenocarcinoma.  Aparición de masa sensible en región de hernias inguinales, crurales o umbilicales sugiere que ésta es la etiología.  Eritema de la piel suprayacente indica estrangulación.  Las manifestaciones sistémicas de la obstrucción intestinal se relacionan con hipovolemia: taquicardia, hipotensión, taquipnea, oliguria y alteración del estado mental.
  •  Sí se encuentran estos datos y no hay respuesta a la reposición de volumen, pensar en obstrucción estrangulada. Solo si hay datos clínicos de obstrucción intestinal completa, ninguno de estos hallazgos es confiable para predecir estrangulación intestinal.
  •  Radiografías simples en decúbito dorsal y de pie (a veces en decúbito lateral): confirman el diagnóstico de obstrucción intestinal, ubican la obstrucción en intestino delgado o colon y aportan datos sobre el grado de obstrucción, o sea, si es parcial o completa.  Radiografías en decúbito dorsal: intestino delgado distendido, con patrón gaseoso anormal.  Radiografías de pie: niveles hidroaéreos con asas intestinales distendidas similares a una U invertida.
  •  Presencia de gas dentro del colon por encima del receso peritoneal en un intestino delgado con aspecto de obstrucción indican OID parcial. Su ausencia es compatible con OID completa.  Las radiografías de abdomen pueden revelar engrosamiento anormal del intestino o neumatosis intestinal (hallazgo diagnostico de gangrena intestinal).
  •  Las radiografías con sulfato de bario son útiles para evaluar pacientes con presentaciones clínicas atípicas y radiología simple que no establezca el diagnóstico.  Los agentes hidrosolubles se prefieren a los de enema con contraste en pacientes con probable obstrucción colónica. En estos casos hay una pequeña cantidad de líquido distal a la obstrucción colónica.  El reflujo de bario encima de la lesión colónica obstructiva puede promover el desarrollo de obstrucción completa.
  •  Se usa como apoyo en pacientes con posible obstrucción intestinal pero con presentación clínica atípica y radiografías ambiguas.  TC de abdomen con contraste entérico e IV: útil para diferenciar obstrucción mecánica de íleo paralitico.  Una zona de transición con asas intestinales dilatadas con líquido o gas proximal a una obstrucción y asas intestinales colapsadas distales a la obstrucción apoya con intensidad el diagnóstico de OID.
  •  Un asa intestinal dilatada en forma de U o de C, con distribución de los vasos mesentéricos estirados que convergen hacia un punto de torsión, es característico de obstrucción de asa cerrada.  El engrosamiento de la pared intestinal, neumatosis intestinal, cambios inflamatorios o hemorragia en el mesenterio sugieren estrangulación.  El diagnóstico se hace con la presentación clínica y radiografías de abdomen simple.
  •  El hemograma completo revela leucocitosis leve.  La neutrofilia y las bandas son frecuentes en la obstrucción estrangulada, aunque este parámetro es demasiado bajo para determinar estrangulación aislada.  Los vómitos y perdida de líquido intravascular que acompañan a la OID pueden alterar la composición sérica de los electrolitos y afectar la función renal.
  •  Los niveles séricos de amilasa, lipasa, DHL, fosfato y potasio pueden estar aumentados en pacientes con estrangulación del intestino; no obstante, estos parámetros carecen de valor predictivo para diferenciar entre obstrucción intestinal simple y estrangulada, en particular en un estadio previo a la necrosis intestinal evidente y a la peritonitis.
  • *
  •  Tratamiento médico  El paso inicial para tratamiento es la restauración de volumen intravascular.  Infusión de líquidos isotónicos  Colocar una sonda Foley para evaluar si la reposición hídrica es adecuada.  Caterterización venosa central o de Swan-Ganz para guiar el manejo hídrico, en especial en pacientes renales o cardiacos.  Corregir la concentración de electrolitos séricos tan rápido como se pueda.  La acidosis metabólica sugiere una depleción del volumen intravascular y debe corregirse restaurando la volemia.
  •  Tratamiento médico  La persistencia de la acidosis metabólica sugiere la presencia de isquemia intestinal y obstrucción estrangulada.  Se debe colocar una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago y minimizar distenciones intestinales futuras así como evita la posibilidad de broncoaspiración.  Se debe aplicar antibióticos de amplio espectro (para gram negativos aerobios o anaerobios) a todos aquellos pacientes que serán sometidos a laparotomía exploratoria.  También se recomienda aplicar cefalosporina de 2ª generación (cefoxitina o cefotetan)
  •  Tratamiento médico  Cuando no hay evidencia de obstrucción estrangulada o hernia encarcelada, el 64 a 73% de los pacientes responde adecuadamente a la reposición de fluidos y electrolitos junto a la aspiración por sonda nasogástrica.  La mayoría de los pacientes que son tratados exitosamente sin cirugía tienen una mejoría substancial en las primeras 48 horas de tratamiento.  El deterioro clínico o la falla en la mejora demanda una cirugía de emergencia.  En aquellos pacientes en los que falla el tratamiento sin cirugía, 20% tiene una obstrucción estrangulada.
  •  Tratamiento médico  Aquellos pacientes con OID que puede resolverse sin cirugía pueden identificarse radiográficamente o en la TC con la aparición del contraste en el ciego tras 4 a 24 horas de la administración oral.  También puede identificarse la isquemia intestinal.
  •  Manejo quirúrgico  Este tratamiento implica eliminar la obstrucción y resecar cualquier gangrena intestinal.  La zona de obstrucción puede ser identificada por una zona de transición de intestino dilatado proximal y una zona descomprimida distal al punto de obstrucción.  En ausencia de necrosis intestinal franca, debe evaluarse la viabilidad minutos después de la liberación de la obstrucción.  El regreso al color normal y la peristalsis junto con el retorno de pulso arterial en los vasos indica que el intestino es viable.
  •  Manejo quirúrgico  La detección del flujo de sangre en la superficie antimesentérico con un medidor de flujo Doppler y la inspección del intestino con una lámpara de Wood tras la inyección intravenosa de fluoresceína son otras técnicas útiles para evaluar la viabilidad.  La laparoscopía supone  una resolución más rápida del íleo posoperatorio  Disminución de la estancia hospitalaria  Menos complicaciones.  El tratamiento laparoscópico necesita de un operador experto (1/3 de pacientes con resultados satisfactorios), pues supone muchas dificultades transoperatorias.
  •  Manejo quirúrgico  Los pacientes deben ser tratados como una urgencia.  Estudios demuestran que aquellos pacientes que son tratados inmediatamente (en las primeras 24h) tienen un mejor pronóstico que aquellos que tienen una estancia preoperatoria larga.  Las complicaciones del manejo laparoscópico es que se encuentren adhesiones densas, lo que conduce a una laparotomía para hacer una resección intestinal. (15.5%)  También es común cometer iatrogenias dañando el intestino durante la laparoscopía. (8.4%)
  •  Evolución  La evolución de los pacientes con OID pueden considerarse en:  Riesgo de morbilidad  Riesgo de mortalidad (2-8%)  Edad avanzada  Enfermedades crónicas degenerativas  Obstrucción estrangulada  Tratamiento tardío  Riesgo de recurrencia a largo plazo  Complicaciones 12-47% (neumonía, falla respiratoria, embolia pulmonar, complicaciones cardíacas e íleo prolongado).  Procedimientos practicados  Resección intestinal
  •  Evolución  Complicaciones quirúrgicas más frecuentes  Infección de la herida  Infección intraabdominal  Hemorragia intraabdominal  Necrosis intestinal  Perforación intestinal  Cuando el paciente ha desarrollado OID adhesiva existe una alta prevalencia de recurrencia en pacientes tratados sin cirugía.  18% a 10 años  29% a 30 años
  •  Evolución  Aunque la recurrencia puede ocurrir en cualquier momento de la vida del paciente existe una alta prevalencia de que esta ocurra dentro de los primeros 5 años tras el tratamiento exitoso.
  •  Tratado con laparotomía temprana  Aplicación de cefoxitina o cefotetán  Fundamento:  Baja probabilidad de resolución espontánea de la obstrucción con el manejo no quirúrgico.  Alto riesgo de estrangulación  Dificultad para detectar tempranamente la obstrucción estrangulada clínicamente.  Incidencia de estrangulación en la obstrucción es de 8 a 22%  Pacientes con OID debido a hernias tiene mayor tendencia a la estrangulación.
  •  Características clásicas de OID estrangulada  Leucocitosis  Taquicardia  Sensibilidad abdominal localizada  Fiebre  Cuanto más características hayan, mayor probabilidad de gangrena existe.
  •  La OID parcial se relaciona con adherencias intraabdominales.  Pueden tratarse sin cirugía si no hay evidencia de gangrena y mejoría en las 48h de la presentación.  Reposición de líquidos y electrolitos IV + Descompresión gástrica.
  •  El paciente con OID parcial que se presenta con  Dolor abdominal severo  Datos compatibles con peritonitis  Debe reanimarse y ser sometido a laparotomía de urgencia.
  • Las observaciones que provienen de esta experiencia implican:  Manejo con laparoscopia (entre 45 y 60%)  Egreso de 3 a 6 días antes que los tratados con laparotomía  Requieren reoperacion urgente con mayor frecuencia que los tratados con laparotomía (5:35,14% vs 4:88, 5% Bailey y col.)  Lesiones intestinales frecuentes (9:68, 13% Navez y col.)
  •  La obstrucción intestinal durante el periodo posquirúrgico inicial puede ser difícil de distinguir del íleo posquirúrgico normal (0.7% de 8.098 pacientes sometidos a laparotomía. Stewart y col.)  Las cirugías asociadas con la mayor incidencia de obstrucción posquirúrgica fueron las realizadas en el intestino delgado (y las operaciones abdominales superiores.  La característica clínica mas importante para diferenciar la OID posquirúrgica temprana del íleo poslaparotomía es la aparición de síntomas de obstrucción después del retorno inicial de la función intestinal y el reinicio de la ingestión.
  •  Sintomatología:  Los síntomas pueden presentarse tan pronto como entre el cuarto a séptimo día luego de la cirugía.  Diagnostico:  Radiografía simple de abdomen (muestran asas de intestino delgado dilatadas con niveles de aire y liquido)*  Estudios de contraste con bario  Tomografía computada  Tratamiento:  Reposición del volumen intravascular  Aspiración nasogástrica  Nauseas  Vomito  Distención abdominal  Dolor abdominal
  •  Tratamiento paliativo mediante derivacion para saltar la lesion obstructiva con una enteroenterostomia. Este abordaje presenta una supervivencia mayor de un año en hasta el 40-60% de los casos. ENTEROENTEROSTOMIA: Creacion quirurgica de una conexión artificial entre 2 segmentos del intestino
  •  Se define como la invaginación de un segmento proximal de intestino dentro de un segmento distal adyacente.  El 5% de los casos de invaginación se produce en adultos.  La invaginación en adultos se asocia con un proceso anatomopatológico subyacente en mas del 90% de los casos (neoplasias, lesiones inflamatoria y diverticulos de Meckel) INVAGINACIÓN Es la formación del repliegue de una membrana, capa de tejido u hoja blastodérmica que se dirige hacia el interior de una pared intestinal.
  •  Sintomatología: aparición semanas antes de la presentación  Diagnóstico:  Enema de bario  Ecografía  TC (lesión objetivo, masa reniforme y masa en forma de salchicha)  Tratamiento:  Resección  Reducción hidrostática o neumática  La resección primaria sin intentar una reducción es el tratamiento de elección para la invaginación colonica, incluida la ileocecal y para el compromiso único del intestino delgado. La hemicolectomia derecha en lesiones que comprometen el colon derecho.  Dolor abdominal tipo cólico intermitente  Vómito  Diarrea  Proctorragia oculta o evidente
  •  Responsable del 1 al 4% de las obstrucciones  60% íleon, 15% yeyunal y gástrica, 5% Duodeno o colon  Es una complicación de colelitiasis (personas de edad avanzada)  Representa una obstrucción mecánica real del intestino debido a un cálculo biliar.
  •  Los cálculos ingresan al tracto GI a través de una fístula colecistoduodenal, rara vez por la ampolla de Vater.  Dx temprano difícil. A medida que el lito migra a través del tracto GI produce una obstrucción intermitente con aumento y disminución de los síntomas.  Un cálculo biliar de por lo menos 2 cm puede causar el cuadro, esto cambia si hay estenosis intestinal.
  • DIAGNOSTICO  Solo entre 50 y 70% de lo sujetos presentar cuadro de OID, inclusive presentan diarrea  Características radiológicas: *Neumobilia *Obstrucción intestinal *Ubicación aberrante de los cálculos biliares *Cambio de localización de un cálculo observado antes Solo 10% de los cálculos está lo suficientemente calcificado para observarse en una rx
  •  TRATAMIENTO  Se centra en eliminar el cálculo obstructivo mediante una enterolitotomía operatoria  Hasta un 17% de los pacientes vuelve a desarrollar íleo biliar.  Es necesario llevar a cabo una colecistectomía a cielo abierto con reparación de la fístula una vez que el paciente se ha recuperado del tratamiento inicial.
  •  El vólvulo de intestino medio secuandario a anomalias de rotación intestinal es una causa importante de obstrucción intestinal en especial en neonatos.  Entre 50 – 75% de las malrotaciones se descubren en el primes mes de vida y cerca del 90% en niños menores de un año.
  •  El descubrimiento de una malrotación surge de evidencias clínicas de obstrucción duodenal debido a bandas de Ladd o vólvulo de intestino medio (signos y síntomas clínicos de obstrucción gástrica y duodenal proximal, como vómitos biliosos y distensión abdominal minima)
  •  También puede debutar con síntomas obstructivos y de isquemia intestinal.  La hemorragia digestiva oculta es un hallazgo temprano frecuente y, si se desarrolla necrosis transmural, pueden desencadenarse acidosis, trombocitopenia y sepsis franca, se asocia a una tasa elevada de mortalidad.
  • • Estomago distendido • Ampolla duodenal proximal con escasa cantidad de gas en intestino delgado Rx simple de abdomen • PERMITIRÁ ESTABLECER EL DX • Mala posición de la unión duodenoyeyunal a la derecha de la línea media, con el intestino delgado a la derecha y el ciego y el colon ascendente a la izquierda Estudio con contraste del Tracto GI superior • Imagen en SACACORCHOS en la tercera o cuarta parte del duodeno. Estudio con contraste también puede revelar
  • Tratamiento: Quirúrgico Después del dx de forma inmediata llevar a cabo una laparotomía debido a que el retraso de horas puede implicar la diferencia entre un intestino viable y uno infartado. La reparación quirúrgica de la malrotación se logra mediante el Procedimiento de Ladd, que se realiza en dos partes: 1) Alivio del vólvulo y sección de las bandas peritoneales que unen el ciego, el mesenterio del intestino delgado, el mesocolon y el duodeno alrededor de la base de la a. mesentérica superior 2) Sección de las bandas peritoneales de Ladd para aliviar la compresión extrínseca y la obstrucción del duodeno distal.